Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
Perianal Crohn Hastal›¤›
‹lter ÖZER, Cüneyt KAYAALPTürkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Klini¤i, Ankara
C
rohn hastalıùı aùızdan anüse kadar tümgastrointestinal kanalı tutabilen kronik gra-nülomatöz bir hastalıktır. Baülıca ileokolik (%4-55), ince barsak (%30-40) ve kolonik (%4-26) tutulum görülmektedir (). Perianal tutulumla sey-reden Crohn hastalıùı ise tanısı ve tedavisi halen ciddi güçlükler içeren kompleks bir patolojidir. únsidans: Perianal lezyonlar Crohn hastalıùında deùiüik serilerde %8 ile % 90 arasında bildirilmiütir (2). Farklı insidansların bildirilmesindeki en önemli sebep perianal Crohn patolojilerinin çoùunun asemptomatik olması ve ancak rutin klinik incele-meler ile birçok olgunun ortaya konulmasıdır (3). Kolon tutulumu olan hastalarda daha sık görül-mekle birlikte perianal tutulum intestinal tutulum olmadan tek baüına da görülebilmektedir (%5) (4). Tanı: Hikaye ve proktolojik muayene tanının te-melini oluüturur. Bazen anestezi altında muayene, radyolojik tetkikler (endosonografi, bilgisayarlı to-mografi, manyetik rezonans görüntüleme) ve bi-yopsi hem tanıda hem de patolojinin geniüliùinin deùerlendirilmesinde gerekebilir. Ayırıcı tanıda cinsel yola bulaüan hastalıklar, tüberküloz, hidra-denitis süpürativa ve malignite düüünülmelidir. Tedavi: Perianal hijyene uyulması (oturma banyo-su, defekasyon sonrası uygun temizlik ve cildin ko-runması) ile Crohn proktitinin tedavisinin yapılma-sı (topikal mesalamin, steroidler vb.) perianal komplikasyonlardan hem korunmada hem de te-davide önemlidir. Steroidlerin perianal lezyonları ve semptomları arttırabileceùi akılda tutulmalıdır (5). Crohn hastalıùında kür mümkün olmadıùı için amaç semptomların iyileütirilmesi ve gelecekte olabilecek komplikasyonların önlenmesidir. Proksi-mal hastalık varlıùı açısından ince barsak vekolo-nun da deùerlendirilmesi gerekir. Proktit veya ter-minal ileum hastalıùı varlıùında anorektal ùın tedavisi zor ve tartıümalıdır. Anorektal hastalı-ùın ancak proksimal hastalıhastalı-ùın rezeksiyonu sonra-sında iyileüebileceùini iddia eden çalıümalar mev-cuttur (6). Bunun nedeninin deùiüen fekal flora ol-duùu öne sürülmüütür (5). Ancak proksimal hasta-lıùın rezeksiyonu sonrasında perianal hastalıkta düzelme olmadıùını gösteren çalıümalar da vardır (7). Günümüzde perianal lezyonların tedavisi için proksimaldeki hastalıùa rezeksiyon uygulanması yaygın kabul görmemektedir (8).
Crohn’da perianal lezyonların sık görülmesinin ne-deni anal bölgedeki lenfatik dokunun zenginliùi ile açıklanabilir. Histolojik incelemelerde bu hasta-ların %50’sinde sarkoid reaksiyonlar ve dev hücre-li granülomlar gözlenir. Önceleri perianal Crohn hastalıùı’nın lokal tedavisinde yara iyileümesinde-ki bozukluk ve sfinkter mekanizmasının bozulabile-ceùi düüünülerek cerrahi giriüimlerden kaçınılmıü-tır, ancak bu yaklaüım tedavi edilebilir birçok lez-yonun ve semptomun gereksiz bir üekilde devam etmesine neden olmuütur. Ayrıca, tek baüına me-dikal tedavi ile sınırlı bir fayda saùlanmakta, bir-çok durumda ise medikal tedavi yetersiz kalmak-tadır. Bu nedenle bazı olgularda sınırlı da olsa cer-rahi bir yaklaüım gerekmektedir. Hatta bazı hasta-larda daha agresif cerrahi yöntemlerde gerekli olabilmektedir (Tablo ). Anorektal Crohn
hastalı-Tedaviye cevap vermeyen perianal apse ve fistüllerde
• Eùer yaüam kalitesi belirgin olarak düüüyorsa • Düzeltilemeyen inkontinans ile birlikteyse • Düzeltilemeyen striktür ile birlikteyse
Tablo. Perianal Crohn hastalıùında proktektomi indikasyonları
Tedavi: Altta yatan barsak hastalıùı düzeldikçe bunlarda genellikle düzelir. Eksize edilmeleri kro-nik iyileümeyen yaralara, ülserlere ve perianal sepsise neden olabileceùinden malignite üüphesi veya baüka bir komplikasyon (ciddi kanama, aùrı gibi) olmadıkça önerilmez.
