ELÝN SÝNÝR YARALANMALARINDA
ÝMMOBÝLÝZASYON VE ERKEN
MOBÝLÝZASYON SONRASI REHABÝLÝTASYON PROGRAMLARININ
KARÞILAÞTIRILMASI
COMPARISON OF REHABILITATION PROGRAMS IN HAND' NERVE INJURIES
FOLLOWING IMMOBILIZATION VERSUS EARLY MOBILIZATION
Ebru Umay1, Eda Gürçay1, Alev Çevikol Demirel1, Ece Ünlü1, Sema Noyan1, Gülsüm Tetik Menevþe2, Aytül Çakcý1, Ali Teoman Tellioðlu2
1 S.B. Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey 2 S.B. Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., 2. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Ankara, Turkey
ÖZET
Amaç: Çalýþmanýn amacý, elde sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý uygulanan immobilizasyon ve erken mobilizasyon ile rehabilitasyon sonuçlarýný fiziksel, fonksiyonel ve elek-trofizyolojik yöntemlerle karþýlaþtýrmaktý.
Materyal ve Metod: Çalýþmaya 30 hasta (7 kadýn [%23.3], 23 erkek [%76.7]; yaþ ortalamasý: 28.6±10.6 yýl) dahil edildi. Sinir onarýmý sonrasý Grup 1'deki (n=16) has-talar 3 hafta splint uygulamasý ile baþlanan immobilizas-yon protokolü, grup 2'deki (n=14) hastalar 1-3 gün içinde baþlanan erken mobilizasyon protokolü ile rehabilite edil-di. Hastalarýn Semmes Weinstein Monofilaman Test ile yüzeyel duyularý, statik iki nokta ayýrým test ile kortikal du-yularý, Jamar el dinanometre ile kavrama güçleri, pinçmet-re ile lateral kavramalarý, Genel Saðlýk Deðerlendirme Öl-çeði ile günlük yaþam aktiviteleri ve Seddon sýnýflamasý ile sinirlerin fonksiyonel seviyesi baþlangýçta ve 24. haftada, elektrofizyolojik deðerlendirmeleri 4. ve 24. haftada de-ðerlendirildi.
Bulgular: Her iki grup 24.haftada kavrama gücü, lateral kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri bakýmýndan anlamlý geliþme gösterirken gruplar arasý karþýlaþtýrmada Grup 1 Grup 2'ye üstünlük gösterdi. Sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektronöromiyografik deðerlendirmeler yine Grup 1 lehine sonuçlandý (sýrasýyla, p=0.001, p=0.003). Sonuç: Sinir yaralanmalarýnýn rehabilitasyonunda immo-bilizasyon ve erken moimmo-bilizasyon yöntemleri fiziksel ve fonksiyonel sonuçlarý bakýmýndan memnuniyet verici olsa da sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektrofizyolojik iyileþ-mesi göz önünde bulundurulduðunda immobilizasyonun erken mobilizasyona üstünlük saðladýðý belirlenmiþtir. Anahtar kelimeler: el sinir yaralanmasý, immobilizasyon, erken mobilizasyon, rehabilitasyon
ABSRACT
Objective: The aim of this study was to compare the outcomes of rehabilitation programs based on either an immobilization or early mobilization protocol after repair of hand nerve injuries; outcomes were assessed using physical, functional and electrophysiological methods. Materials and Methods: Thirty patients (7 females [23.3%], 23 males [76.7%]; mean age: 28.6±10.6 years) were included in the study. After nerve repair Group 1 (n=16) patients were rehabilitated with an immobilization protocol (3-week immobilization by splint), while Group 2 (n=14) patients were rehabilitated with early mobilizati-on protocol (mobilizatimobilizati-on in 1-3 days). Evaluatimobilizati-ons were made superficial sensorial evaluation with Semmes Weins-tein monofilament test, cortical sensation, grip strength, lateral strength, daily living activities and nerve functional level at the initial visit and 24th week. Electrophysiologi-cal evaluations were made at the 4th and 24th weeks. Results: Grip strength, lateral strength and daily living activities showed significant improvement in both groups at the 24th week but according to group comparisons Group 1 was superior to Group 2. Nerve functional level and electroneuromyographic evaluation results were also in favor of Group 1 (p=0.001, p=0.003 respectively). Conclusion: Following repair of hand nerve injuries, alt-hough rehabilitation with immobilization or early mobili-zation protocols produced satisfactory results both physi-cally and functionally, immobilization demonstrates supe-riority compared to early mobilization with respect to nerve functional level and electrophysiological improve-ment.
