‹nmeli Hastalarda Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon
Uygulamas›n›n Yürüme H›z› ve Mesafesine Etkisi
The Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Gait
Speed and Distance in Patients with Stroke
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada, inmeli hastalarda alt ektremite rehabilitasyonunda nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) uygulamas›n›n yürüme h›z› ve mesafesi üzerine etkinli¤i de¤erlendirildi.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flmaya inme sonras› hemiparezi geliflen 35 olgu da-hil edildi. 17 olgu NMES, 18 olgu kontrol grubuna al›nd›. Tüm olgulara 4 haf-ta süre ile konvansiyonel rehabilihaf-tasyon program› uyguland›. NMES grubun-daki hastalara bu tedaviye ek olarak, hemiplejik ayak dorsifleksörlerine NMES tedavisi uyguland›. Klinik de¤erlendirmeler tedavi öncesi ve sonra-s›nda grup içi ve gruplar arasonra-s›nda karfl›laflt›r›ld›.
B
Buullgguullaarr:: Tedavi öncesi ve tedavi sonras› de¤erlendirmeler gruplar›n kendi içinde karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hem NMES hem de kontrol grubunda ayak bile¤i dorsifleksiyon eklem hareket aç›kl›¤› (EHA), alt ekstremite Brunnstrom ev-resi, 20 m yürüme testi, 6 dk yürüme testi ve fonksiyonel ambulasyon se-viyesinde (FAS) anlaml› fark saptand›. NMES grubunda Modifiye Ashworth Skalas›nda (MAS) anlaml› azalma saptan›rken, kontrol grubunda fark yok-tu. Tedavi ile ortaya ç›kan de¤ifliklik düzeyi gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›-¤›nda; ayak bile¤i EHA, alt ekstremite Brunnstrom evresi ve MAS’›n NMES grubunda kontrol grubundan farkl› oldu¤u görüldü. Fakat 20 m yürüme testi, 6 dk yürüme testi ve FAS’taki de¤ifliklik aç›s›ndan gruplar aras›nda fark yoktu.
S
Soonnuuçç:: ‹nmeli hastalarda konvansiyonel rehabilitasyon program›na ek ola-rak ayak dorsifleksör kaslar›na NMES uygulanmas›n›n yürüme h›z› ve mesafesi üzerine etkisinin tek bafl›na konvansiyonel rehabilitasyon uy-gulamas›na üstün olmad›¤› düflünülmüfltür. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:144-9.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: ‹nme, nöromusküler elektriksel stimülasyon, yürüme h›z›, yürüme mesafesi
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: In the present study, the effectiveness of neuromuscular electrical stimulation (NMES) on gait speed and distance in lower extremity rehabilitation in patients with stroke was evaluated.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: The study included 35 patients who had hemiplegia following stroke. 17 patients were assigned as the treatment group and 18 patients as the control group. All patients received a con-ventional rehabilitation program for a 4-week period. Patients in the treatment group, in addition to this rehabilitation program, received NMES treatment on hemiplegic foot dorsiflexor muscles. Clinical parameters were evaluated before and after the treatment. The treatment and the control groups were compared to each other and comparison was also done within the groups.
R
Reessuullttss:: The pre-treatment and post-treatment evaluations showed a sig-nificant increase in the ankle dorsiflexion range of motion (ROM), lower extremity Brunnstrom stage, 20-m walking test, 6-min walking test and Functional Ambulation Categories (FAC) in both treatment and control groups. There was a significant decrease in the level of Modified Ashworth Scale (MAS) in NMES group; however there was no significant difference in the control group. When an intergroup comparison was conducted for the post-treatment clinical evaluation parameters, the ankle dorsiflexion ROM degree, lower extremity Brunnstrom Stage and the level of MAS in NMES group were significantly higher than the control group. There was no significant difference between the two groups for the parameters of 20-m walking test, 6-min walking test and FAC.
C
Coonncclluussiioonn:: We suggest that NMES application on hemiplegic foot dorsiflexors in addition to conventional rehabilitation program was not superior than rehabilitation program without NMES according to the measures of gait speed and walking distance in stroke patients. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:144-9.
K
Keeyy WWoorrddss:: Stroke, neuromuscular electrical stimulation, gait speed, walking distance
Nilgün MESC‹, Ferda ÖZDEM‹R*, Derya Demirba¤ KABAYEL*, Burcu TOKUÇ**
Van Ercifl Devlet Hastanesi, Van
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, *Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ve **Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ferda Özdemir, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› 22030 Edirne, Türkiye Tel: 0284 235 76 42/4711 Faks: 0284 235 91 87 E-posta: ferdadr@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ekim 2007
G
Giirriifl
fl
‹nme s›k karfl›lafl›lan nörolojik bir sorun olup, sakatl›k ve ölü-mün önemli nedenlerinden biridir (1). ‹nmeli hastalar›n ço¤unun en belirgin hedeflerinden birisi yeniden yürüyebilmektir. Hastala-r›n büyük k›sm› rehabilitasyon sonras› ambule olabilmekte ise de genelde yürüme paternlerinde kal›c› bozukluklarla taburcu ol-maktad›rlar. Bu nedenle yürüme bozukluklar›n›n de¤erlendirilme-si ve tedavide¤erlendirilme-si, rehabilitasyon kliniklerinin en s›k u¤raflt›¤› konular aras›ndad›r (2-4).
