FOREIGN SUBSTANCE INGESTION EXAMINED IN A MILITARY POPULATION.

(1)

Askeri

P

opülasyonda Oral Yol ile

Yabancı Cisim

Yut

a n

Olguların

Ana

l

izi

EROL

BUZ,

TAMER İLÇt, SELÇUK LOKMAN, SUHA

AYDIN,

NEVZATTARHAN,MuSTAFAGÜLMEN

GATA, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi ve Psikiyatri Klinikleri, İstanbul, Türkiye

FOREIGN SUBSTANCE INGESTION EXAMINED IN A MILITARY POPULATION

Summary

Foreign substance ingestion cases are common in medicine varying from the simplest to the most complex.

in this study we tried to examine and evaluate the risk factors, the t)1)CS of foreign substances and their dangers, and methods of treatment. In addition of methods of management according to the site of the foreign substance in the gastrointestinal system were also reviewed.

The need LO investigate of the main reason for foreign substance ingestion and to seek psychiatric consullation for these patienls were once more made clear. From October 1985 to June 1989, thirty-two foreign substance ingestion cases were evaluated, followed and treated within the framework described above. Kcywords: Foreign substance - Ingestion - Military population

Özet

Oral yol ile yabancı cisim yutulma olaylarına tıpta en basitten en komplikeye kadar değişen varyasyonlarda rastlanır.

Bu yazLmızda oral yol ilc yabancı cisim yutulma olaylarında eıken olan risk [aktörlerini, hangi tip yabancı cisimlerin ne gibi tehlikeler meydana getirebileceğini, bu yabancı cisimlerin takip ve tedavisinde hangi yolun izlenmesi gerektiğini vurgulamaya çalıştık. Ayrıca yabancı cismin, sindirim sisteminde işgal ettiği yere göre tedavi yöntemlerine değindik. B unun yanında askeri popülasyonda görülen oral yol ile yabancı cisim yutma vakalarında esas nedenin mutlaka araştırılmasının gerekli olduğunu ve bu kişiler için psikiyatri konsültasyonuna mutlaka ihtiyaç duyulduğunu belirtmek istedik. G.A.T.A. ILPaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde, Ekim 1985 ilc Haziran 1989 tarihleri arasında oral yolla yabancı cisim yutma vakası olarak başvuran 32 olgu yukarıda sözü edilen gencl kurallar dahilinde değerlendirilerek takip ve tedavi edildi.

(2)

172 E. FILIZ, T.ILÇı, S. LOKMAN, S. AYDIN, N. TARHAN, M. GÜLMEN

GİRİŞ

Yabancı

cisim

yutulma o

laylarında tıpta

e

n

basitten en

komplikeye

k

adar

değişen

durumlarla

karşılaşıhr.

R

i

sk fak

t

örleri

arasında şahsın

mental

geriliği,

demans,

alkolizm,

şahsın

ma

hk

um

olması,

çocukluk

çağı

ve sa

b

it olmayan

dişlerin

mevcud

iy

eti

sayılabilir

(1-7).

Yabancı

cisim

l

er,

olguların

%

60'ında

özofagus

ve midede bulunur.

Mideye

ulaşan yabancı cisimlerİn

%

80-90'ı

7-10

gü

n

içerisinde

bağırsaklara

geçerler.

Yabancı

cisimlerin

%

l'

i

nden

azı bağırsakları

per

f

ore eder.

Mideyi

terkeden

yabancı

cisimle

rin

en

çok

tutuldukları

yerler duode

nu

m

köşeleri,

te

rmi

nal ileum, i

l

eoçekal

valv,

sigmo

id

kolon ve anüstür.

Karın

iç

indeki

patolojik

bantlar,

in

ce

bağırsaklardaki darlıklar,

tümörle

r

, Meckel

divertikülü

ve inflamatuvar

hastalıklar, herni ve

kör lup

oluşumları

perforasyon

i

htimalini

arttıran

risk faktörler

idir

(6,8-11).

