Primer ve Nüks Pterjium Cerrahisinde
İntraoperatif Mitomisin C ile Fibrin Yapıştırıcılı
Konjonktival Otogreft Tekniklerinin Karşılaştırılması
Özge GÜNGÖR AKKUŞ*, F. Pınar KUTUCU*, Ahmet ŞENGÜN**
Amaç: Pterjium cerrahisinde çıplak sklera yöntemi ve intraoperatif mitomisin C (MMC) uygulamasının sonuçlarının fibrin yapıştırıcı ile
konjonktival otogreft uygulanan hastalarla karşılaştırılması.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2009 ve Aralık 2014 tarihleri arasında kliniğimizde opere edilen primer ve sekonder pterjiumlu 234 hasta
çalış-ma kapsamında retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar, intraoperatif MMC ile kombine çıplak sklera metoduyla opere edilen 145 hasta Grup 1, fibrin yapıştırıcılı konjonktival otogreft uygulanan 89 hasta Grup 2 olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Bulgular: Ortalama takip süresi Grup 1’de 48,95 ±70,79 hafta, Grup 2’de 32,98±39,55 hafta idi. Takip süresi açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0,028). Grup 1’deki bütün hastalar primer pterjium, Grup 2’deki 7 hasta sekonder pterjium tanılı idi. Grup 1’deki hastaların yaş ortalaması 61,68±12,5 yıl, Grup 2’de 51,59±11,73 yıl olarak bulundu. Grup 1’deki 145 hastanın 5’inde (%3,4), Grup 2’deki 89 hastanın 5’inde (%5,6) rekürans saptandı. İki grup arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,426).
Sonuç: Pterjium eksizyonu sonrasında intraoperatif uygulanan MMC özellikle ileri yaştaki, primer pterjiumlu hastalarda etkin bir
yön-temdir ve düşük komplikasyon oranına sahiptir. Fibrin yapıştırıcı ile kombine konjonktival otogreft tekniği güvenilir, hasta konforunu arttıran bir yöntem olmakla birlikte nüks pterjiumlu ve genç yaştaki hastalarda nüksü önlemekte yetersiz kalabilir.
Anahtar Kelimeler: Mitomisin C, Fibrin yapıştırıcı, Otogreft, Rekürans
ÖZET
Objective: To compare the results of intraoperative mitomycine C (MMC) during bare sclera procedure and fibrin glue assisted
conjuncti-val autograft.
Material and Method: A total of 234 patients with primary or recurrent pterygium who were operated between January 2009- December
2014 were retrospectively assessed. Patients were divided into two groups: Group 1 included 145 patients with primary pterygium undergone intraoperative MMC, Group 2 consisted of 89 patients treated with pterygium excision and fibrin glue assisted conjunctival autograft.
Results: Mean follow-up periods were 48.95±70.79 weeks in Group 1, 32.98±39.55 weeks in Group 2. The difference between two groups
was statistically significant (p=0.0.028). All patients in Group 1 had primary pterygium, 7 eyes in Group 2 had recurrent pterygium. The mean age was 61.68±12.5 years in Group 1, 51.59±11.73 years in Group 2. Five recurrences of 145 patients (%3.4) in Group 1, 5 recurrences of 89 patients (%5.6) in Group 2 were observed. The recurrence rate between two groups was not statistically significant (p=0.426).
Conclusion: Intraoperative application of MMC after pterygium excision effectively reduced the recurrence rate especially in elder patients
with primary pterygium and associated with minimal complications. Fibrin glue assisted conjunctival autograft seems to be safe and caused less postoperative patient discomfort. However, it may be insufficient in recurrence prevention especially in young patients and patients with recurrence.
