Girifl
Echinococcus alveolaris, genellikle tilkilerden, bazen de kedi ve köpek gibi evcil hayvanlardan insanlara bulafla-rak s›kl›kla karaci¤erde hastal›k oluflturan bir sestoddur. Dünyan›n baz› bölgelerinde endemik olarak bulunmaktad›r (1-8). Klinik olarak karaci¤ere lokalize olup soliter hepato-megali bulgular› verebilece¤i gibi, metastazlarla da ortaya ç›kabilir (9,10). Serolojik olarak, ELISA ve IHA ile tan›s› konulabilir. US, BT ve MR gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri yard›mc› olabilirse de tan›y› kesin olarak pa-tolojik inceleme koydurmaktad›r (11-13). Uygun vakalarda tedavisi cerrahidir. Ameliyat yap›lamayan durumlarda, ben-zimidazol türevleri (albendazol, mebendazol) kullan›labilir. Tedavisiz vakalarda prognoz kötüdür. Bazen karaci¤er transplantasyonu gerekebilir (13-18).
Olgu
‹ki y›ld›r yemek sonras› artan fliflkinli¤i olan 22 yafl›n-daki kad›n hasta, 15 günden beri kar›n sa¤ üst kadran›nda s›rta vuran, künt ve devaml› a¤r›, yemek yedikten sonra kusma ve eforla ortaya ç›kan nefes darl›¤› nedeniyle bafl-vurdu. Hasta bu yak›nmalar› nedeniyle daha önce baflvur-du¤u bir baflka sa¤l›k kuruluflunda karaci¤er tümörü olbaflvur-du¤u söylenerek transplantasyon yap›labilen bir merkeze baflvur-mas› sal›k verilmiflti. Öz ve soygeçmiflinde babas›n›n tilki avc›s› olmas› d›fl›nda bir özellik yoktu. Soluk görünümdeki hastan›n fizik muayenesinde, üzeri engebeli ve kosta kena-r›n› 15 cm geçen hafif a¤r›l› bir hepatomegali d›fl›nda pato-lojik bulgu tespit edilmedi. Laboratuvar incelemelerinde
eritrosit sedimantasyon h›z› 22 mm/saat, hemoglobin 11 gr/dl, hematokrit %34, lökosit 7 400/mm3, PNL 2 800/mm3, lenfosit 2 000/mm3, GGT 62 Ü/lt (normali 7-50) bulundu. Glikoz, BUN, kreatinin, AST, ALT, alkali fosfa-taz, bilirübin, CPK ve LDH düzeylerinin yan› s›ra serum
24 Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1 ●1999, s:24-26
Bir Vaka Nedeniyle Alveoler Kist Hastal›¤›
Yavuz Furuncuo¤lu1, Dervifl Ersoy2, Ergun Uçmakl›3, Mahmut Müslümano¤lu4,
Mustafa Samast›5
Özet: Karaci¤erin alveoler kist hastal›¤›, ülkemizde hidatik kiste göre nadir görülen bir durumdur. Klinik ve radyo-lojik olarak karaci¤er tümörüne benzer. Kesin tan›s› biyopsi ile konulur. Bu yaz›da karaci¤er tümörü san›lan, ancak se-rolojik yöntemler ve cerrahi giriflim sonucunda tan›s› konulan ilginç bir alveoler kist vakas› sunularak güncel literatür gözden geçirilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Ekinokokoz, Echinococcus alveolaris.
Summary: A case of alveolar echinococcosis. Alveolar echinococcosis of the liver is seen more rarely than echinococ-cosis granulosus in Turkey. It is very similar to liver malignancy in terms of its clinical and radiological aspects, and de-finitive diagnosis is made by biopsy. We presented an interesting case thought to be liver malignancy before surgical in-tervention, which was proved to be alveolar echinococcosis after histopathological examination.
Key Words: Echinococcosis, Echinococcus alveolaris.
