Beslenme ve Diyet Dergisi / J Nutr and Diet 26(1):52-58,1997
DİYABET EĞİTİMİ VE DİYABET
EĞİTİMCİSİ OLARAK DİYETİSYENİN ROLÜ
Ö Z E T
Bu makalede, Diyabet tedavisinin temelini oluşturan di yabet eğitimi ve diyabet eğitimcisi olarak diyetisyenin
rolü hakkındaki literatür bilgileri derlenmiştir.
Anahtar Sözcükler: Diyabet, diyabet eğitimi, diyabet eğitimcisi, diyetisyen.
A B ST R A C T : Diabetes Education and the Role o f Di- etitian as a Diabetes Educator
Diabetes education is the keystone in the management o f diabetes mellitus and dietihon also plays an impar- tant role in the nutrihoral therapy and diabetic patien- teducation. In this orticle diabetes education and dieti- tian s ı ole as educator, have been discussed.
Key Words: Diabetes, diabetes education, diabetes edu cator, dietitian.
GİRİŞ
Diyabetes Mellitus (şeker hastalığı) pankreasta, beta hücrelerinin salgıladığı insülin horm onunun yetersiz liği, yokluğu ve/veya etkisizliği sebebiyle m e y d a n a gelen kronik bir hiperglisemi durum udur ve hipergli- seminin temelinde çevresel ve genetik etkenler yer alır. Hastalık başta karbonhidrat m etabolizm ası o l mak üzere protein, yağ ve elektrolit m e tab o lizm a sın da bozukluklara yol açar (1,2).
Ü lkem izde diyabet sıklığının % l - 2 , diyabetik hasta sayısının 1.2 milyon olduğu tahmin edilmektedir (3). D ünya Sağlık Örgütü nün raporlarına göre dünyada diyabetin prevalansı % l - 3 olarak bildirilmiştir (5). D ü n y ad a 120 m ilyonun üzerinde diyabetik y a ş a m a k tadır ve bu sayının 2000 yılında 175 milyona, 2010 yılında ise 240 m ily o n a ulaşacağı sanılm aktadır (4,5). D iy a b e t için y a p ıla n sağ lık h a rc a m a la rı A B D 'nde tüm sağlık harcam alarının % 13'üne (92
* İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi , İç Hastalıkları Ana- bilim Dalı, Diabet Bilim Dalı ve DETAE Diyabet Araş tırmaları ve Uygulamaları Polikliniği diyetisyeni ve di- vabeî eğitimcisi.
U z. D yt. Em el Ö Z E R —
m ilyar dolar) u la ş m a k t a d ır (6) . B u h a r c a m a la r ı n %47'si h a sta n e , p o lik lin ik , ilaç g id e r le r i gibi direkt h arca m ala rı, % 45'i e rk e n ö l ü m , k ıs a s ü r e d e h a s ta la n m a, iş gücü kaybı gibi in d ir e k h a r c a m a l a r ı k a p s a m aktadır. T ü rk iy e 'd e h e n ü z g e n e l s a ğ lık b ü tç e s in d e n belirli bir pay a y r ılm a m ış tır . 16 m i l y o n d iy a b e tlin in yaşadığı A B D 'n d e , k a r d i o v a s k ü l e r h a s ta lı k la r ın diya- betiklerde n o n d iy a b e tik le re g ö r e 2 -4 k a t d a h a fazla olduğu , % 6 0 -6 5 'in d e h i p e r t a n s i y o n u n b u l u n d u ğ u ve diyabetle ilgili ö lü m le rin % 7 5 'i n d e k a r d io v a s k ü l e r hastalık o ld u ğ u b ild i r i lm e k t e d ir (6) . A y n ı ü lk e d e 25 yaş ve üzeri ö lü m le r in % 1 8 'in i d i y a b e t l i l e r o lu ş tu r m a k ta d ır ve d iy a b e t en y ü k s e k ö l ü m n e d e n i o la n h a s talıklar a ra sın d a 3. s ır a d a d ır ( a k c i ğ e r k a n s e r i , m e m e kanseri ve A İD S 'te n y ü k s e k ) . D i y a b e t ista tistik le ri
ne göre A B D 'n d e h e r yıl y e n i v a k a o l a r a k 595 000 tip2 diyabetli, 3 0 0 0 0 t i p i d iy a b e tli te şh is e d i l m e k t e dir (6). K o n tro llü o l m a y a n d i y a b e tin m a liy e t i y ü k sektir. W H O ' nun r a p o r l a r ın a g ö r e n o n d iy a b e tik le r e kıyasla d iy a b e tik le rd e k ö r lü k 10 k a t, g a n g r e n ve am- pü ta sy o n 20 kat, h a s ta n e y e y a tış 2 k a t d a h a fazla d ır (7).