Keywords: Mitomycin C, Fibrin glue, Autografting, Recurrence
ABSTRACT
Comparison of Intraoperative Mitomycin C and Fibrin Glue Assisted Conjunctival Autograft
in Primary and Recurrent Pterygium Surgery
* Özel Vizyon Göz Cerrahi ve Lazer Merkezi, Denizli. ** Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara Yazışma Adresi: Özge Güngör Akkuş, Özel Vizyon Göz Cerrahi ve Lazer Merkezi, Denizli. e-posta: drozge2007@gmail.com Geliş Tarihi: 19.02.2015 Kabul Tarihi: 25.11.2015
Giriş
Pterjium, etyolojisinde ultraviyole ışınına aşırı maruziyet, göz yaşı fonksiyon anomalileri, limbal kök hücre eksikliği veya dis-fonksiyonu gibi değişik faktörlerin suçlandığı, konjonktivanın elastotik, dejeneratif ve hiperplastik bir reaksiyonudur.1,2Nedeni
tam olarak bilinmemekle birlikte sıklıkla bulber konjonktivada ve
nazalde gelişir. Pterjium prevalansı yaşla birlikte artma gösterir. Çocuklarda (<15 yaş) görülme sıklığı oldukça azdır. On beş yaşın-dan itibaren prevalans artmaya başlar, 20-49 yaşları arasında ise pik yapar. Birçok vakada pterjium gelişimi sporadiktir ancak bazı ailelerde herediter geçiş saptanmıştır.2Yeryüzünde görülme sıklığı
ekvatora yakın enlemler arasında artarken ekvator bölgelerinde pik yapar.
Pterjiumun görme aksını engellemesi, pterjiuma bağlı meyda-na gelen astigmatizmanın görmeyi azaltması, medikal tedaviye rağmen şiddetli irritasyon olması, kozmetik nedenler ve pterjiuma bağlı oküler motilitenin azalması cerrahi endikasyonlardır.3 Bu
amaçlara ulaşmak için primer eksizyon ve çıplak sklera tekniği, in-traoperatif veya postoperatif MMC uygulaması, konjonktiva otog-refti, konjonktival flep çevirme, limbal kök hücre transplantasyonu, amniyotik membran transplantasyonu ve adjuvan uygulamalar (B radyasyon uygulaması, postop. thiotepa uygulaması) gibi çeşitli teknikler kullanılmaktadır.4-10MMC, Streptomyces Caespitosis’den
izole edilen bir antibiyotiktir. DNA, RNA ve protein sentezini inhi-be eden antineoplastik alkilleyici bir ajandır. Fibroblastlar üzerinde antiproliferatif etki göstererek pterjium sonrası nüksün azaltılma-sında etkili olabileceği düşünülmüştür.
Pterjium cerrahisinde amaçlanan limbusun anatomik düzenini tekrar oluşturmak için kullanılan konjonktiva otogreftleri ise sü-türler ya da doku yapıştırıcıları ile yerleştirilebilir. Biyolojik fibrin yapıştırıcılar oftalmolojide ve özellikle pterjium cerrahisinde uzun süredir kullanılmaktadır.6,7Fibrin yapıştırıcı absorbe olabilen,
kul-lanımı nispeten kolay, oda sıcaklığında ya da buzdolabında sakla-nabilen kan kaynaklı bir üründür. Sentetik ve biyolojik olmak üze-re iki çeşittir. Sentetik olanların doku toksisitesi nedeniyle oftal-molojideki kullanımları sınırlıdır. Koagülasyon kaskadının son ba-samaklarını taklit ederek trombüs oluşumunu ve böylece yara iyi-leşmesinin ilk fazını başlatırlar. Bizim çalışmamızda günümüzde pterjium tedavisinde yaygın olarak kullanılan bu iki yöntemin et-kinliğinin ve komplikasyonlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Hasta popülasyonuKliniğimizde Ocak 2009- Aralık 2014 tarihleri arasında primer veya nüks pterjium tanısı konularak çıplak sklera ve intraoperatif mitomisin C (Mitomycin-C Kyowa, Onko, Japonya) uygulanan 145 hasta ve fibrin yapıştırıcılı (Tisseel, Baxter, Norfolk, UK) kon-jonktival otogreft tekniği ile opere edilen 89 hasta olmak üzere toplam 234 hasta çalışma kapsamında retrospektif olarak değer-lendirildi. İntraoperatif MMC ile kombine çıplak sklera uygulan hastalar Grup 1, fibrin yapıştırıcılı konjonktival otogreft uygula-nanlar Grup 2 olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm hastaların ref-raksiyon ve yarıklı lamba biyomikroskopisini içeren ayrıntılı of-talmolojik muayenesi yapıldı. Operas yon sonrası en az 3 aylık ta-kibi olan, nüks ya da primer pterjiumu olan hastalar çalışma kap-samına alındı. Limbusu 2 mm veya daha fazla geçen fibrovasküler doku büyümesi nüks olarak kabul edildi.
