PROBLEMS ASCRIBED TO FRACTURES OF THE DENS IN FORENSIC MEDICINE

Adli Tlp'ta Ortaya Koydugu Problemler

$ET3J\f[M KORUR FiNCAt,CI a), OZDEMiR KOLUSA YL'J a.b), SERMET Koy b), ZAPER KARADEN1Z a)

·)Adalet T3akan],gl, Adli TIp Kurumu, !stanbul, Turkiye

b) Istanbul Oniversitcsi, Cerrahpap TIp I'akultesi, Adli TIp Anabilim Dal!, !stanbul, Turkiye

PROllLEMS ASCRIllED TO FRACTURES OF THE DENS IN FORENSIC MEDICINE

Summary

Although fracture of the dens appears to be a very unusual injury which plays a role in mortality from spinal cord injury and its complications, it has added significance in forensic medicine because the type of

fracl.u re helps to dctennine the mechanism of the trauma inflicted.The cervical spine of 252 cases provided by exhumation were examined and 2 fractures of the dens were specified in terms of the instance, clinical and

alllopsy findings.

Key words: Dens fractures - !lutopsy and clincal findings

()zct

Medulla spinalis !ezyonu vc komplikasyonlan ile alUme neden alan dens kmklan az gOriilmeklc birliktc, gerck klinik gereksc cksik otopsi vcrilcriylc tamsillda zorluk \,ckilcn, aneak saptandlglllda travmamn tip vc mekanizmasllll aydmlatlcl bir bulgu olmasmdan dolaYl adli Ilbbi yanden onem tallmakladlr.

Btl \,alt§mada, 1989 YIlt i~inde fethikabirle clde cdilerek ganderilen 252 olguya ail boyun amur!an incelcnmi l , dens klrlgl saplanan 2 olgtl olaYln nitcligi, klinik verilcr ve otopsi bulgulan a\,lsmdan dcgerlendirilmi§tir.

GiRiS

AMA<:;

Boyun ornurlarmln dislokasyon ve klflklafl sonucu olu§an medulla spinalis

lczyonlanncla ortaya c,:lkan tablonUll kafa travmalan veya intoksikasyonlann klinik belirtileriylc bellzerlik gcistennesi llecleniylc, ozellikle mclyolojik I.8msl zor olan ikinci boyun omuru aksisin dens klflklaD gozclell kac,:maktadlr. OlclUrUcU nitelikte kafa travmalanna maruz kahllJ~ olgularm birc,:ogullcla, kafatasl bulgularma dens klflklanmn cla qlik ettigi aneak otopside belirlenebilirken, yalnlzea dens kmgma bagh birden oWmlcrin c,:ogunda, otopsi yaptlmadlgmdan lezyoll ortaya kOllamarnakta ya da [ethikabir sonucllncla saptanabilmekteclir.

Klinik tant konabilmi~ ve tedaviye almml~ ya~ayan olgularclaki, mortalite orant % 5-10 <lrasmda degi~mektedir (I).

242 $.K. FlNCANCI, O. KOLUSA YI:'-J", S. KOC;:, Z. KARADENIZ

Medulla spinalis lezyonu vc komplikasyonlan ilc blilme nedcn olan dens klflklan gerek klinik, gcreksc otopsi verileriylc tamsmda zorluk <;ekilen, ancak saptandlgmda travmamn tip ve mekanizmasmm aydmlatlcl bir bulgu olmasmdan dolaYl adli tlbbi yanden onem ta§lmaktadrr. Bu <;alt§mada 1989 yIll i<;inde fethikabirlc clde cdi1cn boyun omurlan incclcnerek dens kmklan a<;lsmdan degrlendirilmeyc <;ah§llml§tlr.

MATERYAL vc METOD

1989 yllmda feth~i kabir ile dde edilerck Adli Tip Kurumu Morg !htisas Dairesi'nc giindcrilcn 252 olguya ait boyun omurlan incclcnmi~tir. Dens kmgl saptanan iki olguda, olaym nitcligi vc klinik veriler birlikte degerlendirilmi§tir. Atc§li silah yaralanmalarma bagh olan aksis kmklan dcgcrlcndirme dl§mda blrakilml§tlr.

OLGU niLDiRiLERi

Olgu 1: 64 ya§mda erkck (M.A.).