Y a ş a m b oyu süren bir h a s ta lık o la n ş e k e r h astalığ ı, gelişm iş ve g e liş m e k te ola n ü lk e le r için b a ş lıc a ö lü m se b ep lerin d e n birini o l u ş t u r m a s ı , te d a v i g id e rle rin in o ld u k ç a y ü k se k o lm a sı n e d e n iy le ö n e m l i bir sağlık s o ru n u d u r ve te d a v id e h e d e f , h a s t a n ı n y a ş a m s ü re s i nin u z a m a sı ve y a ş a m k a lite s in in a r tır ılm a s ıd ır. T e davide a m a c a y ö n e lik te d a v i k r ite r le r in in u y g u l a n ması , hastanın h astalığ ı k o n u s u n d a b ilg i l e n d i r i l m e sini diğ e r bir ifade ile 'D iy a b e t E ğ itim i' ni g e re k li kıl m a k ta d ır (5,7). D iy a b e tik h a s ta n ın e ğ i tim i ile m e ta bolik k o n tro lü n s a ğ la n a b i le c e ğ i, k o m p l i k a s y o n l a r ı n önlenebileceği ve d iy a b e tin e k o n o m i k m a liy e tin d e önem li ö lç ü d e ta s a r ru f s a ğ la n a b i le c e ğ i y a p ı l a n ç a lış
m alarla da g ö ste rilm iştir ( 8 -1 0 ).
Saint Vincent Beklerasyonu ve Kos Bildirgesi
D ü n y a Sağlık Ö rg ü tü ( W H O ) , U l u s l a r a r a s ı D iy a b e t F ed erasyonu (ID F) d iy a b e tli h a s ta n ın y a ş a m k a lite s i ni ve y aşam süresini u z a t m a y a y ö n e l ik u lu sa l strate jileri d estek le m ek ve g e liş tir m e k ü z e re U lu s a l D i y a
bet B irlik le ri, S a ğ lık B a k a n lık la r ı ve k o n u ile ilgili en d ü stri ile k o o r d in e li ç a lış m a la r ın a d e v a m e tm e k te dir. 1989 e k i m a y ı n d a İ ta ly a 'd a St. V in c e n t'd a W H O , ID F , A v r u p a ü lk e le ri s a ğ lık b a k a n lığ ı tem silcileri ve hasta ö r g ü tle r in in te m s ilc ile rin in k atılım ıy la 1 T ü m A v r u p a Ü l k e l e r i n d e D i y a b e t B a k ım ın ı G eliştirm e T o p l a n t ı s ı 1 d ü z e n l e n m i ş t i r (11). T o p la n tı so n u n d a tüm A v r u p a ü lk e le r in d e u y g u l a n m a k ü ze re y a y ın la nan S a in t V i n c e n t D e k l e r a s y o n u ile diyabette bakım hedefleri b e lir le n m iş ve T ü r k i y e bu toplantı k ararla rını kabul e tm iş tir.
Saint Vincent D eklerasyonu hedefleri ;
1- D iy a b e te b ağ lı k ö rlü k le ri 1/3 o r a n ın d a azaltm ak, 2 -D iy a b e te b ağ lı b ö b r e k y e tm e z liğ in i 1/3 oranında a z a ltm a k ,
3 - G a n g r e n e bağlı a m p ü ta s y o n l a r ı 1/2 o ran ın d a azalt m a k ,
4 - K o r o n e r risk fa k tö rle rin i a z a lta ra k , m orbitide ve m o rtalitey i a z a l t m a k ,
5 -D iy a b e tik a n n e le r in sağlıklı g e b e lik ve sağlıklı b e bek sahibi o lm a la r ın ı s a ğ la m a k tır .