Hemiplejik hastalarda görsel analizde yürüyüflün yavafl, spastik, zay›f koordinasyonlu ve asimetrik oldu¤u dikkati çeker. Hasta taraf-ta sal›n›m faz› uzun, basma faz› k›sad›r. Yürüme modelinde topuk vuruflu yoktur (2). Hemiplejik hastalarda, bald›r kaslar›n›n spastisi-tesi veya aya¤›n dorsifleksör kaslar›n›n paralizileri yürürken aya¤›n düflmesine neden olur. Yere ilk temas, genellikle aya¤›n ön bölümü ve lateral kenar› ile olmaktad›r. Yürümenin sal›n›m faz›nda ayak bi-le¤i dorsifleksiyonu ve eversiyonu yetersizdir. Ayak düflmesi, aya¤›n dorsifleksör kaslar›na elektriksel uyar› ile tetanik kas›lma sa¤lana-rak önlenebilir. Bu amaçla nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) uygulanabilir. Bu tip rehabilitasyon ayn› zamanda ayak plantar fleksör kaslar›ndaki spastisiteyi de azalt›r (5-7).
Hemiplejik hastalar›n yürüme rehabilitasyonunda simetriyi sa¤lamak ve h›z› artt›rmak amaçlar›yla; konvansiyonel egzersiz programlar›, Brunnstrom, Bobath ve proprioseptif nöromusküler fasilitasyon gibi nörofizyolojik tedavi yöntemlerinin yan›nda; or-tezleme, biofeedback teknikleri ve elektriksel stimülasyon gibi yard›mc› metodlardan da yararlan›l›r (5,8-10).
NMES, sa¤l›kl› kasta ilgili kas› innerve eden sinir liflerini ya da denerve kasta kas liflerini elektrik ak›m› ile uyarmak yolu ile kont-raksiyon oluflturma esas›na dayan›r. Sa¤l›kl› iskelet kas›nda uzun süreli aktivite art›fl› sonucu, çeflitli histokimyasal, enzimatik, me-tabolik ve membranöz de¤ifliklikler oluflmaktad›r (11). Atrofik kas-lar›n güçlendirilmesinde, hemiplejik omuz subluksasyonunda, he-miplejik el ve ayak rehabilitasyonunda NMES’in etkinli¤ini kan›tla-yan pek çok çal›flma vard›r (12-15).
Bu çal›flmada amaç; inmeli hastalarda konvansiyonel egzersiz program›na ek olarak ayak dorsifleksör kaslar›na NMES uygula-mas›n›n, yürüme h›z› ve mesafesi üzerine etkisini araflt›rmakt›r.
G
Ge
erre
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flma için klini¤imizde yatarak tedavi gören 40 inmeli olgu de¤erlendirildi. Çal›flmaya kabul kriterlerini karfl›layan 35 inmeli olgu “n, n+1” olacak flekilde randomize edilerek iki gruba ayr›ld›. 17 olgu çal›flma, 18 olgu kontrol grubuna al›nd› (fiekil 1).
Çal›flmaya dahil etme kriterleri olarak: (1) ‹lk kez geçirilen in-me sonras› hemipleji veya hemiparezi tablosu, (2) ‹nin-me sonras›n-da en az 3 ay geçmifl olmas›, (3) Psikososyal uygunluk, (4) 45-80 yafl aral›¤›, (5) Ayak bile¤i eklem hareket aç›kl›¤›n›n (EHA) en az nötral pozisyona gelebilecek düzeyde olmas›, (6) Modifiye Ash-worth Skalas›na (MAS) göre ayak bile¤i spastisite de¤erinin <4 ol-mas›, ve (7) Derin duyunun normal olmas› flartlar› belirlendi.
D›fllama kriterleri: (1) Daha önce NMES veya fonksiyonel elekt-riksel stimulasyon (FES) tedavisi alan (2) Ataksi, distoni, diskinezi ve efllik eden alt motor nöron veya periferik sinir lezyonu olan, (3) Ciddi kalp hastal›¤› (aort stenozu, anjina, hipertrofik kardiyomyo-pati, aritmi, kalp pili) olan, (4) Cilt ve periferik dolafl›m bozuklu¤u olan inmeli hastalar çal›flmadan d›flland›.
K
Klliinniikk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeelleerr:: Hastalar›n demografik özellikleri, do-minant kulland›¤› el, hastal›k süresi, etyolojik neden ve hemiplejik taraf bilgileri kaydedildi.
Tüm hastalara tedavi öncesi (TÖ) ve tedavi sonras›nda (TS) ay-r›nt›l› klinik incelemeler yap›ld›. ‹ncelemede kullan›lan parametreler: •Ayak bile¤i pasif dorsifleksiyon EHA goniometrik olarak öl-çüldü.
• Spastisite, MAS’a göre 0’dan 4’e kadar derecelendirilerek kaydedildi (16).
•Alt ekstremitede nörofizyolojik iyileflme Brunnstrom evrele-me sistemine göre 1-6 aras›nda derecelendirildi (17).
•Ambulasyon düzeyleri, Fonksiyonel Ambulasyon S›n›fland›r-mas›na (FAS) göre 0-5 aras›nda derecelendirildi (18).
•Yürüme h›z›; 20 m yürüme testi (10 m ileri ve geri dönüfl) ile incelendi. 20 m yürüme testinde, hastan›n ihtiyaç duydu¤u yard›-m› kullanarak ve tercih etti¤i h›zda yürümesi istendi. Yönlendir-meler test esnas›nda dönmesi gereken yerde yap›ld›. H›z, m/sn olarak belirlendi (19).
•Yürüme mesafesi 6dk yürüme testi ile ölçüldü. 6 dk yürüme testinde hastalar›n kendi belirledikleri h›zda yürümeleri istendi. Gereksinim duyuldu¤unda destek veya yard›ma izin verildi. Hasta-lar, ileri ve geri 20 m sabit bir mesafede süre bitimine kadar veya yorulana kadar yürütüldü. Yürünen tüm mesafe kaydedildi (19).
U
Uyygguullaannaann tteeddaavvii mmooddaalliitteelleerrii:: Tüm hastalar (n=35) 4 hafta boyunca hastanede yat›r›larak tedavi edildi. Çal›flma ve kontrol grubundaki tüm hastalara konvansiyonel egzersiz program› uygu-lan›rken, çal›flma grubuna bu programa ek olarak ayak dorsiflek-sörlerine NMES uygulamas› yap›ld›.