HEMORO‹D
únsidans:Crohn hastalıùında nadir görülürler. Etiyopatogenez: Genellikle birlikte olan diareye se-konder olarak semptomatik hale gelirler.
Tanı: Crohn dıüı hemoroidler gibi tanı koyulur. Tedavi: Noninvazif tedavi (ılık suya oturma banyo-ları, topikal ilaçlar) tercih edilir ve genellikle baüa-rılıdır. Eùer semptomlar sürerse lastik band ligas-yon önerilir. ûiddetli semptomu olanlarda hemoroiddektomi yapılabilir ancak komplikasyon oranı ve sonuçta proktektomi riski yüksek olduùu için cerrahiden mümkün olduùunca kaçınılması gerekir (9). Hatta klasik cerrahi kitaplarında dahi perianal Crohn’da hemoroidektominin yap ılma-ması gerektiùi vurgulanmaktadır (0).
ùının cerrahi tedavisinde amaç septik odaùın dre-najının saùlanması, semptomların giderilmesi ve bu sırada komplikasyonlardan kaçınılmasıdır. Gü-nümüzde bu tedavi yöntemleri Crohn hastalıùında ortaya çıkan farklı perianal patolojiler (Tablo 2) için basit gözlemden agresif cerrahi tedaviye ka-dar deùiüiklikler göstermektedir. Tedavi seçenekle-rinin uygulanmasında perianal bölgedeki patoloji yanında, bu hastalıùın üiddetide önemlidir (Tablo 3) ve perianal Crohn hastalıùı mevcut patoloji ve bununüiddetine göre kiüiselleütirilerek tedavi edil-melidir. Genel olarak fissürler, alçak seviyeli fistül-ler, hemoroidler ve cilt plileri benign seyir gösterir-ler ve sıklıkla kendiliklerinden veya intestinal has-talık iyileüince düzelirler. Bunlarda majör cerrahi giriüimler genellikle hiç gerekli olmaz. Bunlar dıüın-da yüksek fistüller, rektovajinal fistüller, striktür ve inkontinansın tedavisi daha zordur. Bunlar agresif cerrahiye aday patolojilerdir (3).
Cilt plisi Hemoroid Fissür ve anal ülser Perianal fistül Rektovajinal fistül Apse Striktür únkontinans Kanser
Tablo 2. Perianal Crohn hastalıùında görülen patolojiler
Akıntı derecesi Yok 0 Minimal müköz Orta derecede müköz veya pürülan 2 Belirgin 3 Fekal bulaüma 4 Aùrı ve aktivitede kısıtlılık Yok 0 Hafif rahatsızlık Orta düzeyde 2
Belirgin 3
ûiddetli aùrı veya kısıtlılık 4 Cinsel aktivitede kısıtlılık Yok 0 Hafif kısıtlılık Orta düzeyde 2
Belirgin 3
Cinsel aktivite yok 4 Perianal hastalıùın tipi Yok veya cilt plisi 0 Anal fissür veya mukozal yırtık <3 Perianal fistül 2 >3 Perianal fistül 3 Anal kanal ülseri, kompleks fistüller 4 Endürasyonüiddeti Yok 0
Minimal
Orta 2
Belirgin 3
Flüktüasyon veya apse 4
Tablo 3. Perianal Crohn hastalıùının üiddetinin skorlan-ması
C‹LT PL‹S‹ ( SK‹N TAG)
únsidans: Crohn hastalıùında sık görülürler. Etiyopatogenez: Aktif intestinal hastalıùı olanlarda çok daha belirgindirler ve intestinal Crohn tedavi edildikçe belirginlikleri azalır. Genellike sık çıkartı-lan gaytanın tahriüi sonucu oluütukları düüünül-mektedir.
Tanı: Genellikle asemptomatiktirler ve perianal hij-yen esnasında sorun yarattıklarında semptomatik hale gelirler. Perianal Crohn’daki cilt plileri ödemli mavi veya mor renklidir ve sıklıkla "fil kulaùı" üek-linde tariflenirler (5). Bu renk deùiüikliùi ve üekilleri nedeniyle tromboze hemoroidler ile karıütırılma-malıdırlar. Cilt plileri anal mukoza ile deùil ano-derm ile kaplıdırlar. Perianal ciltte pliler gibi siya-notik renk deùiüikliùine uùramıü olabilir. Crohn ta-nısı almamıü olanlarda (izole perianal lezyon) tanı-sal amaçla biyopsi yapılacak ise cilt plileri spesifik olarak granülomları gösterme açısından çok fay-dalıdır (4).