Key words: hand nerve injury, immobilization, early mo-bilization, rehabilitation
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Ebru Umay, S.B. Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey e-mail: ebruumay@gmail.com
GÝRÝÞ
Periferik sinir yaralanmalarý, el yaralanmalarý içinde önemli yere sahiptir. En sýk ulnar sinir yaralanmakta, bunu median ve radial sinir yaralanmalarý takip etmek -tedir (1). Sinir yaralanmalarý sonrasý uygun bir cerrahi teknikle onarým yapýlsa bile bunu etkin bir rehabilitas -yon programý takip etmelidir. Etkin bir rehabilitas-yon programý tedavi edici, iyileþmeyi hýzlandýrýcý, kayýplarý en aza indirmeye yönelik ve semptomlarý azaltýcý özel -likte olmalýdýr. Bu amaçla tedaviyi hastanýn eðitimi (ko -ruma, hareket konusunda cesaretlendirme, duyusal de -ðiþikliklere adaptasyon, günlük yaþam aktiviteleri eðiti -mi v.b.), pozisyonlama, splintler, egzersiz yaklaþýmlarý -nýn yaný sýra sýcak/soðuk uygulamalar, elektriksel sti -mulasyon, terapötik ultrason ve lazer gibi fizik tedavi modaliteleri oluþturur (2).
Sinir yaralanmalarýnda duyu sinirlerinin hasarý hipo -estezi, parestezi ve hiperestezi ile kendini gösterirken; motor sinirlerin hasarý çizgili kaslarda güç kaybý ve at -rofi ile karþýmýza çýkar. Aðrý, dizestezi ve soðuk intole -ransý hastanýn fonksiyonelliðini önemli ölçüde kýsýtla -maktadýr (3,4).
Sinir yaralanmasýnýn taný ve tedavi takibinde duyu testleri, eklem hareket açýklýðý (EHA) ölçümleri, kas kuvveti deðerlendirmeleri ve elektronöromiyografik (ENMG) inceleme yöntemleri kullanýlýr (5).
Sinir onarýmý sonrasý 3 ile 4 hafta alçý atel veya splintleme ile immobilizasyon yönteminin yaný sýra er -ken mobilizasyon yöntemleri de kullanýlmaktadýr (6,7). Tendon onarýmý sonrasý erken mobilizasyonun, tendon iyileþmesi üzerine olumlu etki gösterdiði, kontraktür geliþimini azalttýðý ve fonksiyonelliði arttýrdýðý; immobi -lizasyonun ise yapýþýklýk ve kontraktürleri arttýrdýðý bil -dirilmektedir (8,9). Farklý olarak sinir hasarýnýn bulun -duðu durumlarda erken hareket ile sinir anastomoz ye -rinde oluþan fibröz doku ve skarýn sinir iyileþmesini ge -ciktirdiði, iletim hýzýný immobilizasyona göre yavaþlattý -ðý ve devamlý hareket ile sinir revaskülarizasyonunu ge -ciktirdiði bildirilmektedir (6,7,10). Bu nedenle literatür -de, tendon yaralanmasý ile birlikte olan sinir yaralanma -sý sonra-sý uygulanacak rehabilitasyon programý konu -sunda ortak bir görüþ birliðine varýlamamýþtýr.
Çalýþmadaki hedefimiz; elde sinir yaralanmasý ona -rýmý sonrasý immobilizasyon ve erken mobilizasyon ile rehabilitasyon programýna alýnan hastalarý fiziksel, fonksiyonel ve elektrofizyolojik yöntemlerle deðerlen -dirmek ve sonuçlarýný karþýlaþtýrmaktý.
HASTALAR VE YÖNTEM
Çalýþmaya hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði El Rehabilitasyon Ünitesine Kasým 2006-Nisan 2008 tarihleri arasýnda ulnar veya median sinir yaralan -masý onarýmý sonrasý prospektif olarak deðerlendirilen 30 hasta alýndý. Ulnar ve median sinir yaralanmasý ilk 24 saatte grup fasiküler tekniði ile primer olarak onarýlan hastalar dahil edildi. Ezilme yaralanmasý, el-el bileðinde fraktür/dislokasyon olan, geç primer/sekonder onarým ve epinöral onarým tekniði uygulanan hastalar dahil edilmedi (Þekil 1).