Klinik: 23.10.1988 tarihinde trafik kazasl ger;irdigi bildirilcn hastanm, aym giin yapilan muayenesindc, all dudak solunda lravmatik yara, sol giiz kapak!annda ckimolik §i§lik giiriildiigii; 24.10.1988 tarihindc gencl dLlrLlmUnUn bozuldugu, §uurunun bulamk oldugu, solunum slkmllSt bulundugLl, pupillalann izokorik giiriildiigii, IR +/+, KCR ve KVR normal bulundugu, her iki kolda parezi saptandlgl, servikal grafidc aksis pedikiil kmgl giiriildiigii, kafa traksiyonuna ahndlgt, 30.10.1988 talihinde gastrointeslinal kanama nedeniyle Oldugii, otopsi uygwanmadlgt kaytthdlr.

Kcmik incclcmcsi: Feth~i kabirlc clde edilcrck giinderilen kemiklcrin Adli TIp Kurumu Morg Ihlisas Dairesi'nde yapllan incelcmesinde, mandibula sag korpusunda, nazal kemikte, humerus ba§mda vc aksis dcnsinde kJrlk saptanml§tlr (Rcsim I). Adli Tip Kurumu 1. Ihtisas Kurulu karannda, trafik kazasl SOnUCU olLl§an gene! bcdcn lravmasma baglt klflklar ve gcli§cn komplikasyonlardan olmli§ oldugu, iiliimle kaza

ar~smda ncdensellik bagl bulundugu mutalaasma varilml§tlr.

Olgu 2: 70 ya§\.Dda erkck (0.(,:.).

Olopsi: 22.6.1989 tarihindc yapugl bir mlinaka§adan soma, ertesi gun, eesedinin dere i~inde bulundugu; dl~

muaycnede, sar;lt deride verteksin hemen sOllunda 1 em uZllnlugunda raddi yara, bunun altmda hematom giiriildligii, kafatasmda sag frontalde c;:atlak, beyinde vertekstc subaraknoidal kanama saptandlgl, 3. servikal vertebra scviyesinde sag pozisyonda dcplasman ve medulla spinalis'te harabiyel giiriildiigu kaYltltdlr.

Kcmik incclcmcsi: Fcthikabirle elde ediJcrek gonderilcn kemiklerin Adli Tip Kurumu Morg lhtisas Daircsi'nde yapdan incclcmesinde, kafalasmda sag margo supraorbitalis' Ie 3 cm'lik kmk, atlas sol fovea articularis inferior' da birbirine dik kmk hatlan jJe aksis densindc kmk saptanml~llr. Adli Tip Kurumu I.

lhlisas Kurulu karannda Ollimun I. ve 2. boy un omurlanndaki kmklar ve omurilik harabiyeti sonueu mcydana

Yukanda aynntIh olarak sundugumuz iki olguda saptadigimiz ikinci boyun omum aksis densinin aksis gdvdesinc birle§me yerinden kmlml§ oldugu, Anderson vc d'Alonzo

(2)'nun yaptigi sInlflamaya gore kmk lokalizasyonunun Tip U'ye uydugu saptandl. Her iki olguda da §ahlslar erkek olup biri 64, digeri ise 70 ya§mda idi.

Trafik kazasl sonucu meydana ge1en dens kmgl olgusunun adli dosyasl

ince1endiginde, 23-30.10.1988 tarihleri arasmda hospitalize edildigi, boyun grafisinde

aksisde kmk gorulerek kafa traksiyonuna almdIgI, ancak solunum yctmezligi geli§tigi ve gastrointestinal kanama sonucu bldugu belirlendi. Otopsi uygulanmadlgmdan fethikabirlc eldc cdi1en boyun omurlannm Adli TIP Kurumu Morg lhtisas Dairesi'nde yapIlan incelemesinde, denstc kmk saptandI; aynca, mandibula sag korpusu, nazal kemik ve humerus ba§mda kmklar bulundu.

Dere yatagmda dIU olarak bulundugu bildirilcn digcr olgu hakkmda duzen1enen adli dosyanm incclemcsinde, otopside, ba§ta vcrteks ve sag frontaldc travmatik lezyonlar, bcyinde subaraknoidal kanama, 3. boyun omuru seviycsinde sag pozisyonda deplasman ve medulla spinalis'te harabiyet gorUldugu bclirlencrek fcthikabirle elde edilen kcmiklcrin Adli TIP Kurumu Morg thtisas Dairesi'ndc yapIlan ince1emesinde, densteki kInk ba§mda 1. boyun omum atlasm sol alt eklem yuzunde ve kafatasl sag orbita

uzcrindc kmk saptandl.