F‹SSÜR
únsidans: Cilt pilleri ile birlikte perianal Crohn has-talıùının en sık görülen patolojileridir (%22) (5). Etiyopatogenez: Diareye baùlı kronik maserasyon ve peranal ciltteki erezyonlar neden olabilir. Tanı: Derin, aùrısız ve bazen de atipik yerleüimlidir-ler. Büyük fissürlerin bazıları kavitasyon yapan ül-serler haline gelip sfinkter mekanizmasını tahrip edebilir. Anormal yerleüimli, tedavi ile gerileme-yen fissürlerde Crohn hastalıùından üüphelenilme-lidir.
Tedavi: Fissürlerin çoùu asemptomatiktir ve çoùu (%80) kendiliùinden iyileüir (3). Semptomatik fissür-lerde tıbbi tedavi (anestezik kremler, topikal stero-idler, gliseril trinitrat, isosorbit dinitrat, metronida-zol, 5 amino salisilik asit) yeterli olur. Crohn hasta-lıùına baùlı fissür aùrılı hale gelirse altta yatan bir apsenin mutlaka araütırılması gerekir. Tıbbi tedavi ile semptomların geçmediùi fissürlerde ise lateral internal sfinkterotomi ile tedavi saùlanır. Büyük ül-serler için ise oral veya intralezyonal steroidler kul-lanılabilir. Ancak bu hastaların büyük bir kısmı için proktektomi gerekecektir.
PER‹ANAL APSE
únsidans: Perianal Crohn hastalıùı olanlarda peri-anal apse sıklıùı yaklaüık %50’dir.
Etiyopatogenez: Crohn’da perianal apselerin eti-yolojisi tam olarak anlaüılamamıütır. Birçok araütır-macı Crohn dıüı apselerde olduùu gibi Parks’ın kriptoglandüler teorisi yoluyla etiyolojiyi açıklasa da, bazılarına göre Crohn’da mukozal ülserasyon-ların derinleüerek anorektal duvarı delip apselere neden olduùu düüünülmektedir ().
Tanı: Crohn hastalıùı olan bir kiüide perianal böl-gede aùrı üikayeti mutlaka öncelikle perianal ap-se tanısını akla getirmelidir. Perianal bölgedeki aù-rı yanında endüre ve hassas alanlar tespit edilebi-lir. Crohn’da perianal apseler çok sayıda ve komp-leks olabilir. Bu nedenle bazen radyolojik inceleme gerekebilir ve anestezi altında endosonografi ile muayene faydalı olabilir. Gözden kaçan ikinci bir apse geniü doku harabiyetine sebep olabileceùin-den bu konuda mutlak üüpheci olunmalıdır. Tedavi: Tedavisi Crohn hastalıùı olmayanlarla ay-nıdır ve cerrahi drenaj ile birlikte antibiyotik teda-visini içerir. Apse üiüliùinin medial kenarına yapı-lan kesi ile drenaj saùyapı-lanır. Yüzeyel apselerde yal-nızca drenaj yeterli olurken, geniü ve derin
apse-lerde insizyon aùzının kapanmaması için mantar uçlu bir pesser dren apse kavitesine yerleütirilmesi faydalıdır. Drenaj sırasında genellikle fistülün eksplorasyonu gerekmez. Ancak nüks apselerde fistül traktının ortaya konulmasına çalıüılmalıdır. Ciddi perianal sepsis varlıùında ise drenaj yanın-da debridmanyanın-da gerekldir.
Drenaj ile birlikte uygulanan antibiyotik tedavisin-de genellikle metronidazol tercih edilir. Bazıları uzun süreli metronidazol tedavisini önerse de ilaç yan etkileri ve antibiyotik baskısı ile gözden kaçan ikinci bir apsenin tanısındaki gecikme riski nede-niyle bu tedavi önerilmez. Erken teühis ve drenaj perinenin sinerjistik gangreninin engellenmesi amacıyla önemlidir.
PER‹ANAL F‹STÜL
únsidans: %7-43 arasında deùiümektedir (2). Etiyopatogenez: Kolonik tutulumu olan Crohn has-talarında perianal lezyonlar daha sık görülmekte-dir. Rektum tutulumu olanlarda ise perianal tutu-lum oranı %00’e ulaüabilmektedir. Hastaların %5’inde ise Crohn hastalıùının diùer bulguları ol-madan yalnızca perianal hastalık ortaya çıkabilir. Tanı: Anorektal inspeksiyon ve parmakla muaye-ne yanında amuaye-nestezi altında problarla muayemuaye-ne ve rektoskopik inceleme ile perianal fistül tanısı ko-yulup ayırıcı tanısı yapılabilir. Perianal fistüllerin muayene dıüında radyolojik yöntemlerle ortaya konulması da bazı ek faydalar saùlayabilir (Tablo 4). Çeüitli radyolojik yöntemler farklı doùruluk oranları ile perianal fistüllerde kullanılmaktadır (Tablo 5).