E
Eggzzeerrssiizz pprrooggrraamm››:: Tüm hastalar servise yat›r›ld›klar› günden itibaren motor, duysal ve fonksiyonel iyileflmelerini art›rmak ama-c› ile rehabilitasyon program›na al›nd›. Tüm hastalarda standart tedavi rejimi olarak geleneksel tedavi edici egzersiz program› uy-guland›. Geleneksel tedavi edici egzersiz program› kapsam›nda; ekstremitelerin uygun pozisyonlanmas›, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, aktif asistif egzersizler, progresif rezistif egzersizler, endurans e¤itimi, ayakta durma ve denge e¤itimi uyguland›. Re-habilitasyon sürecinde ayr›ca hastan›n kendine bak›m görevleri, mobilite becerileri, ileri ve temel günlük yaflam aktiviteleri de ge-lifltirilmeye çal›fl›ld›.
N
NMMEESS uuyygguullaammaa:: Çal›flma grubundaki hastalar›n hemiplejik ayak dorsifleksörlerine 4 hafta boyunca, haftada 5 gün, günde 1 seans olmak üzere toplam 20 seans NMES tedavisi uyguland›. Ça-l›flmada nöromusküler stimülatör olarak ticari marka ad› Compex II (Compex SA taraf›ndan ‹sviçre’de yap›lm›fl) olan bir cihaz kulla-n›ld›. Bu cihazda uygulanacak stimülasyon programlar›, önceden belirlenen süre ve modülasyonlar›na göre kartlara yüklenmifl ola-rak bulunmaktayd›. Biz bu çal›flmada hemipleji-spastisite kart›n› kulland›k.
Uygulama s›ras›nda hastalar›n oturur pozisyonda ve ayak ta-ban›n›n zeminle temas halinde olmas›na dikkat edildi. Pozitif aktif elektrot (küçük elektrot) peroneal sinirin geçti¤i fibular bafl›n he-men alt›na, negatif elektrot (orta ebattaki elektrot) ise bacak ön yüzünde tibialis anterior kas›n›n orta noktas›na yerlefltirildi. Elekt-rotlar›n iletkenli¤ini artt›rmak ve hastan›n yanma hissini azaltmak için elektrotlar›n cilde temas yüzeylerine allerjik olmayan, su baz-l› jel sürüldü. Elektrotlar, cihaz›n orjinal velkrolu dokuma bantlar› ile bacak üzerinde yerlefltirildikleri bölgelere sabitlendi ve orjinal kablolar›yla cihaza ba¤land›.
Stimülasyon program› olarak, hemipleji-spastisite kart›n›n he-miplejik ayak dorsifleksiyonu için ayarlanm›fl olan birinci bölümü
kullan›ld›. Bu bölümdeki ak›m›n özellikleri; simetrik bifazik dalga fleklinde, 50 Hz frekans›nda, 400 msn geniflli¤inde olmas›d›r. Te-davi süresi ise 20 dk’d›r. Bu programda, bir adet tetikleme aleti kullan›ld›. Bu alet, cihaz›n üzerindeki kendi yuvas›na monte edildi. Kart›n birinci bölümü seçilip bafllang›ç dü¤mesine bas›ld›¤›nda ek-randa tetikleme aleti için olan bir kavrama sembolü belirdi. Bu ale-te bas›ld›ktan sonra ak›m geçifli ve kontraksiyon aflamas› bafllad›. Her kontraksiyon için tetikleme aletine bas›lmas› gerekiyordu, ba-s›lmad›¤› sürece tedavi süresini gösteren saat ilerlememekteydi. Tetikleme aleti ayn› zamanda hastalar›n tedaviye kat›l›mlar›n› da sa¤lamaktayd›.
Ak›m yo¤unlu¤u ve elektrotlar›n pozisyonlar›, her uyar›da ön-ce ayak parmaklar› sonra da ayak bile¤i dorsifleksörlerinde tam kontraksiyon meydana getirecek, rahats›zl›k ve a¤r› vermeyecek flekilde her seansta ayr› ayr› ayarland›. Kontraksiyonun azald›¤› durumlarda ak›m artt›r›larak hep ayn› kalitede kontraksiyon elde edilmeye çal›fl›ld›. Ancak hedef kaslar›n d›fl›ndaki kaslara yay›labi-lecek kadar güçlü kontraksiyon oluflturulmad›. Ak›m verildi¤inde ayak bile¤i ve parmaklar›n medial ve lateral tarafta de¤il orta hat-ta hareket etmesine dikkat edildi.
‹‹ssttaattiissttiikksseell AAnnaalliizz:: ‹statistiksel de¤erlendirme; S0064 MINI-TAB Release 13 (Lisans No: WCP 1331.00197) istatistik program› kullan›larak yap›ld›.
Hastalar›n tedavi öncesi ve tedavi sonras› de¤erlendirmeleri aras›ndaki farklar grup içinde ve gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Ayr›ca her bir de¤erlendirme parametresinde tedavi ile ortaya
ç›-kan de¤iflim fark› hesaplanarak skorlar elde edildi ( =Tedavi sonras› klinik skor- Tedavi öncesi klinik skor) ve bu skorlar›n grup-lar aras›nda karfl›laflt›rmas› yap›ld›.
Kategorik verilerin gruplar aras›nda karfl›laflt›r›lmas›nda Ki-kare testi kullan›ld›. ‹ki grup aras›ndaki farkl›l›klar için Mann Whit-ney U testi kullan›ld›. Olgular›n tedavi öncesi ve tedavi sonras› de-¤erleri aras›ndaki karfl›laflt›rmalar ba¤›ml› gruplarda Wilcoxon Signed Rank testi ile yap›ld›. Elde edilen de¤erler, ortalama±stan-dart deviasyon (SD) olarak ifade edildi ve p<0,05’in alt›ndaki fark-l›l›klar anlaml› olarak de¤erlendirildi.