4 Eylül 1993 ta rih in d e de U lu sla ra ra sı Ç o c u k lu k ve A d o le s a n D iy a b e ti B irliği ( IS P A D ) tarafından yay ın lanan K o s b ild irg e si ile ü y e ü lk e lerce diyabetli çocuk ve a d o le s a n la r ın b a k ım ı ile ilgili o p tim al sağlık, sos yal g ü v e n c e ve y a ş a m kalitesi s a ğ la n m a sı kararlaştı rılm ıştır (12 ).
DİY A BETİK H A STA EĞİTİM İNİN ÖNEMİ
D ü n y a d a k ro n ik h a s ta lık la rın tedavisindeki güncel strateji, h a s ta n ın hastalığ ı k o n u s u n d a bilinçlendiril m esi için e ğ itim v e rilm e s id ir. D iy ab e tik hastanın eği timi, d iy a b e tte e ğ i t i m ” k a v r a m ı, insülinin keşfinden önceki d ö n e m l e r e k a d a r uzanır. O yıllarda (1988) , B o u c h a r d a t, h a s ta la rın a , e v d e şeker kontrolünü öner m iştir (13). D iy a b e t e ğ itim in d e diyabet okulunun ö n e m in i ilk v u r g u la y a n kişi, diyabetolojinin önderle rinden Dr. E liott P. Joslin dir ve 1918'de yayınladığı
Joslin D iy a b e t El K ita b ı” diyabetli hastalara, hasta lıkla y a ş a m a l a r ı n d a y a r d ım c ı o lm ak üzere hazırlan mış ilk ö r n e k tir (14). İngiliz Dr. R .D .L aw rance
1925 de “ D iy a b e tle Y aşa rrT ı y ayınlam ış ve bilinen ilk d iy a b e t e ğ itim p r o g ra m ı D r R o m a tarafından Por tekiz'de u y g u la n m ış t ır (13).
L eo n a M ille r 1972 y ılın d a A B D 'd e yapm ış olduğu bir ç a lış m a d a h astalık ları k o n u s u n d a yeterli eğitimi almış d iy a b e tik le r d e h a s ta n e d e kalış süresinin 5.6 g ü n d en 1.4 g ü n e , ra p o r a lm a sürelerinin 15.4 günden
8 güne indiğini ve yıllık ketoasidozis oranının % 50 oranında azaldığını bildirmektedir ve sonuçlar düşük sosyoekonom ik düzeydeki kişilerde sağlanmıştır (9). Kom plikasyonu olan diyabetik hastaların %27'sinde mevcut komplikasyonlara diyabet konusundaki bilgi eksikliğinin neden olduğu bildirilmektedir (8). Has taların hastanede yatmalarındaki en önemli etkenin hastalıkları ile ilgili bilği eksikliğinden kaynaklandı ğı , diyabetik hastanın, ketoasidoz, hipoglisemi, diya betik ayak ülserleri gibi komplikasyonlar nedeniyle hastanede yatmasının uygun bir eğitim programı ile ö nlenebileceği çeşitli ça lışm alarla gösterilm iştir (10,15-18).
Eğitim ile sağlanan bilgi artışının metaboJik kontro lün sağlanmasında tek başına etkili olabileceğini bil diren çalışmalar olmakla birlikte buna karşıt sonuçlar bildiren çalışmalarada mevcuttur (10) . Eğitim ile oluşturulan bilginin ölçülmesinde kullanılan skalala- n n uygun olmaması farklı sonuçların alınmasında et ken olabilmektedir (13). Mühlhauser (17) ve Mazuc- ca'nın (10) çalışmaları eğitim programlarının diyabe tin kısa ve uzun dönemli kontrolünü sağlayabildiği yönündedir , buna karşın eğitimden sonraki 6-9 ay içinde metabolik kontrolün sağlanamadığını gösteren çalışmaların da mevcut olduğu bildirilmektedir (13).