Baþlangýçta hastalar çalýþma ve uygulanacak rehabi -litasyon programlarý ile ilgili ayrýntýlý olarak bilgilendiril -di ve sözlü onaylarý alýndý. Yaþ, cinsiyet, yaralanan el, yaralanan taraf ve yaralanan sinir kaydedildi. Primer onarým sonrasý splint ile 3 hafta immobilize edildikten sonra Cannon metoduna (11) göre geç mobilizasyon uygulanan hastalar Grup 1 (n=16), 1-3 gün içinde Du -ran Houser metoduna (12) göre pasif erken mobilizas -yon uygulananlar Grup 2 (n=14) olarak kabul edildi. Tüm hastalara el bileðini 30° fleksiyonda, metakarpafa -langeal eklemleri (MKFE) 50° fleksiyonda, proksimal interfalangeal eklemleri (PIFE) ve distal interfalangeal eklemleri (DIFE) tam ekstansiyonda tutan ve median
Kaydedilen toplam hasta sayýsý (n=30)
Dahil edilme kriterleri: Sinir yaralanmasý ilk 24 saatte grup fasiküler tekniði ile primer olarak
onarýlanlar
Grup 1 (n=16) Ýmmobilizasyon pro-gramý uygulanan
hasta-lar
24 hafta takip edilen hastalar (n=16)
Dýþlama kriterleri: -ezilme yaralanmasý
olanlar, -el ve el bileðinde frak-tür/dislokasyon olanlar, -geç primer/sekonder
onarým yapýlanlar, -epinöral onarým tekniði
uygulananlar.
Grup 2 (n=14) Erken mobilizasyon programý uygulanan
hastalar
24 hafta takip edilen hastalar (n=14) Þekil 1: Çalýþmadaki hastalara ait akýþ þemasý
sinir hasarý varlýðýnda C bar eklenen statik splint, 6 haf -ta süreyle verildi. Eklem gerginliðini önlemek gereken hastalara 7. haftada dinamik splint uygulandý.
Grup 1'deki hastalara 3-4.5 hafta arasý saatlik pasif ve aktif splint içi PIFE ve DIFE bloklu egzersizler uy -gulanýrken, Grup 2'deki hastalara 1-3. gün içinde pasif erken mobilizasyon yöntemiyle saatlik pasif hareketle -re baþlandý. Tüm hastalara 4.5 haftadan sonra splint dý -þý aktif EHA egzersizleri, 6-8. haftalarda progresif di -rençli egzersizler eklenirken, 8-12. haftalarda normal günlük aktivitelere geçildi.
Grup 1'deki hastalara 3 haftalýk immobilizasyonun ardýndan, Grup 2'deki hastalara 1-3. günden itibaren si -nir tutulumuna uygun olarak elektriksel stimulasyon (kesikli galvanik akým, 20 dakika, 10 dakika arasýnda 5 dakika dinlenim süresiyle) 15 gün süre ile uygulandý.
Yüzeyel duyu deðerlendirmesi Semmes Weinstein Monofilaman Testi (SWMT) ile yapýldý (13). Monofila -man 2.83'ün hissedilmesi 'normal', hissedilmemesi 'yü -zeyel duyuda bozukluk' olarak kaydedildi.
Kortikal duyu statik iki nokta ayýrým testi ile deðer -lendirilerek ≤6mm 'normal' olarak kabul edildi (14).
Kavrama güçleri Jamar el dinanometresi ile ölçüldü (15). Hasta ve saðlam elde ölçümler ard arda 3 kere ya -pýlarak ortalama deðerler pound cinsinden alýndý. Late -ral kavrama gücü pinchmetre ile deðerlendirildi (15). Sonuçlar saðlam elle karþýlaþtýrýlarak % üzerinden he -saplandý.
Günlük yaþam aktiviteleri için Saðlýk Deðerlendir -me Sorgulamasý (HAQ) kullanýldý (16). Hastalarýn sinir fonksiyonlarýnýn iyileþmesi ve fonksiyonel yetersizlikle -ri Seddon sýnýflamasýna (17) göre (Tablo 1) deðerlendi -rildi. Buna göre: kuvvet duyu 4° 'çok iyi', kuvvet 5°-duyu 3+° 'iyi', kuvvet 3°-5°-duyu 3° 'orta', kuvvet 0-1°-2°/duyu 0-1°/2° 'kötü' olarak not edildi.
