TÜBERKÜLOZA BA⁄LI OT‹T‹S MED‹A: OLGU SUNUMU
TUBERCULOUS OTITIS MEDIA: CASE REPORT
Cenk KIRAKLI 1 Özgür BATUM 1 Ahmet Emin ERBAYCU 1
Salih Zeki GÜÇLÜ 1 Semih ÖNCEL2
1Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Yo¤un Bak›m Ünitesi, ‹zmir 2‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az Klini¤i, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, otitis media, kulak tüberkülozu Key words: Tuberculosis, otitis media, ear tuberculosis
SUMMARY
Tuberculous otitis media (TOM) is a rare type of extrapulmonary tuberculosis. Severe complications such as facial paralysis, fistulization, tuberculosis of the central nervous system and permanent deafness may occur in case of diagnosis and treatment delay. Patients usually can be cured with appropriate antituberculous therapy after diagnosis. In this paper, a 24 years old woman who had chronic supurative otitis media despite antimicrobial therapy and finally diagnosed as TOM is discussed in the light of the literature. ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say› 3, 2012
ÖZET
Tüberküloza ba¤l› otitis media (TOM), nadir görül-en bir ekstrapulmoner tüberküloz tiplerindgörül-en bir tanesidir. Tan› ve tedavide gecikme olmas› duru-munda fasiyal paralizi, fistül geliflimi, santral sinir sistemi tüberkülozu ve kal›c› iflitme kayb› gibi ciddi komplikasyonlar geliflebilir. Literatürde, uzun süre nonspesifik antibiyotik tedavisi almas›na ra¤men düzelme olmayan, süpüratif otitis media tan›s› olan ve sonradan tüberküloza ba¤l› otitis media saptanan nadir say›da olgu bildirilmifltir. Tan› konulduktan sonra uygun antitüberküloz tedavi ile hastalar genellikle düzelir. Bu makalede, uzun süre antimikrobiyal tedavi ile düzelmeyen kronik süpüratif otiti olan ve sonunda tüberküloza ba¤l› otitis media TOM tan›s› alan yirmi dört yafl›nda bayan olgu, literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r. G‹R‹fi
Yirminci yüzy›l›n ortalar›ndan itibaren etkili antitüberküloz ilaçlar›n bulunmas›ndan sonra, tüberküloz tedavisindeki geliflmelerle ra¤men, her y›l yaklafl›k 8 milyon yeni tüberküloz hastas› saptanmaktad›r ve yaklafl›k 2 milyon kifli tüberküloz nedeniyle ölmektedir (1). Tüberküloz hasta say›s›ndaki ve özellikle
Gelifl tarihi: 25 / 06 / 2012 Kabul tarihi: 12 / 07 / 2012
ekstrapulmoner tüberküloz olgular›ndaki art-maya paralel olarak, tüberküloza ba¤l› otitis media (TOM) olgular›nda da art›fl olmas› beklenmesine ra¤men gerçekte durum böyle de¤ildir. Bunun nedeni, TOM klini¤inin bak-teriyel otit, koleastatom gibi di¤er durumlar› taklit etmesi ve kulak sekresyonlar› ya da biyopsi örneklerinde etkeni izole etmede 203
sa¤da 3 dB, solda 45 dB iflitme kayb›, weber sola lateralize, rinne solda (-) saptand›. Anterior rinoskopi’de nazal dorsum, vestibilum ve naresler ola¤an, septumda sa¤da ante-riorda kret tarzda deviasyon mevcut idi ve sa¤ konka bülloz mevcut idi.
A¤›z bo¤az bak›s› ve boyun ola¤an idi. Fleksibl nazofaringoskopi’de kitle ya da infeksiyon bulgusu yoktu. Rutin biyokimyasal testler ve hemogram normaldi.
09 A¤ustos 2008’de postero-anterior akci¤er grafisi normal olarak yorumlanm›flt›. 10 A¤ustos 2008 tarihli temporal kemik yüksek çözünür-lüklü bilgisayarl› tomografisinde, sol d›fl kulak yolu anteromediyal kesimde yumuflak doku dansitesi mevcut idi. Solda orta kulaktan mastoid antruma uzanan ve periantral mastoid sellülerin hepsinin havalanma kayb›na neden olan otit ya da mastoiditi düflündüren yumu-flak doku dansitesi izlendi. Nazofarengeal lenfoid doku belirgin idi. Tüm abdominal ultrasonografik incelemesi ola¤an bulundu. Hastaya yatt›¤› süre içinde irrigasyon ve seftriakson uyguland› ve k›smi iyileflme son-ras› taburcu edildi.