. Fistül traktının seyrini tespit etmek 2. Sekonder uzantıları tespit etmek 3. Apse kavitelerinin ortaya konulması 4. Orifis tespiti
Tablo 4. Perianal fistüllerde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin faydaları
Tablo 5. Radyolojik yöntemlerin Crohn’daki perianal fistüllerdeki doùruluk oranları
Fistülografi %6-50 Bilgisayarlı tomografi %24-60 Endosonografi %65-94
Crohn’da yaygın olarak kullanılan sistemik steroid-ler, perianal Crohn fistüllerinde kullanılmamalıdır. Bunlar fistüllerin iyileümesini geciktirmekte ve peri-anal abse geliüme riskini arttırmaktadır. Yine ami-nosalisilatlar da perianal Crohn fistüllerinin kapa-tılmasında faydalı bulunmamıütır.
METRON‹DAZOL VE S‹PROFLOKSAS‹N
Ursing ve Kamme4 975’de yalnız metronidazol tedavisi ile üç hastada Crohn’a baùlı perianal fistü-lün kapandıùını bildirdikten sonra konu ile ilgili ça-lıümalar yapılmıü ve 6-8 haftalık 20mg/kg/gün doz-la fistüllerin %34-50 oranında kapandıùı bildirilmiü-tir. Metronidazolün uzun dönem kullanımının yan etkilerini azaltmak için siprofloksasin kullan ılması-na raùmen yukarıda bahsedilen ve ilaçların tek baülarına kullanımlarının dezavantajları antibiyo-tikler içinde geçerlidir. Bu dezavantajlara raùmen antibiyotikler perianal Crohn fistüllerinin tıbbi te-davisinin halen birinci sıra ilaçlarını oluüturmakta-dırlar.AZOTIOPÜR‹N VE 6 MERKAPTOPÜR‹N
Her ne kadar kontrol grubu hastalara göre bu iki ilacın Crohn fistüllerini 4.4 kat daha fazla kapatma üansı olduùu bildirilmesine karüın bu konu ile ilgili hiç prospektif randomize çalıüma yoktur ve ilaçla-rın %9-5 oranlarında yan etki riskleri olup ilaç ke-silmesi sonrası nüks önemli bir problemdir (2). Bu ilaçlar antibiyotiklerle yapılan destek tedavisine kombine edilebilirler.S‹KLOSPOR‹N VE TAKROL‹MUS
Fistül iyileüme oranları %73-%83 oranlarında bildi-rilmekle birlikte ciddi yan etkilerin görülme riski kullanımlarını kısıtlamaktadır (2). Enfeksiyonun progresyonu ile hayatı tehdid edebilecek kompli-kasyonlar bildirilmiütir (2). Bu ilaçlar genellikle
inf-F‹STÜLOGRAF‹
Ne birlikte olan apse kavitesinin, ne sekonder uzantıların, ne de iç orifisin ortaya koyulmasında çok baüarılı olamamıütır. úki boyutlu olan bu grafi-lerde üç boyutlu deùerlendirme yapmak güçtür. Ancak yüksek suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik fistüllerdenüüphelenildiùinde traktusun proksimal-deki ilerleyiüini göstermek açısından fistülografi halen faydalı olabilir.
CT
Daha çok birlikte olan apselerin veya kavitelerinin teühisinde faydalıdır.
MANYET‹K REZONANS
úntra-anal coil kullanılarak uygulanan yöntemi ile manyetik rezonans üu anda perianal fistüllerin de-ùerlendirilmesinde en deùerli radyolojik yöntem-dir.
ENDOSONOGRAF‹
Manyetik rezonansa göre daha ucuz olması ve int-raoperatif kullanılabilmesi önemli avantajlarıdır. Operatör baùımlı olması ise en önemli dezavanta-jıdır.
Tedavi: Asemptomatik fistüller tedavi gerektirmez-ler. Semptomatik perianal Crohn hastalıùının teda-visinde fistüller, tedavisi en tartıümalı olan konular-dan birisidir. Tedavide amaç semptomlaın iyileüti-rilmesi yanında tedaviye baùlı komplikasyonlar-dan korunmaktır. Crohn Hastalıùında yara iyileü-mesinin bozuk olduùu düüüncesiyle basit gözlem bazen önerilmekte ve fistüllerin bir kısmının spon-tan olarak kapanabileceùini ileri sürmektedirler (7,3). Basit gözlem dıüında özellikle semptomatik hastalarda tıbbi ve cerrahi tedavi imkanları mev-cuttur. Ancak günümüzde önerilen tedavi yönte-mi genellikle tibbi ve cerrahi tedavi yöntemlerinin kombinasyonudur.
