Olgu: DMPA ile Gebelik - Yöntem Başarısızlığı mı?*

Tam metin

(1)Olgu Sunumu. Türk Aile Hek Derg 2003; 7(4): 180-182. Olgu: DMPA ile Gebelik - Yöntem Baflar›s›zl›¤› m›? H. CASE REPORT: DMPA AND PREGNANCY - A METHOD FAILURE?. Zeynep Tuzcular Vural1, Ifl›k Gönenç2. Özet. Summary. Olgu: 1961 do¤umlu, G7P3Y3C3 olan fi.K., 3 ayl›k korunma. A 42 year old woman with G7P3L3C3 reported that she got pregnant although she had a DMPA injection 3 months ago and requested a legal abortion in our clinic. She claimed that she had her first DMPA injection 3 months ago in a family planning unit in another education and research hospital. She did not have any worries about not having her periods then on because she was told that this method is safe, highly effective and frequently causes amenorrhoea. When she applied to the family planning unit with subsequent complaints of nausea and bloating, she was reassured that such symptoms were common in the first few months of injections. When she realized that her abdomen enlarged, she took a pregnancy self test kit which revealed positive. Then she applied to our Family Planning Unit in Haydarpafla Numune Education and Research Hospital, with an unwanted pregnancy and a request of legal abortion. Her physical examination unveiled a 17 weeks pregnancy. When she was questioned, it was understood that she was not called for a check visit after her DMPA injection following her legal abortion 12 weeks ago.. i¤nesi kulland›¤› halde gebe kald›¤›n› ve ald›rmak istedi¤ini söyleyerek Haydarpafla Numune Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi’ne baflvurdu. ‹lk kez 3 ay önce baflka bir e¤itim hastanesinin Aile Planlamas› Merkezinde DMPA uygulanan olguya bu yöntemin çok güvenilir ve etkili bir koruma sa¤lad›¤›, ancak adetten kesebilece¤i söylenmifl; bu nedenle adet görmedi¤i için endiflelenmemiflti, bir kez de bulant› ve fliflkinlik nedeniyle ayn› merkeze baflvurdu¤unda bunun ilk aylarda normal oldu¤u söylenmiflti. Karn›n›n büyümesi üzerine flüphelenerek gebelik testi yapt›ran ve pozitif ç›kmas› nedeniyle bize baflvuran olgumuz, gebeli¤ini sonland›rmak istedi¤ini söyledi. Muayene ve USG ile 17 haftal›k gebe oldu¤unu saptad›¤›m›z olgunun öyküsü derinlefltirdi¤imizde, kendisine 12 hafta önce yasal tahliye sonras› ayn› gün DMPA yap›ld›¤› ve kürtaj sonras› kontrole ça¤r›lmad›¤› tespit edildi. Sonuç: Yasal tahliye yap›lan tüm olgular›n gebeli¤in devam› ya da komplikasyonlar›n saptanabilmesi aç›s›ndan kontrole ça¤›r›lmas› gerekti¤i sonucuna vard›k. ‹lk baflta DMPA’ya ba¤l› yöntem baflar›s›zl›¤› gibi görünen, ancak gebeli¤in sonland›r›lamamas› nedeniyle gebeli¤in devam› olan bu olgunun sunulmas›n›n uygun oldu¤unu düflünüyoruz.. Anahtar sözcükler: DMPA, gebelik, yöntem baflar›s›zl›¤›. epo-medroksiprogesteron asetat (DMPA) güvenilir, kullan›m› kolay reversibl bir do¤um kontrol metodu olarak 1960’lardan beri kullan›lmaktad›r.1 1970’lerden sonra baz› ülkelerde onay al›narak kullan›lan DMPA 1992’de Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (WHO) 9. D. Conclusion: We concluded that all cases whom legal abortions are performed must be reevaluated for the risk of unsuccessful evacuations or complications. Although it seems as a method failure in the first place, it is obvious that the pregnancy was not terminated. Key words: DMPA, pregnancy, method failure. y›ll›k çal›flma sonuçlar›n› yay›nlamas›yla2-4 Food and Drug Administration (FDA)’dan da onay alm›fl ve özellikle laktasyonda, östrojen için kontrendikasyonu olan ve uzun süreli kontrasepsiyon isteyen tüm kad›nlar için uygun bir seçenek olmufltur. Türkiye’de 1996’dan beri kul-. *. Bu olgu sunumu 3. Uluslararas› Üreme Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Kongresi’nde 20-23 Nisan 2003 tarihinde tebli¤ edilmifltir.. 1). Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›.. 2). 