Yazışma ve tıpkı basım için; Cüneyt ÇALIŞIR
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Meşelik, 26480, ESKİŞEHİR
Telefon: 0.222.239 29 79-2800 / Faks: 0.222.239 00 87 (e-posta: cuneytcalisir_72@yahoo.com)
Kocatepe Tıp Dergisi
The Medical Journal of Kocatepe 6: 15-18 / Mayıs 2005 Afyon Kocatepe Üniversitesi
BT Eşliğinde Yapılan Adrenal Biyopsilerde
Gantri Açılandırma Yöntemi
Gantry Tilt Technique For CT Guided Adrenal Biopsies
Tamer KAYA, Cüneyt ÇALIŞIR, Mahmut KEBAPÇI
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Eskişehir
ÖZET: Amaç: Adrenal lezyonların biyopsilerinde,
bilgisayarlı tomografi eşliğinde gantri açılandırma yönte-minin detaylarını gözden geçirmek ve bu yöntemin adre-nal biyopsilerindeki etkinliği ve güvenirliliğini değerlendirmek.
Gereç ve yöntem: Gantri açılandırma yöntemi kullanılarak
adrenal biyopsi yapılan 14 hasta retrospektif olarak analiz edildi. On dört hastadaki toplam 14 adrenal lezyona biopsi uygulandı. Biyopsilerin sekizi sol, altısı sağ taraf yerleşim-li adrenal lezyonlara yapıldı. Biyopsi işleminde gantri, plevral boşluk ve akciğerlerden sakınabilmek için hasta yüzüstü pozisyonda iken, postero-inferiordan antero-süperiora oblik aksiyel kesit alacak şekilde 20-25° arasın-da açılandırıldı. Paraspinal kaslar, interkostal seviye ve perirenal mesafeden geçilerek adrenal beze ulaşıldı. Bi-yopsiler iki hasta dışında, tabancalı, iğnesi ayrılabilir oto-matik 15-20 cm lik 18 G tru-cut iğne ile yapıldı. İki hasta-da tabancası ayrılmayan tipte iğne kullanıldı.
Bulgular: Çalışma grubundaki hastaların 8’i kadın, 6’sı
erkekti. Yaşları 38-62 (ortalama: 54) arasında idi. Biyopsi yapılan 14 hastanın tümünde patolojik tanı elde edildi. Bi-yopsi yapılan lezyonlar yuvarlak ya da hafif oval özellikte olup, uzun aksları 2-9 cm (ortalama 3,75 cm) arasında idi. Bir hastada komplikasyon olarak, işlemden sonra posterior perisplenik mesafede hematom gelişti.
Sonuç: Adrenal biyopsilerde, bilgisayarlı tomografi
eşli-ğinde gantri açılandırma yöntemi etkin, güvenilir ve komplikasyonu az olan bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: · biyopsi · tomografi · adrenal bezler
ABSTRACT: Purpose: The aim of this study was to
evaluate efficiency and safety of the technique of gantry tilt technique for CT-guided adrenal biopsy and to look-over the details of the technique of gantry tilting.
Materials and methods: Fourteen patients who had
undergone CT guided adrenal biopsies with gantry tilt technique, were retrospectively analyzed. Fourteen biopsies were performed on 14 adrenal lesions. Eight left and six right adrenals were biopsied. In order to avoid pleural space and lung puncture, gantry was tilted obliquely from posteroinferior to anterosuperior using 20-25 degree angulation when patient was in prone position. Adrenal gland was reached via intercostal space, paraspinous muscles and perirenal space. In fifteen patients, biopsies were performed with 15–20 cm, 18G tru–cut biopsy needle automatic biopsy gun with detachable system. In two cases, non-detachable automatic biopsy guns were used.