(1) Özel Ersoy Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Servisi, Sultanbeyli-‹stanbul (2) Özel Ersoy Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik
Mikrobiyoloji Servisi, Sultanbeyli-‹stanbul (3) Gözlem Patoloji Laboratuvar›, ‹stanbul
(4) ‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(5) Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
Resim 1. Kist germinal membran› ve çevresindeki ba¤ dokusu oluflu-mu ve iltihabi infiltrasyon (x40).
protein elektroforezi ve idrar tetkikleri de normal bulundu. PA akci¤er grafisinde sa¤ diyafragma elevasyonu tespit edildi. Abdominal ultrasonografide karaci¤er sa¤ lobunda 14 cm çap›nda ekojenik formda kist hidatik ile uyumlu kit-le; abdominal bilgisayarl› tomografide karaci¤er sa¤ lobunu tamamen doldurmufl, sol lob mediyal segmente uzanan, ve-na cava inferior'a bas› yapan, karaci¤er hilusuve-na oturmufl kitle saptand›. AFP 0 ng/ml iken ekinokokoz için IHA 1/1024 titrede (+) pozitif bulundu. Hasta bu bulgularla eksplorasyon amac›yla ameliyata al›nd›. Ameliyat sonucun-da kitlenin karaci¤eri yayg›n olarak tuttu¤u, sadece sol lo-bun az bir k›sm›n›n sa¤lam kald›¤› görüldü. Radikal bir gi-riflim yap›lamadan lezyonlardan biyopsi al›nd›.
Histopatolojik incelemede alveolar kist tespit edilince (Resim 1 ve 2), albendazol 10 mg/kg/gün baflland›. ‹ki ay sonra yeniden de¤erlendirilen hasta, ikinci kez opere edil-diyse da cerrahi giriflim esnas›nda kitlenin operasyona uy-gun olmad›¤› görüldü. Karaci¤er transplantasyonu progra-m›na al›nan hasta, halen sorunsuz olarak sekiz ayd›r almak-ta oldu¤u tedaviyi sürdürmektedir.
‹rdeleme
Alveoler kist hastal›¤› ‹sviçre, Almanya, Lüksemburg, Avusturya, Polonya, Fransa gibi birçok Avrupa ülkesinin ve Kanada, Japonya ve Çin'in kimi bölgelerinde endemik ola-rak bulunmaktad›r (1,3,5). Avrupa'n›n endemik bölgelerin-de insandaki insidans› %0.02-1.4 aras›nda iken tilkilerbölgelerin-deki prevalans›n›n bölgesel olarak %1-50 aras›nda de¤iflti¤i bil-dirilmektedir (2).
E.alveolaris’in yap›s›, yaflay›fl›, evrimi ve epidemiyolo-jisi E. granulosus’unkine benzemektedir (13). Farkl› olarak burada koyun ve s›¤›r›n yerini tarla fareleri alm›flt›r (8,13). Kemirgenleri yiyerek infekte olan tilkilerle, nadiren de kö-pek ve kedilerle temas veya bunlar›n d›flk›lar›n›n kontami-ne etti¤i besinlerin yenmesi sonucunda al›nan helmint yu-murtalar›yla insanlara bulaflmaktad›r (1,7,13). Fransa'da ya-p›lan araflt›rmalar parazitin kedi ve ev faresi aras›nda bir sirkülasyonu olabilece¤ini düflündürmektedir (4,19). Vaka-m›zda hastan›n babas›n›n tilki avc›s› olmas›, alveoler kist ön tan›s›nda anamnezin yol gösterici olabilece¤ini bir kez daha göstermifltir.
Hastal›¤›n oluflmas›nda hücresel ba¤›fl›kl›k ile HLA do-ku grubu iliflkisinin önemli oldu¤u belirtilmektedir (1,20,21). Karaci¤ere lokalize olgularda HLA A11 ve A9 koruyucu rol oynarken, HLA B8 bulunan hastalarda metas-tazlar›n daha s›k oldu¤u görülmüfltür (20). HLA A1 ve B35 E.alveolaris’te s›kken; HLA B5 hepatik, HLA B18 ise pul-moner ekinokokozda yüksek bulunmufltur (21). CD8 hücre-lerinin karaci¤erde artt›¤›, kanda ise azald›¤› gösterilmifltir. Solübl interlökin-2 reseptörü (sIL-2R) alveoler ekinoko-kozlu hastalarda bariz olarak yükselmifltir. sIL-2R seviyesi ile parazitin volümü aras›nda iliflki vard›r ve hastal›¤›n a¤›r-l›¤› ile ilgilidir (22). BCG afl›s›n›n hücresel ba¤›fl›ka¤›r-l›¤› kuv-vetlendirerek metastazlar› ve kist geliflimini durdurdu¤u id-dia edilmektedir (1).
