øNVERT POZøSYONDA GÖMÜLÜ MAKSøLLER ÜÇÜNCÜ
MOLAR øLE YARIM RETANSøYONLU øKøNCø
MOLARIN FÜZYONU
-Vaka Raporu-The Fusion of a Maxillary Impacted Third Molar in an Inverted Position with a Partially Retentioned Second Molar
-Case Report-
Dt. Sera AKKAYA* Prof. Dr. Erhan ÖZDøLER*
ÖZET
Unilateral invert maksiller üçüncü molar ile füzyon yapmÕú ikinci molarÕn sunuldu÷u nadir görülen bir vaka raporudur. Ortodontik tedavi görmek isteyen 16 yÕl kronolojik yaúa sahip kÕz hastanÕn Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ’nda alÕnan panoramik radyografisinde teúhis edilmiútir.
Anahtar Sözcükler: ønvert molar, gömülü üçüncü molar, maksiller molar füzyonu
Abstract: A rare case of fusion of a unilateral inverted maxillary third molar and second molar is presented. Diagnosed by radiographic examination of a girl whose chronological age was 16 years old and who wanted to have orthodontic treatment in Ankara University Faculty of Dentistry, Department of Orthodontics.
Key Words: Inverted molar, impacted third molar, maxillary molar fusion
GøRøù
Sürme yaúÕ tamamlandÕ÷Õ halde yerini almamÕú, kemik ya da yumuúak doku içinde bütünüyle ya da kÕsmen kalmÕú olan diúler gömülü olarak tanÕmlanÕr1.Yirmi yaú diúlerinin erüpsiyonlarÕnÕ tamamlayamama nedenleri; yer
darlÕ÷Õ, mekanik engeller (kist, tümör, doku hiperplazileri, lokal enfeksiyonlar, süpernümere diú vb.), travma, ortodontik tedavi sonrasÕnda elde edilen sonucun devamlÕlÕ÷Õ gibi lokal faktörlerin yanÕ sÕra, vitamin eksiklikleri, malnütrüsyon, febril hastalÕklar, irradyasyon, endokrin bozukluklarÕ ve spesifik bazÕ sendromlar (cleidocranial dysostosis, akondroplazi, hidrosefali, Down sendromu vb.) gibi sistemik etkenler olabilir2,3. Odusanya ve ark. (1991) ise üçüncü molar gömülülü÷ünü günümüz medeniyetlerinde karakteristik geliúimsel bir patoloji olarak tanÕmlamaktadÕrlar4.
Maksiller ve mandibular üçüncü molarlar, maksiller kanin ile birlikte gömülülü÷üne en sÕk rastlanan diúlerdir5. YapÕlan bir çalÕúmada gömülü üçüncü molar oranÕnÕn tüm gömülü diúlerin % 98’ ini oluúturdu÷u saptanmÕútÕr6. Çenelerin geliúimi, fasiyal büyüme ve diúlerin boyutlarÕ toplumlara ve Õrklara göre farklÕlÕklar gösterdi÷inden üçüncü molar diúlerin de gömülü kalma insidansÕnÕn ve sürme yaúÕnÕn toplumlara ve Õrklara göre de÷iúti÷i
bilinmektedir7. Maksiller üçüncü molar
gömülülü÷ünü araútÕran çok sayÕda çalÕúma olmamasÕna ra÷men mevcut veriler dört
*
kiúiden birinin gömülü maksiller üçüncü molara sahip oldu÷unu göstermiútir8,9. Türk toplumu için yapÕlan araútÕrma sonuçlarÕnda da Etöz ve ark. (2011) maksiller tam gömülülük oranÕnÕ %17 olarak bulmuúlardÕr7. Sa÷lam ve ark. ise Türk toplumunda en sÕk tam gömülü görülen diúlerin erkeklerde mandibular üçüncü molar, kadÕnlarda maksiller üçüncü molar oldu÷unu ve gömülü kalma insidansÕnÕn % 11 oldu÷unu bildirmiúlerdir10.