TIBB‹ TEDAV‹
Perianal Crohn fistüllerinde ise tek baüına ilaç te-davisi çeüitli ilaçlar kullanılarak denenmiütir. An-cak ilaç tedavilerinin önemli dezavantajları, genel olarak bu konu ile ilgili prospektif randomize çalıü-maların yetersiz olması, ilaç tedavisinin genellikle uzun sürmesi, ortaya çıkan yan etkiler yanında ilaç tedavisinin kesilmesini takiben nükslerin s ıklık-la gözlenmesidir. Tablo 6’da perianal Crohn fistül-lerinde kullanılan ilaçlar listelenmiütir. úntestinal
Antibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin)
Azotiopürin, 6 merkaptopürin
Siklosporin, takrolimus
Anti TNF alfa (únfliksimab) Talidomit
Mikofenat mofetil Metotreksat
GMCSF (Granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör)
Tablo 6. Perianal Crohn fistüllerinde denemiü olan ilaç tedavileri
liksmab’ın tedaviye eklenmesine raùmen baüarısız olunan durumlarda kullanılırlar.
ANT‹ TNF ALFA (‹NFL‹KS‹MAB)
Yapılan tek prospektif randomize çalıümada fistü-lün %50’den fazla düzelmesi hedef kriter olarak kullanılmıütır. Üç aylık kullanım sonrasında kontrol grubunda %26, infliksimab grubunda ise %62 ora-nında %50’den fazla iyileüme hedefine ulaüılabil-miütir (5). úlacın pahalı olması, uzun dönem so-nuçlarının henüz bilinmemesi önemli dezavantaj-lardır. Son zamanlarda bu ilacın perianal Crohn fistüllerindeki kullanımında bir artıü gözlenmekte-dir. Antibiyotik ve antimetabolitlerin kombinasyo-nuna 3 ilaç olarak gerektiùinde eklenebilir. Crohn hastalıùının patogenezinde proinflamatuar sitokin yolaklarının aktivasyonu önemlidir ve Crohn has-talıùı aktivitesiyle TNF-α düzeyleri arasında direkt bir korelasyon mevcuttur. Bu nedenle únfliximabın dirençli Crohn hastalıùı tedavisinde kullanılabile-ceùi düüünülmektedir. Ancak bu konuyla ilgili da-ha fazla çalıümaya ihtiyaç vardır.
CERRAH‹ DIfiI D‹GER TEDAV‹
YÖNTEMLER‹
Elementel diyet: Bu tedavi perianal Crohn fistülün-de ancak bir çalıümada incelenmiütir. Altı hasta-dan dördünde (%66) iyileüme eùilimi olmasına kar-üın yalnız bir hastada (%7) fistülün kapandıùı göz-lenmiütir (6).
Total parenteral beslenme: úntestinal Crohn’da faydalı olduùu bilinmesine karüın perianal fistülde üimdiye kadar hiç denenmemiütir.
Hiperbarik oksijen tedavisi:Yalnız bu tedavi ile ta-mamen iyileüen perianal yaralar dahi olduùu bil-dirilmektedir (7).
CERRAH‹ TEDAV‹
Genel ve rejionel anestezi lokal anesteziye tercih edilir.únflame dokudaki asidik ortam lokal aneste-zik etkiyi zorlaütırmaktadır. Proktit olup olmadıùının deùerlendirilmesi önemlidir. Problar ile muayene ve bimanuel muayene ile iç orifis bulunmaya ça-lıüılır. Baüarısız olunursa dıü aùızdan serum fizyolo-jik, süt, metilen mavisi veya hidrojen peroksit veri-lerek iç orifis ortaya koyulmaya çalıüılır. Fistülün kompleks veya basit olması ile proktit varlıùı teda-vi yaklaüımını etkilemektedir (ûekil ). Proktitin eü-lik etmediùi basit fistüllerin (submukozal, intersfink-terik) çoùu fistülotomi ile baüarıyla tedavi
edilebil-mektedir. Bu yöntem ile baüarı oranı %00’e kadar ulaümaktadır (8, 9). Yüzeyel, basit bir fistülle bir-likte proktit de varsa fistülotominin baüarı üansı azalmaktadır ve bazen fistülotomi sonrasında iyi-leüme olmayabilir ve kronik ülser geliüebilir. Bu du-rumlarda fistülotomiden kaçınılmalı ve tıbbi teda-vi ile birlikte gevüek seton kullanarak fistülotomi sonrasında oluüabilecek potansiyel komplikasyon-lardan korunulmalıdır. Proktitin eülik ettiùi yüksek seviyeli kompleks fistüllerde de yine gevüek seton ve tıbbi tedavi kombinasyonu kullanılmalıdır. An-cak bu hastaların %20’sinde proktektomi gereke-bilmektedir ().
