KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹N‹N SOL‹TER
ORGAN METASTAZLARINDA CERRAH‹ YAKLAfiIM:
SA⁄KALIM UZATILAB‹L‹R M‹?
SURGICAL RESECTION FOR SOLITARY METASTASES IN
NON-SMALL CELL LUNG CANCER: CAN SURVIVAL BE PROLONGED?
Alpaslan ÇAKAN
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Akci¤er kanseri, soliter metastaz, rezeksiyon, sa¤kal›m Key words: Lung cancer, solitary metastasis, resection, survival
SUMMARY
In non-s mall cell lung cancer patients, synchronous or metachronous metastases classified as M1 (stage IV) disease. Most experiences and success about metastatectomy are obtained from surgical treatment of solitary metastases of brain and adrenal glands. Except these cases, all are accepted as inoperable, and long term survival is not achieved despite chemotherapy and/or irradiation in most cases. However, surgical intervention constitutes a hopeful approach for solitary metastases of other organs in lung cancer recently.
ÖZET
Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserli olgularda, senkron ya da metakron metastazlar M1 (Evre IV) olarak de¤erlendirilmektedir. Metastazektomi konusundaki en fazla deneyim ve baflar›, beyin ve sürrenaldeki soliter metastazlar›n cerrahi tedavi-sinde elde edilmifltir. Bu olgular d›fl›ndakiler genellikle inoperabl kabul edilmekte, uygulanan kemoterapi ve/veya radyoterapiye ra¤men oldukça k›sa bir sa¤kal›m beklentisi bulunmaktad›r. Ancak günümüzde, di¤er organlar›n soliter metastaz-lar›nda da cerrahi uygulamalar›na bafllanm›flt›r.
Küçük hüc reli d›fl› akci¤er kanserleri (KHDAK), en s›k beyin, karaci¤er, kemik, adrenal ve karfl› akci¤ere metastaz yapmaktad›r. Nadiren dalak, mide-ba¤›rsak sistemi ve kas metas-tazlar› da izlenebilmektedir. Tan› kondu¤u anda saptanan metastazlar senkron; tedavi sonras› saptananlar ise metakron olarak de¤erlendirilmektedir. Hematojen ya da lenfojen geliflen yay›l›m ile ortaya ç›kan M1 (Evre IV) hastal›kta 5-y›ll›k sa¤kal›m %1-7 aras›nda de¤iflmektedir (1-3).
Son y›ll ara kadar M1 hastal›kta cerrahi yak-lafl›m düflünülmezken, günümüzde seçilmifl soliter organ metastazl› olgularda, senkron ya da metakron izole soliter metastazlar›n rezeksiyonuyla sa¤kal›m› uzatan iyi sonuç-lar›n al›nmas›, bu yöndeki yaklafl›mlar› cesa-retlendirmifltir.
Do¤al olarak, bu evredeki soliter metastaz-lara uygulanacak cerrahi yaklafl›m; kemoterapi veya kemoradyoterapi ya da radyoterapiden
daha konforlu ve daha uzun bir sa¤kal›m› gerçeklefltirebilecek potansiyeli tafl›mal›d›r. Bu derleme ile, giderek artan s›kl›kla uygu-lanmaya bafllanan izole soliter metastaz-larda cerrahi tedavi ile ilgili çal›flmalar göz-den geçirilerek, sa¤kal›m› uzatma çabalar›na yönelik rezeksiyon yaklafl›m›n›n günümüz-deki boyutu sergilenmifltir.
Karaci¤er Metastazlar›
Uzun y›llar izlenebilen akci¤er karsinomlu olgular›n %5.8’inde karaci¤er metastaz› saptanmaktad›r. Küçük hücreli d›fl› akci¤er karsinomlulardaki (KHDAK) soliter karaci¤er metastaz› oran›; küçük hücreli akci¤er karsi-nomlu (KHAK) olgularla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, oldukça az say›dad›r (4).