Hasta ayn› yak›nmalar ile 05 Kas›m 2008’de yeniden ayn› merkeze baflvurdu ve kulak sürüntüsü kültüründe Pseudomonas aeruginosa üremesi (piperacillin- tazobactam duyarl›) üzerine klini¤e yat›r›ld›. Otoskopi’de sol d›fl kulak yolundan pürülan sekresyon aspire edildi. Sol timpanik membran posteroinferior kadranda 3 mm çapl› perforasyon mevcuttu. Di¤er timpanik membran alanlar› hiperemik görünümde idi.
Odiometri’de sa¤da 3 dB, solda 33 dB iflitme kayb›, weber sola lateralize, rinne sa¤da (+), solda (-) saptand›. Anterior rinoskopi bulgu-lar› önceki bulgular ile ayn› idi. Boyun ve a¤›z bo¤az bak›s› ola¤an idi.
Kulak sürüntüsünden yap›lan mantar kültü-ründe üreme olmad›. Olguya deri tüberkülin yaflanan zorluklard›r. TOM tedavi edilmedi¤i
takdirde fasiyal paralizi, duyma güçlü ve enfeksiyonun intrakraniyal yay›l›m› gibi çok ciddi sonuçlar do¤urabilir (2). Bu yüzden erken tan› ve etkin tedavinin önemi büyüktür. Bu makalede, daha önce herhangi bir ciddi sa¤l›k sorunu olmayan 24 yafl›nda bir bayan-da geliflen, uzun bir süre bakteriyel otitis media ön tan›s› ile takip edilen ve timpanik zarda perforasyona neden olan TOM nadir görülen bir klinik durum olmas› nedeniyle sunulmufltur.
OLGU
Yirmi dört yafl›nda üniversite ö¤rencisi bayan hasta, 2008 y›l› fiubat ay›nda, sol kulakta ak›nt› ve duyma azl›¤› yak›nmas› ile özel bir Kulak Burun Bo¤az poliklini¤ine baflvurmufl. Onbefl gün nonspesifik antibiyotik tedavisi önerilmifl. Bu tedavi ile düzelme olmay›nca ayn› merkezde timpanik zara ventilasyon tüpü uygulanm›fl ve alkol borik ve siproflok-sasin damla tedavisi önerilmifl. Yak›nmalar›-n›n geçmemesi ve bunlara a¤r› ve bafl dön-mesinin eklenmesi üzerine olgu, bir e¤itim araflt›rma hastanesine yönlendirilmifl. Olgunun özgeçmifli sorguland›¤›nda, gastro-özofageal reflü teflhisi ile bir süre takip ve tedavi edilmifl olmas› d›fl›nda bir özellik sap-tanmad›. Sigara, alkol, ilaç, madde al›flkanl›¤› yoktu. Soy geçmiflinde, babaannesinin 45 y›l önce akci¤er tüberkülozu geçirdi¤i ö¤renildi. Olgu baflvurusu an›nda, alerjik rinit nede-niyle mometazon furoat içeren burun spreyi ve desloratadin tabletten oluflan semptoma-tik tedavi kullan›yor idi. Fizik muayenede; genel durumu iyi, vital bulgular› ve solunum sistemi bak›s› ola¤and›. Otoskopi’de bilateral aurikula, d›fl kulak yolu ola¤an, sol kulak timpanik membran posteroinferior kadranda 2 mm ç apl› perforasyon mevcuttu ve orta kulak mukozas› nemli görünümdeydi. Odiometri’de, TÜBERKÜLOZA BA⁄LI OT‹T‹S MED‹A
testi yap›ld› ve 15 mm saptand›. Kulak sürün-tüsünde ARB direkt bak›s› negatif idi. Ancak kültüründe Mycobacterium tuberculosis complex üremesi saptand›. Bunun üzerine hastada akci¤er tüberkülozu araflt›r›lmas› amac›yla çekilen toraks bilgisayarl› tomogra-fisinde sa¤ üst lobda konsolidasyon izlendi (fiekil 1). Balgam ARB direkt bak›s› negatif idi ve kültüründe üreme olmad›. Hastaya iki ay izoniazid/rifampisin/morfozinamid/etam-butol ve 4 ay izoniazid/rifampisin ile idame tedavisi uyguland› ve kür sa¤land›.