Alveoler ekinokokoz ile klinikte en s›k (%90-100) kara-ci¤er lezyonu fleklinde karfl›lafl›l›r Safra yollar›na yay›larak t›kanmaya ve iktere sebep olabilir. Portal hipertansiyon ve kanama yapabilir. Budd-Chiari sendromuna sebep olabilir.
Karaci¤er tümörüne benzer ve s›kl›kla (%22) pulmoner me-tastaz yapar (1,7). Deriye ve perikarda meme-tastaz bildiril-mifltir (9,10). Deneysel çal›flmalarda özellikle dalakta AA tipi amiloidoz yapt›¤› görülmüfltür (23-25).
Vakam›zda sa¤ hipokondriyumda kitle ve akci¤er grafi-sinde sa¤ diyafragma elevasyonu d›fl›nda bir patoloji yoktu. Radyolojik olarak karaci¤er tümörü ile ayr›m›nda güçlük çekildi. Ancak Doppler sonografik incelemede internal vas-külarizasyon izlenmemesi, fokal nodüler hiperplazi, hepa-tik adenom, hepatoselüler karsinom ve hemanjiyoendotel-yoma tan›s›ndan uzaklaflt›rd›. Hepatik arter debisi ile portal ven debisi aras›ndaki iliflkiyi gösteren Doppler ak›m h›z› ve Doppler perfüzyon indeksinin normal s›n›rlarda olmas› ne-deniyle metastatik kitle düflünülmedi. Yine çevresel vaskü-larizasyon izlenmemesi nedeniyle pyojenik hepatik apse düflünülmedi. Kitlenin B mod sonografik özellikleri heman-jiyoma da uymad›¤›ndan, tüm bu bulgular eflli¤inde ekoje-nik formda kist hidatik ile uyumlu görüldü. Herhangi bir metastaz da saptanmad›.
Alveoler ekinokokozda teflhis radyolojik bulgular ve spesifik antikor tetkikleri ile konulur. ELISA ve IHA en s›k kullan›lan yöntemlerdir. ‹kisi birlikte uyguland›¤›nda %100'e yak›n duyarl›kta sonuçlar bildirilmifltir (12). Alve-oler ekinokokoz teflhisinde E. granulosus antijeni yerine E. alveolaris antijeni kullan›lmal›d›r (8). ELISA ile E.alveola-ris’in Em2 ve Emc antijeni oldukça spesifik ve hassas bu-lunmufltur (26,27). Western blot yöntemi ve PCR da kulla-n›labilir (28,29).
Vakam›zda ay›r›c› tan› amac›yla AFP ve ekinokokoz IHA testi yap›ld›. AFP'nin negatif, IHA testinin ise çok yük-sek titrede pozitif bulunmas›yla ve görüntüleme bulgular›-na dayan›larak tümör olas›l›¤›ndan uzaklafl›ld›. Yaln›z IHA E.alveolaris’e özgü antijenle yap›lmad›¤›ndan kesin olarak alveoler veya hidatik kist ay›r›m› yap›lamad›. Ön planda dejenere bir kist hidatik oldu¤u düflünüldü. Babas›n›n tilki avc›s› olmas› ise alveoler kist lehine de¤erlendirildi.
Tedavi bütün uygun vakalarda radikal cerrahi ile yap›l-mal›d›r. Bunu takiben en az iki y›l kemoterapiye devam edilmelidir. Radikal cerrahi yap›lamayan vakalarda müm-kün oldu¤u kadar rezeksiyon veya karaci¤er transplantas-yonu ve y›llar boyu devaml› kemoterapi gerekir. Uzun sü-reli kemoterapi hiç cerrahi yap›lamayan olgularda bile ya-flam› uzatabilir (18).
