1)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul 2)Haydarpasa Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr., ‹stanbul 3)Haydarpasa Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹stanbul 4)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹stanbul
5)Haydarpasa Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman›, ‹stanbul 59
Araflt›rma
R‹A kullanan kad›nlarda R‹A’n›n Actinomyces
türleri ve di¤er bakterilerle kolonizasyonu
Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):59-63 Araflt›rma | Research Article
doi:10.2399/tahd.11.59
Actinomyces and bacterial colonization in women using IUDs
Özlem Tanr›över1, E. Zeynep Tuzcular Vural2, Ifl›k Gönenç3, Zehra Tezvaran4, Gülboy Dönmezdemir5
Özet
Amaç:Bu prospektif çal›flma Haydarpafla Numune E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesi Aile Planmas› Ünitesinde gerçeklefltirildi. Rahim içi araç (R‹A) kullananlar›n R‹A‘lar›nda Actinomyces türleri ve di¤er bakterilerin kolonizasyon s›kl›¤› araflt›r›ld›.
Yöntem:Çal›flman›n materyelini çeflitli nedenlerle R‹A’›n› ald›rmak için Aile Planlamas› Ünitesine baflvuran ve rastgele seçilen 50 olgu oluflturdu. Ç›kar›lan R‹A‘lar ipleri kesilerek süratle triptic soy broth ve SPS‘li anaerob kültür fliflelerine yerlefltirildi. Gram boyama için yayma preparat al›nd›ktan sonra rutin jinekolojik muayenedeki pa-tolojik bulgular kaydedildi. Her kültür fliflesinden steril koflullarda di-rekt yayma ve koyun kanl› besiyerine ikifler pasaj yap›ld›. Aerob ve anaerob kültürler inkübasyon sonras› de¤erlendirildi.
Bulgular:R‹A kullanma süresi 3 ay ile 20 y›l aras›nda de¤ifliyordu; ortalama 5.42±4.42 y›l idi. En s›k gözlenen klinik bulgu anormal kanama (%36.0) ve alt kar›n a¤r›s› (%26) idi. Gram boyamada 100’lük büyütmede her sahada ≥15 polimorfonükleer lökosit (PNL) görülmesi enfeksiyon lehine de¤erlendirildi. 31 olguda (%62.0) bol PNL, 5 olguda (%10.0) PNL ve iflaret hücreleri (clue cells), 3 olguda (%6.0) PNL ve maya hücresi saptand›. R‹A’›n direkt ekim kültürlerinde s›kl›k s›ras›na göre aerob olarak koagülaz nega-tif stafilokok (%24.0), lactobasillus (%20.0), E. coli (%14.0), en-terekok (%12.0), stafilokok (%8.0), G. vaginalis (%8.0), C.
albi-cans (%6.0), streptokok (%4.0), pseudomonas (%2.0) ve
mobilin-cus türleri (%2.0); anaerob olarak streptokok (%4.0), peptokok (%4.0) ve Actinomyces türleri (%2) üredi.
Sonuç:R‹A’da Actinomyces türleri ile kolonizasyon s›kl›¤› %2 ora-n›nda görüldü; literatürle uyumlu idi. Actinomyces kolonizasyonu uzun süreli R‹A kullan›m› ile iliflkilidir; süresi biten R‹A’lar ç›kart›l›p yenisi yerine tak›lmal›d›r.
Anahtar sözcükler:R‹A, PID, actinomyces, kontrasepsiyon, aile plan-lamas›.
Summary
Objective: This prospective study was performed in the Family Planning Unit of Haydarpasa Numune Education and Research Hospital. The aim of the study was to assess the frequency of colo-nization with Actinomyces spp. and other bacteria in IUDs of women who requested removal of their IUDs.
Methods: The study material consisted of 50 IUDs which were removed upon the request of patients. Removed IUDs were rapidly placed into triptic soy broth and anaerobic culture bottles with SPS. Gram stains were also obtained. A routine gynecological examina-tion was performed and pathological findings were recorded. From each culture bottle, under sterile conditions, two passages were done in sheep blood agar and direct passage. Aerobe and anaero-bic cultures were evaluated after incubation.