Yüksek seviyeli fistüllerde (proktitte yoksa) sfinkter tutulumu nedeniyle fistülotomi sonrasında inkonti-nans olabileceùi düüünüldüùünden gevüek seton veya rektal mukozal ilerletme flebi uygulanmal ı-dır. Gevüek seton ile sürekli açık bir dıü aùız saùla-nır, böylece fistülün drenajı saùlanarak apse geliü-me riski azaltılmıü olur. Setonun bir yıl hatta daha uzun süreyle yerinde bırakılması gerekebilir. Yirmi yedi hastaya seton uygulanan bir seride 23 hasta-da baüarı saùlanmıü, bu hastaların sadece üçünde proktektomi gerekmiütir (20).
Rektal mukozal ilerletme flebi kontinansı etkileme-yen ve proktektomi riskini artırmayan bir yöntem-dir. Proktit, kavitasyon yapan ülserasyon veya anal stenoz yok ise ilerletme flebi uygulanabilir. Bu prosedür rektal mukozanın iç aùzını içerecek üekil-de çıkartılmasını, fistülün sfinkterik kısmının debrid-man ve sütürasyonunu ve rektal mukozanın pri-mer olarak onarılmasını içerir. Dıü aùız ise fistül traktı iyileüene kadar drene edilir. Makowiec 32 hastaya 36 rektal mukozal ilerletme flebi
uygula-Perianal Crohn Fistülü
Proktit
Yok Var
Basit fistül
Endorektal ilerletme flebi veya gevüek seton
+ Tıbbi tedavi
Gevüek seton + Tıbbi tedavi Fistülotomi + Tıbbi tedavi Kompleks fistül
da muayene, gastrografin ile enema, rektuma metilen mavisi verilmesi ve vajene hava doldura-rak rektuma hava verilmesi faydalı olabilir. Tedavi: Tedavide birinci aüama drenaj ile sepsisin kontrolüdür. Buna gevüek seton ve antibiyotik te-davisi de eklenebilir. Daha sonra ise fistülün sevi-yesi ve rektal inflamasyon varlıùına göre deùiüik yaklaüımlar gerekir. Yüzeyel, asemptomatik krip-toglandüler fistüller olduùu gibi bırakılabilir. Semp-tomatik ve sfinkteri içermeyen fistüllerde basit fistü-lotomi yapılabilir. Transfinkterik ve suprasfinkterik fistüllerde rektal mukozal ilerletme flebi eùer prok-tit yoksa kullanılabilir. Bu onarımlarda eùer infla-masyon üiddetliyse veya nüks olgular ise diversi-yon stoması gerekli olabilir. Transanal flep prose-dürü ile %68–80 oranında baüarı bildirilmiütir2,23. Belirgin proktit varlıùında ise medikal tedavi ve cerrahi seton drenaj baülıca tedavi seçeneùidir. Tekrarlayan onarımlara raùmen baüarısız olan ol-gular ile stenoz ile birlikte olan olol-gular ve üiddetli proktitle birlikte olan bazı olgularda proktektomi gerekebilir.
ANOREKTAL STR‹KTÜR
únsidans: Crohn’da anorektal striktür %7.5 oranın-da bildirilmiütir24.
Etiyopatogenez: Kronikleümiü perianal apseler ve fistüller striktürlere neden olabilir. Striktürlerin yak-laüık %50’si rektumda %33’ü anüste kalanı da ano-rektumda oluümaktadır. Hastaların tama yakının-da eülik eden proktit vardır.
Tanı: Çoùu striktür asemptomatiktir ancak belirgin striktürü olanlarda tenesmus, tuvalete yeti üeme-me, defekasyonda zorluk ve inkontinans üikayetle-ri görülebilir. Rektal muayene ile teühis koyulabilir. Tedavi: Asemptomatik olanlarda genellikle tedavi gerekmez. Semptomatik olgularda topikal steroid-ler, 5 aminosalisilik asit, sistemik metronidazol kul-lanılabilir. Uygun olgularda tekrarlayıcı dijital dila-tasyonlar (6 hafta aralar ile) denenebilir4. Bu yön-temler ile baüarısız olunan olgularda ise diversiyon veya proktektomi gerekir. Ancak bu tedaviler ge-nellikle rektumun tamamen harap olduùu durum-larda tercih edilir.