Tisseel Doku Yapıştırıcısı 4 ayrı kısımdan oluşur.
1. Büyük mavi şişe; Human fibrinojen 91 mg/mL
2. Küçük mavi şişe; Aprotinin solüsyonu, sığır 3000 KIU/mL 3. Büyük siyah şişe: Kalsiyum klorid solüsyonu, 40 mmol/L 4. Küçük siyah şişe: Human trombin 500 IU/mL
1+2: Fibrin komponent 3+4: Trombin komponent
Cerrahi Teknik
Tüm hastaların ameliyatı aynı cerrah (ÖGA) tarafından yapıl-dı. Cerrahi işlemlerin tümü %2 lidokain hidroklorür (Jetocain, Adeka AŞ) ile sağlanan subkonjonktival anestezi altında gerçek-leştirildi. Gruplar arasında pterjium eksizyonunun tekniği açısın-dan fark yoktu.
Göz ve eklerinin sterilizasyonunun ve kapak spekulumunun ta-kılmasını takiben pterjium limbus hizasından Wescott makasla limbustan diseke edildi. Kornea üzerinde kalan kısım dişli penset-le tutularak kornea santraline doğru çekipenset-lerek avulsiyon tekniği ipenset-le korneadan ayrıldı. Kornea yüzeyi kresent bıçakla temizlendi. Çıplak sklera ve intraoperatif MMC uygulanan Grup 1’deki hasta-larda konjonktiva, tenon kapsülü ve fibröz dokunun rezeksiyo-nundan sonra limbus pürüzsüz hale getirildi. Kollajen büzüşmesi-ne ve skar formasyonuna büzüşmesi-neden olmamak için minimal koterizas-yonla hemostaz sağlandı. Konjonktiva sütüre edilmeden sklera çıplak olarak bırakıldı. %0,02 (0,2 mg/mL) MMC bir Merosel sponge yardımıyla çıplak skleral yatağa 1 dakika boyunca uygu-landı ve ardından BSS solüsyonu ile yıkandı. Grup 2’deki hasta-larda konjonktival greftin konulacağı yataktaki tenon kapsülü ve fibrotik dokular temizlendi. Hemostaz sağlamak için koterizasyon yapıldı. Olguların çoğunda greft üst temporal bölgeden alındı, sü-türasyon yapılmadan Tenon ekspoze şekilde bırakıldı. Pterjiumun eksize edildiği alandaki konjonktiva defektini kapatacak boyutta konjonktiva grefti alınırken, tenonla konjonktiva mümkün oldu-ğunca ayrılmaya çalışıldı. Greftin konulacağı alan iyice kurutuldu. Greftin hazırlanması ve pterjiumun eksizyonu esnasında fibrin ya-pıştırıcının iki ayrı komponenti fibrinojen ve trombin asistans ta-rafından hazırlandı. 1 damla trombinin skleral yatağa damlatılma-sının ardından 1 damla fibrinojen damlatılarak greftin limbal ke-narı limbusa gelecek şekilde yapıştırıldı. Bu şekilde 2 komponen-tin ayrı şekilde kullanımı otogrefkomponen-tin doğru pozisyona yerleştiril-mesi için daha fazla zaman kazandırır. Fazla olan fibrin yapıştırı-cısı alındıktan sonra donör yerdeki konjonktiva açıkta kalan Tenon’un üzerine doğru kapatıldı (Resim 1).