Results: The study population consisted of 8 females and
6 males (mean age, 54 years). All of the lesions who had undergone the technique of gantry tilting CT guided adre-nal biopsies were pathologically diagnosed. The lesions had spherical or slight ovoid configuration with 2 - 9 cm length (mean 3,75 cm). In one patient, hematoma developed after biopsy prosedure in posterior perisplenic region
Conclusion: Gantry tilting is a safe, effective method with
a low complication rate in CT guided adrenal biopsies.
Key Words: ·biopsy· tomography· adrenal glands
GİRİŞ
Adrenal lezyonların biyopsilerinde bilgisayarlı tomografi (BT) en güvenilir yöntemdir (1). Adrenal bezin özellikle küçük lezyonlarında, komşulukların-daki organlar nedeniyle iğne biyopsisi zor olabilir. Ayrıca bu bölgedeki solunum hareketleri, biyopsiyi zorlaştıran başka bir nedendir. BT eşliğinde adrenal
lezyonların biyopsisi hakkında günümüze kadar çok sayıda yöntem tanımlanmıştır. Bunların içinde gantrinin dik olarak kullanıldığı yüzüstü pozisyo-nunda geleneksel posterior yaklaşım ile yapılan bi-yopsiler, patolojik taraf altta kalacak şekilde, lateral dekübitus pozisyonunda yapılan biyopsiler, sırtüstü pozisyonunda organ geçişli (transhepatik, traspankreatik, transgastrik, transsplenik vb.) biyop-siler, paravertebral mesafeye serum fizyolojik enjek-siyonu ile oluşturulan, güvenli bir geçiş yolu kullanı-larak yapılan biyopsiler bulunur (2-9). Adrenal lez-yonların biyopsilerinde gantri açılandırma yöntemi, ilk kez Yueh ve arkadaşları ile Levine ve arkadaşları
KAYA ve ark.
Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 2, Mayıs 2005. 16
tarafından 1989 yılında bahsedilmiş, detaylı olarak ise 1996 yılında Sarwat Hussain tarafından tanım-lanmıştır (10,11,12). Bu yöntemde, hasta yüzüstü pozisyonundayken, gantriye verilen açıyla paraspinal kaslar ve perirenal mesafe yoluyla, posterior kostodiyafragmatik sinüsün altından geçi-lerek adrenal lezyona ulaşılmaktadır (Şekil 1 ).
Çalışmamızda BT eşliğinde gantri açılandırma yönteminin detayları gözden geçirilmiş ve adrenal bi-yopsilerindeki etkinliği ve güvenirliği, hastalarımızda el-de edilen bulgular ışığında el-değerlendirilmiştir.
Şekil 1. Gantri açılandırmasına paralel olarak verilen
25°’lik açıda iğnenin akciğer ya da plevral boşluğa girme-den geçişi
GEREÇ VE YÖNTEM
1995-2004 yılları arasında, klinik bulguları nede-niyle yapılan abdominal BT, Ultrasonografi (US) ve/ veya Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG) tetkikle-rinde saptanan adrenal kitlelerin tanısı amacıyla, gantri açılandırma yöntemi kullanılarak BT eşliğinde perkütan adrenal biyopsi yapılan 14 hasta retrospektif olarak ana-liz edildi. Hastaların 8’i kadın, 6’sı erkekti. Yaşları 38-62 (ortalama 54) yıl arasında idi. On dört hastadaki 14 adre-nal lezyona biyopsi uygulandı. Biyopsilerin sekizi sol, altısı ise sağ taraf yerleşimli lezyonlara yapıldı. On dört hastanın dışında bir hasta işlemi tolere edemediği ve so-lunumunu kontrol edemediği için çalışma dışı bırakıldı ve radyolojik olarak takip edildi.