1318 1318

244 ~.K. FtNCANCI, O. KOLUSA YIN, S. KOy, Z. KARADENIZ

TARTI1jMA ve SONU<;

ikinci boyun omuru aksisin hareket kombinasyonu, lokalizasyonu vc anatomisi

diger vertebralarda farkh olarak c;:ok ve degi~ik tipte kmk ve dislokasyonlann olu~umuna yol a~ar (3). Aksis dens kmklan ic;:in ~e~itli sllllflamalar onerilmi~tir. Schatzker ve ark.

(4)'llln, aksesor bag ile ili~kilerine gore, yiiksek vcya alc;:ak olarak ikiyc aYlrdlgl dens kmklan sllllflamasmda, dcnsten aksis govdesinc uzanan kmklar tallimlanmadlgmdan

klTlk olu§um mekanizmasma aC;:lkhk gctirmedigi dii~iiniilmii~tiir (5); Althoff (6), dbrt

tip ic;:eren bir sllllflama onermi~tir; ancak klinige uygulama kolayhgl nedcniyle en slk

kuJlallilan Anderson ve d'Alonzo smlflamasldlr (2,5,7).

A

A

~

~

Tip II

Tip III

~ckil 1 .1kinci boyun omuru (aksis) dens kmgl liplcri (Anderson ve d'Alonzo 'dan modifiye cdilmi§lir).

Anderson ve d'Alonzo (2) dcns kmklanm iic;: tipe aYlfmaktadlr. Tip I, densin

tcpesinin oblik kmgldlf ve slk goriilmez; oksipital-servikal dislokasyonlarla ili~kisi jlcri siiriilmii§se dc klinik bnemi olmadlgl dii§iiniilmektcdir. Slk gbriilen Tip II kmklarda, densin govdcye birlc~me ycri veya biraz yukarlsmda kmk goriiliir. Tip II kmklarmdan biraz daha az rastlanan Tip III kmklarmda ise, kmk gbvdeyc veya aksisin mcrkczine uzalllr; bu tiir klflk dcnsi ve aksis govdcsini ilgi1endirir, eklem yiizeylcrinc Kadar ula~lr (2,5). Klflk tiplerine gore olu§ mekanizmasml da tammlayan bu

sllllflandirmada, Tip I kmklann hipcrekstansiyon sonucu olu~tugu ileri siiriiliir (8,9,10). Tip II kmklarm hipcrekstansiyon ile ba§laYlp one flcksiyon vc komprcsyon §cklidc ikinci bir travma sonucu birlc§ik bir mekanizma soz konusudur (8,9,10). Tip

nr

(8,9,10). Levine ve Edwards (lO)'m yaptlgl ~ah~mada, demografik karaktcri aym olmakla birliktc uygulamm tcdavi ybntcmi degi§tigindc, Tip II-a olarak adlandmlan

kl-sliri.ilmli§tiir; fleksiyon, ckstansiyon ve bliylik olaslhkla rotasyonu da kapsayan biryok

kompleks kuvvetin dens kmgmm olu§umundan sorumlu oldugu konusunda yok az

ku§ku vardrr(l).

Dens klflklan genellikle trafik kazalan ve dii§meler sonueu ortaya ylkan bliyiik kuvvetlcre sonueu olu§makta, hastalann yogunda kafatasl, mandibula, diger boyun

ommlan ve uzun kemiklcr ile govdede de travmatik lczyonlar goriilmektedir (1). Trafik kazalannda, yolcularm % 35'inde boyun omurlannda lezyon gorlihirken, slirlielilcdn %

30'unda bu lur bir yaralanma olu§makta ve her iki grupta da boyun omuru lezyonlan

kafatasl lczyonlanndan sonra ikinei slrada yer almaktadrr (11). Dens kmklarmm gori.ilme

slkhgl kesin bilinmemekle birlikte, yapllan bazl yah§malarda diger boyun ommu

lczyonlan arasmda % 7-14 oranmda yer aIdlgl bildirilmi§tir (12). Bu yaralanmalann ne

oranda ohimle sonlandlgl kesin olarak saptanamamaktadlf.