Diúlerin gömülülük durumu Winter sÕnÕflamasÕna göre; vertikal, mezioangular, horizontal, distoanguler, di÷er (mezio-invert, disto-invert ve disto-horizontal) ve bukko-lingual gömülülük olarak gruplandÕrÕlabilir11. Gömülülerin ço÷u vertikal konumda bulunmakla birlikte kimi zaman ise kökün alveolar kreti, kronun ise maksiller sinüsü
gösterdi÷i komplike durumlar
görülebilmektedir12. Literatürde invert
konumlanmÕú üçüncü molarlar ile ilgili oldukça az sayÕda çalÕúma mevcuttur3,13-18.
Füzyon diú geliúimindeki bir çeúit
bozukluk olup, iki veya daha fazla geliúen diú germinin dentin, mine, sement ya da pulpa seviyesinde kaynaúmasÕ olarak tanÕmlamÕútÕr19,20. Füzyon derecesi füzyonun görülmeye baúladÕ÷Õ odontogenez safhasÕna göre farklÕlÕk gösterebilir. Füzyona u÷rayan diúler tek bir pulpa kanalÕnÕ paylaúabildikleri gibi ayrÕ kanallara da sahip olabilirler. Füzyon etyolojisi için farklÕ teoriler ortaya atÕlmÕútÕr. Genetik faktörler, tomurcuklanma safhasÕndaki lokal metabolik etkenler, travma, lokal enflamasyon bunlardan bazÕlarÕdÕr. Rudagi ve ark. (2012) ise füzyonu yer darlÕ÷Õna ba÷lÕ dental foliküller arasÕndaki derin penetrasyon olarak ifade etmiúlerdir21. Özellikle daimi dentisyonda nadir görülen bu durumun insidansÕ Kafkas ÕrkÕnda % 1’ in altÕnda
bulunmuútur22. Morris (1992) daimi
dentisyonda füzyon insidansÕnÕ unilateral % 0.2, bilateral % 0.05 olarak belirtmiútir23.
Gömülü ve füzyon vakalarÕnÕn teúhisi ço÷unlukla preoperatif rutin radyolojik incelemeler esnasÕnda yapÕlmÕútÕr. YakÕn dönem çalÕúmalarda tercih edilen ileri görüntüleme tekniklerinin kullanÕmÕ sayesinde diúlerin konumlarÕ anatomik yapÕlarla
ba÷lantÕlÕ olarak incelenmekte, gömülü diúlerin minimum cerrahi travmayla çÕkartÕlmalarÕna, füzyonlu diúlerin de kök morfolojilerinin incelenerek olasÕ endodontik tedavi yaklaúÕmlarÕnÕn planlanmasÕna olanak sa÷lanmaktadÕr.
Bu vaka raporunda invert pozisyonda ve ikinci molar ile füzyona u÷ramÕú bir maksiller gömülü üçüncü molar literatüre sunulmaktadÕr.
VAKA
16 yÕl kronolojik yaúa sahip kÕz hasta Ankara Üniversitesi Diúhekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ’ na diúlerindeki çapraúÕklÕk nedeniyle baúvurmuútur. El-bilek filmi de÷erlendirmelerinde hastanÕn Greulich-Pyle atlasÕna göre 17 yÕl iskelet yaúÕna sahip oldu÷u ve RU geliúim döneminde oldu÷u belirlenmiútir24,25. AlÕnan anamnezinde soy ve özgeçmiúinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmamÕú, travma hikayesinin olmadÕ÷Õ rapor edilmiútir. Klinik incelemesinde hastanÕn konkav bir profile, Angle SÕnÕf III kanin ve molar iliúkiye sahip oldu÷u; ancak 65 numaralÕ diúin dentisyonda olmakla birlikte 25 numaranÕn sürmedi÷i, 17 numaralÕ diúin ise yarÕm retansiyonlu olarak konumlandÕ÷Õ gözlenmiútir. Panoramik incelemede 25, 28, 38 ve 48 numaralÕ diú germlerinin eksik, 18 numaralÕ diúin ise invert pozisyonda 17 numarayla kaynaúmÕú oldu÷u farkedilmiútir (ùekil. 1). Hastadan ileri tetkik amacÕyla alÕnan konik ÕúÕnlÕ bilgisayarlÕ tomografi sonuçlarÕna göre füzyonun köklerin ilk 1/3’ ü hizasÕnda meydana geldi÷i, sement ve pulpayÕ ilgilendirdi÷i tespit edilerek 18 numara koronalinin maksiller sinus ile yakÕn komúulu÷u rapor edilmiútir (ùekil. 2 A-B).
