Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 • 2004, s:34-37 34
Girifl
Nedeni bilinmeyen atefl (NBA), ilk kez 1961 y›l›nda Pe-tersdorf ve Beeson taraf›ndan 3 haftadan uzun süren, 38.3°C nin üzerinde seyreden ve bir haftal›k hastanede yap›lan ince-lemeler sonunda nedeni aç›klanamayan atefl olarak tan›mlan-m›flt›r (1,2). 1991’de Durack ve Street (3), bu klasik tan›ma nazokomiyal, nötropenik ve HIV infekte hastalardaki NBA tan›mlar›n› ilave ederek, süreyi üç güne indirmeyi önermifl-lerdir.
NBA serilerine bak›ld›¤›nda bu tan›m içerisindeki hasta-l›klar, infeksiyon hastal›klar›, neoplazmlar, kollajen vasküler hastal›klar, di¤er sebepler ve tan› konulamayan olgular olarak 5 grupta s›n›fland›r›lmaktad›r.
NBA sebepleri ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye, hasta-n›n yafl›na, sa¤l›k kuruluflunun koflullar›na göre de¤iflmekle birlikte ülkemizde ve di¤er ülkelerde bildirilen çal›flmalarda infeksiyon hastal›klar›n›n ilk s›rada yer ald›¤› görülmektedir. Çal›flmam›zda, klini¤imizde 1996-2002 y›llar› aras›nda izle-nen klasik NBA tan›m›na uyan olgular, etyoloji ve tan› yakla-fl›mlar› ile de¤erlendirilerek, bölgemiz koflullar›ndaki en s›k sebepler ve tan›da dikkat edilmesi gereken noktalar›n vurgu-lanmas› amaçlanm›flt›r.
Nedeni Bilinmeyen Atefl: 86 Olgu Bildirisi
Serdar Özer, Öznur Ak, Serap Gençer, Reyhan Ustao¤lu, Gül Karagöz
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Cevizli-‹stanbul XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Eylül-5 Ekim 2002, Antalya)’nde bildirilmifltir.
Yöntemler
1996-2002 tarihleri aras›nda klini¤imizde yat›r›larak incele-nen klasik NBA tan›m›na uyan 86 yetiflkin olgu retrospektif ola-rak de¤erlendirilmifltir. Tüm olgulardan ayr›nt›l› öykü al›n›p, yat›flta ve günlük olarak fizik muayeneleri yap›lm›flt›r. Tümüne ilk olarak kan say›m›, eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH), C-re-aktif protein, periferik yayma, tam idrar tetkiki, rutin biyokim-yasal testler, akci¤er grafisi, en az iki adet kan kültürü, olgunun klini¤ine göre idrar, balgam kültürü tetkikleri yap›lm›flt›r.
‹lk aflama testleri ile tan› konulamayan olgulara Gruber-Widal, Brucella tüp aglütinasyonu, mono test, hepatit seroloji-si, anti HIV, tiroid fonksiyon testleri, anti-nükleer antikor, an-ti-DNA, romatoid faktör, tümör mark›rlar›, bat›n ultrasonog-rafisi; üçüncü aflamada da ekokardiyografi, tiroid ultrasonogra-fisi ve sintigraultrasonogra-fisi, gö¤üs ve bat›n tomograultrasonogra-fisi gibi görüntüle-me yöntemleri yap›l›p, bu aflamada da tan› konulamayan olgu-lara klinik özelliklerine göre karaci¤er, kemik ili¤i, lenf gangliyonu biyopsisi ve tan›sal amaçl› son ifllem olarak laparo-tomi yap›lm›flt›r. Bu aflamalara göre tan› konulan olgular›m›z, di¤er NBA serilerindeki gibi infeksiyon hastal›klar›, neop-lazmlar, kollajen vasküler hastal›klar, di¤er sebepler ve tan› konulamayanlar olarak 5 grupta s›n›fland›r›lm›flt›r.