Gastroin

t

estinal s

i

stemdeki

yabancı

c

i

simlerin takibi

Şekil

1 'dek

i

şemada görüldüğü

gibi

yapılmalıdır.

Bu

yazımızdaki amacımız,

askeri popülasyonda

gözlemlediğimiz,

gastro-

i

ntesti

n

al

sisteme ait

yabancı

cisimler

i

n, hang

i

neden

l

erle

oluştuğunu araştırmak

ve

sonuçlarını

ortaya koyarak irde

l

emektir.

GEREÇ VE YÖl'iTEM

GAT A H.Paşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'ne Ekim 1985-Haziran 1989 tarihleri arasında oral yoldan yabancı cisim yutma vakası olarak başvuran olgular değerlendirmeye labi tutuldu.

Bu olgular önce gözlem altında tutularak posalı diyet uygulaınası yapılmış ve bu yabancı cisimlerin takibi Şekil 1 'deki şcmadaki esaslar dahilinde yürütülmüştür. Olgularımızdaki yabanCi cisimler, belli periodlarda çekilen direkt batın grafiJcriyle izlendi, yeri sabiıleşen, ilerlemesi durmuş, ağrı, perforasyon veya kanama şikayetlerine yol açan durumlarda cerrahi girişim uygulanmıştır.

Ayrıca bu hastalara en kısa zamanda psikiyatri kliniğince konsültasyon yaptırılmış olup, sonuçlar dosyalarına işlenmiştir. Gerekli görülen durumlarda birliklerinden kıta anket formları istenerek teıkik edilmiş ve kıta tabiplerinin bu kişiler hakkındaki kanaati sorulmuş ve ortama orientasyon durumları araştmlınıştır. Kişilik defekti saptananlar psikiyatri kliniğince tedavi ve iş.lem görmüşlerdir.

BULGULAR

GATA H.Paşa

Eğitim

Hastanesi Ge

n

el Cerr

ahi

Kliniği'ne

Ek

im

1985-Haziran 1989

tarihler

i

arasında

oral yoldan

yabancı

cisim yut

m

a olgusu olarak 32 hasta

başvurmuştur.

Bu

hastaların

30'u er olup, 20-22

yaşlarrnda

bu

l

unuyordu

.

2 o

l

g

u

ise, emekli askerler

d

en

(3)

i

Özojagusıa _Mide_ve_ya_ince_bağı;_rsakl_a_rda

___

_

L

__

,

Semptomsuz

1

,

•

Derhal cndoskopi yapılır

!nce, uzun, keskir.

. __ veya düzensiz

Yuvarlak cisimler

yabancı cisimlcr

T:ıbio ı. Olguların

mesleklere göre dağılımı

(n=30). MESLEKLER OLGU Çiftçi 'l'üccar Serbest Terô l~siz 13 4 2 2 9 Gözlem Spantan pasaj

Tablo 2. Olguların psikiyatri koıısülıasyon sonuçları

(ıı=30).

Psikopat Ortama uyamama veya stres nedeniyle

davranış bozukluğu Nonnal kişilik OLGU 6 , l' 1 / 5

i

Pceforasyon, obstrüksiyon veya kanama semptomları varsa

+

Cerrahi girişim

Tablo 3. Oral yol ilc alman ve gastrointestinal sistemde saptanan yabanCi eisim türleri (n=32;'

Y ABA?\CI ClSL:,l OLGU

Diki~ iğnesi ] 9 çengel] i iğn~,;

~/fadc:nıı:ı:lfa Diğer mcud cisirnlı..:r

6 4

Erler

i

n,

sivil

h

ayattaki

meslekleri ise

Tab

lo

l'de

gösterilmiştir.