Hastalarýn klinik ve fonksiyonel deðerlendirmeleri baþlangýçta ve 24. haftada yapýldý. Elektrofizyolojik in -celeme Medelec Synergy 10 kanal (Oxford, U.K.) ENMG cihazýyla primer onarým sonrasý 4. haftada ve 24 haftada yapýldý. Median sinir duyu iletim çalýþmasý 2.parmak bilek segmentinde, ulnar sinir duyu iletim ça -lýþmasý 5. parmak bilek segmentinde antidromik yön -temle çalýþýldý. Bileþik duyu aksiyon potansiyelinin (BDAP) amplitüdü tepe-tepe yüksekliði olarak mikro -volt, iletim hýzý m/sn olarak deðerlendirildi. Ýðne ENMG'de spontan aktivite varlýðý ve yoðunluðu, Mo -tor Ünit Potansiyeli (MÜP) süresi, amplitüdü, polifazi
-si ve interferans paterni deðerlendirildi. Duyu ve motor iletim çalýþmasýnda BDAP ve BKAP saptanamamasý, iðne ENMG'de yoðun spontan aktivite saptanmasýna karþýn istemli MÜP saptanamamasý durumunda ilgili si -nirde total aksonal dejenerasyon; duyu ve motor iletim çalýþmasýnda potansiyel saptanamamasý veya düþük amplitüdlü potansiyel saptanmasý, iðne ENMG'de yo -ðun spontan aktivite ve seyrek istemli MÜP saptanma -sý durumunda aðýr parsiyel aksonal dejenerasyon; duyu ve motor iletim çalýþmasýnda düþük amplitüdlü potan -siyel saptanmasý, iðne ENMG'de spontan aktivite var -lýðý ile birlikte polifazisi artmýþ, süre ve amplitüdü azal -mýþ MÜP'lerin varlýðý saptandýðýnda reinnervasyon bul -gularý ile birlikte orta derecede parsiyel aksonal dejene -rasyondan söz edilmiþtir (18).
Verilerin analizi SPSS 11.0 (SPSS Inc., USA) paket programýnda yapýldý. Sürekli deðiþkenlerin normal daðý -lýma uygun daðýlým gösterip göstermediði Shapiro Wilk testi ile incelendi. Tanýmlayýcý istatistikler sürekli deðiþ -kenler için ortalama±standart sapma veya ortanca (mi -nimum-maksimum) þeklinde, nominal deðiþkenler için gözlem sayýsý ve % þeklinde gösterildi. Gruplar arasýn -da normal -daðýlan sürekli deðiþkenler yönünden istatis -tiksel olarak anlamlý bir farkýn olup olmadýðý Student's t testi ile, normal daðýlmayan sürekli deðiþkenler yönün -den farkýn önemliliði ise Mann Whitney U testi ile araþ -týrýldý. Nominal deðiþkenler Pearson'un Ki-Kare veya Fisher'in Tam Sonuçlu Olasýlýk testi ile incelendi. Gruplar içinde tekrarlayan ölçümler arasýnda istatistik -sel olarak anlamlý bir farkýn olup olmadýðý Wilcoxon Ýþaret testi ile deðerlendirildi. p<0.05 için sonuçlar ista -tistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Tüm grup içi karþý -laþtýrmalarda olasý Tip I hatayý kontrol altýna almak amacýyla Bonferroni düzeltmesine baþvuruldu. ENMG sonuçlarý için p<0.0083, diðer sonuçlar için p<0.025 olarak düzeltildi.
BULGULAR
Çalýþmamýza alýnan 30 hastanýn 7'si (%23.3) kadýn, 23'ü (%76.7) erkek ve yaþ ortalamasý 28.6±10.5 yýl idi. Gruplara göre hastalarýn demografik özellikleri Tablo 2'de sunuldu. Gruplar arasý demografik özelliklerin kar -þýlaþtýrýlmasýnda anlamlý fark saptanmadý.
Hastalarýn 19'unda (%63.3) fleksör tendon yaralan -masý bulunurken toplamda 10 (%52.6) fleksör karpi ul -naris, 9 (%47.4) fleksör karpi radialis ve 6 (%31.6) flek -sör digitorum süperficialis tendon yaralanmasý vardý. Yaralanmalarýn 1'i zon 2, 5'i zon 3 ve 19'u zon 5'de bu -lunuyordu, Tendon yaralanmalarý sinir yaralanmalarý ile
birlikte ayný seansta modifiye Kessler yöntemi ile pri -mer olarak onarýlmýþtý.
Hastalarýn baþlangýçtaki ve 24. haftadaki kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri deðerlendirmelerinin grup içi ve gruplar arasý karþýlaþtýrmalarý Tablo 3'de gösterildi.
SWMT ile yüzeyel duyu baþlangýçta tüm hastalarda bozuk olarak kaydedilirken, 24. haftada grup 1'de 2 (%12.5), grup 2'de 1 (%7.1) hastada normal olarak bu -lundu. Ýki nokta ayýrýmý baþlangýçta grup 1'de 2 (%12.5), grup 2'de 3 (%21.4), 24. haftada ise grup 1'de 5 (%31.2), grup 2'de 4 (%28.6) hastada ≤6 mm ölçül -dü.
Her iki grup kavrama gücü, lateral kavrama ve gün -lük yaþam aktiviteleri bakýmýndan anlamlý geliþme gös -terirken, gruplar arasý karþýlaþtýrmada; Grup 1 Grup 2'ye göre kavrama gücü, lateral kavrama gücü ve gün -lük yaþam aktiviteleri bakýmýndan üstün-lük gösterdi.