Ameliyat sonrası korneal epitel defektinin kapanmasını sapla-mak için tüm hastaların gözleri 1 gün kapatıldı. Loteprednol eta-bonate %0,5 + tobramisin %0,3 (Zylet, Bausch & Lomb, US) 5×1, Sodyum karboksimetilselüloz (Refresh liquigel, Abdi İbrahim, Türkiye) 5×1 verildi. Takiben tüm olgular 1. gün, 10. gün ve 3. ay-da görüldü. Sonraki takiplerde hastalara şikayetleri olursa ve/veya 6 ayda bir rutin kontrole gelmeleri önerildi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizinde IBM SPSS Statistics 22 programı kullanıl-dı. Sayısal değişkenler için tanımlayıcı, sayısal olmayan değişken-ler için frekans analizi yapıldı. Gruplar arası parametredeğişken-lerin karşı-laştırılmasında bağımsız gruplar t testi kullanıldı. P <0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların demografik verileri Tablo 1'de gösterilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 234 hastanın 66’sı (%28,2) erkek, 168’i (%71,7) kadındı. Gruplar arasında cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (p=0,741). 1. grubun yaş ortalaması 61,68±12,5 yıl, 2. gru-bun 51,59±11,73 yıl olmak üzere istatistiksel olarak fark anlamlı idi (p<0,001). Konjonktival otogreft uygulanan grupta yaş ortala-ması anlamlı olarak daha küçüktü. Hastaların takip süreleri Grup 1’de 48,95±70,79 hafta, Grup 2’de ise 32,98±39,55 hafta idi. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,028). Grup 2’deki takip süresi anlamlı olarak daha kısaydı.
Grup 1'de de 5 hastada (%3,4) Grup 2'de 5 hastada (%5,6) has-tada pterjium nüksü gözlendi. Nüks oranı karşılaştırıldığında grup-lar arasında istatistiksel ogrup-larak anlamlı ilişki yoktu (p=0,511).
Grup 1’deki olguların hepsi primer pterjiumlu hastalardan olu-şurken Grup 2’de 7 hasta (%7,8) nüks pterjium tanısıyla opere edildi.
Grup 1’deki 6 hastada (%4,1), Grup 2’deki 3 hastada (%3,3) piyojenik granülom gözlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak
an-lamlı değildi (p=1,000). Grup 1’deki bu 6 hastanın 5’inde piyoje-nik granülom için tekrar cerrahi uygulandı, diğer 1 hasta medikal tedavi ile düzeldi. Grup 2’deki hastalarda gözlenen piyojenik gra-nülomların hepsi medikal tedavi ile düzeldi.
Mitomisinli çıplak sklera metodu ile opere edilen 1 hastada 2 yıl sonra skleromalazi gelişti, medikal tedavi ile takip edilmekte-dir. Fibrin yapıştırıcılı konjonktival otogreft yapılan 1 hastada 10. günde konjonktival otogreftin kaydığı ve açıkta kalan skleral alan-da incelme olduğu gözlendi. Konjonktival otogreft Tisseel ile tek-rar yapıştırıldı. 1 yıllık takip altında ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Grup 2’de toplam 7 tane nüks pterjium opere edilmiş, 4’ünde tekrar nüks gelişmiş, bu tekrar nüks gelişen hastaların 3’ünde fib-rin yapıştırıcılı konjonktival otogreft, 1’inde sütürlü konjonktival otogreft uygulanmış, 6 aylık takiplerinde nüks izlenmemiştir.