ùekil 2. A Sagittal düzlemde alÕnan KIBT kesitleri
ùekil 2. B Frontal düzlemde alÕnan KIBT kesitleri
ùekil 2. C Füzyon alanÕnÕ gösteren rekonstrüksiyon görüntüsü
TEDAVø SEYRø
Hasta, a÷zÕndaki gömülü diú, bu diúin cerrahi operasyonunun diúin oldu÷u yerde bÕrakÕlmasÕyla kÕyaslandÕ÷Õnda olasÕ yarar ve komplikasyonlarÕ konusunda bilgilendiril-miútir. Hasta cerrahi operasyonu tercih etmedi÷ini belirtmiútir. Bu nedenle enfeksiyon riskini azaltmak amacÕyla 17 numara üzerindeki doku retansiyonunu kaldÕrmak suretiyle diúler a÷Õzda bÕrakÕlmÕútÕr.
TARTIùMA
Literatür taramasÕnda ters konumlanmÕú gömülü maksiller üçüncü molar ile ilgili sadece 5 çalÕúmaya rastlanmÕútÕr13-17. Di÷er taraftan molarlarÕn süpernümere diúlerle füzyonunu gösteren çalÕúmalar olmasÕna ra÷men; ikinci ve üçüncü molar füzyonunu gösteren sadece iki çalÕúmaya ulaúÕlabilmiútir20,26. Bu nedenle vaka, nadir görülen iki durumun aynÕ anda rastlandÕ÷Õ ender bir örnektir.
HastanÕn travma hikayesinin olmamasÕ; soy ve öz geçmiúinde herhangi bir anomaliye rastlanmamasÕ gömülülük ve füzyon etyolojisi hususunda birçok faktörü elimine etmektedir.
Vaka baúka bir bakÕú açÕsÕyla ele alÕndÕ÷Õnda hastada 28, 38, ve 48 numaralÕ diú germlerinin eksik olmasÕ nedeniyle, 18 numara oldu÷u düúünülen germin 17 numaralÕ diúin geminasyonuyla karÕútÕrÕlabilece÷i göz önünde
bulundurulmalÕdÕr. øki durumun
ayÕrd-edilmesinde yararlanÕlabilecek tek yöntem ise her iki germin histopatolojik incelemesidir.
Diú germinin geliúiminden önce odontojenik epitelyumun hatalÕ proliferasyonu sonucunda maksiller ve mandibular molarlar ektopik olarak konumlanabilmektedir14. Mandibulada bu durumdaki diúler kondiler, subkondiler bölge ve yükselen ramusta yer alabilmekle birlikte27 maksillada diúler orbita tabanÕna kadar uzaklaúabilmektedir16. Bu gibi durumlarda özellikle invert konumlu diú kütlesinin ço÷unlu÷u (kronu) anatomik yapÕlarla komúulukta oldu÷undan cerrahileri de zorlaúmaktadÕr, maksillada karúÕlaúÕlabilecek komplikasyonlardan bir tanesi diúin infratemporal fossa ya da sinüse yer
de÷iúimidir28,29. Bu nedenle tedavi
planlamasÕndaki olasÕ kar ve zarar tahminleri göz önünde bulundurulmalÕ, devam edip etmeme kararÕ hekim ve hasta koope-rasyonunda alÕnmalÕdÕr.