Günlük yaþam aktiviteleri immobilizasyon grubun -da 4 (%25), erken mobilizasyon grubun-da 2 (%14.3) hastada normal düzeye ulaþtý.
Seddon sýnýflamasýna göre sinirin fonksiyonel sevi -yesi deðerlendirildiðinde, sadece Grup 1'in 24. haftada anlamlý düzelme gösterdiði (p=0.001) (Tablo 4) bu dü -zelmenin Grup 2'ye göre daha fazla olduðu belirlendi (p=0.001).
ENMG deðerlendirmesinde Grup 1 24. haftada 4. hafta deðerlendirmesine göre anlamlý iyileþme gösterir -ken (p=0.001), Grup 2 farklýlýk göstermedi (p=0.019). Gruplar arasý karþýlaþtýrmada Grup 1 lehine iyileþme ol -duðu belirlendi (p=0.003) (Tablo 5).
Her iki gruptan iki hastanýn 24. hafta deðerlendir -mesinde el kavrama kuvvetlerinde azalma ve eklem ha -reketlerinde kýsýtlýlýk geliþmesi nedeni ile tendon yapý -þýklýðý düþünülerek Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði ile konsülte edildi ve tendon yapýþýklýðý nedeni ile tekrar opere edildi.
Tablo-I
Seddon sýnýflamasýna göre sinirin fonksiyonel seviyesinin deðerlendirmesi.
Motor Fonksiyon
Kuvvet 0° Kontraksiyon yok
Kuvvet 1° Proksimal kaslarda gözle görülür kontraksiyon olmasý
Kuvvet 2° Hem proksimal hem distal kaslarda gözle görülür kontraksiyon olmasý Kuvvet 3° Hem proksimal hem distal
kaslarda dirence karþý yeterli kuvvetin olmasý
Kuvvet 4° 3° kuvvet bulgularýna ek olarak tüm sinerjik ve baðýmsýz hareketlerin yapýlabilmesi Kuvvet 5° Kuvvetin tamamen iyileþmesi
Duyu Fonksiyonu
Duyu 0° Sinirin innervasyon alanýnda duyu yokluðu
Duyu 1° Sinirin innervasyon alanýnda derin kutanöz aðrý duyusunun dönüþü
Duyu 2° Kýsmi yüzeyel kutanöz aðrý ve dokunma duyusunun dönüþü Duyu 3° Dizestezi olmadan yüzeyel
kutanöz aðrý ve duyunun geri dönüþü
Duyu 3+ 3° duyu bulgularýna ek olarak kýsmi iki nokta ayrýmýnýn dönüþü Duyu 4° Duyunun tamamen iyileþmesi
Tablo-II
Gruplara göre hastalarýn demografik özellikleri
Grup 1
n=16 Grup 2 n=14 p
Yaþ (yýl) ort±SD 27.56±9.31 29.85±12.12 0.563
Cinsiyet n (%) Kadýn Erkek 3 (18.8) 13 (81.2) 4 (28.6) 10 (71.4) 0.675 Yaralanan el n (%) Sað Sol 10 (62.5) 6 (37.5) 10 (71.4) 4 (28.6) 0.389 Yaralanan taraf n (%) Dominant Non-dominant 16 (100) 0 13 (92.9) 1 (7.1) 0.467 Sinir tipi n (%) Median Ulnar 9 (56.3) 7 (43.7) 7 (50) 7 (50) 0.801 ort±SD: ortalama±standart sapma
TARTIÞMA
Çalýþmada elde ulnar veya median sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý immobilizasyon veya erken mobilizas -yon yöntemleriyle rehabilite edilen hastalarýn fiziksel, fonksiyonel ve elektrofizyolojik sonuçlarý karþýlaþtýrýldý. Ýmmobilizasyonun kavrama güçleri, günlük yaþam akti -viteleri, sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektrofizyolojik sonuçlarý bakýmýndan erken mobilizasyona üstünlük saðladýðý belirlendi.
Sinir onarýmý sonrasý duyu deðerlendirmesinin ya -pýldýðý çalýþmalarda, hastalarýn %35.7-87.5 þeklinde ge -niþ bir aralýkta yüzeyel duyularýnda bozukluk bildiril -miþtir (19,20). Kortikal duyunun deðerlendirildiði çalýþ -malarda, immobilizasyon sonrasý hastalarýn %80-94.7'sinde iki nokta ayrýmýnýn 15 mm altýna (21,22), er -ken mobilizasyon sonrasý hastalarýn %40-70'inde 12 mm altýna düþtüðü saptanmýþtýr (23,24). Çalýþmamýzda her iki grubun rehabilitasyonundan sonra yaklaþýk
Tablo-III
Baþlangýç ve 24. hafta kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri deðerlendirmelerinin grup içi ve gruplar arasý karþýlaþtýrmalarý Grup I Grup II Baþlangýç (ort±SD) 24. hafta (ort±SD) p Baþlangýç (ort±SD) 24. hafta (ort±SD) p Kavrama gücü * 36.59±14.33 79.07±10.94 0.001 27.52±10.22 51.49±14.72 0.001 Lateral kavrama gücü * 30.64±14.75 76.15±10.87 0.001 25.10±12.49 51.83±18.12 0.002 HAQ † (0-3) 1.32±0.59 0.14± 0.0 0.001 1.69±0.54 1.08±0.32 0.020
ort±SD: ortalama±standart sapma, HAQ: Saðlýk Deðerlendirme Sorgulamasý.