Karaci¤ere soliter metastaz yapan kolorektal ve nöroendokrin tümörlerde sa¤kal›m› uza-tan, baflar›l› metastazektomilere vurgu yap›-larak; akci¤er karsinomunun izole karaci¤er metastaz›nda da bu yaklafl›m›n uygulana-bilirli¤i sorgulanmaya bafllam›flt›r (5).
Evre IB akci¤er adenokarsinomu nedeniyle rezeksiyon yap›ld›ktan alt› ay sonra sapta-nan izole karaci¤er metastaz›na uygulasapta-nan baflar›l› metastazektomiyi yay›nlayan bir grup çal›flmac›, olgunun befl y›l› aflk›n bir süredir yaflamakta oldu¤unu ve bunun akci¤er kan-serinin karaci¤er metastaz›n›n ilk baflar›l› cerrahi tedavisi oldu¤unu vurgulamaktad›r-lar (6).
Akci¤er adenokarsinomu rezeksiyonundan alt› ay sonra karaci¤erde izlenen iki metas-taza uygulanan sa¤ hepatektominin yay›n-land›¤› bir baflka çal›flmada, yazarlar post-operatif ikinci y›l›ndaki olgunun hastal›ks›z yaflam›n› sürdürdü¤ünü belirtmektedirler (7). Soliter karaci¤er metastazlar›nda cerrahi yak-lafl›ma karar verebilme konusunda eldeki kan›tlar henüz olgu sunumu aflamas›ndad›r.
Literatürdeki olgu sunumlar› hepatik rezek-siyon yaklafl›m›n› cesaretlendirici görünüm-dedir. Ortaya konmas› gereken bir baflka konu da, soliter karaci¤er metastazektomi-lerinde sa¤kal›m› etkileyen prognostik gös-tergelerin ne/neler oldu¤udur. Bunu için ise, çok merkezli, olgu say›s›n›n fazla oldu¤u çal›flmalara gereksinim vard›r.
Dalak Metastazlar›
Akci¤er karsinomunun dalak metastaz› genel-likle otopside saptanmaktad›r. Bu nedenle yaflam›n› yitirmifl olgulara yap›lan otopsiler-de dalak metastaz› oran› %5.6 bulunmufl-tur. Dalak metastaz›n›n sol akci¤er karsinom-lularda, sa¤a göre daha fazla izlendi¤i ve yaflam›n› yitirenlerin yar›dan fazlas›nda me-tastaz çap›n›n 1 cm’den daha küçük oldu¤u belirtilmektedir. Primer akci¤er karsinomu tan›s› ile dalak metastaz› izlenmesi aras›nda geçen süre 8 y›la kadar uzayabilmektedir (8,9).
Akci¤er karsinomu evrelendirilirken soliter dalak metastaz› saptand›¤›nda, operasyon s›ras›nda posterolateral torakotomiye freno-tomi yaklafl›m› eklenerek hem akci¤er rezek-siyonu hem de splenektomi gerçeklefltirile-bilmekte; böylelikle "tek seansta çoklu cer-rahi yaklafl›m" uygulanabilmektedir (10,11). ‹zole karaci¤er metastazlar›nda oldu¤u gibi, opere edilmifl dalak metastazl› olgularla ilgili çal›flmalar da olgu sunumu tarz›ndad›r. Dalak metastaz› bulunanlara uygulanabile-cek tek cerrahi yaklafl›m splenektomidir. Senkron dalak metastazlar›nda tek giriflimle çoklu cerrahi uygulamalar› hasta aç›s›ndan önemli bir avantaj olarak karfl›m›za ç›kmak-tad›r. Bu konuda da çok merkezli çal›flma-lar, uzun sa¤kal›m› sa¤layacak prognostik faktörleri önümüzdeki y›llarda ortaya koya-cakt›r.
Adrenal Metastazlar›
Akci¤er karsinomlu olgular preoperatif dö-nemde evrelendirilirken, rutin yap›lan gö¤üs bilgisayarl› tomografik incelemelerinde kesitlerin adrenallerden de geçirilmesi ile, genellikle sessiz bir klinik gidifl gösteren metastazlar ortaya konabilmektedir. Ancak bir adrenalin di¤erinden daha büyük izlen-mesi her zaman metastaz anlam›na gelme-meli, adenom olas›l›¤› her zaman ak›lda tutulmal›d›r (1-3).