Sonuçlar
86 olgunun 34’ü (%40.2) kad›n, 52’si (%59.8) erkek olup, yafl ortalamas› 38.6 (14-78) olarak bulunmufltur. Olgular›m›z›n baflvuru öncesi ortalama atefl süresi 32 gün olarak tespit edil-mifltir. 69 (%80.2) olguya tan› konulabilmifl; 45 olguda (%52.3) infeksiyon hastal›klar›, 12 olguda (%14) neoplazmlar, Özet: Nedeni bilinmeyen atefl (NBA), üç haftadan uzun süren, 38.3°C üzerinde seyreden ve hastanede yap›lan bir hafta-l›k incelemeler ile nedeni aç›klanamayan atefl olarak tan›mlanm›flt›r. Bu çal›flmada 1996-2002 y›llar› aras›nda klini¤imizde yat›r›larak incelenen 86 NBA olgusu retrospektif olarak incelenmifltir. Olgular›m›z›n 34’ü (%40.2) kad›n, 52’si (%59.8) erkek olup, yafl ortalamas› 38.6 (14-78) olarak bulunmufltur. Olgular›n 45’inde (%52.3) infeksiyon hastal›klar›, 12’sinde (%14) ne-oplazmlar, 5’inde (%5.8) kollajen vasküler hastal›klar, 7’sinde (%8.1) di¤er sebepler etyolojide saptanm›fl olup, 17 olguya (%19.8) tan› konulamam›flt›r. Bizim çal›flmam›zda da ülkemizdeki di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi infeksiyon hastal›klar› ve neoplazmlar NBA’n›n en s›k sebebi olarak bulunmufltur.
Anahtar Sözcükler: Nedeni bilinmeyen atefl.
Summary: Fever of unknown origin. Evaluation of 86 cases. Fever of unknown origin (FUO) is defined as a temperature higher than 38.3°C lasting three weeks or longer and no diagnosis uncertain after one week of study in hospital. In this study 86 patients hospitalized with FUO were evaluated retrospectively between 1996-2002. 34 (52.3%) were female, 52 (59.8%) we-re male, the average age was 38.6 (14-78). The number of infections, neoplasms, collagen vascular diseases and miscellaneous diseases were 45 (52.3%), 12 (14%), 5 (5.8%) and 7 (8.1%) respectively. No diagnosis could be reached in 17 (19.8%) of the FUO cases. Infectious diseases and neoplasms were the most common etiologies of FUO in our study like other studies in our country.
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 35
Tablo 1. NBA Sebebi Olan Hastal›k Gruplar›
Etyolojik sebep Say› (%)
‹nfeksiyonlar: 45 (52.3)
Fokal infeksiyonlar 11 (12.7) ‹ntraabdominal apse 4
Difl apsesi 3
Yumuflak doku apsesi 2
Psoas apsesi 1 Paravertebral apse 1 Tüberküloz 10 (11.6) Peritonit 4 Miliyer 2 Lenfadenit 1 Pott apsesi 1 Akci¤er 2 ‹nfektif endokardit 9 (10.5) Atipik pnömoni 5 Tifo 3 ‹nfeksiyöz mononükleoz 2 Pelvik inflamatuar hastal›k 2 Kronik hepatit 1 Kedi t›rm›¤› hastal›¤› 1 Bruselloz 1 Neoplazmlar 12 (14) Lenfoma 6 Solid organ tümörü 4 Hematolojik malignite 2
Kollajen vasküler hastal›k 5 (5.8)
SLE 4
Eriflkin Still hastal›¤› 1
Di¤er sebepler 7 (8.1)
Subakut tiroidit 4 Ailevi Akdeniz atefli (FMF) 1 Sweet sendromu 1
‹laç atefli 1
Tan› konulamayan 17 (19.8)
Toplam 86 (100)
17 olguya (%19.8) tan› konulamam›flt›r. Bu olgular›n 7’si-nin atefli ve klinik bulgular› izlemleri s›ras›nda düzelmifltir. Di-¤er olgulara poliklinikten takip önerilmifl, fakat kontrole gel-memifllerdir.