Results:The shortest duration of IUD use was 3 months, and the longest 20 years, the mean duration was 5.42±4.42 years. The most common clinical findings were abnormal bleeding (36.0%) and lower abdominal pain (26%). In the Gram stain, occurrence of ≥15 polimorfonuclear leucocyte (PNL) in each field at a magnification of 100 was assessed in favor of infection. In 31 cases (62.0%) abun-dant PNL, in 5 cases (10.0%) PNL and clue cells, in 3 cases (6.0%), the PNL and the direct cultivation of yeast cells were noted. Identified bacterias in order of frequency according to the results obtained from the aerobic culture of the IUDs were coagulase-neg-ative staphylococci (24.0%), lactobasillus (20.0%), E. coli (14.0% ), enterecoccus (12.0%), staphylococcus (8.0%), G. vaginalis (8.0%),
C. albicans (6.0%), streptococcus (4.0%), pseudomonas (2.0%),
mobilincus spp. (2.0%). Anaerob bacteriae included streptococcus (4.0%), peptococcus (4.0%), and Actinomyces spp. (2%). Conclusions: The frequency of colonization with Actinomyces spp.in IUDs was 2% and was consistent with the literature. Colonization of Actinomyces is associated with long-term IUD use. Therefore, we conclude that outdated IUDs should be removed and replaced with a new one.
Key words:IUD, PID, actinomyces, contraception, family plan-ning.
R
ahim içi araçlar (R‹A), polietilen yap›da, rahimbofllu¤una uyacak flekilde yap›lm›fl, gebelikleri ön-lemek için rahim içine yerlefltirilen küçük, büküle-bilir araçlard›r. Etkinli¤ini art›rmak amac› ile üzerine in-ce bak›r tel sar›l› veya progestin emdirilmifl tipleri de var-d›r. R‹A’lar, etkili, uzun süreli, ucuz ve geri dönüflümü olan kontrasepsiyon sa¤lad›klar› için yayg›n bir do¤um kontrol yöntemi olarak kullan›lmaktad›rlar. Üreme ça-¤›ndaki evli kad›nlar›n %10'unun do¤um kontrolü içinR‹A kulland›¤› tahmin edilmektedir.[1]R‹A, güvenilir,
et-kin ve dünyada en çok kullan›lan do¤um kontrol yöntemi olmakla birlikte, komplikasyonlar› aras›nda menstrüel dü-zensizlik, vaginal enfeksiyon ve pelvik inflamatuar
hasta-l›k (PID) insidans›nda art›fl yer al›r.[2,3]
R‹A kullan›m› ile genital Actinomyces iliflkisi hakk›nda artan yay›nlar göze
çarpmaktad›r.[4-8]
Kültürde üretilmesi güç olan bu bakteri-nin teflhisi, ço¤u zaman Papanicolaou yaymalar›na ve efl-lik eden immunolojik çal›flmalara dayanmaktad›r.
Pelvik actinomycosis nadir fakat iyi tan›mlanm›fl bir antitedir. Tüm dünyada 300’ün üzerinde vaka
bildiril-mifltir.[9]
Pelvik actinomycosis, R‹A kullanan kad›nlarda, basit bir vaginal ak›nt›n›n yan› s›ra; tuboovariyan abseler, üreter t›kanmas›, kar›n duvar›na veya ince barsaklara
fis-tülleflme gibi ciddi olaylara neden olabilir.[10]
Ülkemizdeki kad›nlar›n %52-92’si genital enfeksiyon
geçirmektedir.[11,12]
Üreme ça¤›ndaki kad›nlarda en s›k görülen genital enfeksiyon vulvovaginittir. Her üç
vulvo-vaginitten en az birinde etken bakterilerdir.[13,14]
Vulvo-vaginal enfeksiyonlar›n oluflumunda birçok etken yer
al›r. R‹A kullan›m› da risk faktörlerinden biridir.[15,16]
R‹-A kullan›m›n› ile vulvovaginal enfeksiyon aras›nda
pozi-tif korelasyon gösteren çal›flmalar mevcuttur.[4,8-11]
Kad›n-larda R‹A uyguland›ktan sonraki ilk 28 günlük dönemde oluflan enfeksiyonun R‹A uygulanmas› iliflkili oldu¤u dü-flünülmektedir.