Hastalar yüzüstü pozisyonda masaya yatırıldıktan sonra lezyonun yerinin belirlenmesi için adrenal bez se-viyesinden birkaç BT kesiti alındı. BT kesitlerinde helikal tarayıcı kullanıldı (X Vision, Toshiba, Japan). Kesitler alınırken gantri plevral boşluk ve akciğerlerden
sakınabilmek için hasta yüzüstü pozisyonda iken, posteroinferiordan anterosüperiora oblik aksiyal kesit alacak şekilde 20-25 arasında açılandırıldı. Uygun açı saptandıktan sonra cilt işaretlendi ve antisepsi ve lokal anestezi uygulandı. Anestezi iğnesi saptanan giriş açısına göre yerleştirildi. İğnenin gantri ile aynı açıda olması, gantrideki işaret ışığının iğne üzerine bütünüyle düşü-rülmesiyle sağlandı. Giriş yeri ve açı kontrolünden sonra ucu ayrılabilir tru-cut biyopsi iğnesi anestezi iğnesinin açı ve konumuna göre ayarlanarak yerleştirildi. Paraspinal kaslar ve interkostal seviyeden geçildikten sonra aort, böbrek ve kolondan sakınılarak iğne 1-2 cm lik mesafelerle perirenal mesafeye ilerletildi. İşlemde iğ-nenin her aşamadan sonra pozisyonu, alınan BT kesitleri ile kontrol edildi (Şekil 2).
Şekil 2. Biyopsi işleminde iğnenin her aşamadan
Siprofloksasin Kullanımı İle Oluşan Edinsel Uzun QT Sendromu / Acquired Long QT Syndrome Related with Ciprofloxacine Usage
Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 2, Mayıs 2005. 17
Biyopsiler iki hasta dışında tüm hastalarda tabanca-lı otomatik ucu ayrılabilir 15-20 cm lik 18 G tru-cut iğne ile yapıldı. İki hastada ise ucu ayrılmayan tipte tabancalı iğne kullanıldı. Gantri açılandırma yöntemi ile biyopsi yapılan bir hastamızda adrenal lezyonunun böbrek üst polünün önünde kalması ve yeterli perirenal geçiş alanı olmaması nedeniyle transrenal biyopsi yapıldı (Şekil 3). Biyopsi işleminden sonra bütün hastalar en az 3 saat gözlem altında tutuldu.
Şekil 3. Adrenaldeki kitlenin böbrek üst polünün önünde
kalması nedeniyle transrenal biyopsi yapılan hasta.
BULGULAR
Biyopsi yapılan 14 hastanın tümünde patolojik tanı elde edildi. Patolojik tanılar 6 hastada fonksiyone adenom, 3 hastada nonfonksiyone ade-nom, 3 hastada metastaz, 1 hastada tüberküloz ve 1 hastada myelolipom olarak geldi. İki taraflı lezyonu olan iki hastaya tek taraflı girişimde bulunuldu. Bu hastalardan birine metastaz diğerinde adenom tanısı kondu. Biyopsi yapılan lezyonlar yuvarlak ya da ha-fif oval özellikte olup, uzun aksları dikkate alındı-ğında boyutları 2-9 cm (ortalama 3,75 cm) arasında idi. Ucu ayrılamayan tipte iğnesi olan biyopsi taban-cası kullanılan bir hastada komplikasyon olarak, iş-lemden sonra posterior perisplenik mesafede hematom gelişti.