Çal›flma için, üniversite lokal etik komitesinden onay al›nd›. Tüm hastalar çal›flma hakk›nda bilgilendirilerek çal›flmaya kat›lma izni al›nd›.
B
Bu
ullg
gu
ulla
arr
Çal›flmam›zda hemiplejik ayak dorsifleksörlerine NMES teda-visi uygulanan 17 kiflilik NMES grubu 1. grubu, 18 kiflilik kontrol grubu ise 2. grubu oluflturdu. Yafl, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VK‹), SVO geçirilen tarihten çal›flmaya al›nana kadar geçen has-tal›k süresi, hemiplejik taraf ve etyolojik da¤›l›m aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› fark yoktu (p>0,05).
Olgular›n yafllar› 47-76 (59,89±7,94) aras›nda idi. Çal›flmaya 20 erkek, 15 kad›n olgu al›nd›. NMES grubunda 10 (%59) erkek, 7 (%41) kad›n; kontrol grubunda 10 (%56) erkek, 8 (%44) kad›n olgu bulunu-yordu. Olgular›n tan›mlay›c› özellikleri Tablo 1’de belirtildi.
Olgular›n tümü sa¤ elini kullanmaktayd›. Hemiplejik taraf da-¤›l›m› aç›s›ndan iki grup birbirine eflitti. Birinci grupta 7 (%41) sa¤, 10 (%59) sol hemiplejik ve ikinci grupta 9 (%50) sa¤, 9 (%50) sol hemiplejik hasta vard›. Hemiplejik olgular›n etyolojik da¤›l›m› aç›-s›ndan 1. grupta 7 (%41) aterotrombotik, 7 (%41) embolik, 3 (%18) kanay›c› tipte olgu; 2. grupta ise 9 (%50) aterotrombotik, 4 (%22) embolik, 2 (%11) laküner ve 3 (%17) kanay›c› tipte olgu bulunmak-tayd›, (Tablo 1).
Tedavi öncesinde olgular›n klinik de¤erlendirme parametrele-ri gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Ayak bile¤i dorsifleksiyonu ROM derecesi, alt ekstremite Brunnstrom evresi ve modifiye Ashworth spastisite derecesi aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel anlam-l› farkanlam-l›anlam-l›k mevcut iken (p<0,05); 20m yürüme testi, 6dk yürüme testi ve fonksiyonel ambulasyon seviyesi aç›s›ndan gruplar aras›n-da istatistiksel anlaml› fark yoktu (p>0,05), (Tablo 2).
Tedavi sonras›nda hastalar›n klinik de¤erlendirme parametre-leri gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›¤›nda, tüm parametrelerde
∇ ∇
fiekil 1. Gruplar›n oluflturulmas›, randomizasyon ve takip flemas›. ‹nmeye ba¤l› hemiperazi
(n=40)
Fonksiyonel ambulasyon çevresi 0 olup çal›flmaya al›nmad› (n=5) R Raannddoommiizzaassyyoonn ((nn==3355)) Grup I Konvansiyonel egzersiz +
Ayak dorsifleksör kaslar›na NMES uygulamas› (n=17) Grup I (n=17) Grup II (n=18) 4. hafta Tedavi sonras› Tedavi öncesi Grup II Konvansiyonel egzersiz (n=18) G Grruupp 11 ((nn==1177)) GGrruupp 22 ((nn==1188)) pp Yafl (ort±SD) 61,29±7,32 58,56±8,47 0,267 VK‹ (ort±SD) (kg/m2 ) 25,83±3,80 25,68±4,03 0,817
Cinsiyet 10 erkek, 7 kad›n 10 erkek, 8 kad›n 0,845
Hastal›k süresi (ay) (ort±SD) 10,24±4,64 7,28±4,42 0,072
Hemiplejik taraf 7 sa¤, 10 sol 9 sa¤, 9 sol 0,600
‹nme etyolojik nedeni 7 aterotrombotik 9 aterotrombotik 0,385
7 embolik 4 embolik
3 hemorajik 3 hemorajik 2 laküner SD: Standart deviasyon, VK‹: Vücut kitle indeksi
gruplar aras›nda istatistiksel anlaml› fark olmad›¤› görüldü (p>0,05), (Tablo 3).
Her grubun kendi içinde tedavi öncesi ve tedavi sonras›ndaki de¤erlendirmeler karfl›laflt›r›larak grup içi fark incelendi. Tedavi öncesi ve tedavi sonras› de¤erlendirmeler aras›nda, NMES gru-bunda spastisite derecesinde anlaml› azalma saptan›rken (p<0,05); kontrol grubunda spastisite düzeyi tedavi öncesi-sonra-s› araöncesi-sonra-s›nda farköncesi-sonra-s›zd› (p>0,05). Her iki grupta da tedavi öncesi-son-ras› aöncesi-son-ras›nda ayak bile¤i dorsifleksiyonu derecesi, alt ekstremite Brunnstrom evresi, 20 m yürüme testi, 6 dk yürüme testi ve FAS farkl›yd› (p<0,05), (Tablo 4).
Tedavi ile ortaya ç›kan de¤iflik gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Bu amaçla tedavi sonras› klinik skorlar ile tedavi öncesi klinik skorlar aras›ndaki matematiksel fark hesaplanarak ( =TS-TÖ) bu fark, tedavi ve kontrol grubu aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Bu sayede han-gi grupta tedavi ile daha fazla iyileflme elde edildi¤i incelendi. Ayak bile¤i dorsifleksiyonunda art›fl, ayak plantar fleksör spastisitesindeki azalma, alt ekstremite Brunnstrom skorlar›ndaki art›fl NMES grubun-da kontrol grubuna göre anlaml› flekilde grubun-daha fazla idi (p<0,05). 20 m yürüme testi, 6 dk yürüme testi ve fonksiyonel ambulasyon seviye-sindeki de¤ifliklik gruplar aras›nda farks›zd› (p>0,05), (Tablo 4).