Mevcut

3

0

hasuıınıza

ai

t

p

siki

ya

tri konsültasyon

sonuçları

Ta

b

lo

2'de

gösterilmiştir. İki em

e

kli

askr.~r

olgumu

z

d

a,

yabancı

ci

si

m

yutulması

ta

ma

m

e

n

k

az

a

i

n

edcn

le

re

bağlı olduğu

için, ps

ikiya

t

r

i

kons

ültasyonuna

g

erek

duyulmadı. Oigu1arımwn

ora

l

yol

i

lc

aldıklan yabancı

cisim

t

ürleri

Tablo

3'

d

e

gösterilmiştir. Olgularımızda, yabancı

cis

im

sapu,ciığımız gastroin~cs

(4)

-174 E. r:1Ltz, T. lLÇt, S. LOKMAN, S. AYDIN, N. TAR-HAN, M. GÜLMEN

gastrointestinal sistem

bölgeleri Tablo

4'de

gösterilmiştir.

32 ol

guya

uyguladığımız

takip ve tedav

i

yöntemleri ise, Tab

lo 5'de

gösterildiği

gibidir.

Tablo 4. Yabancı cisimlerin gastrointestinal sistemde saptandığı bölgeler YABAl'\lCI cİsrvı1N OLGU LOKALİZASymm özoragus 2 Mide 9 İnce bağtrsaklar 17 Kalın bağırsaklar 4 Toplam 32

Tablo 5. Olgularımıza uygulanan tedavi yöntemi (Gözlem ve cerrahi olarak) TEDAVI OLGU Endoskopi ile 3 Cerrahi Girişim 7 Gözlem ve norınal pasaj 22 Toplam 32

Resim ı. Çivi yutmuş bir hasta: Operasyon sırasında çıkarılan çok sayıda çivi.

Resim 2. Gastrointestinal sistemin değişik bölge-lerinde 4 adet dikiş iğnesi

(5)

l'

de görü

l

m

ek

t

edir. Y

i

ne

başka

b

i

r o

l

g

u

ya ait ö

zofa

g

u

sta

1 ,

a

bdom

en

de 4

ad

et

dikiş iğnesi

Resi

m

2'

d

e görülmektedi

r.

TARTIŞMA

Ağız

yo

lu

ile

alınan yabancı

c

i

si

m

lcr

şekil,

tip

v

e

büy

ü

klük

leri

ne

bağlı

ol

arak y

a

n

or

m

al

yo

l

dan

bağırsak

s

i

s

temi

ni terk

ederler

v

eya ye

rl

e

ri

sabitıeşince

ya

da

k

om

p

likasy

o

n

lar

a yo

l

açma

ihtimallerİ düşünüJünce,

c

errahi

girişim

il

c

çıkarılırlar.

Bu

yabancı

c

i

s

i

mle

ri

n

çıkmasını kolaylaştırmak

i

ç

i

n

mü

s

hi

l

ver

m

e

k veya

la

v

man

ya

pmak

doğru değildir.

B

öyle

u

ygu

l

ama

l

a

r

delinme

ler

e

n

ede

n

o

l

ab

i

l

i

r

(7,8,1

0 ,

1 2). Özofag

u

s

t

ak

i

yabancı

cis

im

le

r

cidd

i

rahatsızlıklar yaratır.

G

enellikle

h

astala

rda

odynophagia

(ağrılı

y

u

tm

a

),

göğüste

b

atma

h

iss

i

,

sa

ly

ada

ve

ku

s

m

ukta ka

n lekeleri

n

i

n

görül

mesine

yo

l

aç

ar;

yerle

r

inin

t

esbiti

iki

yön

lü

gra

f

i

l

e

r i

le

yapılır.

P

erfor

asyon,

m

e

d

ias

t

init,

akciğer abs('~i

veya özof

a

go-aortik

fistüller

e

yol

aça

b

ilm

eleri

n

e

d

eniyl

e

nd

oskopi

ilc

he

m

e

n

çıkarı

1-m

a

la

n gere

k

ir

(9,12-14).

Olgularımız arasında

mevc

u

t

o

l

a

n

ik

i

şahıstan

biri

nde

n

dikiş

iğnesi, diğerinden diş

pro

t

ez

i

en

do

skop

i

yardımı

ilc d

e

rh

a

l

çıkarılmıştır.