Kli;.ik Lamda bclirtilcr nonspesifik oldugundan, hastanm biliny kaybl kafa travmaSl veya intoksikasyona baglanarak dens kmgl atlanabilir. Klinik belirtiler boyun list

ktsmmda bclirgin kas spazml i1c birlikte olu§an §iddetli agndan, solunum merkezi

inhibisyonu ve medullospinal hematomiycli ilc birlikte olan tetraplcjiye kadar degi§en

norolojik defisitlcrle kendini gosterir (1). Ozellikle norolojik defisitli hastalarda erken hospitalizasyon donemi oliimlcrin % 50'si pulmoner komplikasyonlar nedeniyle ortaya

ylkar; en slk gorlilen problcmler atelcktazi ve pnomonidir. Hasta ya§1 da bu kompli kas-yonun ortaya ylkl§ml arttlfan bir faktOr olarak kabul edilmektedir (13).

trdcledigimiz her iki olguda da dens ile govde birlqme yerinden klflktlr ve Tip II

grubuna girmektedir (2,5). Tum boyun omurlannm lezyonlarl arasmda dens kmklarmm % 7-14 oranmda saptandlgl ve morlllitenin % 5-10 oldugu belirlendigine gore (1,12), ineelcdigimiz materyalin de fethikabirle elde edilcn kemiklcr oldugu du§lini.ildligunde,

252 olgudan ikisinde dens kmgl saptanmasl literatlirde vcrilcn buJgulara uymaktadrr.

Olgularlmlzdan biri trafik kazasl geyirmi§ ve mandibula ile nazal kemikte de klflklar

meydana gclmi§lir; do!aYlslyla, bir hiperakstansiyon ve akselerasyon-desclcrasyon ilc

fleksiyon mekanizmalan sonueu dens klflgl olu§mu§tur. Klinik muayenede parazi ve biliny bulamkhgl saptanml§tIr; bu bulgular medulla spinalis ve sinir kokli baslslm

du§undlirmektedir. Slk gorulcn bir pulmoner komplikasyon olan eri§kin respiratuvar distresi geli§en hasta gastrointestinal kanama sonueu Olmu§tlir. Aglr kafa travmalannda oJguJann % 40-80'inde gastrointestinal kanamalar gori.ilmektedir. lntrakranial basmr;; arli§1 mide asid duzeyinin yukselmesi ve mukus konsantrasyonunun du§mesinde onemli

rol oynarken, tedavi iyin kullamlan glukokortikoidler de bu Slireei hlzlanclirmakta, pulmoner komplikasyonlar da mortalite nedenleri arasmda onemli yer tutrnaktadlr (14).

Diger olguda, vertekste ve frontaldcki travmatik Iczyonlar bir h iperckstansiyon-kompresyon mckanizmasml du§undlirmcktedir. Birinei boyun ommu atlas alt cklcm yt'izlindc kmk gC)ri.ilmcsi de bu du§uneeyi destcklcmektedir.

dige-246 ~.K. FtNCANCI. O. KOLUSA YIN. S. KOC;:. Z. KARADEN1z

rinde hiperekstansiyon-kompresyon mekanizmalanyla aym tip kmk goriHmesi dens kmgI olu~umunda birlqik mekanizmalann etkili oldugu saVIm dogrular nitelikte bulgu-lardrr.

KAYNAKLAR

1 Southwick. W.O. (1980) J. Bone and Joint Surg .• 62-A (3), 482-486.

2 Anderson. L.D .• D'Alonzon. R.T. (1974) J. Bone and Joint Surg .• 56A, 1663-1674. 3 Hadley. M.N .• Browner.

c..

4 Schatzker. J .• Rorabeck. C.H .• Waddell. J.P. (1971) J. Bone Joint Surg .• 53B, 392-405. 5 Clark. C.R .• White. A.A. (1985) J. Bone Joint Surg .• 67A, 1340-1348.

6 Althoff. B. (1979) Acta Orthop. Scan. Suplementum 177 (Locus cit.: Clark. C.R .. White. A.A.). 7 Ege. R. (1989) Travmatoloji Kmklar-Eklem Yaralanmalan. Cilt 2.4. baskl. s. 1103-1109. KadlOglu

Matbaasl. Ankara.

8 Gordon. 1.. Shapiro. H.A .• Berson. S.D. (1988) Forensic Medicine: A Guide to Principles. 3rd edt.. pp. 298-301. Churchill Livingstone. New York.

9 Simpson. K.. Knight. B. (1985) in Forensic Medicine. 9th edt.. pp. 118-119. English Language Book Society. London.

10 Levine. A.M .• Edwards.

c.c.

11 Mant. A.K. (1978) in The Pathology of Violent Injury (Mason. J.K. ed.) pp. 2-7. Edward Arnold. London.

Ayn bask. i~in : Dr. ~ebnem Kornr Fincanci Adli Tip Kurumu. 34246 Cerrahpa~a. Istanbul Tiirkiye