2003 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2003 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) lan›lan DMPA Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ünün de deste¤i ile birçok merkezde uygulanmaktad›r. DMPA ovülasyonu inhibe ederek etki eder. 3 ayda bir 150 mg DMPA enjeksiyonu çok yüksek kontraseptif etkinlik sa¤lamaktad›r. Klinik deneylerde kontraseptif baflar›s›zl›k oran› 100 kad›n y›l›nda 0-0.7 bulunmufltur. Tipik kullan›mda 100 kad›n y›l›nda 0.3 baflar›s›zl›k kabul edilmektedir.5,6 Bu, implant, R‹A ve cerrahi sterilizasyonla karfl›laflt›r›labilecek kadar yüksek bir kontraseptif etkinliktir. DMPA’›n ana kontraseptif etki mekanizmas› ovülasyon inhibisyonudur. Bunun yan›s›ra endometriyumun atrofiye u¤ramamas› ve servikal mukusun kal›nlaflmas› da kontraseptif etkinli¤i artt›r›r.2,3 Yüksek progestin düzeylerinden dolay› ilaç etkileflimi ve kullan›c› kilosu ile kontraseptif etkinli¤inin azald›¤› gösterilmifltir.7,8 1. trimester’de gebeli¤in tahliyesinden sonra 7 gün içinde bafllanmas› önerilmifltir.9 Tekrar enjeksiyon yap›lmas› için 12 haftal›k aralar önerilmektedir. Ovülasyon en az 14 hafta süre ile görülmedi¤i için 15 günlük gecikme periyodu kabul edilebilir bulunmufltur.10 Biz burada 1. trimester’deki yasal tahliyeden hemen sonra kontraseptif yöntem olarak DMPA’› seçen ancak 12 hafta sonra gebe oldu¤u saptanan bir olguyu sunmay› ve literatür bilgileri ›fl›¤›nda tart›flmay› uygun bulduk.. Olgu 1961 do¤umlu, G7P3Y3C3 olan olgumuz, 3 ayl›k korunma i¤nesi kulland›¤› halde gebe kald›¤›n› ve ald›rmak istedi¤ini söyleyerek Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi’ne baflvurdu. ‹lk kez 3 ay önce baflka bir e¤itim hastanesinin Aile Planlamas› Merkezinde DMPA uygulanan olguya yöntemin çok güvenilir ve etkin bir koruma sa¤lad›¤›, ancak adetten kesebilece¤i söylenmifl ve bu nedenle olgumuz adet görmedi¤i için endiflelenmemiflti. Bir kez de bulant› ve fliflkinlik nedeniyle ayn› merkeze baflvurdu¤unda bunun ilk aylarda normal oldu¤u söylenmiflti. Karn›n›n büyümesi nedeniyle flüphelenerek yapt›rd›¤› gebelik testinin pozitif ç›kmas› nedeniyle bize baflvuran olgumuz gebeli¤ini sonland›rmak istedi¤ini söyledi. Muayene ve USG ile 17 haftal›k canl› gebelik saptanan olgumuzun öyküsü derinlefltirildi¤inde, kendisine 12 hafta önce yasal tahliye sonras› ayn› gün DMPA yap›ld›¤› ve kürtaj sonras› kontrole ça¤r›lmad›¤› tespit edildi. Fizik muayenesinde gebelik d›fl›nda bir özellik bulunmayan olgumuzun boyu 156 cm, a¤›rl›¤› 60 kg, vücut kitle indeksi (BMI) 25 olarak saptand›. Gebelik haftas›n›n büyümesi nedeniyle gebeli¤in devam etmesine karar verildi. Olgu dan›flmanl›k verilerek ve rutin gebelik kontrollerine ça¤r›larak gönderildi.. Tart›flma ‹lk baflta DMPA’a ba¤l› yöntem baflar›s›zl›¤› gibi görünen bu olgu asl›nda gebeli¤in sonland›r›lamamas› nedeniyle gebeli¤in devam etti¤ini düflündürmektedir. Bir önceki DMPA enjeksiyonunun üzerinden sadece 12 hafta geçmesi ve gebeli¤in muayeneye ve USG’ye göre 17 haftal›k olmas› gebeli¤in sonlanmad›¤›n› aç›kça göstermektedir. 1. trimester’de, yasal tahliye sonras› gebeli¤in devam edebilece¤i bilinmektedir. Bu oran %4’e kadar ç›kabilmektedir.11-13 Yasal tahliye sonras›nda kontrole ça¤›rma hekim için hem komplikasyonlar› izlemek, hem de bunlar›n tedavisine imkan tan›mak aç›s›ndan gereklidir. Perforasyon, endometrit, plasenta retansiyonu, kanama, pelvik enflamatuvar hastal›k (P‹D), servikal y›rt›k gibi komplikasyonlar›n yan›s›ra gebeli¤in devam› da (baflar›s›z sonland›rma) olas› komplikasyonlar aras›ndad›r.14 Ülkemizde 2827 say›l› Nüfus Planlamas› Hakk›ndaki Kanuna göre gebeli¤in onuncu haftas› doluncaya kadar gebelik istek üzerine sonland›r›labilmektedir. 