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Çal›flmam›zda; inmeli olgularda hemiplejik ayak dorsifleksör kaslar›na NMES uygulamas›n›n yürüme h›z› ve mesafesine etkisi-ni araflt›rd›k.
‹nme sonras› en s›k klinik görünüm hemiparezidir. Hemipare-zik hastan›n rehabilitasyonu uzun süren ve pahal› bir süreçtir. Mo-tor geliflimin fasilitasyonu için nörofizyolojik egzersiz programlar› yan›s›ra elektriksel stimülasyondan da yararlan›l›r (1,20).
‹nme sonras› nörolojik ve fonksiyonel iyileflme, ilk 3-6 ayda h›zl› olup daha sonra yavafllayarak devam eder (21,22). Çal›flmam›zda el-de edilen yararl› etkilerin spontan iyileflmeye ba¤lanmamas› için, hastal›k süresi 3 ay›n alt›nda olan olgular çal›flmadan d›flland›. Çal›fl-mam›za dahil edilen olgular›n hastal›k süresi ortalamalar›, 1. grupta 10,24±4,64 ay, 2. grupta ise 7,28±4,42 ay olup, bu konuda araflt›r-ma yapan literatürlerin ço¤u ile uyumludur (23,24).
NMES için ideal bir dalga formu söz konusu olmasa da, simet-rik bifazik dalga formunun hem asimetsimet-rik bifazik hem de monofa-zik dalga formundan çok daha rahat uyguland›¤› ileri sürülmüfltür (25). Birçok araflt›rmada elektriksel stimülasyon için simetrik bifa-zik dalga flekli kullan›lm›fl ve tedavi sonuçlar›nda anlaml› kazan›m-lar elde edildi¤i bildirilmifltir (23,26-28). Biz de çal›flmam›zda si-metrik bifazik dalga fleklini kulland›k.
Kas kontraksiyonu elde etmek için genellikle 30-50 Hz fre-kans ve 1-400 msn ak›m geniflli¤indeki stimülasyonlar uygulan-maktad›r (11,25). Burridge ve McLellan (24) 40 Hz frekans ve 300 msn ak›m geniflli¤inde, Yan ve ark. (29) 30 Hz frekans ve 300 msn ak›m geniflli¤inde, Chen ve ark. (23) ise 20 Hz frekans ve 200 msn ak›m geniflli¤inde olan stimülasyon programlar› uygulam›fllar ve spastisitede azalma, EHA’da artma, yürüme fonksiyonlar›nda dü-zelme yönünde anlaml› sonuçlar elde etmifllerdir. Bu çal›flmada 50 Hz frekans ve 400 msn ak›m geniflli¤inde uygulama yapt›k ve benzer sonuçlar elde ettik.
NMES uygulamalar›nda yüzeyel elektrotlar, uygulama kolayl›-¤› nedeniyle terapötik ve fonksiyonel uygulamalarda en s›k kulla-n›lan elektrot tipleridir (11). Biz de çal›flmam›zda yüzeyel elektrot-lar kulland›k. Olguelektrot-lar›m›z›n hiçbirinde deri reaksiyonelektrot-lar›na rastla-mad›k.
NMES uygulama süresi ve s›kl›¤› aç›s›ndan oldukça çeflitli uy-gulamalar vard›r. Kronik inmeli olgularda elektriksel
stimülasyo-∇
‹‹nncceelleenneenn kklliinniikk ppaarraammeettrreelleerr GGrruupp 11 ((nn==1177)) GGrruupp 22 ((nn==1188)) O
Orrttaannccaa ((mmiinn--mmaakkss)) OOrrttaannccaa ((mmiinn--mmaakkss)) MMaannnn--WWhhiittnneeyy UU ZZ pp Ayak bile¤i dorsifleksiyonu EHA 15,00 (5-20) 20,00 (10-30) 73.000 -2,752 0,006
Spastisite 3,00 (2-3) 2,00 (1-3) 87.500 -2,268 0,023
Alt ekstremite Brunnstrom evresi 3,00 (2-4) 3,00 (2-4) 88.500 -2,479 0,013 20 m yürüme testi (m/sn) 0,11 (0,06-0,33) 0,09 (0,06-0,33) 123.000 -1,002 0,316 6 dk yürüme testi (m) 40,00 (20-120) 32,50 (20-120) 135.500 -,586 0,558
FAS 2,00 (1-4) 2,00 (1-4) 130.000 -,800 0,424
Gruplar aras› karfl›laflt›rmada Mann-Whitney U testi kullan›ld›
Tablo 2. Gruplar›n tedavi öncesi klinik parametrelerinin gruplar aras›nda karfl›laflt›rmalar›.