Bu prospektif çal›flmada R‹A kullan›m›nda üreyen Actinomyces türleri ve di¤er bakterilerin kolonizasyon s›kl›¤›n› araflt›rd›k. R‹A kullan›m› ile genital actinomyco-sis iliflkisini kültür yoluyla belirlemeyi ve R‹A kullan›-m›nda üreyen di¤er patojenlerin insidans›n› ortaya koy-may› hedefledik.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flma; Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi Kad›n Do¤um Poliklini¤i Aile PlanlaAraflt›r-ma Ünitesi’ne baflvuran ve rasgele seçilen 50 olguyu kapsa-maktad›r.
Çal›flma gurubuna dahil edilen 50 olgu en az iki ay, en fazla on befl y›ldan beri R‹A kullan›yordu. R‹A’y›
ç›kart-ma nedenleri aras›nda; çocuk iste¤i, cinsel eflin vefat›, bo-flanma, menopoz yer al›yordu. Çal›flmaya kabul ölçütleri; R‹A’ya ba¤l› flikayet varl›¤›, baflka herhangi bir hastal›¤›n olmamas› ve son 15 günde antibiyotik kullanmamas› idi. Her hastan›n jinekolojik öyküsü kaydedildi. Dorsal li-totomi pozisyonunda jinekolojik muayene masas›na yat›-r›ld›. Steril spekulum yerlefltirildikten sonra Gram boya-ma için steril eküvyonla lam üzerine yayboya-ma al›nd›. Vaji-na ve serviks %10 povidon-iyod solüsyonu ile temizlenip kuru tampon ile silindi. R‹A’n›n uzun kolu görülünce steril koherle tutulup ç›kar›ld›. Steril makasla ipi kesilen R‹A, triptic soy broth ve SPS’li anaerob kültür fliflelerine yerlefltirildi.
Yayma al›n›p, R‹A ç›kar›ld›ktan sonra rutin bimanuel muayene yap›ld›. Hassasiyet, kitle, dolgunluk, serviks ha-reketlerinde a¤r›, rahim büyüklü¤ü kaydedildi.
Serviksten al›nan yaymalar Gram ile boyand›. Prepa-ratlarda beyaz küre, maya hücresi, iflaret hücresi, Tricho-monas vaginalis, bakteri morfolojileri ve Actinomyces tür-leri morfolojisine benzer dallanm›fl ve yumak oluflturmufl Gram+çomak arand›.
Her kültür fliflesinden steril koflullarda direkt yayma yap›ld›. Ayr›ca her flifleden ikifler adet koyun kanl› besiye-ri’ne (Besimik) pasaj yap›ld›. Bir tanesi 48 saat aerob
or-tamda, di¤eri %5-10 CO2’li ortamda 5-10 gün
inkübas-yona al›nd›. Zorunlu anaerob ortamda inkübasyon hasta-nemiz koflullar›nda sa¤lanamad›.
Analizde, Mann Withney-U testi, ki kare testi veya
gerekti¤inde Fisher kesin x2
testi uyguland›. ‹ki sürekli de¤iflkenin birbiriyle iliflkisi Spearman korelesyon testi ile incelendi.
Bulgular
Örneklemimizin tamam› evli ve monogamd›; yafl or-talamas› 33.08±8.46 y›ld›; [17- 53] y›l aras›. Hastalar›n
büyük ço¤unlu¤u ilkokul mezunuydu (Tablo 1).