‹NKONT‹NANS
únsidans: Perianal Crohn’da fekal inkontinans sıktır ve bu sıklık %39’a kadar çıkabilmektedir
mıü, bunlardan dördü baüarısız olmuü, ’inde re-kürrens tespit edilmiü ve altısında da yeni bir fistül oluüumu gözlenmiütir (2). Anal kanal ülserasyonu veya striktür varlıùında ise seçilmiü hastalarda rek-tal çepeçevre ilerletme ve geçici ileostomi öneril-mektedir (8).
Daha önceki çalıümalar yalnızca diversiyon ileos-tomisi yapılanlarda ileostomilerin tekrar kapatıla-madıùını gösterdiùinden bu yöntem günümüzde pek kullanılmamaktadır. úleostomi fekal florayı ve fekal tahriüi azaltıp baülangıçta iyileüme saùlasa da perianal Crohn hasalıùının doùal seyrini çok et-kilememektedir. Ancak yeni denenen ilaç tedavi-leri ile birlikte diversiyon henüz denenmemiütir. Yüksek seviyeli kompleks fistüllerde kliniùimizde denenen sıkı seton yöntemi ise ancak iki perianal Crohn fistülünde tecrübe edilebilmiütir. Bu hastala-rın bir tanesinde fistül kapanırken diùer hastada nüks geliümiü ve geliüen nükse konservatif takip uygulanmıütır (22). Proktektomi devamlı perianal aùrısı ve akıntısı olup herhangi bir tedavi yöntemi ile baüarı elde edilemeyen hastalar için son bir se-çenektir. Eskiden %0-8 oranında proktektomi ta-riflenmiüse de günümüzde bu oran azalmıütır. Yal-nız perianal hastalıùı olanlarda proktektomi yapıl-masıda çok nadiren gerekli olur ve proktektomi hemen daima proktit ile birliktedir. Proktektomiyi intersfinkterik alandan yaparak (eksternal sfinkteri koruyarak) perianal yarayı küçük tutmak sekon-der traktusları fistülotomi ile tedavi etmek atonik perine yaralarının sıklıùını azaltır5. Perianal Crohn nedeniyle yapılan proktektomi sonrası perianal si-nüs oranı bazı serilerde %50’ye ulaümaktadır (3).
REKTOVAJ‹NAL F‹STÜL
únsidans: Crohn hastalıùı olan kadınların %3-0’un-da rektovajinal fistüller görülür.
Etiyopatogenez: Rektovaginal fistüller tipik olarak vajeni erode eden anterior rektal ülserlerden kay-naklanır. Bazen posterior kriptoglandüler bir açık-lıktan da at nalı üeklinde vajene açılabilir. Anorek-tal bölgeye fistülize olan Bartolin abseleri ile Crohn’a eülik eden rektal malignitelerde rektovaji-nal fistüllere neden olabilir.
Tanı: Hastaların bir kısmı asemptomatik olabilir-ken bir kısmında ise vajenden gaz ve/veya gaita gelmesiüikayeti olabilir. Rektovajinal muayene ile tanı kesinleütirilir. Tanının zor olduùu ve fistül aùzı-nın görülemediùi durumlarda genel anestezi
altın-Etiyopatogenez: Rektumun proktit nedeniyle ka-pasitesinin azalması, kolonik hastalıùa baùlı diare, geliümiü operasyonlara baùlı kısa barsak sendro-mu, obstetrik hasar veya geçirilmiü fistülotomiler buna neden olabilir. Alexander Williams perianal Crohn hastalılıùında inkontinansın agresif hastalık-tan deùil agresif cerrahlardan kaynaklandıùını belirtmiütir5.
Tanı: Detaylı bir hikaye ve fizik muayene yanında, anal manometri, elektromyografi ve endosonog-rafi ile altta yatan sebep araütırılmalıdır.
Tedavi: Sfinkteroplastiden fayda görebilirler bu hastalarda genellikle geçici fekal diversiyon ona-rım iülemine eklenir. Baüarısız olunduùunda kalıcı diversiyon veya perineal diùer komplikasyonlarla birlikte olunduùunda proktektomi gerekebilir.
KANSER
únsidans: Perianal Crohn hastalarında anüsün epi-dermoid kanserleri bildirilmiütir. Ancak bu hasta-larda malignite riskinde artıü söz konusu deùildir. Ancak kronik proktiti olanlarda rektum kanseri ris-ki artmaktadır.
Etiyopatopgenez: Proktit varlıùında fekal diversi-yonda eklenmesi rektum kanseri riskini daha da arttırmaktadır (by-pass yapılan segmentte). Tanı: únflamasyon varlıùı tanıda gecikmelere ne-den olmaktadır. Bu nedenle persistan perianal ül-ser, fissür ve fistül olgularında lezyonlardan biyop-si alınmalıdır. Fistül traktından küretaj ve bu ma-teryalin histopatolojik incelemesi ile tanı koyulabi-lir.