* Kavrama gücü ve lateral kavrama gücü bakýmýndan gruplar arasýnda baþlangýç ve 24. hafta arasýndaki deðiþim istatistiksel olarak anlamlýd (p=0.001, p=0.001)
† HAQ bakýmýndan gruplar arasýnda baþlangýç ve 24. hafta arasýndaki deðiþim istatistiksel olarak anlamlýdýr (p=0.005)
Tablo-IV
Seddon sýnýflamasýna göre sinirlerin fonksiyonel seviyelerinin grup içi karþýlaþtýrmasý
Grup I (n=16) Grup II (n=14) Fonksiyonel seviye Baþlangýç n (%) 24. hafta N (%) p Baþlangýç n (%) 24. hafta n (%) p Çok iyi 0 (0) 1 (6.2) 0.001 0 (0) 0 (0) 0.028 Ýyi 0(0) 9 (56.3) 0 (0) 3 (21.4) Orta 9 (56.3) 5 (31.3) 4 (28.6) 7 (50) Kötü 7 (43.7) 1 (6.2) 10 (71.4) 4 (28.6) Tablo-V
ENMG deðerlendirme sonuçlarýnýn gruplar arasý karþýlaþtýrmasý
ENMG sonuçlarý Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
p 4.hafta
Total aksonal dejenerasyon Aðýr parsiyel aksonal dejenerasyon Orta parsiyel aksonal dejenerasyon
14 (87.5) 2 (12.5) 0 (0.0) 10 (71.4) 4 (28.6) 0 (0.0) 0.378 24. hafta
Total aksonal dejenerasyon Aðýr parsiyel aksonal dejenerasyon Orta parsiyel aksonal dejenerasyon
5 (31.3) 4 (25.0) 7 (43.7) 7 (50.0) 5 (35.7) 2 (14.3) 0.003 ENMG: Elektronöromiyografi
%90'nýnda yüzeyel duyu kayýplarý ve yaklaþýk %30'unda iki nokta ayýrýmýnýn ≤6 mm olduðu görülmüþtür. Oran -larýn bu kadar yüksek olmasýnýn duyu deðerlendirmesi -ni 'normal' veya 'bozuk' þeklinde ele almamýza, hafif duyu kayýplarýný da bozuk duyular içine dahil etmemize baðlý olduðu düþünülmüþtür.
Kavrama gücünün deðerlendirildiði bir çalýþmada Öðün ve ark. 16.3 ay takip ettikleri immobilizasyon grubunda kavrama gücünün saðlam elin %78.5'ne, 32 ay takip ettikleri erken mobilizasyon grubunda %77.2'sine ulaþtýðýný not etmiþlerdir (25). Bizim çalýþ -mamýzda immobilizasyon grubu saðlam elin ortalama %80'nine, erken mobilizasyon grubu ortalama %50'si -ne ulaþmýþtýr.
Literatürde sinir onarýmý sonrasý günlük yaþam ak -tivitelerini deðerlendiren az sayýda çalýþma bulunmakta -dýr. Ýmmobilizasyon programýnýn uygulandýðý çalýþma -larda hastalarýn %74.8-100'ünde günlük yaþam aktivite -lerinde özürlülük olmadýðý bildirilmiþtir (19,26). Keskin ve ark. zon 5 yaralanmalý 17 hastanýn sinir yaralanmasý olan 13'ünde erken mobilizasyon uygulayarak 8 ay takip etmiþler, %5.9 hastada hiç özürlülük olmadýðýný kaydet -miþlerdir (27). Çalýþmamýzda günlük yaþam aktiviteleri immobilizasyon grubunda %25, erken mobilizasyon grubunda %14.3 oranýnda özürlülük olmadýðý kaydedil -miþtir.