TARTIfiMA
TOM gerçek insidans›, tan›da yaflanan zorluk-lar nedeniyle tam ozorluk-larak bilinememektedir. Daha s›k çocuklarda görülmek üzere, her yaflta saptanabilir. Literatürde süpüratif otitis media olgular›n›n yaklafl›k %0.4’ünün tüber-küloza ba¤l› oldu¤unu bildiren yay›nlar varsa da, genifl serilerin ço¤u hastanede yatmakta olan tüberküloz tan›l› hasta alt gruplar›ndaki s›kl›klar› göstermektedir (3-5). Primer olarak kulak tüberkülozu nadir görülmektedir. Tüber-küloza ba¤l› kulak tutulumu s›kl›kla akci¤er, larinks, farinks ve burundan kaynaklanmak-tad›r (6).
Tüberkül ozun kula¤› enfekte etmesi pek çok farkl› yol ile olabilmektedir. Bunlardan en fazla
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹ kabul gören teori, organizman›n faringo-timpanik tüp yoluyla kula¤a ulaflmas›d›r (4). Bunun d›fl›nda kan yoluyla ya da üst solu-num yolundan östaki yoluyla direkt enfekte etti¤ine dair görüfller de vard›r (7). Çok nadir olarak da orta kulak bofllu¤u konjenital tüber-küloz ile enfekte olabilmektedir (4). Yaklafl›k %40–50 olguda da, hiçbir tüberküloz oda¤› olmamas›na ra¤men TOM geliflebilmektedir (8).
TOM genellikle unilateral tutulum gösterir. Karakteristik klinik özellikleri, antimikrobiyal tedaviye yan›t vermeyen a¤r›s›z kronik otore, timpanik membranda perforasyon ve periferik fasiyal paralizi triad› olsa da, bu bulgular›n üçünün de oldu¤u olgular nadirdir. Subperios-tal apse ile akut mastoiditin efllik etti¤i durum-larda a¤r› da efllik edebilir (9). ‹flitme kayb› ço¤u olguda mevcuttur. ‹letim, nörosensori-yal ya da mikst tipte olabilir. Timpanik membranda perforasyon oldukça s›kt›r ve genellikle tektir (10). Olgumuzda da, a¤r›s›z bafllayan ve daha sonra a¤r›n›n da efllik etti-¤i, antimikrobiyal tedaviye yan›t vermeyen kronik süpüratif otore, iflitme kayb› ve tim-panik memranda tek perforasyon mevcuttu. TOM’n›n ay›r›c› tan›s›nda mantar enfeksiyon-lar›, Sarkoidozis, Wegener Granülomatozisi, Sifiliz, Lenfoma, Histiositozis-X ve Koleastatom ak›lda tutulmal›d›r. Bu durumlarda genel-likle kulak a¤r›s› s›k görülen bir semptom-dur ancak kesin ayr›m için ileri tan›sal labo-ratuar testlerine ihtiyaç duyulmaktad›r. Mikro-biyolojik testler genellikle geciktirildi¤i ve güvenilirlikleri çok yüksek olmad›¤› için tan› genellikle flüpheye dayan›r. Özellikle bilinen ya da flüpheli tüberkülozu ve kronik otiti olan olgular mutlaka ayr›nt›l› bir kulak muayenesi, akci¤er grafisi ve PPD testi ile de¤erlendiril-melidirler. Kesin tan›, biyopsi materyalinde granülomlar›n gösterilmesi, biyopsi ya da ak›nt› örne¤inde basilin gösterilmesi ya da kültürde üreme saptanmas› ile konur. TOM
fiekil 1. Olgunun ikinci baflvurusu s›ras›ndaki
Toraks BT’si.
olgular›nda %79 oran›nda sekonder bakteri-yel enfeksiyonlar›n da geliflebilece¤i ve bunun da M. tuberculosis’in izolasyonunu zorlafl-t›raca¤› bildirilmifltir (11). Bildirdi¤imiz olguda da, efllik eden sekonder Pseudomonas aerugi-nosa enfeksiyonu, direk bak›da basil sapta-namamas›n›n nedeni olabilir. Kültür pozitif-li¤i olgular›n %5–35’inde saptanmaktad›r (8). Bizim olgumuzda da tan›, kulak sürüntüsün-den yap›lan kültürde üreme saptanmas› ile konmufltu.