Kemoterapide çeflitli ilaçlar denenmifltir. Ancak günü-müzde en s›k olarak albendazol ve mebendazol kullan›l-maktad›r (14-17). Hayvan deneylerinde en etkili ilaç alben-dazol olmufltur (14). S›kl›kla günde 10 mg/kg olarak kulla-n›lmaktad›r (1). Yan etki olarak karaci¤er fonksiyon bozuk-lu¤u ve lökopeni görülebilir (30). Albendazolün lipozomal olarak uygulan›m› ile emilimi artm›fl; albendazol ve simeti-din beraber verildi¤inde ise sinerjik etki görülmüfltür (31). Japonya'da lokal hipertermi ile baflar›l› sonuç al›nm›flt›r (32).
‹lk operasyonda alveoler kist tespit edilen vakam›za ra-dikal giriflim amac›yla yap›lan ikinci operasyonda karaci¤er sa¤ lobunu dolduran sert kitlenin yer yer kemik sertli¤ine ulaflt›¤›, kitlesi ile mide antrumuna ve duodenuma bas› yap-t›¤›, sa¤ diyafragmay› infiltre etti¤i, vena cava inferior'un hepatik bölümünün kitlenin içinde oldu¤u ve ayr›lmas›n›n mümkün olmad›¤›, hepatik arterin sol dal›n›n çok ince
du¤u sol lob lateral segmentini besleyecek yeterlikte olma-d›¤› tespit edildi. Kalan karaci¤erin arteriyel beslenme tersizli¤i ve postoperatif olarak geliflebilecek karaci¤er ye-tersizli¤i göz önüne al›narak hastan›n transplantasyon ada-y› oldu¤una karar verildi. Bafllanm›fl olan albendazol (10 mg/kg/gün) tedavisi devam ettirildi.
Alveoler ekinokokozda prognoz adeta karaci¤er tümö-rününkine benzemektedir. Tedavisiz vakalarda %90 morta-lite bildirilmifltir (2,19). Tedavi ile olumlu sonuç al›nan has-talar bulunmaktad›r (17,33). Tedaviye cevap vermeyen ve-ya karaci¤er yetersizli¤i bulgular› veren hastalarda transp-lantasyon önerilmektedir (18).
Korunma amac›yla avc›lar›n tilkiler ile temas›nda eldi-ven kullanmalar›, yabani meyve ve sebzelerin iyice y›kan-mas› ve birkaç dakika 70°C'nin üzerinde ›s›t›ly›kan-mas› öneril-mifltir (34). Tilkilere prazikantel verilmesi ile infeksiyon h›-z›n›n azalt›labilece¤i gösterilmifltir (8).
Kaynaklar
1. King CH. Cestodes (tapeworms). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2544-53
2. Eckert J. The dangerous fox tapeworm and alveolar echino-coccosis of humans in central Europe. Berl Muenc Tieraerztl Wochenschr 1996; 109: 202-10
3. Petavy AF, Deblock S, Walbaum S. Epidemiology and preven-tion of echinococcosis in France. Rev Prat 1990; 40: 191-7 4. Deblock S, Prost G, Walbaum S, et al. Echinococcus
multilo-cularis: a rare cestode of the domestic cat in France. Int J Pa-rasitol 1989; 19: 687-8
5. Auer H, Aspock H. Incidence, prevalence and geographic dist-ribution of human alveolar echinococcosis in Austria from 1854 to 1990. Parasitol Res 1991; 77: 430-6
6. Auer H, Aspock H. Echinococcosis in Austria. Int J Med Mic-robiol 1990; 272: 498-508
7. Gillet M, Bresson Hadni S. Hepatic alveolar echinococcosis. Rev Prat 1991; 41: 1805-11
8. Kimmig P, Schelling U. Current problems of echinococcosis. Oeff Gesundheitswes 1991; 53: 596
9. Bresson Hadni S., Humbert P, Paintoud G, et al. Skin localiza-tion of alveolar echinococcosis of the liver. J Am Acad Derma-tol 1996; 34:873-7
10. Rautu F, Manolache C, Nistor S. Pericardial hydatidosis. A cli-nical case. Rev Med Nat Iasi 1993; 97: 489
11. Gottstein B. Molecular and immunological diagnosis of echi-nococcosis. Clin Microbiol Rev 1992; 5:248-61
12. Auer H, Picher O, Aspock H. Combined application of enzy-me-linked immunosorbent assay and indirect haemagglutinati-on test as a useful tool for the diagnosis and postoperative sur-veillance of human alveolar and cystic echinococcosis. Zent-ralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg [A] 1988; 270: 313-25 13. Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M. Unat'›n T›p
Parazito-lojisi. ‹nsan›n Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluflan Has-tal›klar›. 4. bask›. ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›, 1991:453-9