Mideye

ulaşan yabancı

c

isimlerin

%

8 0'

in

den

fazlası

gastro

int

es

t

ina

l

siSkliıde

he

r

hangi

bir sem

ptoma y

ol

açmada

n

ilerlerler.

K

ünt,

n

on

t

oks

i

k ve küç

ü

k

y,ılıancı

cis

i

mle

r

iki

haf

ta boy

u

n

ca g

ö

zlenir. B

u h

asta

lar

da

p

e

r

forasyo

n

, h

e

mo

raj

i

vey

a

o

b

s

tr

üks

i

yon

gelişip gelişmediği

kon

trol edilir.

Gerektiğinde

cerrah

i

girişim yapılır.

Mide

d

e b

ul

anan

k

e

mi

k

parçası, dikiş iğnesi, traş bıçağı, diş

pro

t

ez

i

veya

kü

ç

ü

k

p

e

n

s

gibi

k

esici ve delic

i

özelliğe

sa

h

ip c

i

si

ml

e

r, p

erforasyon riski

taşıdıklarından

e

ndo

sko

pi

i

le

çıkarılmalıdırlar.

On gün

i

çeris

i

nde pilo

ru

t

e

r

ketmeye

n

.

b

u

tip

yabancı

cis

i

mler,

m

ide

duvarına yerleşme eğilimi

göste

r

irler

ve end

osko

p

i

il

e

çıkarılmaları güçleşir

(10,13

,1

5,16)

.

İnce bağırsaklara

geçen

yabancı

cis

i

mlcr

Tr

e

i

tz

ligamanı,

t

ermin

a

l

i

le

um

,

ile

oçe

kal

v

alv v

e

si

gmo

i

d

ko

l

on yö

r

e

le

rinde obstrüksiyon

a n

eden

ol

a

bilirl

er.

C

e

rra

h

i

girişim,

bir

ko

m

plikasyon

söz konusu

olduğunda düşünülmelidir

(11

,

1 2).

Kolo

n

v

e

r

ekt

u

mda

yaban'cı

cisimle

r

nadirdi

r; an

cak, kolo

n

v

e

re

kt

u

m

a

tanı

ve te

davi

amac

ı

yla ya

p

ıl

an

işlemler s

ı

r

as

ın

da ya da krimina\'

seksüe

l

ve

ka

zai

orijinli

y

ab

a

n

c

ı

cisi

m

lcr

görülmüştür

(l7). B

unlar

da

ağrı,

kanama ve pe

r

i

rekt

al

s

üp

ürasyon gör

ü

lü

r.

Rektu

m

a

ulaşan

c

i

simle

r

p

ar

mak

la

çıkarılabildikleri

gib

i,

dah

a yü

k

sek

yerleşim

gösterenler

r

ektos

k

o

p

i ve

rek

t

osig

moidoskopi

yardımıyla

da

çıkarılabilirler.

K

olo

r

ek

t

al

bir

yabancı

cism

i

n

çıkarılmasından

so

nr

a, komplet proktosig

m

oi

do

s

k

op

i

yapılması,

mevcu

t

zararlanmayı

o

rt

aya

koyması

y

ö

nünden

değerlidir.

Bu

araştırmamızda uyguladığımız tanı

v

e teda

v

i yöntemle

r

i

n

in

yanısıra,

a

s

k

eri

pop

ülüsyonda

oral

yo

l

i

le

yabancı

c

isim

y

u

tm

a

olaylarının altında

h

ang

i nede

nl

eri

n

yattığını

da in

celedik.