Senkron soliter adrenal metastazl› olgular, koflullar uygun oldu¤unda, primer KHDAK için yap›lan torakotomi s›ras›nda, transdiya-fragmatik yolla efl-zamanl› olarak opere edi-lebilmektedir (3). Metakron soliter adrenal metastazl› hastalarda ise, aç›k adrenalektomi ya da laparoskopik adrenalektomi aras›nda, sa¤kal›m oran› ve tümör-pozitif cerrahi s›n›r aç›s›ndan istatistisel anlaml›l›k bulunmad›¤›n-dan, her iki teknik de seçilebilmektedir (12). Soliter adrenal metastaz› nedeniyle yap›lan adrenalektomi sonras›nda, uzun dönem sa¤kal›m parametrelerini ortaya koyabilmek amac›yla, 10 y›ll›k sürede opere edilen 37 olgunun incelendi¤i bir çal›flmada; adrena-lektomi sonras› 5-y›ll›k sa¤kal›m %24 olarak saptanm›flt›r. Sa¤kal›m› uzatan en önemli belirleyicilerin; akci¤er rezeksiyonu sonras› geçen hastal›ks›z sürenin (HS) 6 aydan fazla olmas› ve gerek akci¤erde gerekse adrenal-de komplet rezeksiyonun yap›lmas› oldu¤u belirtilmektedirler (13).
Soliter adrenal metastaz› bulunan KHDAK’l› 14 hastay› içeren bir çal›flmada; olgular›n 8’ine adrenalektomi ve cisplatinli kemoterapi (KT) verilirken, 6’s›na sadece KT uygulanm›fl; ortalama sa¤kal›m›n adrenalektomi ve KT grubunda 31 ay, sadece KT yap›lan grupta ise 8.5 ay olarak saptand›¤› vurgulanm›flt›r (14). Baz› çal›flmac›lar senkron ve metakron adre-nal metastazl›lar aras›nda sa¤kal›m aç›s›ndan
istatistiksel anlaml› fa rkl›l›k bulamad›klar›n› ifade ederken (15); baflka araflt›rmac›lar ise adrenalektomi sonras› sa¤kal›m› metastaz› metakron olanlarda 30.9 ay, senkron olan-larda ise 10.3 ay olarak saptad›klar›n› belirt-mektedirler (16).
KHDAK’l› olgularda akci¤er rezeksiyonu sonras›nda izole adrenal metastaz› izlenen ve adrenalektomi uygulanan 23 olguyu içe-ren bir yay›nda; adiçe-renalektomi sonras› uzun bir sa¤kal›m için HS’nin 6 aydan uzun olmas› gereklili¤ine iflaret edilmektedir. Bu seride HS’si 6 aydan k›sa olan hastalar›n tümünün operasyonu izleyen iki y›l içinde yaflam›n› yitirdi¤i ifade edilmektedir (17).
Soliter adrenal metastazlar›nda uygulanan cerrahi tedaviyle ilgili çal›flmalar, karaci¤er ve dalak metastazlar›ndan farkl› olarak, "olgu serileri" özelli¤i arz etmektedir. Tüm çal›flmalar izole metastazlarda uygulanan adrenalektomi yaklafl›m›n›n sa¤kal›m› uzat-t›¤› yönündedir. Ancak metakron metastaz-larda, uzun sa¤kal›m için en önemli prog-nostik faktör HS’nin 6 aydan uzun olmas›d›r.