Tartışma
Pterjium reküransı, pterjium cerrahisinin en önemli komplikas-yonlarından birisidir. Literatürde bu rekürıns oranını azaltmayı he-defleyen farklı teknikler bildirilmiştir. İntraoperatif MMC ile kom-bine çıplak sklera tekniği, öğrenilmesi ve uygulanması kolay, re-küransı azaltmada etkili bir teknik olmakla birlikte nekrotizan sklerit, skleral ülserasyon, korneal ödem, iritis, glokom, katarakt ve kornea endotel hasarı gibi MMC’nin olası yan etkileri nedeniy-le oftalmologların uygulamakta çekindiknedeniy-leri bir tekniktir. İnt ra -operatif uygulanan MMC’de cerrah MMC’nin etkileyeceği alanı kontrol altına alabilmekte böylelikle de postoperatif reçete edilen MMC’ye göre aşırı kullanıma bağlı yan etki olasılığını azaltmak-tadır. Ayrıca intraoperatif MMC sadece çıplak skleral yatağa uy-gulanırken postoperatif hazırlanan damla formunda bütün oküler yüzey bu kuvvetli antineoplastik ajana maruz kalmaktadır. Bizim çalışmamızda bir doz %0,02 MMC sadece 1dk boyunca skleral ya-tağa uygulanmıştır. Literatürde uygulama süresi 30 sn ile 5 dakika arasında değişen oranlar bildirilmiştir.10-15İnvitro yapılan bir
çalış-mada MMC’nin %0,04 dozda l dakika uygulanmasının fibroblast aktivitesini 5 dakika uygulamaya benzer şekilde inhibe ettiğini göstermiştir.11 Literatüre kıyasla bu kısa uygulama süresine
rağ-men nüks oranımız literatürde verilen oranlara göre düşüktür. Primer pterjium eksizyonu sonrası intraoperatif Mitomisin C kul-lanımı ile nüks oranının %2,7-44 arasında olduğu bildirilmiştir. 10-15Cheng ve ark.14primer pterjiumlu olgularda nüks oranını %7,9,
Çalışkan ve ark.15ise %5,3 olarak saptamışlardır. İstatistiksel
veri-lerimize göre biz bu düşük nüks oranınını hastaların ileri yaş orta-lamasına sahip olmasıyla ilişkilendirdik. Daha genç yaşların art-mış pterjium reküransı ile ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda ya-yın vardır. Güler ve ark.16otogreft sonrasında izledikleri nükslerin
(%13,3) hepsinin 40 yaş altı grupta olduğunu bildirmişlerdir. Lewallen ve ark.9otogreft sonrası %21 nüks bildirirken nüks eden
tüm olguların 36 yaş altında olduğunu bildirmişlerdir. Mas tro pas -qua ve ark.10nüksün genç yaşla ilgisi olduğunu bildirmişlerdir.
Otolog konjonktival otogreft ise cerrahın yeteneğine ve tecrü-besine göre nüks oranı %2 ile %39 arası değişen bir metottur.16-18
Nüksü azaltmada etkili olmakla birlikte otogreftin sütürasyonunun Mitomisinli Çıplak Sklera Grup 1 Konjonktival otogreft-fibrin yapıştırıcılı Grup 2 P Değeri Olgu sayısı 145 (%62) 89 (%38) -Yaş ortalaması 61,68±12,51 (30-87) 51,59±11,73 (27-74) 0,000 Cinsiyet Kadın Erkek 103 (%71) 42 (%29) 65 (%73) 24 (%27) 0,741 İzlem süresi 48,95±70,79 (8-280) 32,98±38,55 (12-180) 0,028 Tutulan Taraf Sol Sağ 73 (%50,3) 72 (%49,7) 44 (%49,4) 45 (%50,6) 0,893
cerrahi süresini uzatması ve sütürlerin enflamasyon için bir çekir-dek (nüve) oluşturup, dellen, piyojenik granülom, sembleferon gibi komplikasyonlara neden olması gibi dezavantajları da vardır. Biyolojik fibrin yapıştırıcılar daha az komplikasyona neden olması, postoperatif dönemde hastanın konforunun daha iyi olması, cerrahi süresinin kısalması gibi avantajları olan alternatif bir cerrahi meto-dudur. Bizim kliniğimizde fibrin yapıştırıcıyı kullanmaya başladı-ğımız tarihten sonra özellikle rekürans için öngörülen risk faktörle-rinin olduğu bütün hastalara bu yöntem uygulandı. Nüks oranımız literatürle uyumlu olarak %5 oranındadır. Literatürde fibrin yapış-tırıcılarının kullanımı sonrası nüks oranını bildiren çeşitli çalışma-lar mevcuttur. Sarnicola ve ark.17 111 gözü içeren çalışmalarında
nüks oranını %4,5 olarak bildirmişlerdir. Koranyi ve ark.18461
gö-zü içeren retrospektif çalışmalarında rekürans oranını fibrin yapış-tırıcı kullanılan grupta %5,4, sütürlü grupta %13,8 olarak bildir-mişlerdir. Ayala ve ark.19primer pterjium eksizyonu yapılan ve
fib-rin yapıştırıcı kullanılan 88 hastada %4,5 rekürans oranı bildirmiş-lerdir. Bahar ve ark.7fibrin yapıştırıcı kullanılan grupta nüksü %11,
sütürlü grupta %7,7 olarak bildirmişlerdir. Bahar ve ark.7’nın
çalış-masında fibrin yapıştırıcı kullanılan gruptaki yüksek nüks oranı, fibrin örtünün artmış kollagen birikimine ve skar formasyonuna ne-den olması şeklinde açıklanmıştır. Srinivasan ve ark.20’nın yaptığı
bir çalışmada fibrin yapıştırıcılar ile enflamasyonun şiddeti sütürlü konjonktival otogrefte göre belirgin düşük olarak bulunmuştur.