TARTIŞMA
Adrenal biyopsi, özellikle lezyonların küçük olduğu durumlarda, solunumdan çok etkilenen bir bölge olduğu için yöntem olarak oldukça zorluklar gösterebilir. Adrenal biyopsi sırasında hastanın ha-reketsiz olması, solunumunu iyi tutması yanısıra iğ-nenin ilerleyeceği yol boyunca üzerine gelebilen kostalar da iğne girişini engelleyebilir. İğne yerleşti-rilirken hem kostaları dikkate alarak uygun bir yol
belirlenmeli hem de plevral boşluğa girmeden işlem sonlandırılmalıdır. BT tetkikinde sırtüstü pozisyonda arkada kostodiyafragmatik sinüsler yeterince görül-mezken hasta yüzüstü pozisyona alındığında sinüsler belirginleşir. Bu pozisyon dik açı ile iğne girişi için uygun değildir. Zira plevral boşluğun geçilmesi ile pnömotoraks riski mevcuttur. Yine bu yöntem ile da-lak hasarlanması rapor edilmiştir. Pnömotoraks riskini azaltmak için tanımlanan bir yöntem; biyopsi yapılan taraf altta kalacak şekilde lateral dekübitus pozisyo-nunda adrenal biyopsidir (4). Ancak bu yöntemde iğ-nenin yönlendirilmesi ve solunum kontrolü zorlaş-maktadır. Diğer bir yöntem sırtüstü pozisyonunda or-gan geçişli biyopsilerdir (5-8). Pankreas geçişli sol adrenal biyopside, muhtemel pankreatik kanal hasarlanmasına bağlı %6 oranında pankreatit kompli-kasyonu belirtilmiştir (5). Dalak geçişli sol adrenal biyopsi ise dalak hilusundaki damarlardan geçme ris-ki nedeniyle önerilmemektedir (13). Sağ adrenal bi-yopsilerde kullanılan karaciğer geçişli uygulamada subkapsüler ve intrahepatik hematom ve biyopsi iğne-si boyunca karaciğer parankimi içine tümör yayılımı gibi komplikasyonlar rapor edilmiştir (7).
Gantri açılandırma yöntemi ile paraspinal kas-lar ve perirenal mesafeden geçilerek, kostofrenik si-nüsten kaçınmak mümkün olmakta ve bunun için hastaların çoğunda gantrinin 20° açılandırılması ye-terli olmaktadır. Ayrıca biyopsi iğnesinin lezyona kadarki vücuttaki seyri bir bütün olarak bir veya iki kesitte gösterilebilmektedir. Biyopsi iğnesinin nın doğruluğunu kontrol etmek için, iğne giriş açısı-nın ölçülmesine veya hesaplanmasına ya da trigo-nometrik tablolara bakmaya gerek kalmamaktadır (14). Bütün gerekli ölçümler elektronik olarak BT monitöründe yapılmakta ve BT gantri ışığı ile bi-yopsi iğnesi doğru bir şekilde yönlendirilmektedir. Gantri açılandırma tekniğinde nadir olarak maksi-mum açı verilse bile adrenal lezyona güvenli yakla-şım mümkün olmayabilir. Buna karşı bazı adrenal lezyonların biyopsisinde açılandırmaya gerek kal-mayabilir (12). Bizim hastalarımızın 14’ünde 20-25° açı ile güvenli bir yol elde edildi. Bir hastamızda ad-renal lezyonunun böbrek üst polünün önünde kalma-sı ve yeterli perirenal geçiş alanı olmamakalma-sı nedeniy-le transrenal biyopsi yapıldı. Bu yöntemde bizim tecrübelerimize göre kullanılan tabancalı tru-cut bi-yopsi iğnesi ayrılabilir özellikte olmalıdır. Sabit ve-ya iğnesi ayrılabilir özellikte olmave-yan tabancalı tru-cut biyopsi iğneleri, hem kontrol kesitlerde gantri içine tam olarak girmemekte hem de artefaktlı kesit-lere neden olarak, iğne ucunun yeterince kontrol edilmesine engel olabilmektedir. İğnesi ayrılabilir özellikte olmayan biyopsi tabancasının kullanıldığı bir hastamızda sol adrenal biyopsi işlemi sonrasına
KAYA ve ark.
Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 2, Mayıs 2005. 18
muhtemelen perisplenik venöz yaralanmaya bağlı olduğunu düşündüğümüz hematom gelişti (Şekil 4). Bu hasta radyolojik ve klinik olarak takip edildi. İlk birkaç gün içinde hematomun boyutunda artış sap-tandı . Hasta iki hafta süresince klinik gözlemde tu-tuldu. Stabil klinik seyri ve hematomun rezorbe ol-duğunun görülmesi üzerine taburcu edildi. Bu hasta dışında diğer hastalarda işlem ile ilişkili herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Adrenal biyopsi doğruluk oranı %90-96 olup yüksektir (3,15). İşlem ile ilişkili komplikasyon ora-nı %2.8-8.4 arasında değişmektedir (3,7). Bizim se-rimizdeki komplikasyon oranı %5.8 olup, literatür ile uyumludur.
Sonuç olarak adrenal biyopsilerde BT de gantri açılandırma yöntemi etkin, güvenilir ve komplikasyonu az olan bir yöntemdir. Eğer tabancalı tru-cut biyopsi iğnesi kullanılacaksa iğnesi ayrılabilir otomatik biyopsi tabancası kullanılması, yöntemin başarısını arttırırken komplikasyon olasılığını azaltacaktır.
Şekil 4. Sol adrenal biyopsi işlemi sonrasında olası
splenik ven yaralanması sonucunda posterior perisplenik mesafede gelişen hematom
KAYNAKLAR
1. Dunnick NR, Leder RA, Roubidoux MA. Percutaneous biopsy of the kidney and adrenal glands. Urol Radiol, 1990; 12:125-129.
2. Koenker RM, Mueller PR, Van Sonnenberg E. Interventional radiology of the adrenal gland. Semin Roentgenol, 1988; 22:314-322.
3. Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson EM, Swenson SJ. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology, 1994; 193:341-344. 4. Heiberg E, Wolverson MK. Ipsilateral decubitus
position for percutaneous CT-guided adrenal biopsy. J Comput Assist Tomogr, 1985; 9:217-18.
5. Kane NM, Korobkin M, Francis IR, Quint LE, Cas-cade PN. Percutaneous biopsy of left adrenal masses: prevalence of pancreatitis after anterior approach. AJR, 1991; 157:777-780.
6. Liessi G, Sandini F, Spaliviero B, Sartori F, Sabbadin P, Barbazza R. CT-guided percutaneous biopsy of ad-renal masses. Experience of the technic in 54 neoplasm patients. Radiol Med, 1990; 79:366-370. 7. Mody MK, Kazerooni EA, Korobkin M.
Percutaneous CT-guided biopsy of adrenal masses: Immediate and delayed complications. J Comput Assist Tomogr, 1995; 19:434-439.
8. Bernardino ME, Walther CM, Philips UM et al. CT guided adrenal biopsy: accuracy, safety, and indications. AJR, 1985; 144:67-69.
9. Karampekios S, Hatjidakis AA, Drositis J, Gourtsoyiannis N. Artificial paravertebral widening for percutaneous CT-guided adrenal biopsy. J Comput Assist Tomogr, 1998; 22:308-310.
10. Yueh N, Halvorsen RA, Letourneau JG, Cross JR. Gantry tilt technique for CT guided biopsy and drainage. J Comput Assist Tomogr, 1989; 13:182-184. 11. Levine ML, Hall FM. Gantry angulation for CT-guided biopsy or aspiration (letter). AJR, 1989; 152:1345-1346.
12. Hussain S. Gantry angulation in CT-guided percutaneous adrenal biopsy. AJR, 1996; 166: 537-539.
13. Paulson EK, Nelson RC. Text book of gastrointestinal radiology. In: Gore RM, Levine MS. Techniques of percutaneous tissue acquisition 2nd ed, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000;1219-1233.
14. Van Sonnenberg E, Wittenberg J, Ferrucc, JT, Muel-ler PR, Simeone JF. Triangulation method for percutaneous needle guidance: the angled approach to upper abdominal masses. AJR, 1981; 137:757-761. 15. Silverman SG, Mueller PR, Pinkney LP, Koenker
RM, Seltzer SE. Predictive value of image-guided ad-renal biopsy: Analysis of results of 101 biopsies. Radiology, 1993; 187:715-718.