DÜNYADA VE TÜRKİYEDE DİYABET EĞİ
TİMCİSİNİN EĞİTİMİ
Joslin'in “ Diyabetes Mellitus’un Tedavisi” isimli ki tabında diyabetik hastaların tedavisinde ve eğitimin de diyabet ekibi ve yeterli malzeme ile donatılmış di yabet merkezlerinin öneminin tanımlandığı bildiril mektedir (19). Diyabetolog veya endokrinolog baş kanlığında çalışan diyabet ekibi içinde diyabet hem şiresi, diyetisyen, ayak bakım uzmanı, jinekolog, of talmolog, nefrolog, nörolog, psikolog ve sosyal hiz met uzmanı yer almaktadır (19). Diyabet merkezleri nin geliştirilmesi, diyabet ekibinin, diyabetik hasta nın ve ailesinin eğitilmesi iyi bir diyabet tedavisi sağ lanmasında temel hedefleri oluşturmaktadır. Diyabet özel uzmanlık alanı gerektiren spesifik bir konudur ve bu konuda deneyimli hekim, diyetisyen ve hem şi reden oluşan ekibin öncelikle diyabetli hastayı eğite cek olan diyabet eğiticisini yani hekim, hemşire ve diyetisyeni yetiştirmesi gerekmektedir.
Başta ABD olmak üzere İngiltere, A vusturalya, Y u goslavya, Jamai ca, Avusturya gibi dünyanın birçok ülkesinde diyabetin tedavi, bakım ve eğitimini sağla mak amacıyla “Ulusal Diyabet P ro g ra m la rı” gelişti rilmiş ve sertifikalı diyabet eği« imcisi yetiştirmek amacı ile “Diyabet Eğitim P ro g ra m la rı” oluşturul muştur (20).
54
ÖZER E.A B D , diyabetik hastalar için ulusal eğitim standartla rını 1983'de, diyabet eğitimcisi için sertifika sınavını
1986'da oluşturm uştur (21) ve bu ülkedeki diyabet eğitimcisi, sertifikalı diyabet eğitimcisi (C D E ) olarak tanım lanm aktadır (20). A m erikan D iyabet E ğ itim c i leri Derneği (A A D E ) v ey a A m erik an D iyabet D e rn e ği (ADA) tarafından düzenlenen ulusal sertifika sına vını kazanan , iki yıl içinde 2000 saatlik hasta eğitim programı deneyimi olan ve bu deneyim i de sertifika program ına başvurm adan önceki son 10 yılda sağla mış lisanslı, kayıtlı veya sertifikalı hem şire, diyetis yen, doktor, eczacı, podiatris (ayak bakım uzm anı) C D E ünvanı alabilmektedir. 2000 yılında tüm bu m eslek gruplarının 4 yıllık üniversite derecesi a lm a sı şartı aranacaktır. Sertifika 5 yıl süreyle geçerli olup bu süre sonunda eğitimci ilk başvurusunda ol duğu gibi sınava girmektedir. A B D 'de diyabet eği timcilerinin sayısı 1996 yılında 9000'e ulaşmıştır ve bu sayının %68'ini hemşireler, %26'sını diyetisyenler oluşturmaktadır (22). A D A , diğer eğitimci adayların ve hastaların eğitimini sağlayacak olan diyabet eğ- timcisinin görevlerini ;
a) Nitelikli eğitim programları geliştirmek, b) Eğitim programının kalitesini sağlamak,
c) Program içinde ihtiyaç duyulan konularda gerekli değişimi ve yeniliği sağlamak şeklinde ta n ım la m a k tadır (23).