‹‹nncceelleenneenn kklliinniikk ppaarraammeettrreelleerr GGrruupp 11 ((nn==1177)) GGrruupp 22 ((nn==1188)) O
Orrttaannccaa ((mmiinn--mmaakkss)) OOrrttaannccaa ((mmiinn--mmaakkss)) MMaannnn--WWhhiittnneeyy UU ZZ pp Ayak bile¤i dorsifleksiyonu EHA 20,00 (10-30) 20,00 (15-30) 145.500 -0,257 0,807
Spastisite 2,00 (1-3) 2.00 (1-3) 128.500 -0,871 0,424
Alt ekstremite Brunnstrom evresi 4,00 (3-4) 4,00 (3-4) 139.000 -0,544 0,660 20 m yürüme testi (m/sn) 0,17 (0,06-0,33) 0,09 (0,06-0,33) 111.500 -1,390 0,173 6 dk yürüme testi (m) 60,00 (20-120) 40,00 (20-120) 114.500 -1,289 0,207
FAS 3,00 (2-4) 2,00 (1-5) 119.500 -1,168 0,273
Gruplar aras› karfl›laflt›rmada Mann-Whitney U testi kullan›ld›
nun evde yo¤un kullan›m›n›n etkinli¤ini araflt›ran bir çal›flmada; hergün veya günafl›r› 3-6 saat olmak üzere 3 haftal›k tedavi süre-cinde toplam 60 saat uygulama yap›lm›fl ve fonksiyonel durum aç›s›ndan tedavi grubunda kontrol grubuna göre anlaml› iyileflme saptanm›flt›r. Çal›flma sonucunda, NMES ile kortikal de¤iflim yo-luyla motor ve fonksiyonel geliflimin artt›r›labilece¤i bildirilmifltir (15). Akut inmeli olgular üzerinde yap›lan bir araflt›rmada ise, 3 hafta boyunca, günde 2 seans, tedavi süresini ise 10 dk’dan 60 dk’ya giderek artt›rarak uygulama yap›lm›fl ve tedavinin sonunda aktif EHA ve FBÖ de¤erlerinde, kontrol grubuna göre anlaml› ar-t›fl saptanm›flt›r (30). Bu çal›flmalardaki uygulama süresi çal›flma-m›zdan uzun sürelidir. Bizim çal›flmam›za benzer süre ve s›kl›kta NMES uygulanan araflt›rma sonuçlar› da bizim sonuçlar›m›za ben-zerdir (23,29).
Günlük 4-6 saat fleklinde yap›lan uzun süreli elektriksel stimü-lasyon uygulamalar›, merkezi sinir sistemi lezyonu olan bireyler-de kas lifi hipertrofisi ile kas›n gücünü artt›r›r. Fakat bu tarz uygu-lamalar›n klinik ortamda pratik olarak kullan›m› mümkün de¤ildir (31). Aksine inme geçiren olgularda daha k›sa süreli stimülasyon programlar›n›n da motor iyileflmede etkili oldu¤u gösterilmekte-dir (23,29,32). Biz çal›flmam›zda k›sa süreli uygulama yapt›k ve buna ra¤men tedavi grubunda kontrol grubuna göre alt ekstermi-te Brunnstrom skoru, ayak bile¤i EHA ve spastisiekstermi-te derecelerinde daha anlaml› düzelmeler elde ettik. Biz çal›flmam›zda NMES uygu-lad›k. NMES genellikle kaslar› güçlendirmek, kas aktivasyonunu gelifltirmek ve EHA’y› art›rmak amac›yla uygulanan bir tedavi yöntemidir. NMES uygulama flekillerinden biri olan fonksiyonel elektriksel stimülasyonda ise as›l amaç fonksiyonu gelifltirmektir ve gelifltirilmesi planlanan fonksiyona yönelik stimülasyon yap›l›r (25). Özdinçler ve Dilflen (33) hemiplejik hastalarda yürüme reha-bilitasyonunda zaman-uzak de¤iflkenleri üzerine FES ve NMES’in etkinli¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Çal›flma sonuçlar›nda FES’in klinik iyileflmeye katk›s›n›n NMES’e göre anlaml› flekilde üstün oldu¤unu bildirmifllerdir. Bizim uygulamam›z FES fleklinde de¤ildi. Yani has-ta sabit pozisyonda otururken uygulama yapt›k, hashas-ta o s›rada yü-rüme fonksiyonunda de¤ildi. Tedavi sonuçlar›m›zda iki grup ara-s›nda FAS, 20 m yürüme testi ve 6 dk yürüme testinde fark bulun-may›fl› bu duruma ba¤l› olabilir. Buna ra¤men NMES uygulanan grupta kontrol grubuna göre motor geliflim daha fazla idi ve has-talar›n kronik dönemde oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda bu
geliflme-nin önemli oldu¤u düflünülebilir. NMES’in uygulama süresi ve yo-¤unlu¤una ba¤l› olmak koflulu ile kortikal aktivite ve nöronal plas-tisiteyi etkileyebilece¤ini bildiren yay›nlar vard›r (15,34). Fakat biz çal›flma sonuçlar›m›z›n kortikal plastisiteye ba¤l› oldu¤unu söyle-yemiyoruz. Çünkü hastalar›m›za fonksiyonel MRG de¤erlendirme-si yapma olana¤›m›z yoktu.
Çal›flmam›z›n sonuçlar›nda hem NMES grubunda hem de kontrol grubunda klinik parametrelerin ço¤unun anlaml› olarak düzeldi¤ini saptad›k. Bu sonucu, çal›flma süresi boyunca çal›flma ve kontrol grubundaki tüm olgular›n klini¤imizde yatarak rehabi-litasyon programlar›na al›nmalar› sa¤lam›fl olabilir. Hastanede ya-tarak uygulanan rehabilitasyon programlar›n›n ev programlar›yla karfl›laflt›r›ld›¤› bir araflt›rmada, yatarak uygulanan rehabilitasyon programlar›n›n klinik iyileflme üzerinde daha iyi sonuçlar verdi¤i bildirilmifltir (35).