‹rdeleme
NBA tan›m› içerisinde yer alan hastal›k gruplar› bölgeden bölgeye de¤iflmekle birlikte infeksiyon hastal›klar›n›n ilk s›ra-larda yer ald›¤› görülmektedir. Yurtd›fl›nda yap›lan çal›flmalar-da infeksiyonlar›n oran› %23-36, kollajenozlar %13-24, neop-lazmlar %7-24, di¤er sebepler de %5-26 aras›ndad›r (1,4-6). Ülkemiz çal›flmalar›nda ise bu oranlar s›ras› ile %34-64, %4-23, %11-26, %2-16 olarak bildirilmifltir (7-16).
NBA olgular›n›n bir k›sm›na tan› konulamamaktad›r. Tan› konulamayan olgular›n oran› yurtd›fl› serilerde %7-30, yurtiçi serilerde ise %4-19 aras›nda olup birbirine benzer sonuçlard›r. Olgular›m›z›n etyolojisinde baflta intraabdominal apse ve difl apsesi olmak üzere fokal infeksiyonlar ilk s›rada yer almakta bunu sistemik infeksiyonlardan tüberküloz ve infektif endo-kardit izlemektedir.
‹ntraabdominal apse olgular›n›n baz›s›nda atefl tek bulgu iken, baz›lar›nda ateflin yan› s›ra lokalize a¤r› ve gastrointesti-nal sistemle ilgili semptomlar bulunabilir. Bizim olgular›m›z-da olmamakla birlikte baz› intraabdominal apseli olgularolgular›m›z-da ap-se geliflimini kolaylaflt›r›c› bir durum da (Crohn hastal›¤› gibi) saptanabilir (17). ‹ntraabdominal apse tespit edilen 4 olgumuz-da ateflle birlikte kar›n a¤r›s›, kilo kayb› gibi bulgular mevcut olup, görüntüleme yöntemleri ile apse tespit edilmifltir. Kazan-jian (5)’›n 86 olguluk serisinde de fokal infeksiyonlar etyolo-jide ilk s›rada yer alm›fl olup bunlar›n 9’u intraabdominal ap-se, birer tanesi de akci¤er ve beyin apsesi olarak tespit edilmifl-tir. Yurdumuzdaki çal›flmalardan Gündefl ve arkadafllar› (16)’n›n 45 olguluk serisinde ise intraabdominal apseler %17 olarak bildirilmifltir. Fokal infeksiyonlardan ikinci s›kl›kta difl apsesi tesbit edilmifl olup, bu olgulara diflhekimi konsültasyo-nu ile tan› kokonsültasyo-nulmufltur. Özellikle periapikal difl apselerinin diflle ilgili yak›nmalar olmaks›z›n uzun süreli atefl sebebi ola-bildi¤i bildirilmektedir (18).
Tüberküloz, NBA etyolojisinde önemli bir yer tutmakta-d›r. Son y›llarda yurtd›fl› serilerde NBA sebebi olarak tüberkü-loz vakalar›nda azalma olurken yurdumuzda ve geliflmekte olan ülkelerde hâlâ önemini korumaktad›r. Pulmoner tüberkü-lozdan ziyade di¤er organ tutulumlar› daha fazla görülmekte-dir. Bizim olgular›m›z›n da 9’unda etyolojide tüberküloz yer alm›fl olup, 3’ü tüberkülöz peritonit, 2’fler tanesi miliyer
tüber-Tablo 2. Olgular›m›za Yap›lan ‹nvazif ‹fllemler
‹fllem Tipi Say›
Lenf gangliyonu biyopsisi 7
Kemik ili¤i 4 Parasentez 3 Laparotomi 3 Torasentez 1 Lomber ponksiyon 1 Karaci¤er biyopsisi 1
5 olguda (%5.8) kollajen vasküler hastal›k, 7 (%8) olguda di-¤er sebepler tespit edilmifltir. Olgular›m›z›n tan›lar› Tablo 1’de görülmektedir. Olgular›m›zdaki en s›k atefl sebebi 11 olguda (%12.7) fokal infeksiyonlar, 10 olguda (%11.6) tüberküloz ve 9 olguda (%10.5) infektif endokardit baflta gelmek üzere in-feksiyon hastal›klar› olarak tespit edilmifltir.