Avusturya, diyabetik hastaların tedavi, takip ve eğiti mine katılan hemşire ve diyetisyenler için ilk se m i ner programını 1985 yılında oluşturmuş ve bu s e m i nerde ideal diyabet tedavi planı, eğitim metodları ve eğitim programı geliştirmek gibi çeşitli konuları tar tışmışlardır. Diyabet eğitimcisi eğitimini 1990 yılına kadar yoğun olarak sürdüren Avusturya D iyabet C e miyeti aralarında 156 hemşire, 119 diyetisyenin bu lunduğu 361 eğitimciye “Diyabet Eğitimcisi” (DE) sertifikası vermiştir. Avusturya Diyabet Cemiyeti'de DE sertifikası için başvurularda (A A D E ve ADA' mn uygulamalarına benzer şekilde), lisanslı hemşire ve ya sertifikalı hekim ve diyetisyenden oluşan eğitimci adayların, en az 3 yıl diyabet konusunda iş deneyimi ve ilave olarak hasta tedavisi, bakımı ve eğitiminde 1 yıllık (m inim um 2000 saat) aktif iş tecrübesi şartı aramaktadır (24). K an ad a D iyabet Derneği (CDA) bünyesindeki D iyabet E ğitim Seksiyonu (DEC) di yabet eğitimcileri için sertifika program ına 1991 yı lında başlamış ve bu olu şu m içinde 400 diyabet eği tim cisine sertifika vermiştir (20).
(İlk e m iz d e de Ocak 1994 de çeşitli üniversitelerde g ö r e v li, diyabet konusunda u z m a n la şm ış doktor, di
yetisyen ve h e m ş ire d e n o lu ş a n m u ltid is ip lin e r bir grup tarafından o lu ş tu ru la n “ U lu s a l D iy a b e t Eğitim G r u b u ” ( U D E G ) d ü n y a d a u y g u l a n a n çeşitli eğitim m odellerini in c e le y e re k , ü lk e k o ş u ll a r ın a u y g u n di yabet eğitim sistem ini k u r m a ç a l ı ş m a l a r ı n a başlam ış tır. D iy ab e t eğ itim c isi, d iy a b e tik h a s ta e ğ itim prog ramları ve eğ itim sta n d artla rı o l u ş t u r m a k am acı ile çalışm alarını “ U lusal D iy a b e t P r o g r a m ı ” bünyesinde sürdüren U D E G , M a r t 1995 de 20 h a s ta n e d e n 41 ka tılım cıya eğitici eğitim i v e r m iş , N is a n 1995 de, has ta eğitim inde hasta için bir el kitabı niteliğini taşıyan “ D iyabet ve S iz ” kitabını y a y ın la m ış tır . M e z u n iy e t ten sonra d iyabet eğ itim k u r s la r ın ın ilkini N isa n 1995 de İstanbulda, İkincisini H a z ir a n 1996 d a S a m s u n 1 da düzenlem iştir. A ğ u s to s 1995 d e S a ğ lık B a k a n lığ ı »Te davi H izm etleri G e n e l M ü d ü r l ü ğ ü “ D iy a b e t M erkezi Y ö n e rg e si” taslağını h a z ır la m ış ve ta s la k ta diyabet ünitelerinde en az bir d iy e tis y e n in ç a lış m a s ı gerekti ğini belirtmiştir.
EĞİTİM M O D ELLER İ
D iyabetik h a s ta y a verilen e ğ itim p r o g r a m l a r ı n d a öğ retm e ve ö ğ r e n m e stratejileri k o n f e r a n s la r , tartışma, d e m o s tra s y o n , o d io v iz ü e l a ra ç la r, v a k a su n u m la rı ve basılı m ateryalleri iç e r m e k te d ir . B u stratejileri içeren hasta eğitim p ro g ra m la rı b ire y se l e ğ itim ve/veya grup eğitim i şe k lin d e v e r ilm e k te d ir (2 5 -2 7 ). H e r iki m odelin de avantaj ve d e z a v a n ta jla rı m e v c u ttu r.