Sinir yaralanmalarýnda sinirlerin fonksiyonel seviye -sini deðerlendiren Seddon sýnýflamasý sýk kullanýlan bir yöntemidir (10,28). Ýmmobilizasyon yönteminin kulla -nýldýðý çalýþmalarda ortalama 1-3 yýl takip edilen hasta -larýn %23.5-29'unda çok iyi, %37'sinde iyi, %11-76.5'inde orta ve %17.3'ünde kötü sonuç elde edilmiþ -tir (28,29). Erken mobilizasyon programý sonrasý 2-7 yýl arasý takipli çalýþmalarda hastalarýn %16.6-25.9'unda çok iyi, %44.5-65.5'inde iyi, %29.6'sýnda orta derecede yanýt elde edilmiþtir (10,30). Çalýþmamýzda immobili -zasyon ile %62.5, erken mobili-zasyon ile %21.4 hasta -da çok iyi ve iyi sonuçlarý elde edilmiþ, diðer çalýþmalar -dan farklý olarak sonuçlarýn daha düþük olmasýnda ta -kip süremizin daha kýsa oluþunun etkili olduðu düþü -nülmüþtür.
Ýmmobilize edilerek 6 ay-4 yýl takip edilen hastala -rýn %3.7'sinde, erken mobilizasyon ile 2-7 yýl takip edi -len hastalarýn %14.2'sinde total aksonal dejenerasyo -nun bulunduðu bildirilmiþtir (10,21). Bizim çalýþmamý -zýn 24. hafta sonuçlarý immobilizasyon grubunda total aksonal dejenerasyonun %30'lara gerilediðini, erken mobilizasyon grubunda %50'ye ulaþtýðýný göstermiþtir. Diðer çalýþmalara göre daha kýsa sürede yaptýðýmýz de -ðerlendirmelerin bu denli olumlu elektrofizyolojik ya
-nýtlar vermesinde uyguladýðýmýz elektrik stimulasyon yönteminin etkili olduðu düþünülmüþtür.
Sinir iyileþmesini etkileyen faktörlerden biri hare -ketliliktir (7). Ýlk olarak Miller tarafýndan sinir onarýmý sonrasý 3 hafta süre ile immobilizasyon önerilmiþ (31), daha sonra 2-6 hafta arasýnda immobilizasyon deneme -leri yapýlmýþtýr (7,32). Tendon yapýþýklýðýný erken pasif mobilizasyonun azalttýðý vurgulanmýþtýr (6,7,28). Bu -nunla birlikte erken mobilizasyon ile immobilizasyon yönteminin farklýlýk göstermediði de rapor edilmiþtir (30). Çalýþmamýzda ise immobilizasyon ve erken mobi -lizasyonda tendon yapýþýklýðýnýn geliþmesi ayný oranlar -da kaydedilmiþtir.
Sinir yaralanmalarýnda primer onarým sonrasý im -mobilizasyon ve erken -mobilizasyon temeline dayanan iki farklý yöntem fiziksel ve fonksiyonel sonuçlar baký -mýndan memnuniyet verici olsa da sinirin fonksiyonel ve elektrofizyolojik iyileþmesi göz önünde bulundurul -duðunda immobilizasyonun erken mobilizasyona üs -tünlük saðladýðý belirlenmiþtir. Sinir hasarý söz konusu olduðunda yarar zarar oranlarýna bakýldýðýnda immobi -lizasyon süresinin kayýp deðil kazanç saðladýðý görül -müþtür.
KAYNAKLAR
1. McAllister RM, Gilbert SEA, Calder JS, Smith PJ. The epidemiology and management of upper limb peripheral nerve injuries in modern practice. Hand Surg [Br] 1996;21:4-13.
2. Bek N. Periferik sinir yaralanmalarýnda rehabilitasyon. Türk Nöroþirürji Dergisi. 2005;15(3): 257-264.
3. Sarý H. Peripheral Nerve Injuries. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(10):8-18.
4. Lundborg G, Rosen B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol 2007;189:207-217.
5. Archibald KC. Clinical usefulness of EMG and nerve conduction tests in nerve injury and repair. In: Jewitt DL, McCarrol HR (eds). Nerve Repair and Regeneration: its Clinical and Experimental Basis. St Lois: Mosby,1980:308-320.
6. Kim HK, Kerr RG, Turley CB, Evans PJ, Jay V, Salter RB. The effect of postoperative continuous passive mo-tion on peripheral nerve repair and regeneramo-tion. An ex-perimental investigation in rabbits. J Hand Surg Br 1998;23:594-7.
7. Lee A, Constantinescu MA, Butler PE. Effect of early mobilization on healing of nerve repair: histologic obser-vations in a canine model. Plast Reconstr Surg 1999;104(6):1718-25.
8. Seçkin Ü, Borman P, Akyüz M, Bodur H, Erdoðan B. Elin fleksor ve ekstensor yaralanmalarý sonrasý uygulanan rehabilitasyon programý sonuçlarý. Romatizma, cilt15, sa-yý 3, 2000.