14. Ursing B, Kamme C. Metronidazole for Crohn’s disease. Lancet 1975; 1: 775-777.
15. Present DH, Rutgeerds P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezands RA. İnfliximab for the treatment of the fis-tulas in patients with Crohn disease. New Engl J Med. 1999; 340: 1398-1405.
16. Calam J, Crooks PE, Walker RJ. Elementel diets in the ma-nagement of Crohn’s perianal fistulae. J Paren Enter Nutr 1980; 4: 4-8.
17. Noyer CM, Brandt LJ. Hyperbaric oxygen therapy for peri-anal Crohn’s disease. Am J Gastroenterology. 1999; 94: 318-321.
18. Fry RD, Shemesh EI, Kodner IJ, FleshmanJW, Jimmcke AE: Techniques and results in the management of anal and perianal Crohn’s disease. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 42.
19. Levien DH, Surrell J, Mazier WP: Surgical treatment of anorectal fistulas in Chrohn’s disease. Surg Gynecol Obs-tet 1989; 169: 133-6.
20. Scott HJ, Northover JMA: Evaluation of surgery for peri-anal Crohn’s fistulas. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1039-43.
21. Makowiec F, Jehl EC, Becker HD, Starlinger M: Clinical co-urse after transanak advancement flap repair of perianal fistula in patients with Crohn’s disease. Br J Surg 1995; 82: 603-6.
22. Akoğlu M, Kayaalp C, Yol S. Yüksek seviyeli perianal fis-tüllerin setonla tedavisi: Yeni bir modifikasyon. 9th Tur-kish National Congress of Colorectal Surgery. 9-13 Eylül 2001, antalya. 183.
23. Fry RD, Kodner IJ: Management of anal and perianal Crohn’s disease. Infect Surg 1989; 8: 209.
24. Greenstein AJ, Sacher DB, Kark AE. Stricture of the anorec-tum in Crohn’s disease involving the colon. Ann Surg 1975; 181: 207-212.
25. Alexander Williams J, Buchmann P. Perianal Crohn’s dise-ase: definitive surgery for fistulas and reccurent abscess. Am J Surg 1980; 139:
KAYNAKLAR
1. McClane SJ, Rombeau JL: Anorectal Crohn’s Disease. Surg Clin North Am 2001; 12: 169-83.
2. Platell C, Mackay J, Collopy B, Fink R, Ryan P, Woods R: Natural history of perianal Crohn’s disease. Aust N Z J Surg 1996; 66: 5-9.
3. Keighley MRB. Surgical treatment of perianal Crohn dise-ase. In: Surgery of the anus rectum and colon. Ed: Keigh-ley MRB, Williams N. 1993.WB Saunders; 1806-1822. 4. Kodner IJ. Perianal Crohn’s disease. In: Allan RN, Rhodes
JM, Hanauer SB, Keighley MRB, Alexander Williams J, Fa-zio VW (eds). Inflammatory bowel disease 3rd ed, Churc-hill Livingstone: Edinburgh, 1997: 863-872.
5. Alabaz O, Weiss EG. 498-509.
6. Hellers G, Berstrand O, Ewerth S, Holmstrom B: Occurence and outcome after primary treatment of anal fistula in Crohn’s disease. Gut 1980; 21: 525-7.
7. Orkin BA, Telander RL: The effect of intraabdominal resec-tion or fecal diversion on perianal Crohn’s disease in pedi-atric Crohn’s disease. J Pediatr Surg 1985; 20: 343-7. 8. Fazio V. Perianal Crohn disease. The 22nd Annual
Turn-bull Symposium : Managing Inflammatory Bowel Disease and Colorectal Problems in the Third Millenium. Septem-ber 21-22, 2001. Cleveland, Ohio.
9. Jeffrey PJ, Ritchie JK, Parks AG: Treatment of haemorrho-ids in patients with inflammatory bowel disease. Lancet 1977; 1: 1084.
10. Muldoon JP, Stryker SJ. Pearianal abscess and fistula. In: Current surgical therapy 6th ed. Ed: Cameron JL. Mosby. St Louis Missouri. 1998. 275-278.
11. Williamson PR, Hellinger MD, Larach SW, Ferrara A: Twenty-year review of the surgical management of peri-anal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1995; 38: 389-92 12. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandbom WJ. Diagnosis and
treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Inter Med 2001; 135: 906-918.
13. Halme L, Sainio AP: Factors related to frequency, type and outcome of anal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rec-tum 1995; 38: 55-9.