Bireysel y a k la ş ım d a iletişim d a h a y o ğ u n d u r hasta ile k o n u ş tu ğ u n u z d a r e a k s iy o n la r ın ı ö lç e b ilir ve eğitimi yönlendirebilirsiniz. H a s t a e k o n o m i k , seksüel veya sosyal p ro b lem lerin i hiç bir z a m a n g r u p içinde ifade ed e m ed iğ in d en , h astan ın ih tiy a ç la rın ı d a h a net ifade edebildiği bireysel e ğ itim m o d e li a v a n ta jlıd ır ancak doktor, h em şire ve d iy e tis y e n le r için b irey se l eğitim zam an alıcıdır ay rıca bu m o d e l h a s ta y a aynı sorunla rı yaşayan diğer d iy a b e tlile rin d ü ş ü n c e le r in i ö ğ ren m e im kanı ta n ım az . G r u p e ğ i tim i n d e h a s ta d e n e y im lerini ve p ro b le m le rin i p a y la ş ır . Ö z e llik le yeni tanı k o n m u ş d iy a b etik ler d iğ e r d iy a b e tlile ri de görerek diyabetle y a ş a m d a y a n lız o lm a d ık la rın ı hissederler. G rup içinde sorulan bir soru bir d iğ e r d iy ab etlin in so- ram adığı veya so rm ay ı d ü ş ü n e m e d i ğ i bir soru olabi lir.
Grup eğitimi, p ro b le m le rin ve ç ö z ü m le r in paylaşıl masını sağlar, k atılım cılığı arttırır, e ğ itim in özellikle zaman açısından m a liy e tin i azaltır, g ru p dinamiği oluşturur. Bu m o d e lin de o l u m s u z y ö n le ri m evcuttur. Bireylerin ö ğ re n m e k istediği k o n u ö n c e liğ in in ve gruba katılan bireylerin h astalık ları ile ilgili bilgi dü- zeylerininin farklılığı , bir k o n u y u a n l a m a hızındaki bireysel d eğ işk e n lik le r g r u p d i n a m i ğ i n i o lu m su z
y ö n d e etk iley e b ilir. G r u p eğitim inin ideali, kadın ve e rk e k sayısı ile yaş g ru b u birbirine yakın , tedavi bi çim i b e n z e r h a s ta la rla bir grup oluşturulm asıdır an c a k bu h e r z a m a n m ü m k ü n olm ayabilir. Diyabetik ço c u k ve g e n ç le r öze llik le grup eğitim ininden hoş- la n m a k ta d ırla r. B u n e d e n le yaz kam pları eğitim için son d e re c e ö n e m lid ir. G ru p eğitim ine katılacak hasta sayısı 10-20 a ra s ın d a olabilir, daha büyük gruplarla h e d e fe u la ş m a k g ü ç le şe b ilir (13,25,27,28).
D iy a b e t eğ itim i için yeterli teorik ve pratik bilgi ile d o n a tılm ış e ğ itim c in in (doktor, hem şire, diyetisyen v.b.) e ğ itim v erec eğ i birey veya grubun ihtiyaçlarını ço k iyi tesbit etm esi g e re k m e k te d ir. Hastanın hasta lığı k a b u lle n m e d iğ i d ö n e m d e veya tedaviyi benim se diği , d iy a b e t ekibi v e /v e y a diyabet eğitimcisi ile di- a lo g a açık o ld u ğ u d ö n e m d e verilen eğitimin etkinli ği de doğal o la ra k farklı olacaktır. Eğitici verdiği eği tim ile h a s ta n ın tedavisi ile ilgili olum lu davranış d e ğ işikliklerini y a p tığ ın ı ve bu değişikliklerin süreklili ğinin sa ğ la n d ığ ın ı g ö z le m le m e lid ir (13,21,25). İnsü- lin te d a v isin e yeni b a ş la y a c a k bir hasta muhtemelen endişeli ve sıkıntılıdır. H a sta y a verilecek eğitim, sü re (30 dak.) ve içerik (insülin kullanım tekniği, bes le n m e d ü z e n i, h ip o g lise m i) olarak sınırlı tutulmalıdır (29) . H a sta , verilen bilgiyi anlam ış izlenimini vere bilir a n c a k p ra tiğ e d ö n ü ş tü rm e k te güçlükleri olabilir. Bu n e d e n le bilginin etkili davranışı yarattığı kontrol e d ilm e lid ir (29, 30). Bu kontroller ne yazık ki ülke m iz d e p o lik lin ik vizitleri ile sınırlı kalm aktadır . Ç o ğu A v r u p a ü lk e s in d e d iy a b e t eğitimcisi hastayı evde ziyaret e d e re k insülin, d iy e t ve egzersizle ilgili uyg u lam aları test e d e b ilm e k te veya oluşturulm uş telefon la eğ itim hattı sa y e s in d e hasta eğiticiye ulaşabilm ek tedir (1 3 ,2 1 ,3 1 ).