‹nfeksiyon hastal›klar›ndan sonra etyolojide ikinci s›kl›kta neoplazmlar yer alm›fl olup, bu hastal›klar›n tan›s› genellikle görüntüleme yöntemleri ve invazif ifllemler ile konmufltur.
Üçüncü s›kl›kta da SLE ve eriflkin Still hastal›¤› olmak üzere kollajen vasküler hastal›klar tespit edilmifltir.
NBA tan›s› alan olgular›m›z›n 5’ine birden fazla olmak üzere 13’üne tan›sal amaçl› invazif ifllem yap›lm›flt›r. En s›k yap›lan invazif ifllem lenf gangliyonu biyopsisi ve kemik ili¤i biyopsisidir. Laparotomi yaln›zca 3 olguya yap›lm›flt›r. Tablo 2’de olgular›m›za yap›lan invazif ifllemler görülmektedir.
küloz ve akci¤er tüberkülozu, birer tanesi genital tüberküloz, tü-berkülöz lenfadenit ve Pott hastal›¤› olarak bulunmufltur.
Tüberküloz olgular›n›n tan›s›nda atefl d›fl›ndaki fizik mu-ayene bulgular›n›n tipik olmamas› veya takipleri s›ras›nda kla-sik muayene bulgular›n›n saptanmas› sebebi ile tan› güçlü¤ü yaflanmaktad›r. Tüberkülöz lenfadenit tan›s› alan olgumuzda görüntüleme yöntemleri ile bat›nda ve toraksta birden fazla lenfadenopati saptan›p laparotomi ile al›nan lenf nodunun pa-tolojik incelemesi ile, miliyer tüberküloz tan›s› alan olgumuza da gö¤üs tomografisi ile tan› konulmufltur. Genital tüberküloz tan›s› alan olgumuz malignite düflünülerek operasyona al›nm›fl ve patolojik inceleme sonucu tan› konmufltur. Tüberkülöz pe-ritonitli 3 olgumuz atefl, kar›n a¤r›s›, kilo kayb› gibi flikayetler-le baflvurmufl, yat›fllar› esnas›ndaki izflikayetler-lemflikayetler-lerinde asit tespit edilmifl ve tan› parasentez s›v›s›n›n biyokimyasal ve mikrobi-yolojik incelemesi ile konmufltur. Tüberküloz olgular›m›z›n hiçbirinde kültürde üreme tespit edilmemifl olup, tümünde te-daviye yan›t al›nm›flt›r. Bizim olgular›m›zda tüberkülozun et-yolojideki rolü %11.6 olarak bulunmufltur. Yurdumuzdaki di-¤er çal›flmalarda ise %12.2-19.2 aras›nda bildirilmifltir (7-12).
‹nfektif endokardit, NBA serileri içerisinde önemli bir yer tutmaktad›r. Bizim olgular›m›zda da % 10.5’luk bir oran ile tü-berkülozu izlemektedir. ‹nfektif endokardit, Pehlivan ve arka-dafllar› (9)’n›n çal›flmas›nda da %11.2 olarak bulunmufltur. Ül-kemizdeki di¤er çal›flmalarda ise daha düflük oranlarda bildiril-mektedir (7,8,11). ‹nfektif endokardit tan›s› alan olgular›m›z›n 3’ü ilk baflvurular›nda ateflle birlikte konuflma güçlü¤ü, anlam-s›z konuflma, ense sertli¤i gibi nörolojik semptom ve bulgular-la baflvurmufl, takipleri esnas›nda üfürüm tespit edilmifltir. Ay-r›ca 4 olgu klini¤imize baflvuru öncesi antibiyotik kullanm›flt›r. Bizim olgular›m›zda oldu¤u gibi infektif endokardit tan›s›nda klasik fizik muayene bulgular›n›n olmamas› ve antibiyotik kul-lan›m› kan kültürlerinin negatif kalmas›na yol açmakta bu se-beplerle de tan› geç konmaktad›r. Ayr›ca HACEK grubu
mik-roorganizmalar›n zor üremesi sebebi ile de infektif endokardit, NBA serileri içerisinde önemli bir yer almaktad›r.