Çal›flmam›zda, tedavi öncesinde ayak bile¤i dorsifleksiyonu ve spastisite derecesi yönünden gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k vard›. Tedavi grubundaki olgular›n spastisitesi daha yo¤un, ayak bile¤i dorsifleksiyonu ise daha k›s›tl› idi. Ancak tedavi sonras›nda bu iki parametre aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k yok-tu. Yani NMES uygulamas›ndan sonra spastisitede azalma ve dor-sifleksiyon k›s›tl›l›¤›nda düzelme saptanm›flt›. NMES grubundaki bu düzelme kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha anlam-l›yd›. Literatürdeki benzer çal›flmalarda da hemiplejik alt ekstre-miteye elektriksel stimülasyon uygulanmas›ndan sonra ayak bile-¤i modifiye Ashworth spastisite derecesinde azalma, EHA ölçüm-lerinde ise artma saptanm›flt›r (23,29,32). Elektriksel stimülasyon ile spastik kas›n antagonistinin güçlendirilmesi, spastik agonist kaslarda inhibitör etki ile spastisiteyi azaltarak tedavi edici etki gösterir. Biz de çal›flmam›zda bu etkiyi gözlemledik.
Çal›flmam›zda hem NMES grubunda hem de kontrol grubunda 20 m ve 6 dk yürüme testlerinde tedavi öncesi ve sonras› de¤er-leri aras›nda anlaml› farkl›l›k oldu¤unu gözlemledik. Hemiplejikler için olan de¤erlendirmelerde yürüme h›z› 0.25 m/sn-0.48 m/sn aras› normal kabul edilmifltir (33). Buna göre bizim çal›flma grubu-muzun tedavi öncesinde yürüme h›z› beklenenin alt›ndad›r. Teda-vi sonras›nda her iki grupta da yürüme h›z›nda anlaml› art›fl olsa da yine de ortalama yürüme h›z› düflüktür. Bu durum vakalar›m›-z›n kronik dönemde oluflu ile iliflkili olabilir. Chen ve ark. (23) he-miplejik hastalarda spastik gastroknemiusa 1 ayl›k elektriksel
sti-G
Grruupp 11’’iinn TTÖÖ GGrruupp 22’’nniinn DDee¤¤iiflfliimm ddee¤¤eerrlleerrii’’nniinn iillee TTSS’’nniinn TTÖÖ iillee TTSS’’nniinn (( ==TTSS--TTÖÖ)) ggrruuppllaarr aarraass››nnddaa k
kaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaass›› kkaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaass›› kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass›› ((nn==1177)) ((nn==1188)) P
Paarraammeettrreelleerr ZZ pp ZZ pp GGrruupp 11 GGrruupp 22 MMaannnn--WWhhiittnneeyy UU ZZ pp Ayak bile¤i dorsifleksiyonu EHA -3,397 0,001 -2,236 0,025 5,00 (0-10) 0,00 (0-5) 54.500 -3,529 0,001 Spastisite -3,704 0,000 -1,633 0,102 1,00 (0-2) 0,00 (1-(-1)) 41.000 -4,049 0,000 Alt ekstremite Brunnstrom evresi -3,500 0,000 -2,000 0,046 1,00 (0-2) 0,00 (0-1) 68.000 -3,199 0,004 20 m yürüme testi (m/sn) -2,814 0,005 -2,207 0,027 0,02 (0,00-0,11) 0,00 (0,00-0,11) 117.000 -1,298 0,245 6 dk yürüme testi (m) -2,844 0,004 -2,214 0,027 5,00 (0-40) 0,00 (0-30) 113.000 -1,449 0,195 FAS -3,051 0,002 -2,887 0,004 1,00 (0-2) 1,00 (0-2) 140.000 -0,483 0,684 Gruplar›n kendi içinde karfl›laflt›rmalar›nda Wilcoxon testi kullan›ld›
Gruplar aras› karfl›laflt›rmada Mann-Whitney U testi kullan›ld› TÖ: Tedavi öncesi, TS: Tedavi sonras›
Tablo 4. Klinik parametrelerin tedavi öncesi ve tedavi sonras› de¤erlerinin her grubun kendi içinde karfl›laflt›rmalar› ve tedavi sonras› de¤iflim düzeylerinin gruplar aras›nda karfl›laflt›r›lmas›.
∇ ∇
mülasyon program› uygulad›klar› çal›flmalar›nda; tedavi sonras›n-da yürüme h›z›n›n; elektriksel stimülasyon program› uygulanan grupta anlaml› olarak artt›¤›n›, rutin rehabilitasyon program› uy-gulanan kontrol grubunda ise anlaml› bir de¤iflikli¤in görülmedi-¤ini bildirmifllerdir. Sonuçta; elektriksel stimülasyon programlar›-n›n spastisiteyi azalt›c› etkileri ile ambulasyonu gelifltirebildikleri-ni savunmufllard›r.
Sonuç olarak, hemiplejik alt ekstremite rehabilitasyonunda konvansiyonel rehabilitasyon program›na ek olarak ayak dorsifleksör kaslar›na NMES uygulanmas›n›n fonksiyonel ambu-lasyon, yürüme h›z› ve yürüme mesafesine etkisinin, tek bafl›na uygulanan konvansiyonel rehabilitasyon program›na üstün olma-d›¤› düflünülmüfltür. Bununla birlikte kronik olan bu vakalarda spastisiteyi azalt›p, ayak bile¤i dorsifleksiyon k›s›tl›l›¤›n› düzeltti¤i ve motor iyileflmeye katk› sa¤lad›¤› saptand›¤›ndan; NMES’in an-cak temel rehabilitasyon programlar›na yard›mc› ve di¤er teknik-lerle kombine kullan›m› önerilebilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Özcan O. Hemipleji rehabilitasyonu. O¤uz H, Ed. T›bbi Rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri; 1995. s. 385-99.
2. Dalyan Aras M, Çakc› A. ‹nme rehabilitasyonu. O¤uz H, Dursun E, Dur-sun N, Eds. T›bbi Rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri; 2004. s. 589-617.
3. Kuan T-S, Tsou J-Y, Su F-C. Hemiplegic gait of stroke patients: the ef-fect of using a cane. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:777-84. 4. Turnbull GI, Charteris J, Wall JC. Deficiencies in standing weight
shifts by ambulant hemiplegic subjects. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:356-62.