9. Ingari JV, Pederson WC. Update on tendon repair. Clin Plastic Surgery 1997;24:161-173.
10. Birch R, Raji ARM. Repair of median and ulnar nerves: primary suture is best. J Bone Joint Surg (Br) 1991;73-B:154-7.
11. Cannon NM. Flexor tendon repair. In: Cannon NM (ed). Diagnosis and treatment manual for physicians and the-rapists: Upper extremity rehabilitation. 3rd ed. Indiana-polis: The Hand Rehabilitation Center of Indiana,1991: 13-8.
12. Duran RJ, Houser RG, Coleman CR. A preliminary met-hod in the use of controlled passive motion following flexor tendon repair in zones 2 and 3. J Hand Surg, 1976; 1:79.
13. Bell-Krotoski JA. Sensibility testing: current concepts. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds). Rehabili-tation of the hand surgery and therapy. 4th ed. St Louis: Mosby, 1995: 109-28.
14. Dellon A, Kalman CH. Evaluation of functional sensa-tion in the hand. J Hand Surg 1983;8A:865-870. 15. Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N.
Reli-ability and validity of grip and pinch strength evaluati-ons. J Hand Surgery 1984; 9: 222-226.
16. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient outcome in arthritis.
17. Arthritis Rheum 1980 Feb; 23(2): 137-145
18. Seddon HJ. Nerve injuries committee of the British Me-dical Research Council. In: Seddon HJ (ed). Peripheral nerve injuries. MRC special report series. London, Her Majestry's Stationery Office, 1954;282:10-11.
19. Oh. SJ. Normal Values for Common Nerve Conduction Tests. In: Oh SJ (ed). Clinical electromyography, Nerve conduction studies. 2nd ed. Baltimore, Maryland: Willi-ams and Wilkins, 1993; 84-105.
20. Polatkan S, Orhun E, Polatkan O, Nuzumlalý E, Bayrý O. Evaluation of the improvement of sensibility after pri-mary median nerve repair at the wrist. Microsurgery. 1998;18(3):192-6.
21. Rogers GD, Henshall AL, Sach RP, Wallis KA Simulta-neous laceration of the median and ulnar nerves with fle-xor tendons at the wrist. J Hand Surg [Am]. 1990 Nov;15(6):990-5.
22. Ortak T, Kýlýnç H, Özdemir R, Ünlü RE, Þensöz Ö. Üst ekstremite sinir onarýmlarýnýn retrospektif analizi: klinik çalýþma. T Klin J Med Sci 2003;23:185-188.
23. Bolitho DG, Boustred M, Hudson DA, Hodgetts K. Pri-mary epineural repair of the ulnar nerve in children. J Hand Surg 1999;24A:16-20.
24. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensi-ve volar wrist lacerations: The spaghetti wrist. Plast Re-constr Surg 1985 May;75(5):714-21.
25. Widgerow AD. Full-house/spaghetti wrist injuries. Analysis of results. S Afr J Surg. 1990 Mar;28(1):6-10. 26. Öðün TC, Arazi M, Kapýcýoðlu MÝS. Kombine önkol
ya-ralanmalarýnda sinir onarýmý sonrasý erken veya geç hare-ket sonucu deðiþtirir mi? Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:227-231.
27. Vordemvenne T, Langer M, Ochman S, Raschke M, Schult M. Long-term results after primary microsurgical repair of ulnar and median nerve injuries. A comparison of common score systems. Clin Neurology and Neuro-surgery 2007;109:263-71.
28. Keskin D, Seçkin Ü, Atan Ç, Bodur H. Zon V fleksor tendon yaralanmalý bir grup hastalarýn rehabilitasyon so-nuçlarý. FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:93-97.
29. Ertem K, Denizhan Y, Yoloðlu S, Bora A. Ön kol medi-an ve ulnar sinir yaralmedi-anmalarýnda yaralmedi-anma seviyesi, ek patolojiler, sinir onarým türü ve yaþýn prognoza etkileri. Acta Orthop Traumtol Turc 2005;39(4):322-327. 30. Gurbuz H, Aktas S, Calpur OU. Clinical evaluation of
ul-nar nerve repair at wrist level. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:49-51.
31. Kabak S, Halici M, Baktir A, Turk CY, Avsarogullari L. Results of treatment of the extensive volar wrist lacera-tions: spaghetti wrist. Eur J Emerg Med 2002;9:71-76. 32. Miller EM. An experimental study to determine the
strength of the suture line. Arch Surg 1921;2:167-175. 33. Brushart TM. Nerve repair and grafting. In:Gren DP,
Hotchkiss RN, Pederson WC (eds). Green's Operative Hand Surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999;1381-1403.