TOM’n›n tedavisi, di¤er ekstrapulmoner tüber-küloz formlar›nda önerilen tedaviden farkl› de¤ildir (12). Önerilen minimum tedavi süresi 6 ayd›r. Baz› olgularda bu süre bir y›la kadar uzayabilir. Komplikasyon geliflen olgularda cerrahi müdahale gerekebilir. Fistül geliflme ve sütür yerlerinde iyileflme olmamas› riski nedeniyle, antitüberküloz tedavi almayan olgu-larda cerrahi uygulamas›ndan kaç›n›lmal›d›r (8).
Sonuç olarak, TOM geliflmifl ülkelerde nadir görülen bir tablo olmakla birlikte, özellikle tüberküloz insidans›n›n yüksek oldu¤u ülke-miz gibi geliflmekte olan ülkelerde, kronik süpüratif otitin nedeni olabilir. Tan›s›nda yafla-nan zorluklar ve gecikme olmas› durumunda fasiyal paralizi, kal›c› iflitme kayb›, fistül geliflimi, labirentit ve santral sinir sistemine enfeksiyonun yay›l›m› gibi çok ciddi morbi-diteler ile sonuçlanabilmesi nedeniyle, anti-mikrobiyal tedaviye yan›t vermeyen kronik otitis media olgular›nda mutlaka TOM düflü-nülmeli ve gerekli mikrobiyolojik ve patolo-jik incelemeler yap›lmal›d›r. Bu yüzden tan›da gecikme olmamas› ve yukar›da bahsedilen ciddi morbiditeler ile karfl›lafl›lmamas› için bu tip olgularda yeterli ve uygun say›da örnek al›nmal› ve mikrobiyolojik aç›dan ayr›nt›l› inceleme yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
8. Awan MS, Salahuddin I. Tuberculous otitis media: two case reports and literature review. Ear Nose Throat J 2002; 81(11): 792-4. 9. Plester D, Pusalkar A, Steinbach E. Middle ear
tuberculosis. J Laryngol Otol 1980; 94(12): 1415-21.
10. Lee PY, Drysdale AJ. Tuberculous otitis media: a difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1993; 107(4): 339-41.
11. Yaniv E. Tuberculous otitis: an underdiagnosed disease. Am J Otolaryngol 1987 8(6): 356-60. 12. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm
Rep 2003; 52(RR-11): 1-77. 1. Cesur S. [Epidemiology of tuberculosis in
the world and in Turkey]. Mikrobiyol Bul 2004; 38(4): 461-9.
2. Chirch LM, Ahmad K, Spinner W, et al. Tuberculous otitis media: report of 2 cases on Long Island, N.Y., and a review of all cases reported in the United States from 1990 through 2003. Ear Nose Throat J 2005; 84(8): 488, 490, 492 passim.
3. Jeang, MK, Fletcher EC. Tuberculous otitis media. JAMA 1983; 249(16): 2231-2. 4. Arya M, Dixit R, Paramez AR, et al.
Tuber-culosis of the middle ear with post auricular abscess. Indian J Tuberc 2009; 56(3): 160-3. 5. Windle-Taylor PC, Bailey CM. Tuberculous
otitis media: a series of 22 patients. Laryngoscope 1980; 90(6 Pt 1): 1039-44. 6. Sharan R, Isser DK. Primary tuberculosis of
the middle ear cleft. Practitioner 1979; 222 (1327): 93-5.
7. Ulku C, Uyar Y, Gungor S, Arbag H. Orta Kulak Tüberkülozu. Otoskop 2002; 3: 117-120.
Yaz›flma Adresi: Dr. Cenk KIRAKLI
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Yo¤un Bak›m Ünitesi, ‹ZM‹R e-posta : ckirakli@hotmail.com
TÜBERKÜLOZA BA⁄LI OT‹T‹S MED‹A