5. Mauritz KH. Gait training in hemiparetic stroke patients. Eura Medi-cophys 2004;40:165-78.
6. O’Sullivan SB. Stroke. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ, Eds. Physical Re-habilitation Assessment and Treatment. 4th ed. Philadelphia: F.A. Da-vis Co; 2001. p. 519-81.
7. Özgirgin N. Hemiplejide fonksiyonel rehabilitasyon. Hemipleji ve Re-habilitasyonu Sempozyumu, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara, 8-9 Ekim 1999.
8. Ryerson SD. Hemiplegia. In: Umphred DA, Ed. Neurological Rehabili-tation. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p. 681-721. 9. Göko¤lu F, Yorganc›o¤lu ZR, Ceceli E. Hemiplejik hastalarda yürüme
h›z›n› etkileyen faktörler. Türkiye Fiz T›p Reh Derg 2004;50(5):7-12. 10. Hummelsheim H, Mauritz KH. The neurophysiological basis of
exer-cise physical therapy in patients with central hemiparesis. Fortschr Neurol Psychiatr 1993;61:208-16.
11. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. In: Braddom RL, Eds. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co; 2000. p. 459-87.
12. fiahin Ü, Karamehmeto¤lu fiS, Akgün K, Kayserio¤lu A, Bahad›r E, Can G ve ark. Kas kuvvetlendirilmesinde NMES ve izometrik egzer-sizin etkinliklerinin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 1997;23(4):161-7.
13. Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation af-ter stroke with electrical stimulation. Stroke 1999;30:963-8. 14. Cauraugh J, Light K, Kim S, Thigpen M, Behrman A. Chronic motor
dysfunction after stroke: recovering wrist and finger extension by electromyography-triggered neuromuscular stimulation. Stroke 2000;31:1360-4.
15. Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res 2004;154:450-60.
16. Pandyan AD, Price CI, Rodgers H, Barnes MP, Johnson GR. Biomec-hanical examination of a commonly used measure of spasticity. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2001;16:859-65.
17. Brandstater ME. Stroke Rehabilitation. In: DeLisa JA, Eds. Physical Medicine & Rehabilitation. Principles and Practice. 4th ed. Philadelp-hia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 1655-76.
18. Collen FM, Wade DT, Bradshaw CM. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability. Int Disabil Stud 1990;12:6-9. 19. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. 1st ed. Oxford:
Oxford University Press; 1992.
20. Dinçer F. Hemiplejide ambulasyon ve günlük yaflam aktiviteleri. Öz-can O, Ed. Hemipleji Rehabilitasyonu’nda. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 1995. s. 25-38.
21. Roth EJ, Harvey RL. Rehabilitation of stroke syndromes. In: Braddom RL, Ed. Physical Medicine & Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 1117-60.
22. Jorgensen HS, Sperling B, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Spontaneous reperfusion of cerebral infarcts in patients with acute stroke. Incidence, time course, and clinical outcome in the Copen-hagen Stroke Study. Arch Neurol 1994;51:865-73.
23. Chen SC, Chen YL, Chen CJ, Lai CH, Chiang WH, Chen WL. Effects of surface electrical stimulation on the muscle-tendon junction of spas-tic gastrocnemius in stroke patients. Disabil Rehabil 2005;27:105-10. 24. Burridge JH, McLellan DL. Relation between abnormal patterns of muscle activation and response to common peroneal nerve stimula-tion in hemiplegia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:353-61. 25. McCulloch KL, Nelson CM. Electrical stimulation and
electromyog-raphic biofeedback. In: Umphred DA, Ed. Neurological Rehabilitation. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p. 852-71.
26. Laufer Y, Ries JD, Leininger PM, Alon G. Quadriceps femoris muscle torques and fatigue generated by neuromuscular electrical stimula-tion with three different waveforms. Phys Ther 2001;81:1307-16. 27. Burridge J, Taylor P, Hagan S, Wood D, Swain I. The effect of common
peroneal nerve stimulation on quadriceps spasticity in hemiplegia. Physiotherapy 1997;83:82-9.
28. Johnson CA, Burridge JH, Strike PW, Wood DE, Swain ID. The effect of combined use of Botulinum Toxin Type A and functional electric stimulation in the treatment of spastic drop foot after stroke: A pre-liminary investigation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:902-9. 29. Yan T, Hui-Chan CW, Li LS. Functional electrical stimulation improves
motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke 2005;36:80-5.
30. Berner YN, Lif Kimchi O, Spokoiny V, Finkeltov B. The effect of elect-ric stimulation treatment on the functional rehabilitation of acute geriatric patients with stroke--a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr 2004;39:125-32.
31. Newsam CJ, Baker LL. Effect of an electric stimulation facilitation program on quadriceps motor unit recruitment after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:2040-5.
32. Chae J, Fang ZP, Walker M, Pourmehdi S, Knutson J. Intramuscular electromyographically controlled neuromuscular electrical stimula-tion for ankle dorsiflexion recovery in chronic hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:842-7.
33. Özdinçler A, Dilflen G. Hemiplejik hastalarda yürüme rehabilitas-yonunda zaman-uzak de¤iflkenleri üzerine FES ve NMES’in et-kilerinin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Fiz T›p Reh Derg 1998;1:55-7. 34. Smith GV, Alon G, Roys SR, Gullapalli RP. Functional MRI
deter-mination of a dose-response relationship to lower extremity neuromuscular electrical stimulation in healthy subjects. Exp Brain Res 2003;150:33-9.
35. Ozdemir F, Birtane M, Tabatabaei R, Kokino S, Ekuklu G. Comparing stroke rehabilitation outcomes between acute inpatient and nonin-tense home settings. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1375-9.