G

özlem

l

er

i

mi

z

son

ucu

nda, erle

r

de, gene

lli

k

l

e

kişilik

ve

davranış bozukluğuna bağlı

o

l

arak ora

l

yol i

lc

yabancı

cisim y

ut

m

a

h

adi

se

lerinin

gelişıiğini

(6)

or-176 E. F1Ltz, T. lLÇ1, S. LOKMAN, S. A YDm, N. TARHAN, M. GÜLMEN

taya

koymuş

bulunuyoruz. Bu

ko

nu

da

derinliğine

bi

r ara

ştırma yaptığımızda,

yet

erl

i

eğitim

dü

zeyinde

bulunmadıklan

(ge

n

ell

i

kle

i

l

kokul

se

vi

yes

i

)

ortaya

Çıktı. Ayrıca,

bu

kişilerin değişik,

disip

l

in

li

ve

strcs

l

i

b

ir

ortam

içe

risi

n

e g

i

r

diklerinde

ortama

uyum

gös

t

e

r

e

memcl

eri

, bu

nu

n

yanında yanlış

b

i

lgi

l

endirilmeleri,

b

u

kişilerde

bir

psikoz

un

gelişmesine

veya

davranış bozukluğunun ortaya çıkmasına

yo

l

açmaktadır

(4

).

Böyle bir

ortamda

bulunan

kişi,

kurtulma

çarel

er

i

aramakta

ve

y

ine

yanlış

b

il

g

ilcnd

ir

iim

e veya

kulaktan

dolma

fik

irle

re

itib

ar e

de

rek

askerlikten

k

u

rt

ulm

a

yolları araştırmakta,

oral yol

ile

çeşitli yabancı

cisimler

yutmakladır

(1

,

18,19

)

. B

unurıla

hem

b

ul

unduğu

or

ta

mda

n

kurtulacağını

ümit

e

tm

ekte, he

m

de dikkatleri

üzerine

çek

m

e

k

iste

me

kte;

ancak, dalha

sonra

bu

çabalarının

askerlik

t

en k

urtu

l

ma

yol

u

olmadığım anlamaktadırlar. B

u

nokuıdaki hastaların kişilik dağılması

g

i

bi

psi

koloji

k bir

rahatsızlığa düşmelerini

önle

mek g

ere

kir

(

1 ,4,5)

.

Çünk

ü,

yabancı

cis

imler

ameliya

tl

a

çıkanlsalar

bile,

şahıslar tam

askerlik

yapmaktadırlar.

Biz

bu noktaya özellikle

çok

ön

e

m ve

r

ip

,

şahıslara

bu

yo

lu

n

çıkar

bi

r

yololmadığını,

en

kutsal

bir

gö

re

vo

lan

askerlik

gör

e

v

i

ne

çeşitli şekillerde

gö

l

ge

düşürülmesinin

gelecektek

i

toplum

hayatında

küçültücü bir

duru

m

ol

a

ra

k

e

n

dis

in

e

hatırlattıabileceği vasayımından

hareketle

gerek

l

i

psikolojik

desteği

psikiyatri

kliniği

ile

b

ir

l

ik

te

ve

rm

eye

çalıştık.

Hastalarımızdan

biri,

4

dikiş iğnesi yutması

nedeniyle

k

ontr

ol

altına alındı

ve

b

e

lli

p

er

iod

la

r il

e radyolojik i

n

celemele

r

i

yapıldı.

B

li

izl".melcrimiz

sırasında, iğnelerin

sayısının

Te

indiğini,

y

a

ni bi

ri

ni norma

l

yoldan

çıkarıldığını saptadıktan

ik

i

gün s

o

nr

a

,

çe

kile

n

filmde

iğne sayısının

bu

ke

z

5'e çıktığını

göz

led

i

k.

Ha

s

ta

ya gerek

li

uyarıları yaptık

ve

psik

i

ya

trik de

s

t

ek

sağladık.

H

as

ta

tüm iğneleri

normal

yoldan

çıkardı

ve

t

ab

ur

c

u oldu

.

Ancak bir

ha

ft

a sonr

a t

e

krar

iğne yutması

nedeniyle

a

c

ilen

klinnğimize

getiri

l

di.