E ğ itim p r o g r a m ı içindeki k o nular diyabetik bireyin v ey a g ru b u n ih tiy açların a göre değişm ekle birlikte g e n e llik le şu k o n u başlıklarını içerm elidir (21,32): a ) D iy a b e te genel bakış.
b) P sik o lo jik d estek c) B e s le n m e .
d) E g se rsiz .
e) T e d a v i (ilaç,insülin).
f) Kendi kendini takip ve sonuçların değerlendiril mesi. g) B e s le n m e ,e g z e rs iz , ilaç veya insülin tedavisi ve kan g lik o z d ü ze y i arasındaki ilişki.
h) A k u t k o m p lik a s y o n la rı önlem e ve tedavi, ı) K ro n ik k o m p lik a s y o n la rı önlem e ve tedavi.
İ) Ayak, cilt ve diş bakımı.
j) Davranış değişikliği için stratejiler, risk faktörleri ni azaltma ve sorunları çözümü.
k) Diyabetik gebelerde ve gestasyonel diyabette te davi.
Diyabet eğitimcisi olarak diyetisyenin
a) Diyabet tedavisinde beslenme planının önemi, b) Karbonhidrat tipleri, rafine karbonhidratlardan sa- kınılmasının nedenleri,
c) Yağ ve yağlı yiyecekler ve tedavideki önemi, d) Posalı yiyeceklerin tedavideki önemi,
e) Öğün planlamada dikkat edilecek noktalar ve de ğişim listelerinin kullanılması,
f) İnsülin, diyet ve egzersiz etkileşimi,
g) Alışveriş, yemek hazırlama ve pişirmede dikkat edilecek noktalar,
h) Ev dışında beslenme ve alkol,
ı)Yapay tatlandırıcılar ve diyet ürünleri konularında hastayı bilgilendirmelidir (32).
Yeni tanı konmuş diyabetlinin hastalıkla ilgili bilgisi genellikle yok denilecek kadar azdır. Hastalara veri len fazla bilgi , “kap doldurma (pot fillin’g)” teonsl olarak tanımlanmaktadır, daha açık bir ifade ile kabı büyük olan verileni diğerlerine göre daha fazla alı- c aktır Bu nedenle “bil koy oyunu (jigsaw)” teorisi nin öğretme modeli olarak diğerinden daha uygun ol duğu görüşü hakimdir. (13).
Eğitim içinde yer alan konular mümkün olduğunca haftalık programlar olarak uygulanmalı, aşırı bilgi verilmesinden sakımlmalıdır. Mevcut uygulamalar medıkal tedaviyi takiben 1-3 hafta sonra 5 günlük eğitim programı şeklindedir ve eğitimin sürekliliğim sağlamak amacıyla programın 1-2 yıl aralıkla tekrar lanması, bilginin yenilenmesi gerekmektedir (19). Başarılı veya başarısız eğitimin ölçütü olarak, sadece alisemi kontrolünün değerlendirilmesi oldukça sık
yapılan bir hata olarak bildirilmektedir. Kendi kendi ne kontrolü sağlayabilme sıklığı, test güvenirliği, hi poglisemi korkusu, tedavi değişikliği gibi çeşitli et kenler de glisemi konrolünde etkin olabilmektedir. Hastanın eğitim öncesi ve sonrası bilgi düzeyi, alış kanlıklarının değişmesi, insülin uygulam a, evde ken di kendini kontrol, test sonuçlarını kaydetmedeki
be-56
ÖZERE.cerileri öğün zam anında veya yiyecek m iktarında y a pılacak değişikliklere göre insülin d o zu n d a yapılacak uygun değişikliklere karar verm e yeteneği , hipo ve hiperglisemi sıklığı eğitimin kalitesini belirlem ede önemli göstergelerdir (13,14,22,31,33).
