Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (4) 467-469
Meltem TÜRKAY AYDO⁄MUfi
Antalya Özel Andeva Y›ld›z Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ANTALYA Tlf: 444 21 12 e-posta: meltem72_3@hotmail.com Gelifl Tarihi: 18/01/2011 (Received) Kabul Tarihi: 22/06/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Antalya Özel Andeva Y›ld›z Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ANTALYA
Meltem TÜRKAY AYDO⁄MUfi Gülistan AKTAfi
PARALYSIS OF ABDUCENS NERVE AFTER
SADDLE BLOCK IN A GERIATRIC PATIENT:
CASE REPORT
GER‹ATR‹K HASTADA SADDLE BLOK SONRASI
GEL‹fiEN 6. S‹N‹R PARAL‹Z‹S‹: OLGU SUNUMU
Ö
ZA
lt›nc› sinir paralizisi, diyagnostik amaçla ya da anestezi sa¤lamak için spinal aral›¤a giriflim ya-p›lmas› sonucunda nadiren görülen reversibl bir komplikasyondur. Postspinal bafla¤r›s› ve 6. kranial sinirde paralizi geliflme insidans›, genç yafl, kad›n cinsiyet, kullan›lan spinal i¤nenin flekli, çap› ve multiple giriflim yap›lmas› ile direkt ba¤lant›l›d›r. 6. sinir paralizisi beyin omirilik s›v›s› (BOS) s›z›nt›s›na ba¤l› sinir traksiyonu ve lateral rektus kas›nda paralizi geliflmesi sonucu ortaya ç›kar. Kü-çük çapl› ya da atravmatik spinal i¤nelerle spinal anestezi uygulanmas› ya da di¤er anestezi yön-temlerinin kullan›lmas› ile abdusens paralizisi insidans› azalt›labilir. Bu olguda risk grubunda olma-yan geriatrik bir hastada spinal anestezi sonras›nda geliflen 6. sinir paralizisini sunmay› amaçlad›k.Anahtar Sözcükler: Anestezi, Spinal; Diplopi; Abdusens Sinir Hasar›.
A
BSTRACTP
aralysis of abducens nerve is a very rare revers›ble complication of lumbar puncture, which is a common procedure most often used for diagnostic and anesthetic purposes. The incidence of postdural puncture headache and paralysis of abducens nerve is related with younger age, female gender, and the diameter and shape of the needle used, and also with multiple insertions of the needle into the subarachnoid space. Traction on the sixth cranial nerve due to cerebrospinal fluid leak leads to lateral rectus muscle palsy. Alternative types of anesthesia or performing spinal anesthesia using smaller diameter or atraumatic spinal needles may help to decrease the incidence of abducens palsy. We aimed to present a case of 6th nerve paralysis after spinal anaesthesia in a geriatric patient who was not in the risk group.Key Words: Anesthesia, Spinal; Diplopia; Abducens Nerve Injury.
O
LGUS
UNUMUC
ASER
EPORTG
‹R‹fi6.
sinir paralizisi, diagnostik amaçla ya da anestezi sa¤la-mak için spinal aral›¤a giriflim yap›lmas› sonucunda na-diren görülen reversibl bir komplikasyondur. Postspinal ba-fla¤r›s› ile birlikte 6. sinir paralizisi insidans›, genç yafl, kad›n cinsiyet, kullan›lan spinal i¤nenin flekli, çap› ve multiple gi-riflim yap›lmas› ile direkt ba¤lant›l› bulunmufltur (1). Bu ol-gu sunumunda risk grubunda olmayan geriatrik bir hastada geliflen 6. sinir paralizisinin sunulmas› amaçlanm›flt›r.OLGU
Y