Grubumuzdakiler ortalama 5.42±4.42 y›ld›r R‹A kul-lan›yorlard›. En k›sa R‹A kullan›m süresi 3 ay, en uzunu
Araflt›rma
Tablo 1. Hastalar›n ö¤renim durumuna göre da¤›l›m›
Ö¤renim durumu n % 2 4.0 Okuryazar de¤il 38 76.0 ‹lkokul 4 8.0 Lise 2 4.0 Okuryazar 4 8.0 Ortaokul
ise 20 y›ld›. Ç›kart›lan son R‹A’›n kullanma süresi ortala-ma 4.82±3.98 y›ld› (1 ay- 15 y›l) aras›.
R‹A kullan›m süresinin yaflla artt›¤› belirlendi. R‹A’›n en s›k görülen ç›karma nedeni süresinin dolmas› (%32, n=16) idi. Bunu s›ras›yla arac›n dislokasyonu (%18), ço-cuk istemek (%16), menopoz (%4) ve eflin ölümü (%2) izliyordu.
Ç›kar›lan 50 adet R‹A’n›n 43’ü (%86) Copper T 380A, 6’s› (%12) Multiload, 1’i (%2) inert R‹A idi. En s›k izlenen klinik bulgular kanama (%36) ve alt kar›n a¤r›s› (%26) idi. Klinik bulgular ile R‹A kullan›m süresi aras›n-da istatistiksel aç›aras›n-dan anlaml› bir korelasyon gözlenmedi (p=0.612). Klinik bulgular ile enfeksiyon varl›¤› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark görülmedi (p>0.05) (Tablo 2).
Gram boyama sonuçlar› Tablo 3’te görülmektedir.
Gram boyamada bol PNL görülmesi (100 lük
büyütme-de her sahada ≥15 PNL) enfeksiyon lehine
de¤erlendiril-di, hastalardan 39’unda (%78) enfeksiyon belirlendi. En-feksiyonu olanlar ile enEn-feksiyonu olmayanlar›n yafl orta-lamalar› benzefliyordu (Z=-0.364, p= 0.716).
R‹A kullan›m süresi (Z=-1.340, p= 0.180) ve son kul-lan›lan R‹A’n›n süresi (Z=-1.610, p=0.108) aç›s›ndan en-feksiyon bulgusu olan ve olmayan hastalar aras›nda ista-tistiksel anlaml› bir fark görülmedi (p>0.05).
Bir hastada %5-10 CO2’li ortamdan al›nan yaymada
Actinomyces benzeri dallanm›fl Gram + çomaklar görül-dü. Zorunlu anaerob ortam sa¤lanamad›¤› için bu mikro-organizmalar›n koloni morfolojilerini ve biyokimyasal özelliklerini incelenemedi. R‹A’n›n bu hastada 12 y›ll›k olmas›, servikal yaymada bol enflamatuvar hücrenin gö-rülmesi, Gardnerella vaginalis, mobilincus türleri gibi anaerob bakterilerin birlikte bulunmas› ve hastan›n klini-¤inin de bu bulgular› desteklemesi nedeni ile pelvik enf-lamatuvar hastal›k (PID) tan›s› kondu. Di¤er hastalarda
gözlenen mikroorganizmalar Tablo 4’te görülmektedir.
Tart›flma
11 numaral› vakada %5-10 CO2’li ortamdan al›nan
yaymada Actinomyces benzeri dallanm›fl Gram + çomak-lar görüldü. Bu kiflinin R‹A’s›n›n 12 y›ll›k olmas›, servi-kal yaymada bol enflamatuvar hücrenin görülmesi, Gardnerella, Mobilincus gibi anaerob bakterilerin birlik-te bulunmas› alt kadran a¤›r›s› ve collum hareketlerinin a¤r›l› oluflu PID tan›s›n› destekler nitelikteydi.
Elli vakal›k serimizde tüm olgular monogamd›, bu du-rum bize hiçbir kontrasepsiyon yöntemini kullanmayan di-¤er kad›nlar›n karfl›laflt›¤› cinsel yolla bulaflan hastal›k ris-kinden daha fazla bir risk oluflturmayaca¤›n› düflündürdü.