Kas, Kemik, Lenf Bezi, ‹nce Ba¤›rsak ve Akci¤er Metastazlar›
KHDAK’nin küratif cerrahi tedavisinden sonra farkl› organ ve dokular›nda soliter metastaz izlenen 14 olgunun 12’sinde uygu-lanan metastazektomilerin analiz edildi¤i bir çal›flmada; izole metastaz›n hastalar›n 6’s›nda lenf bezi, 4’ünde kas, 3’ünde kemik ve 1’inde ince ba¤›rsakta saptand›¤› ve ortalama HS’nin 19.5 (5-71) ay oldu¤u bildirilmifltir. Hasta-lar›n 12’sinde metastaz›n komplet rezeksiyo-nunun gerçeklefltirildi¤ini bildiren yazarlar; 11 olgunun bu ifllemden sonra 17 ay-13 y›ld›r sa¤l›kl› oldu¤unu vurgulamaktad›rlar (18). 15 y›ll›k süre içinde; 10’u pulmoner, 10’u ekstrapulmoner yerleflimli toplam 20 senkron soliter metastazl› KHDAK’l› olguya cerrahi
tedavinin uyguland›¤› baflka bir çal›flmada; hastalar›n %25’inde primer akci¤er tümörü ve senkron metastaz›n komplet rezeksiyo-nunun gerçeklefltirilebildi¤i rapor edilmifltir. Ortalama sa¤kal›m›n 21 ay oldu¤unun belir-tildi¤i bu yay›nda araflt›rmac›lar, akci¤er metastazlar›n›n vücudun baflka bölgesine olan metastazdan daha iyi prognoz göster-di¤ini ifade etmektedirler (19).
Beyin Metastazlar›
KHDAK’l› olgularda evreleme s›ras›nda senk-ron beyin metastaz› saptanma oran› %10, akci¤er rezeksiyonu sonras›nda metakron metastaz izlenme oran› ise %30 düzeyinde-dir. Asemptomatik beyin metastaz› adeno-karsinomlularda daha s›k izlenmektedir. Mediastinal lenf nodu tutulumu olan hasta-larda beyin metastaz› insidans› yüksek oldu-¤undan, bu evredeki olgulara kranial manye-tik rezonans (MR) incelemesi yap›lmal›d›r. Metastaz araflt›rmas›nda bilgisayarl› tomo-grafi (BT) yerine, MR incelemesinin seçil-mesinin nedeni; MR’nin BT’ye göre daha duyarl› olmas›, BT’de soliter izlenen metas-tazlar›n MR ile multipl olarak ortaya kona-bilece¤i gerçe¤inden kaynaklanmaktad›r (2,3). 22 y›ll›k sürede, KHDAK ve senkron soliter beyin metastaz› nedeniyle rezeksiyon uygu-lanan 28 olgunun incelendi¤i bir çal›flmada, ortalama sa¤kal›m 24 ay olarak belirlen-mifltir. Önce kraniotomi ile metastazektomi, ortalama 14 gün sonra torakotomi ile pri-mer akci¤er tümörü rezeksiyonunun yap›l-d›¤› bu çal›flmada, mediastinal lenf nodu tutulumunun sa¤kal›m› olumsuz yönde etki-ledi¤i saptanm›flt›r (20).
Akci¤er rezeksiyonu sonras› metakron soli-ter metastaz geliflen 24 olgunun analiz edildi¤i bir araflt›rmada; akci¤er ve beyin operasyonlar› aras›nda geçen sürenin bir y›ldan uzun bulunmas›n›n ve primer akci¤er
tümörü için yap›lan operasyonun pnömo-nektomi yerine lobektomi olmas›n›n sa¤ka-l›m› olumlu yönde etkiledi¤i belirlenmifltir (21). Opere edilmifl beyin metastazl› olgular›n prognostik göstergelerinin araflt›r›ld›¤› 231 olguluk bir incelemede; düflük Karnofsky performans durumunun, 60 yafl üstü hasta-lar›n, erkek cinsiyetin, inkomplet akci¤er rezeksiyonunun ve infratentoryal metastaz yerlefliminin kötü prognostik göstergeler oldu¤u ortaya konmufltur (22).
KHDAK ve beyin metastaz› nedeniyle opere edilen 65 olguyu içeren bir araflt›rmada; metastazektomi sonras› sa¤kal›m›n asempto-matik olgularda, semptoasempto-matiklere göre daha uzun oldu¤u saptanm›flt›r (23).