etmifl üç yafl›nda erkek hasta genel cerrahi klini¤i taraf›n-dan internal hemoroid tan›s› ile operasyona haz›rland›. Hastan›n preoperatif de¤erlendirilmesinde hipertansiyon öy-küsü mevcuttu. Oral antihipertansif kullanan hastan›n tansi-yonu regüle idi. Bilgilendirilmifl olur al›narak Amerikan Anestezi Derne¤i’nin skorlamas›na göre ASA II riski ile ope-rasyona al›nan hastaya 25 G spinal i¤ne ile, tek giriflte, L4-L5 aral›¤›ndan girilerek 7.5 mg hiperbarik bupivakain verildi, 5 dakika oturur pozisyonda tutularak saddle blok yap›ld›. 2 mg intravenöz midazolam ile sedasyonu sa¤land›. Litotomi pozis-yonunda opere edilen hasta, 30 dakika süren operasyon s›ra-s›nda stabil seyretti. Hastaya intraoperatif 1000 cc %0.9 izo-tonik sodyum klorür verildi. Operasyon sonras› serviste 1 gün takip edilen hasta tam iyilik haliyle taburcu edildi. Postope-ratif 7. gün fliddetli bafl a¤r›s› ve bafl dönmesini takip eden çift görme flikayeti ile nöroloji poliklini¤ine baflvuran hasta anam-nezinde 3. gün bafllayan ve fliddetlenen bafla¤r›s› ve çift gör-me tarifledi. Hastan›n nörolojik muayenesi ve göz dibi bulgu-lar› normaldi. Yap›lan kranial manyetik rezonans görüntüle-me (MR)’de senil de¤ifliklikler d›fl›nda bir patoloji saptanma-d›. Nöroloji servisine yat›r›lan hastaya 2 gün oral ve intranöz s›v› replasman› yap›ld›, parasetamol 4x500 mg peroral ve-rildi. 3. gün semptomlar›n gerilemesi üzerine taburcu edildi. Diplopi tam olarak 3 hafta sonra düzeldi.TARTIfiMA
A
bdusens sinir paralizisi intrakraniyal neoplazmlar, infil-tratif ve inflamatuar lezyonlar, enfeksiyon ve vasküler pa-tolojilere ba¤l› olarak geliflebilir. Ancak diagnostik amaçla ya da anestezi sa¤lamak amac› ile spinal aral›¤a giriflim yap›lma-s› sonucunda da nadiren görülebilir. Reversibl bir komplikas-yondur. Diagnostik lomber ponksiyon d›fl›nda myelografi ve hidrosefali nedeni ile ventriküler flant uygulanan hastalarda da abdusens sinir paralizisi görülebilir (1). Mekanizmalar tamanlafl›lamam›fl olmakla birlikte, olas› nedenler tart›fl›lm›flt›r (2). Lomber ponksiyon sonras› görme ile ilgili semptomlar, iflitme problemleri ve bafla¤r›s› triad›n› içeren intrakranial hi-potansiyon sendromu geliflebilir. Lomber ponksiyon sonras›n-da bafla¤r›s› ile birlikte 6. kranial sinir yan›nsonras›n-da 4. kranial si-nir hasar› da rapor edilmifltir. Abdusens paralizisinin bafllama-s›ndan önce s›k olarak bafla¤r›s› görülür. Bizim olgumuzda da diplopi öncesi bafllayan bafla¤r›s› öyküsü mevcuttu. Özellikle geç bafllayan paralizi, genellikle bafla¤r›s› ve bulant› ile birlik-tedir. BOS s›z›nt›s›na ba¤l› sinir çekilmesi nedeni ile lateral rektus kas›nda paralizi geliflmesi sonucu ortaya ç›kar (3).
Spinal anestezi sonras› kranial sinir paralizisi 1/300 ile 1/8000 aras›nda rapor edilmifltir. 1, 9 ve 10. kranial sinir ha-riç tüm kranial sinirler etkilenebilir ancak intrakraniyal yolu daha uzun oldu¤u için 6. sinir daha s›k olarak etkilenir (4).
Küçük çapl›, atravmatik spinal i¤nelerle spinal anestezi uygulanmas› ya da di¤er anestezi yöntemlerinin kullan›lmas› ile abdusens paralizisi insidans› azalt›labilir. Hasta operasyon sonras› yatar pozisyonda tutularak serebrospinal s›v›n›n s›z-mas› ve intrakranial hipotansiyon geliflimi engellenebilir. Bu özellikle postspinal bafla¤r›s› ile birlikte olan hastalarda önemlidir. Postspinal bafla¤r›s› insidans› genç yafl, kad›n cin-siyet, kullan›lan spinal i¤nenin flekli ve çap› ile direkt ba¤lan-t›l› bulunmufltur. Subaraknoid aral›¤a spinal i¤ne ile multip-le giriflim yap›lmas› da postspinal bafla¤r›s› ve abdusens para-lizi insidans›n› art›ran olas› nedenlerdendir (1). Bizim olgu-muz, risk grubunda olmayan geriatrik erkek hasta idi ve 25 G spinal i¤ne ile tek giriflte spinal anestezi uygulanm›flt›.