Bir kad›nda PID geliflme olas›l›¤› uygulaman›n he-men sonras›nda en fazlad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (DSÖ) 13 klinik denemesinden elde edilen verilerin ana-lizi R‹A kullanan kad›nlarda PID riskinin uyguland›ktan hemen sonraki ilk 20 gün içinde di¤er zamanlara göre 6.3
kez daha yüksek oldu¤unu göstermifltir.[17]Farley’in
yap-t›¤› bir çal›flmada R‹A uygulan›fl›n› takip eden 20 günde PID’nin 6 kez fazla görüldü¤ü, ilk 20 günden sonraki ta-kiplerde ise PID’nin çok nadir oldu¤u ve R‹A tipi ile
kul-Araflt›rma
Tablo 2. Enfeksiyon durumuna göre hastalarda gözlenen klinik
bulgular
Klinik bulgu Enfeksiyon (+) Enfeksiyon (–) Enfeksiyon (–)
n % n % n %
Kanama 15 38.4 3 27.3 18 36.0
Alt kar›n a¤r›s› 10 25.6 3 27.3 13 26.0
Servikal hassasiyet 6 15.4 2 18.2 8 16.0
Adneksiyel dolgunluk 1 2.6 2 18.2 3 6.0
Kitle, hassasiyet 4 10.3 - - 4 8.0
Atefl - - 1 9.0 1 2.0
Lökore, Lökositoz 1 2.6 - - 1 2.0
Klinik bulgu yok 2 5.1 - - 2 4.0
Toplam 39 100.0 11 100.0 50 100.0
Tablo 3. Hastalar›n gram boyama sonuçlar›
Sonuç n % 31 62.0 Bol PNL 3 6.0 PNL ve maya hücresi 5 10.0 PNL ve iflaret hücresi 11 22.0 Özellik yok
Tablo 4. R‹A’dan üretilen mikroorganizmalar
Mikroorganizma tipi n %
Aerob Koagülaz negatif stafilokok Lactobacillus E. coli Enterekoklar Stafilokoklar G. vaginalis C. albicans Streptokoklar Pseudomonas Mobilincus Üreme yok 12 10 7 6 4 4 3 2 1 1 2 24.0 20.0 14.0 12.0 8.0 8.0 6.0 4.0 2.0 2.0 4.0 Anaerob Streptokoklar Peptokoklar Actinomyces Üreme yok 2 2 1 1 4.0 4.0 2.0 2.0
Araflt›rma
lan›m süresinin riski de¤ifltirecek bir faktör olmad›¤›
bil-dirilmektedir.[18]
Çal›flmam›zda yer alan hastalar›n hiçbiri uygulan›fla ba¤l› kontaminasyon için kabul edilen ilk 20 günlük sürede R‹A takt›rm›fl olmad›¤› için bakteriyel üremeyi ilk uygulan›fl an›ndaki inokülasyon olarak de¤er-lendirmedik.
Sa¤l›k hizmeti sunanlar enfeksiyonun önlenmesi ku-rallar›na dikkat ederek R‹A uygulamas›ndan hemen son-raki enfeksiyon riskini en aza indirebilirler. Ayn› zaman-da R‹A kullanan kad›nlara PID belirtileri anlat›lmal›, uy-gulamadan sonraki ilk ay içinde bu belirtilere özel dikkat etmeleri ve belirtiler ortaya ç›kt›¤›nda ise derhal t›bbi yard›m için baflvurmalar› gerekti¤i vurgulanmal›d›r.
Ço¤u çal›flma herhangi bir zamanda PID geçirme olas›l›¤›n›n R‹A kullan›m› süresi ile de¤iflmedi¤ini, hatta
azald›¤›n› göstermektedir.[19,20]
Elli olguluk çal›flmam›zda da, R‹A kullan›m› ile PID aras›nda bir korelasyon sapta-mad›k.