Pterjiumun primer veya reküran pterjium olması nüks oranını değiştirir. Bizim çalışmamızda intraoperatif MMC ile kombine pter jium eksiyonu yapılan hastaların hepsi primer pterjiumlu olgu-lardı. Çalışma kapsamına aldığımız tüm nüks pterjiumlu olgulara fibrin yapıştırıcılı konjonktival otogreft uyguladık. Kenyon ve ark.21konjonktival otogreft metoduyla reküran pterjiumlu
hastalar-da %7,3 rekürans bildirirken, primer pterjiumlarhastalar-da hiç nüks olma-mıştır. Boberg-Ans ve Kessing22reküran pterjiumlarda %6 gibi bir
nüks oranı bildirmişlerdir. Lewallen ve ark.9aynı teknikle primer
pterjiumlarda nüks oranını %21 olarak bildirmişler, yaş ve cinsi-yetle anlamlı ilişkisi olduğunu vurgulamışlardır.
Mitotomisin C, bir antibiyotik ve antineoplastik ajandır. Skleral ülserasyon, nekroz, sekonder glokom, korneal perforasyon,
katarakt oluşumu, iritis gibi pek çok komplikasyonu bildirilmiş-tir.10-15 Bizim çalışmamızda MMC kullanılan hastaların 1’inde
skleral ülserasyon tespit edilmiştir ve medikal tedaviyle izlenmek-tedir. Bizim çalışmamızdaki bu düşük komplikasyon oranı MMC’ nin düşük dozda ve literatüre kıyasla daha kısa süre uygulanması ile ilişkili olabilir.
Piyojenik granülom bizim çalışmamızda en çok görülen komp-likasyondu. Mahar ve Nwokora’nın intraoperatif MMC ile kombi-ne pterjium eksizyonu yaptıkları çalışmalarında %6,6, yikombi-ne MMC kullanan Panda ve ark.’nın çalışmalarında %12, Parra ve ark.’nın çalışmalarında %48 oranında bildirilmiştir.23-25Chen ve ark.8’nın
çalışmasında konjonktival otogreft uygulanan hastalarda %5,8 oranında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda Grup 1’de %4, Grup 2’de %3 oranında ortaya çıkmıştır.
Hasta sayısının mevcut çalışmalara kıyasla fazla olması ve bü-tün cerrahi işlemlerin aynı cerrah tarafından yapılması bu çalışma-nın güçlü yönleridir. Düşük hasta sayılı çalışmalarda gerçek rekü-rans oranının maskelenebildiği bildirilmektedir. Reküran olgularda farklı cerrahların ameliyat yapmasının ve öğrenme etkisinin etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.16-18Ancak çalışmamızda
bazı kısıtlılıklar da mevcuttur. Retrospektif çalışma dizaynı ve ta-kip süresinin kısa olması bazı parametrelerin değerlendirilmesini güçleştirmektedir. Ancak literatürde rekürans oranının değerlendi-rildiği çalışmaların takip süreleri 2 ay ile 24 ay arasında değiş-mektedir.6,18Pterjium cerrahisi sonrası reküransın genellikle ilk 3
ay içinde gözlendiği ancak en az 6 aylık takip süresinin uygun ol-duğu bildirilmektedir.17,18
Sonuç olarak fibrin yapıştırıcılar cerrahi süresini azaltan, post -operatif hasta konforunu arttıran, pterjium nüksünü azaltan bir yöntem olmasının yanında nüks ihtimalinin arttığı genç hastalarda tek başına yeterli olmayabilir. Bununla birlikte ileri yaşlı, primer pterjiumlu olgularda Mitomisin C ile kombine çıplak sklera gü-venli bir yöntemdir. Ancak bu yöntemlerin uzun dönemde ortaya çıkarabileceği komplikasyonları ve rekürans üzerine etkilerini göz lemlemek için prospektif, randomize ve daha uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.