Hastan›n bafl yukar› pozisyonun engellenmesi, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, postspinal bafla¤r›s›n›n konservatif te-davisinde etkilidir. Oral veya intravenöz hidrasyon, oral veya intravenöz yüksek doz kafein ya da yüksek doz tuz verilerek BOS volümünün art›r›lmas› amaçlan›r. Teofilin, sumatriptan, desmopressin ve steroidlerin faydal› oldu¤u öngörülmüfltür ancak bu ilaçlar›n rutin kullan›m› ile ilgili deliller yeterli de-¤ildir (4). Bizim hastam›zda geliflen bafla¤r›s› parasetamol ve hidrasyon uygulamas›ndan fayda gördü. Ancak diplopi 3 haf-taya kadar devam etti.
Literatürde, obstetrik vakalarda subaraknoid ve epidural anestezi sonras›nda 17 vakada nörolojik defisit geliflti¤i bildi-rilmifltir. Risk faktörleri göz önünde tutularak kranial sinir hasar›n›n insidans›n›n azalt›labilece¤i önerilmifltir (5).
Nara Medical Üniversite Hastanesinde 3 y›lda, 794 hasta-dan 4’ünde diplopi geliflmifltir. Bu hastalarhasta-dan 2’sinde post-spinal bafla¤r›s› da mevcuttu. Diplopi 3 vakada spontan dü-zeldi, yaln›zca bir vakada epidural kan yamas›na ihtiyaç du-yuldu (6). Diplopinin bafllamas›ndan sonraki 24 saat içinde
PARALYSIS OF ABDUCENS NERVE AFTER SADDLE BLOCK IN A GERIATRIC PATIENT: CASE REPORT
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(4) 468
kan yamas› yap›lmas› ile oküler sinir paralizisi makul bir fle-kilde tedavi edilebilir, diplopi ve post-spinal bafla¤r›s› k›smen düzelebilir (7). 25 G Whitacre spinal i¤ne kullan›larak spinal anestezi ile yap›lan ve sezaryen yap›lan bir hastada boyun a¤-r›s›, diplopi ve bafla¤r›s› geliflmifl, epidural kan yamas› yap›l-mas›na karfl›n diplopi gerilememifl ve 8 ay kadar devam et-mifltir (8).
Sonuç olarak, abdusens sinir paralizisi ve diplopi, en s›k genç yafl grubu ve kad›n cinsiyette, subaraknoid aral›¤a yap›-lan multiple giriflimler sonras›nda görülmektedir. Ancak, bu nadir görülen komplikasyonun ileri yafl hasta grubunda da ge-liflebilece¤i göz önünde tutulmal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Kose KÇ, Cebesoy O, Karadeniz E, Bilgin S. Eye problem fol-lowing foot surgery, abducens palsy as a complication of spinal anesthesia. Med Gen Med 2005;7(4):15. (PMID:16614637).
2. Day CJ, Shutt LE. Auditory, ocular, and facial complications of central neural block. A review of possible mechanisms. Reg Anesth 1996;21(3):197-201. (PMID:8744660).
3. Szokol JW, Falleroni MJ. Lack of efficacy of an epidural blood patch in treating abducens nerve palsy after an unintentional dura puncture. Reg Anesth Pain Med 1999;24(5):470-2. (PMID:10499762).
4. Quraishi SA. Abducens palsy following spinal anesthesia: mec-hanism, treatment, and anesthetic considerations. Med Gen Med 2005 17;7(4):16. (PMID:16614638).
5. Floka SE, Shifman EM. Cranial nerve damage after neuroaxial methods of anesthesia in puerperas. Anesteziol Reanimatol. 2007; Jul-Aug;(4):58-61. (PMID:17929491).
6. Egawa J, Nakahashi K, Abe R, et al. Four cases of diplopia fol-lowing spinal anesthesia. Masui 2005;54(7):767-71. (PMID:16026058).
7. Arcand G, Girard F, McCormack M, et al. Bilateral sixth crani-al nerve pcrani-alsy after unintentioncrani-al durcrani-al puncture. Can J Anaesth 2004;51(8):821-3. (PMID:15470172).
8. Vial F, Bouaziz H, Adam A, et al. Oculomotor paralysis and spinal anesthesia, Ann Fr Anesth Reanim 2001;20(1):32-5. (PMID:11234575).
GER‹ATR‹K HASTADA SADDLE BLOK SONRASI GEL‹fiEN 6. S‹N‹R PARAL‹Z‹S‹: OLGU SUNUMU