Pek çok otorite, bir kad›nda R‹A kullan›rken PID ge-liflti¤i taktirde antibiyotik kullanmaya bafllamas›ndan iti-baren 24-48 saat içinde ç›kart›lmas› gerekti¤ini bildir-mektedir. Ancak, PID tan›s› konduktan sonra R‹A’lar› ç›-kart›lanlarla yerinde b›rak›lanlar› karfl›laflt›ran 3 küçük çapl› çal›flma, iyileflme aç›s›ndan pek az fark bulmufltur. Asl›nda, çal›flmalar›n ikisinde R‹A’lar› ç›kart›lanlar›n has-tane yat›fl süreleri, yerinde b›rak›lanlara göre daha uzun
olmufltur.[21-23]
DSÖ cinsel yolla bulaflan hastal›k aç›s›ndan art›k yüksek risk alt›nda olmayan ve tekrarlayan PID risklerinin fark›nda olan bir kad›nda R‹A’›n yerinde
b›ra-k›lmas›n›n uygun olabilece¤ini saptam›flt›r.[24]
Harma ve arkadafllar› 1999’da R‹A’lar› ç›kart›lanlar›n servikovaginal kültürlerinin tamam›nda aerobik
mikro-organizma üretmifllerdir.[25]
Chow ve arkadafllar›, 18 hastan›n cul-de-sac kültürle-rinin %59’unda anaerobik bakteri üretmifltir. Aerobik streptococus türleri ve anaerobik gram + koklar›n oran›
s›ras›yla %27 ve %25 olarak tespit edilmifltir.[26]
Mead ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada ise top-lam 15 hastada aerob olarak 2 olguda enterokok, 1 olgu-da pseudomonas, 2 olguolgu-da E. coli, 2 olguolgu-da N. gonorrhoea, 2 olguda‚ hemolitik streptokok üretilmifltir. Anaerob ola-rak 4 olguda B. fragilis, 3 olguda peptococcus,
peptos-treptococus türleri ve 1 olguda fusibacter üretilmifltir.[27]
Bizim çal›flmam›zda ise aerob olarak 12 olguda ko-agülaz negatif stafilokoklar (%24), 10 olguda lactobacil-lus türleri (%20), 7 olguda E. coli (%14), 6 olguda ente-rokoklar (%12), 4 olguda stafilokok türleri (%6), 2
olgu-da streptokok türleri (%4), 1 olguolgu-da pseudomonas türle-ri (%2), 1 olguda da mobilincus türletürle-ri (%2) saptand›. Anaeroblar aras›nda 2 olguda streptokok türleri (%4), 2 olguda peptokok türleri (%4), 1 olguda Actinomyces tür-leri üredi.
Türkiye’de R‹A kullan›m› ile genital aktinomikozisin iliflkisini kültür yoluyla tayin etmek amac›yla yapt›¤›m›z bu çal›flmada; literatüre uyumlu olarak %2 oran›nda ge-nital Actinomyces türleri saptand›.
Sonuç olarak Actinomyces kolonizasyonunun uzun süreli R‹A kullan›m›yla iliflkili olmas› nedeniyle süresi dolan R‹A’lar›n yenisiyle de¤ifltirilmesi uygun olacakt›r.
Kaynaklar
1. Tugrul S, Yavuzer B, Yildirim G, Kayahan A. The duration of use, caus-es of discontinuation, and problems during removal in women admitted for removal of IUD. Contraception 2005;71149-52.
2. Gupta PK, Hollander DH, Frost JK. Actinomycetes in cervico-vaginal smears: an association with IUD usage. Acta Cytol 1976;20: 295–7 3. Hager WD, Douglas B, Majmudar B ve ark. Pelvic colonization with
actinomyces in women using intrauterine contraceptive devices. Am J
Obstet Gynecol 1979;135:680-4.
4. Chiaffarino F, Parazzini F, De Besi P, Risk factors for bacterial vaginosis.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:222–6.
5. Ferraz do Lago R, Simoes JA, Bahamondes L, Camargo RP, Perrotti M, Monteiro I. Follow –up of users of intrauterine device with and without bacterial vaginosis and other cervicovaginal infections. Contraception 2003; 68:105-9.
6. Schiffer MA, Elguezabel A, Sultana M, Allen AC. Actinomycosis infec-tions associated with intrauterine contraceptive devices. Obstet Gynecol 1975;45:67-72.