14. Taylor DH, Morris DL, Reffin D, et al. Comparison of albenda-zole, mebendazole and praziquantel chemotherapy of Echino-coccus multilocularis in a gerbil model. Gut 1989; 30: 1401-5 15. Shantz PM, Brandt FH, Dikinson CM, et al. Effects of
alben-dazole on Echinococcus multilocularis infection in the Mon-golian Jird. J Infect Dis 1990; 162: 1403-7
16. Rippmann K, Dietrich M, Kern P. Long-term therapy of cystic liver echinococcosis with mebendazole. Med Klin 1992; 15: 350-4
17. Wilson JF, Rousch RL, McMahon BJ, et al. Parasiticidal effect of chemotherapy in alveolar hydatid disease. Clin Infect Dis 1992; 15: 234-49
18. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Guideli-nes for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in hu-mans. Bull WHO 1996; 74: 231-42
19. Petavy AF, Deblock S, Walbaum S. The house mouse: a poten-tial intermediate host for Echinococcus multilocularis in Fran-ce. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84:571-2
20. Shcherbakov AM. Human echinococcosis: the role of histo-compatibility antigens in realizing infestations and the charac-teristics of their course. Med Parazitol (Mosk) 1993; 5: 13-8 21. Shcherbakov AM, Monje Barredo PA. The distrubition of the
HLA antigen system among patients with echinococcosis. Med Parazitol (Mosk) 1989; 6:75-80
22. Bresson Hadni S, Monnot Jacquard B, Racadot E, et al. Solub-le IL-2 receptor and CD8 in the serum and the periparasitic granuloma of patients with alveolar echinococcosis. Eur Cyto-kine Netw 1991; 2: 339-44
23. Alkarmi T, Alshakarchi Z, Behbehani K, et al. Echinococcus multilocularis: characterization of alveolar hydatid cyst indu-ced amyloid enhancing factor. Br J Exp Pathol 1989; 70:579-88
24. Alkarmi T, Dar FK, Ooi HK. Echinococcus multilocularis: ef-fect of size of inoculum and route of inef-fection on metastasis, amyloidogenesis and alveolar hydatid cyts mass in mice. J Vet Med Sci 1994; 56:335-9
25. Bell AW, Chan SL, Marcantonio D, et al. Both murine SAA1 and SAA2 yield AA amyloid in alveolar hydatid cyst infected mice. Scand J Immunol 1996; 43: 173-80
26. Gottstein B, Deplazes P, Eckert J, et al. Serological and para-sitological examination of fox populations for Echinococcus multilocularis infections. Zentralbl Veterinaermed [B] 1991; 38: 161-8
27. Bresson Hadni S, Laplante JJ, Lenys D, et al. Seroepidemiolo-gic screening of Echinococcus multilocularis infection in a European area endemic for alveolar echinococcosis. Am J Trop Med Hyg 1994; 51: 837-46
28. Ito A, Nakao M, Kutsimi H, et al. Serodiagnosis of alveolar hydatid disease by Western blotting. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:170-2
29. Kern P, Frasch P, Helbig M, et al. Diagnosis of Echinococcus multilocularis infection by reverse transcription polymerase chain reaction. Gastroenterology 1995; 109:596-600 30. Horton RJ. Chemotherapy of Echinococcus infection in man
with albendazole. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989; 83: 97-102
31. Wen H, New RR, Muhmut M, et al. Pharmacology and effi-cacy of liposome-entrapped albendazole in experimental se-condary alveolar echinococcosis and effect of co-administrati-on with cimetidine. Parasitology 1996; 113: 111-21
32. Takahashi M. Effect of thermochemotherapy on alveolar hydatid disease of the liver. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zass-hi 1992; 93: 150-7
33. Amman R, Tschudi R, von Ziegler M, et al. The long-term co-urse of 60 patients with alveolar echinococcosis in continuous therapy with mebendazole. Klin Wochenschr 1988; 66:1060-73
34. Bckert J, Ammann R. The so-called fox tapeworm. Schweiz Arch Tierheilkd 1990; 132: 92-8