Bruselloz bölgemizde s›k olarak görülen bir infeksiyon hastal›¤› olmas›na ra¤men sadece bir olgunun etyolojisinde yer alm›flt›r. Yurdumuzdaki baz› serilerde ise tüberkülozdan sonra ikinci en s›k görülen infeksiyon hastal›¤›d›r (10,15,16).
Neoplazmlar, ikinci en s›k atefl sebebi olan gruptur. Lenfo-ma en s›k sebep olup, bu grup hastalar›n tümünde lenf gangliyonu biyopsisi, 4 olguda ayr›ca kemik ili¤i biyopsisi, bir olguda karaci¤er biyopsisi ve splenektomi ile tan› konulmufl-tur. Hematolojik malignite olgular›na ise periferik kan incele-mesi ve kemik ili¤i biyopsisi ile tan› konmufltur.
Kollajen vasküler hastal›klar, bizim serimizde de üçüncü s›kl›kta rastlanan hastal›k grubu olup, en s›k SLE görülmüfltür. Di¤er serilerden farkl› olarak eriflkin Still hastal›¤› bir olguda tespit edilmifltir.
Di¤er sebepler grubunda 4 olguda subakut tiroidit, birer ol-guda ailevi Akdeniz atefli (FMF), Sweet sendromu ve allopu-rinole ba¤l› ilaç atefli tespit edilmifltir. Subakut tiroiditli olgu-larda ateflin yan› s›ra bo¤az a¤r›s›, halsizlik gibi üst solunum yolu infeksiyonu benzeri flikayetlerin olmas› sebebi ile tan›da güçlük yaflanmaktad›r. Bu olgularda bo¤az a¤r›s›ndan ziyade tiroid bölgesinde a¤r›n›n olmas›, yüksek ESH, tiroid USG ve sintigrafisi tan›ya yard›mc› olabilir. Hastal›¤›n evresine göre tiroid fonksiyon testlerinde de de¤ifliklik saptanabilmektedir. Yüksek atefl ile birlikte bo¤az a¤r›s› veya boyun a¤r›s› tan›m-layan hastalarda mutlaka ak›lda bulundurulmas› gereken bir NBA sebebidir.
Bütün NBA serilerinde baz› olgulara tan› konulamamakta-d›r. Bizim de tan›s›z olgular›m›z›n oran› %19.8 olarak bulun-mufltur. Tan›s›z kalan NBA olgular› genellikle iyi seyirlidir. Bu sebeple tan›s›z olgular›n bir k›sm›nda takipleri esnas›nda klinik düzelme olmaktad›r. Bizim olgular›m›z›n da 7’sinde po-liklinik takibi s›ras›nda iyileflme tespit edilmifltir.