7. Hager WD, Majmudar B. Pelvic actinomycosis in women using intrauter-ine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1979;133:60-3.
8. Burkman RT. Association between intrauterine device and pelvic inflam-matory disease. Obstet Gynecol 1981;57:269-76.
9. Keebler C, Chatwani A, Schwartz R. Actinomycosis infection associated with intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1983;145: 596-9.
10. Evans DT. Actinomyces israelii in the female tract:a review. Genitouterin
Med 1993;69:54-9.
11. Demirci H. Evli Kad›nlar›n Üreme Sa¤l›¤›n› Koruyucu Davran›fllar›n›n Belirlenmesi. ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. ‹stanbul 2004;3-21.
12. Serbest S. Vaginal Ak›nt›s› Olan Kad›nlar›n Hijyen Al›flkanl›klar›n›n De¤erlendirilmesi. ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›. Yüksek Lisans Tezi. ‹stanbul 1997;1-6.
13. Agarwal K, Sharma U, Acharya V. Microbial and cytopathological study of intrauterine contraceptive device users. Indian J Med Sci 2004;58:394-9. 14. Irving G, Miller D, Robinson A, Reynolds S, Copas AJ. Psychological
fac-tors associated with recurrent vaginal candidiasis: a preliminary study. Sex
Transm Infect 1998;74:334-8.
15. Hodoglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterine device use and some issues related to sexually transmitted disease screening and occurrence.
Contraception 2000;61:359-64.
16. Ero¤lu K, Akkuzu G, Vural G ve ark. Postplasental ve erken postpartum Rahim ‹çi Araç uygulamalar› ile postpuerperal ve interval R‹A uygula-malar›n›n etkililik ve komplikasyonlar yönünden incelenmesi. T.C Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araflt›rma Projesi. Ankara, 2003.
17. World Health Organization. Definitions and Indicators in Family Planning Maternal-Child Health and Reproductive Health. Family and Reproductive Health European Regional Office;1999.
18. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective.
Lancet 1992;339:785-8.
19. Anh PK, Khanh NT, Ha DT ve ark. Prevalence of lower genital tract infection among women attending maternal and child health and plan-ning clinics in Hanoi. Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34:367-73.
20. Özkan S. 15-49 Yafl Do¤urganl›k Ça¤› Kad›nlarda Vaginitisin Tan›mlan-mas›nda Hemflirenin Etkinli¤inin Belirlenmesi ve Vulvovaginal Enfeksi-yonun Oluflmas›na Neden Olan Faktörlerin ‹ncelenmesi. Ege Üniversite-si Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, ‹zmir, 1998;1-70. 21. Lee NC, Rubin GL, Ory HW, Burkman RT. Type of intrauterine device
and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1983;62:1-6.
22. Burkman RT. Association between intrauterine device and pelvic inflam-atory disease. Obstet Gynecol 1981;57:269-76.
23. Teisala K. Removal of an intrauterine divice and the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Ann Med 1989;21:63-5.
24. World Health Organization (WHO). Improving access to quality care in family planning: Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva, WHO, 2010. http://www.cdc.gov/ mmwr/pdf/rr/rr59e0528.pdf adresinden 12.1.2011 tarihinde eriflilmifltir. 25. Harma M, Ulukanl›gil M. Enfeksiyon d›fl› sebeplerle ç›kar›lan rahim içi
araçlarda bakteri kolonizasyonun incelenmesi. Jinekoloji ve Obstetrik
Dergisi 1999;13:176-80.
26. Chow WA, Malkasian KL, Marshall RJ, Guze LB. The bacteriology of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1975;122:876-9. 27. Mead PB, Beecham JB, Maeck JV. Incidence of infections associated with
the intrauterine contraceptive device in an isolated community. Am J
Obstet Gynecol 1976;125:79-82.
Araflt›rma
Gelifl tarihi: 25.06.2010 Kabul tarihi: 11.04.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Özlem Tanr›över Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Kad›köy ‹stanbul