KAYNAKLAR
1. Sarkar S. Impaction of second permanent molar: A case report. J Ind Soc Pedo Prev Dent.2000; 18:75–6
2. Mercier P, Precious D. Risks and Benefits of Removal of Impacted Third Molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992; 21: 17-27
3. Karaçayli Ü, Göçmen-Mas N. Multiple Abnormal Unerupted Mandibular Permanent Molar Teeth: A Case Report. Int. J. Morphol. 2009; 27(1): 65-8
4. Odusanya SA, Abayomi IO. Third Molar Eruption Among Rural Nigerians. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71: 151-4
5. Dachi SF, Howell FV. A Survey of 3874 Routine Full-mouth Radiographs II. A Study of Impacted Teeth. Oral Surg. 1961; 14: 1165
6. Tu÷sel Z, Kandemir S, Küçüker F. Üniversite Ö÷rencilerinde Üçüncü MolarlarÕn Gömüklük DurumlarÕnÕn De÷erlendirilmesi. Cumhuriyet Ünv. Diú Hek. Fak. Dergisi. 2001; 4: 102-5
7. Etöz M, ùekerci A, ùiúman Y. Türk Toplumunda Üçüncü Molar Diúlerin Retrospektif Radyografik Analizi. Atatürk Ünv. Diú Hek. Fak. Derg. 2011; 21(3): 170-4
8. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3874 routine full mouth radiographs; II A study of impacted teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1961; 14(10): 1165-9
9. Hugoson A, Kugelberg CF. The Prevelance of Third Molars in a Swedish Population: An Epidemiological Study. Community Dental Health. 1988; 5(2): 121-138
10. Sa÷lam AA, Tüzüm MS. Clinical and Radiologic Investigation of the Incidence, Complications, and Suitable Removal Times for Fully Impacted Teeth in the TurkÕsh Population. Quintessence Int. 2003; 34(1): 53-9
11. Winter GB. The Principles of Exodontia as Applied to the Impacted Third Molar. St. Louis: American Medical Book Co. 1926
12. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of Oral Pathology 4th ed. 1983; 1: 66-8
13. Gold J, Demby N. Rare Inverted Maxillary Third Molar Impaction: Report of Case. JADA 197; 87: 186-8
14. Held HW. Inverted Maxillary Molar. Dental Radiog. Photog. 1979; 52: 87
15. AlShamrani SM. Inverted and Impacted Maxillary Third Molar Report of Two Cases. Odonto-Stomatologie Tropicale. 2001; 94
16. Pai V, Sequeira PS, Rao A. Inverted and Impacted Maxillary and Mandibular 3rd Molars; A Very Rare Case Oral Health Comm Dent 2008; 2(1): 8-9
17. Yuvaraj, Agarwal GD. Inverted Maxillary Third Molar Impaction - A Case Report. People’s Journal of Scientific Research. 2011; 4(1)
18. Chandra R, Kaushal A. Inverted and Impacted Third Molar. J Oral Health Comm Dent. 2011; 5(2): 56-7
19. Pindborg JJ. Pathology of the Dental Hard Tissues, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 1970
20. Rui-Zhen Liang, Jin-Tao Wu, You-Nong Wu, Roger J Smales, Ming Hu, Jin-Hua Yu, Guang-Dong Zhang. Bilateral Maxillary Fused Second and Third Molars: A Rare Occurrence. International Journal of Oral Science. 2012; 4: 231– 4
21. Rudagi K, Rudagi BM, Metgud S, Wagle R. Endodontic Management of Mandibular Second Molar Fused to a Supernumerary Tooth, Using Spiral Computed Tomography as a Diagnostic Aid: A Case Report. Case Reports in Dentistry. 2012; Article ID 614129
22. Bueviaje TM, Rapp R. Dental Anomalies in Children: A Clinical and Radiographic Survey. Journal of Dentistry for Children. 1984; 51: 42-6
23. Morris DO. Fusion of Mandibular Third and Supernumerary Fourth Molars. Dent Update. 1992; 19(4): 177-8
24. Greulich, W.W., Pyle, I.S. Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist. 2nd ed. Stanford University Press, Stanford, California 1959.
25. Arat M, Köklü A, Özdiler E, Rübendüz M, Erdo÷an B. Craniofacial Growth and Skeletal Maturation: A Mixed Longitudinal Study. Eur. J. Orthod. 2011 Aug; 23(4): 355-61
26. Di Felice R, Lombardi T. Fusion of Permanent Mandibular Molars Associated with Periodontitis: A Case Report. Periodontal Clin Investig. 1993 Fall; 15(2): 17-8
27. Fernando Iglesias-Martin et al. Ectopic Third Molar in the Mandibular Condyle: A Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17 (6): 1013-7
28. Winkler T, von Wowern N, Bittlmann S. Retrieval of an Upper Third Molar from the
Infratemporal Space. Journal of Oral Surgery. 1977; 35:130-2
29. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental Displacement of Impacted Maxillary Third Molars. International Journal Oral & Maxillofacial Surgery. 1986; 15(6): 756-8
YazÕúma adresi: Dt. Sera AKKAYA Ankara Ünv. Diú Hek. Fak. Ortodonti Anabilim DalÕ Beúevler, ANKARA