Hastanın

0zofa

gus

u

nda,

mid

esin

de ve ince

bağırsaklarında

olmak

ü

z

ere

üç

iğne

saptadık. Özofagus

v

e

m

i

d

ede

kil

er

e

ndoskop

i

le

çıkar

ı

ld

ı.

Bağ

ı

rsak~a

r

dak

i i

ğ

ne için

b

i

r

ha

f

ta

beklendikten

so

nr

a,

il

erleme

s

i du

ru

p

yer

i

sabitleşince

b

u

iğne

de operasyonla

çıkarıldı.

Hasta

oper

a

sy

o

n

u

takiben

psikiya

tri

kliniğinc::,;

tedavi edildi

ve

şifa

ilc

kıtasma

gö

n

der

ild

i

.

Bu

ar

ad

a

hasta

ile

yaptığımız konuşmalarda;

askerlik

ortamına alışamaclığını, bazı

ailevi

sorunları olduğunu

ve

yakın

çevres

inin

ken

di

s

in

e

bu

yolu

önerdiğini

ifa

de

etti.

Kişilik bozukluğuna bağlı

n

ede

nl

erd

e

n

dolayı

askeri popülasyo

n

da

gö

rülen

oral

y

ol

ile

yabancı cis

im

y

u

t

ma

olaylarını

b

asi

t bir o

l

a

y

gibi kabu

l

et

m

emek

ve

t

em

el nedenler

aranarak

esas

de

fe

kti

bulup

ona

yönelik tedavisi

uyg

u

l

a

mak

en

doğal

yo

ldur.

3

0 ol

gum

uz

dan

2S'

in

de

saptadığımız

p

sikolo

jik

defektIeri

uygun psik

i

y

at

ri

k

t

ed

a

vi

yönte

mlerini

uyguladık.

(7)

1 ArOııS, B.S. (1981) Am. 1. Psycholher, 35, 550-558.

2 Bumin, O. (1976) Sindirim Sistemi Cerrahisi, cilt II, s: 28, 209, Ankara. 3 Carr, E.G. (1977) Psychol. Bull., 84, 800-816.

4 Favazza, A.R. (1987) Bodies Undu Siege:Selj Mu/ilation in Culture and Psychiatry, John Hopkins University Press, Bahimore.

') House, R.M., Rhompson, T.L. (1985) Psychosomatics, 26,845-847-851. 6 MeCaffcry, T.D. Jr., Lilly, J.O. (1975) Am . .I. Dig. Dis., 20,121126.

7 Selivanov, V., Sheldon, G.F., Cello, J.P., Crass, R.A., (1984) Ann. Surg., L

'.n,

,R7 -J q;. 8 James, A.IL, Allen-Mersh, T.G. (1982).IR Soc. Med., 75, 107-110.

9 Nandi, P., Ong, G.B, (1978) Br. 1. Surg., 65, 5-9.

10 Vizearrondo, F. J., Brady, P.G., Nord, M.I. (1983) Gastrointestinal Trae . 2'1, 2~~-2ıo. 1 ı Ziter, F.M. Jr. (1976) Am. 1. Gastroenterol., 66, 382-385.

12 McCanse, D.E., Kurchin, A., Hinshaw, J.R. (1981) Am. 1. Surg., 142,335-337.

13 Brady, P.G., Johnson, W.F. (1977) South. Med. 1., 70, 702-704. 14 Waye, J.D. (1976) Am . .I. Gastroen!erol., 65,557-559.

15 Litovitz, T.L. (1983) JAMA, 249, 2495-2500.

16 Vottc1er, T.P., Nash, J.c., Rutledge, I.C. (1983) .lAMA, 249,2504-2506. 17 Eftailha, M., Hambrick, E., Abcarian, H. (1977) Arch. Surg., 112, 691-693. 18 Brenman, M. (1952) Psychoanal. Study Child., 7,264-285.

19 Simpson, M.h. (1976) Br. J. Hosp. Med., 16, 430-438.

Ayn baskı için: Yard.Doç.Dr. Erol Filiz GATA Eğitim Hastanesi, Haydarpaşa