Literatürde metastazektomiyle ilgili en çok çal›flma verisinin bulundu¤u alan soliter beyin metastazlar›d›r. Senkron metastazl›-larda uygulanan yaklafl›m, öncelikle beyin metastaz›n›n ç›kart›lmas›, sonra akci¤erdeki primer tümörün rezeksiyonu fleklindedir. Tüm cerrahi disiplinlerde oldu¤u gibi, gö¤üs cerrahisinde de ilke olarak rezeksiyon; amaç de¤il araçt›r. Rezeksiyonun araçl›k ifllevi de; kemoterapi, kemoradyoterapi ya da radyo-terapi seçenekleri gibi tedavi yöntemleri ara-s›nda en uzun sa¤kal›m› gerçeklefltirmeye yönelik olarak kullan›lmal›d›r. M1 hastal›kta uygulanacak cerrahi ifllem sonras›nda, olgu daha uzun bir sa¤kal›m elde edebilme ve di¤er tedavi seçeneklerinin getirdi¤inden daha konforlu bir yaflam sürdürebilme olas›l›¤› söz konusu ise rezeksiyon seçene¤i göz ard› edilmemelidir. Tablo 1’de KHDAK’li ve soliter organ metastazl› olgularda, metastazektomi öncesi seçim kriterleri ve ortalama sa¤kal›m düzeyleri belirtilmifltir.
Günümüzde prognostik göstergeleri iyi bili-nen ve cerrahi yaklafl›m uygulanan beyin ve adrenal metastazlar›n›n cerrahi tedavisi d›fl›nda kalan, di¤er o rgan ve doku metastazlar›na
Tablo 1. KHDAK’li ve Soliter Organ Metastazl› Olgularda Metastazektomi için Seçim Kriterleri ve
Ortalama Sa¤kal›m Düzeyleri.
Metastatik Organ/Doku Olumlu Prognostik Göstergeler Literatür Verisi Ortalama Sa¤kal›m
Karaci¤er ‹zole metastaz Olgu sunumu ?
Komplet rezeksiyon
Dalak ‹zole metastaz Olgu sunumu ?
Komplet rezeksiyon
Adrenal ‹zole metastaz Seriler tarz›nda 8.5 – 31 ay
Metakron metastaz Komplet rezeksiyon
HS’nin 6 aydan fazla olmas›
Kas, Kemik, Lenf bezi ‹zole metastaz Olgu sunumu ? ‹nce ba¤›rsak, Akci¤er Komplet rezeksiyon
Beyin ‹zole metastaz Seriler tarz›nda 24 ay
Supratentoryal metastaz Komplet rezeksiyon Pnömonektomisiz olgu Asemptomatik olgu
Mediastinal lenf nodu tutulumu olmamas› 60 yafl›ndan küçük olmak
Yüksek performans düzeyi Kad›n cinsiyet
çevrelerinde paylafl›ld›kça, ortak bir yakla-fl›m belirlenebilecektir. Bu olgulara yaklayakla-fl›m- yaklafl›m-da tart›flmal› noktalar›n oldu¤u, cerrahiye aday olgular›n hala dikkatli seçilmesi gerek-ti¤i unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR 1. Ponn RB, LoCicero III J, Daly BDT. Surgical
treatment of non-small cell lung cancer. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, Rusch VW (eds). General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 1548-87. 2. Han S. Küçük hücreli d›fl› akci¤er
kanserlerin-de cerrahi sonuçlar. Ökten ‹, Güngör A (eds). Gö¤üs Cerrahisi. Ankara: Sim Matbaac›l›k; 2003: 1099-110.
3. Gürses A, Metin M. Küçük hücreli d›fl› akci¤er karsinomunda metastatik hastal›k. Yüksel M, Kalayc› NG (eds). Gö¤üs Cerrahisi. ‹stanbul: Bilmedya Grup; 2001: 359-62.
4. Kagohashi K, Satoh H, Ishikawa H, Ohtsuka M, Sekizawa K. Liver metastasis at the time of initial diagnosis of lung cancer. Med Oncol 2003; 20: 25-8.
5. Di Carlo I, Grasso G, Patane D, Russello D, Latteri F. Liver metastases from lung cancer: is surgical resection justified? Ann Thorac Surg 2003; 76: 291-3.