510 say›l› Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesine ve Denetlenmesine ‹liflkin Tüzü¤ün 5. maddesine göre on haftay› geçen durumlarda rahim tahliyesi yap›lamaz. Bunun istisnas› tüzü¤ün ekli (2) say›l› listesindeki hastal›klardan birinin bulunmas› halidir15 ve DMPA kullan›m› gebeli¤in sonland›r›lmas› için geçerli bir sebep de¤ildir. Yap›lan birçok çal›flmaya göre gebelik s›ras›nda DMPA kullan›m› ile konjenital anomali riski artmamaktad›r.16-18 Oral kontraseptif ya da progestin içeren enjektabl kontraseptiflerin teratojenik oldu¤u ya da mutasyona yol açt›¤› hakk›nda bulgu yoktur.18,19 Bu nedenle olgumuzda USG’de canl› olarak izlenen 17 haftal›k fetüsün t›bbi tahliye endikasyonu oluflturmad›¤› sonucuna var›ld› ve gebemize bu konuda dan›flmanl›k verilerek gebeli¤in devam edebilece¤i anlat›ld›.. Sonuç Yasal tahliye yap›lan tüm olgular›n gebeli¤in devam› ve komplikasyonlar›n saptanabilmesi aç›s›ndan kontrole ça¤r›lmas› gerekti¤i sonucuna vard›k. ‹lk baflta DMPA’a ba¤l› yöntem baflar›s›zl›¤› gibi görülen ancak gebeli¤in sonland›r›lamamas› nedeniyle gebeli¤in devam› olan bu olgunun sunulmas›n›n uygun oldu¤unu düflünüyoruz. Kaynaklar 1.. Schwallie PC, Assenzo JR. Contraceptive use - efficacy studies utilizing medroxyprogesterone acetate administered as an intramuscular injection once every 90 days. Fertil Steril 1973; 24: 331.. 2.. Kaunitz AM. Long acting injectable contraception. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 356.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 4 | 2003 |. 181.

(3) 11. Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ ve ark. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus survical abortion. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 731-7.. 3.. Kaunitz AM. Depot medroxyprogesterone acetate contraception and the risk of breast and gynecologic cancer. J Reprod Med 1996; 41(5 suppl): 419.. 4.. Klitsch M. Injectable hormones and regulatory controversy: An end to the long-running story? Fam Plann Perspect 1993; 25: 37.. 5.. Trussell J, Kost K. Contraceptive failure in the United States: A critical review of the literature. Stud Fam Plann 1987; 18: 237.. 13. Hakim-Elahi E, Harold M, Tovell M. Complications of first trimester abortion: a report of 170.000 cases. Obstet Gynecol 1990; 76: 129.. 6.. Trussell J, Vaughan B. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: Results from the 1995 National Survey of family growth. Fam Plann Perspect 1999; 31: 64.. 14. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi Cilt 1 T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ü 1996, 3. bas›m, Ankara.. 7.. Kaunitz AM. Long-acting contraceptive options. Int J Fertil 1996; 41:69.. 8.. Sapire KE. Depo-provera and carbamazepine (letter). B J Fam Plann 1990; 15: 130.. 9.. Burkman RT. (Ed) Update in Contraception Obstetric and Gynecology Clinics of North America 2000; 27(4): 747.. 10. Fotherby K, Benagiano G, Toppozada HK ve ark. A preliminary pharmacological trial of the monthly injectable contraceptive Cycloprovera. Contraception 1982; 25: 261.. 12. Sciarra’s Gynecology and Obstetrics. Ed. Sciarra JJ, Daly MJ, Zatunchi GI. Philadelphia, Harper and Row Publisher, 1984.. 15. American College of Obstetricians and Gynecologists: Contraceptives and congenital anomalies. ACOG Committee Opinion 124. Washington, DC, ACOG, 1993. 16. Simpson JL. Mutagenicity and teratogenicity of injectable and implantable progestins: Probable lack of effect. Long-Acting Contraceptive Delivery Systems. Ed. Zatuchni GI, Goldsmith A, Shelton JD, Sciarra JJ. Philadelphia, Harper & Row, 1984; 334-361. 17. Simpson JJ, Philips OP. Spermicides, hormonal contraception and congenital malformations. Adv Contracept 1990; 6:141. 18. Kaunitz AM. Long-acting injectable contraception with depot medroxyprogesterone acetate. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1543-9.. Gelifl tarihi: 26.04.2003 Kabul tarihi: 21.06.2003 ‹letiflim adresi: Dr. Ifl›k Gönenç Ba¤dat Cad. Beyaz Akasya Sok. 2/2 Caddebostan - ‹STANBUL Tel: (0216) 369 19 12 e-posta: gonenc@yahoo.com. 182. | Vural ZT, Gönenç I | Olgu: DMPA ile Gebelik - Yöntem Baflar›s›zl›¤› m›?.

(4)