1. Goldberg C, David R. Pterygium and its relationship to the dry eye in the bantu. Br J Ophthalmol 1976;60:720-1
2. Booth F. Heredity in one hundred patients admitted for excision of pterygia. Aust N Z J Ophthalmol 1985;13:59-61.
3. Bedrossian RH. The effects of pterygium surgery on refraction and corneal curvature. Arch Ophthalmol 1960;64:553-7
4. Alaniz-Camino F: The use of postoperatif beta irritation in the treatment of ptergia. Ophthalmic Surg 1982;13:102-5
5. Chapman-Smith JS. Ptergium treatment with triethylene thio-phosphoramide. Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:129-31 6. Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong R. Comparison of
fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after ptergium excision. Ophthalmology 2005;112:667-71
7. Bahar I, Weinberger D, Gaton DD, Avisar R. Fibrin glue versus vicryl sutures for primary conjunctival closure in ptergium sur-gery: long term results. Curr Eye Res 2007;32:399-405
8. Chen PP, Ariyasu RG, Kaza V, et al. A randomized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium. Am J Ophthalmol 1995;120:151-60
9. Levallen S. A randomized trial of conjunctival autografting for pterygium in the tropics. Ophthalmology 1989;96:1612-4 10. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Gallenga PE. Long
term results of intraoperative mitomycin C in the treatment of re-current ptergium. Br J Ophthalmol 1996;80:288-91
11. Jampel HD. Effect of brief exposure to mitomycine C on viability and proliferation of cultured human Tenon’s capsule fibroblasts.
Ophthalmology 1992;99:1471-6
12. Onay MP, Eğrilmez S, Yağcı A. Pterjium cerrahisinin nüks dışı komplikasyonları. T Oftalmol Derg 2011;41:151-5
13. Yılmaz S, Yüksel T, Maden A. Pterjium tedavisinde farklı cerrahi tekniklerin karşılaştırılması. MN Oftalmoloji 2007;14:47-50 14. Cheng HC, Tseng SH, Kao PL, Chen FK: Low dose intraoperative
mitomycine C as chemoadjuvant for pterygium surgery. Cornea 2001;20:24-9
15. Calışkan S, Orhan M, Irkeç M: Intraoperative mitomycine C for pterygium surgery. Ophthalmology 1998;105:901-4
16. Güler M, Sobacı G, İlker S, et al: Limbal-conjunctival autograft transplantation in cases with recurrent pterygium. Acta Opht -halmol 1994;72:721-6
17. Sarnicola V, Vannozzi L, Motolese PA. Recurrence Rate Using Fibrin GlueAssisted Ipsilateral Conjunktival Autograft in Ptery -gi um Surgery: 2-Year Follow-up. Cornea 2010;29:1211-4 18. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture,
small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol 2004;88:911-4
19. Ayala M. Results of pterygium surgery using a biologic adhesive. Cornea 2008;27:663-7
20. Srinivasan S, Dollin M, McAllum P, et al. Fibrin glue versus su-tures for attaching the conjunctival autograft in pterygium surgery: a prospective observer masked clinical trial. Br J Opht hal -mol 2009;93:215-8
21. Kenyon KR Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunktival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthal -mo logy 1985;92:1461-70
22. Boberg-Ans J, Vedel Kessing S. Pterygium excision with limbal autograft. Eur J Implant Refract Surg 1995;7:66-9
23. Mahar PS, Nwokora GE: Role of mitomycine C in pterygium sur-gery. Br J Ophthalmol 1993;77:433-5
24. Panda A, Das GK, Tuli SW, Kumar A. Randomised trial of intra-operative mitomycine C in surgery for pterygium. Am J Ophthalmol 1998;125:59-63
25. Parra JC, Llopis MD, Maldonado MJ, Vila E, Menezo JL. Pros -pec tive trial of intraoperative mitomycine C in the treatment of primary pterygium. Br J Ophthalmol 1995;79:439-41