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 36
Tablo 3. Yurdumuzda ve Yurtd›fl›nda Yap›lan NBA Çal›flmalar›
‹nfeksiyon Kollajen VH Neoplazm Di¤er Tan›s›z
Araflt›rmac› Yay›n Y›l› Say› (%) (%) (%) (%) (%)
Petersdorf ve Beeson (1) 1961 100 (36) (13) (13) (25) (7) Knockaert et al.(4) 1992 199 (23) (19) (7) (26) (22) Kazanjian (5) 1992 86 (33) (16) (24) (18) (9) de Klejin et al. (6) 1997 167 (26) (24) (13) (5) (30) Çalangu et al. (7) 1984 70 (64) (10) (11) (10) (4) Mert et al. (8) 1996 50 (44) (6) (26) (16) (8) Pehlivan et al. (9) 1998 62 (50) (21) (11) (6) (11) Araz et al. (10) 2000 30 (47) (20) (17) - (13) Küçükardal› et al. (11) 2001 82 (59) (7) (11) (2) (19) Tabak (12) 2001 117 (34) (23) (19) (10) (14) Salto¤lu et al. (13) 2002 83 (59) (16) (14) (4) (7) Willke et al. (14) 2002 80 (52) (19) (17) (6) (11) Göktafl et al. (15) 2002 35 (40) (23) (14) (9) (9) Gündefl et al. (16) 2002 45 (51) (4) (18) (11) (15) Bizim serimiz 2004 86 (52) (5.8) (14) (8) (19.8)
Sonuç olarak, NBA kapsam›nda yer alan hastal›klar 5 ana grupta toplanmakla birlikte bu hastal›klar genellikle s›k karfl›-lafl›lan hastal›klar›n atipik formlar› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu sebeple bu tan›ma uyan olgularda dikkatli bir öykü al›na-rak, ayr›nt›l› ve tekrarlanan fizik muayeneye, invazif ifllemlere kadar uzanan tetkiklere ihtiyaç duyulmaktad›r. Ülkemiz koflul-lar›nda NBA’n›n en s›k sebebinin infeksiyon hastal›klar›, özellikle de tüberküloz oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Petersdorf RG, Beeson FB. Fever of unexplained origin. Report of 100 cases. Medicine 1961; 40: 1-30
2. Burke A, Cunha MD. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 111-27
3. Durack D, Street A. Fever of unknown origin reexamination and re-defined. In: Remington J, Swartz M, eds. Current Clinical Topics of Infectious Diseases. Boston: Blackwell, 1991: 35-51
4. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980’s. An update of the diagnostic spect-rum. Arch Intern Med 1992; 152: 51-5
5. Kazanjian PH. Fever of unknown origin. Review of 86 patients tre-ated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968-73 6. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, Meer JWM. Fever of unknown
origin (FUO).A prospective multicenter study of 167 patients with fever of unknown origin using fixed epidemiological entry criteria. Medicine 1997; 76: 392-400
7. Çalangu S, Kay›s› A, Dilmener M, Oran M, Ergun S. Sebebi
bilin-meyen atefl: 70 vakan›n de¤erlendirilmesi. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 1984;47:480-9
8. Mert A,Tabak F, Dumankar A, Aytaç ‹, Süve ‹, Aktu¤lu Y. Nedeni bilinmeyen atefl: 50 olgu bildirisi. Klimik Derg 1996; 9: 18-21 9. Pehlivan M, Bibero¤lu K, Tarhan O, Kundak I, Özcan MA.
Nede-ni bilinmeyen atefl: 62 olgu bildirisi. Flora 1998; 3: 113-9 10. Araz M, Okan V, S›rmatel F, Demirci F,Kepekçi Y, Uçarer O.
Ne-deni bilinmeyen atefl: 30 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2000; 13: 8-11
11. Küçükardal› Y, Koçak N, Yaz›c› H, Çank›r Z, Nalbant S, Top C, Danac› M. Nedeni bilinmeyen atefl: 82 olgu bildirisi. Flora 2001; 6: 171-7
12. Tabak F. Nedeni bilinmeyen atefl: 17 y›ll›k deneyim. Flora 2001; 6: 260-6
13. Saltoglu N, Tasova Y, Inal S, Midikli D, Aksu H, Dundar I. Fever of unknown origin: an evaluation of 83 cases [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2002; 8(Suppl 1): 378
14. Willke A, Ergonul O, Azap A, Tekeli E. Evaluation of 80 adult fe-ver cases of unknown origin in Turkey [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2002; 8(Suppl 1): 378
15. Göktafl P, Ceran N, Coflkun D, Yenisolak A, Karagül E, Özyürek S. Nedeni bilinmeyen atefl: 35 olgunun analizi. Flora 2002; 7: 191-5 16. Gündefl SG, Mutlu B, Akhan S, Vahabo¤lu H, Willke A. Nedeni
bi-linmeyen atefl: 45 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2002; 15: 39-2
17. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350: 575-80
18. Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis 1997; 24: 291-302