6. Nagashima A, Abe Y, Yamada S, Nakagawa M, Yoshimatsu T. Long-term survival after surgical resection of liver metastasis from lung cancer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: 311-3.
yaklafl›mdaki güncel sorun; bu olgulara yap›-lan rezeksiyonlar›n ve yay›nlar›n s›n›rl› say›-da ve olgu sunumu tarz›nsay›-da kalmas›d›r. Arta-cak deneyim literatürde yer ald›kça, kümü-latif verilerde elde edilip sonuçlar onkoloji
7. Romano F, Porta A, Caprotti R, Uggeri F, Conti M, Uggeri F. Cystic liver metastases from lung adenocarcinoma: a case report. Tumori 2004; 90: 525-7.
8. Kinoshita A, Nakano M, Fukuda M, Kasai T, Suyama N, Inoue K, Nakata T, Shigematsu K, Oka M, Hara K. Splenic metastasis from lung cancer. Neth J Med 1995; 47: 219-23. 9. Schmidt BJ, Smith SL. Isolated splenic
metastasis from primary lung adenocarcinoma. South Med J 2004; 97: 298-300.
10. Tomaszewski D, Bereza S, Sternau A. Solitary splenic metastases from lung cancer: one time surgical procedure. Pneumonol Alergol Pol 2003; 71: 533-7.
11. fianl› A, Önen A, Karaçam V, Öztop ‹, Gökçen B, Hayretda¤ A, Aç›kel Ü. Isolated solitary splenic metastasis of a pulmonary tumor: a successful surgical approach in one stage. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006; 14: 73-5.
12. Sarela AI, Murphy I, Coit DG, Conlon KC. Metastasis to the adrenal gland: the emerging role of laparoscopic surgery. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1191-6.
13. Kim SH, Brennan MF, Russo P, Burt ME, Coit DG. The role of surgery in the treatment of clinically isolated adrenal metastasis. Cancer 1998; 82: 389-94.
14. Luketich JD, Burt ME. Does resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer improve survival? Ann Thorac Surg 1996; 62: 1614-6.
15. Porte H, Siat J, Guibert B, Lepimpec-Barthes F, Jancovici R, Bernard A, Foucart A, Wurtz A. Resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2001; 71: 981-5. 16. Pfannschmidt J, Schlolaut B, Muley T,
Hoffmann H, Dienemann H. Adrenalectomy for solitary adrenal metastases from non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 49: 203-7.
17. Mercier O, Fadel E, de Perrot M, Mussot S, Stella F, Chapelier A, Dartevelle P. Surgical
treatment of solitary adrenal metastasis from no n-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 136-40.
18. Luketich JD, Martini N, Ginsberg RJ, Rigberg D, Burt ME. Successful treatment of solitary extracranial metastases from non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1609-11.
19. Hirose M, Ota S, Ishibashi H. Surgical indication for non-small cell lung cancer with synchronous distant metastases. Kyobu Geka 2006; 59: 15-20.
20. Billing PS, Miller DL, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Surgical treatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 548-53.
21. Saitoh Y, Fujisawa T, Shiba M, Yoshida S, Sekine Y, Baba M, Iizasa T, Kubota M. Prognostic factors in surgical treatment of solitary brain metastasis after resection of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1999; 24: 99-106.
22. Wronski M, Arbit E, Burt M, Galicich JH. Survival after surgical treatment of brain metastases from lung cancer: a follow-up study of 231 patients treated between 1976 and 1991. J Neurosurg 1995; 83: 605-16. 23. Furak J, Trojan I, Szoke T, Agocs L, Csekeo A,
Kas J, Svastics E, Eller J, Tiszlavicz L. Lung cancer and its operable brain metastasis: survival rate and staging problems. Ann Thorac Surg 2005; 79: 241-7.
Yaz›flma Adresi: Dr. Alpaslan ÇAKAN
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal› Bornova / ‹ZM‹R
Tel : 0 232 390 49 19
Faks: 0 232 390 46 81