Diyabet Eğitimcisi Olarak Diyetisyenin Rolü
Diyabet tedavisinde 5 önemli tedavi kriteri vardır: Diyet, oral anti diyabetik ilaçlar, insülin ve eğitim. Prof Krall ; eğitimin bir tedavi öğesi olmaktan çok tedavinin kendisi olduğunu bildirmiştir (31). Diyet tedavisi hiç kuşkusuz diyabet tedavisinin temel taşı dır ve diyabetik her hastanın diyetle ilgili önerilere ve eğitime ihtiyacı vardır .Bu konuda yeterli bilgi ile donatılmamış diyabetiklerde m etabolik kontrolü sağ lamada güçlük çekildiği, diyabetik çocuk ve g ençler de optimal b ü yüm e ve gelişme standartlarına ulaşıla madığı bildirilmektedir (31,34).
Tip 2 diyabetiklerin % 80'i ideal ağırlıklarının üze- rindedir(35) ve büyük bir çoğunluğu diyet önerileri ne uyum sağladıklarında ilaç veya insülin k u lla n m a ları gerekmez. Bu da diyabedn bakım maliyetini azaltır. Ancak diyabetikler arasında diyete uyum un genellikle yetersiz olduğu bilinmektedir (36,37). B u nun birçok olası nedeni olmasına rağmen hastalar ta rafından müştereken kabul edilen faktörlerden biri diyet yapmanın ekonom ik maliyetidir. A ncak bunun önemi çok fazla değildir. Y üksek karbonhidrat içe rikli diyet önerilerinin ekonom ik maliyeti günlük ge-
eneksel beslenme biçiminden çok fazla değildir. D i yet uygulamalarındaki aksaklığın asıl nedeni bireyle- nn vı^ e| uygulaması esnasında yapm aları gereken değişikliklere dirençli olmalarıdır. Diyetle ilgili ö n e ri erde daha gerçekçi yaklaşım lar gerekm ektedir.
Standartlaştırılmış diyet listeleri kolaylıkla u y g u la nabilir nitelikte değildir, hastanın beslenm e alışkan lıkları, sosyal ve ekonom ik durum u değerlendirilm e den hazırlanmış olan diyet planı, verilen tavsiyenin tam am en kabul edilem em esine yol açar. Bireyselleş tirilmiş bir beslenm e planı ile diyete uyum gösteren bir diyabetli ise, gliserni kontrolünü sağlayabildiğini görünce, diyet bilgisini derinleştirm ekde isteyebilir (34). Özelleştirilm iş diyet önerileri ve diyet eğitimi ile m etabolik kontrolün sağlanm asında başarıya ula şılabilir .Bu k o n u d a yapılan bir çalışm ada hastaların % 50 sinin basılı diyet listelerini okum adığı belirle nirken diyetle ilgili bilgileri o k u m a ve uy g u la m a d ü zeyi ve diyabet yaşı arasında p o zitif korelasyon, k ro nolojik yaş ile n eg a tif ko relasy o n olduğu bildirilm iş tir (38).
D iy e tle ilgili görüşm elerde h a s ta y a gerekli zam anı a v / r m a k önerilen değişikliklerin an laşılm asın ı ve k a
bul edilm esini s a ğ la y a b ilir. Planlı ve organize bir eğitim diyabetlinin d iy e tle ilgili ç ö z ü m le n m e m i ş ih tiyaçlarını k arşılay ab ilir. M e v c u t ç a lış m a la r diyabet le ilgili diyet ö n erile rin in h a la h e k i m l e r tarafından da y a p ılm a k ta o ld u ğ u n u b ild irir a n c a k b e s le n m e bilimi nin gelişm esi ve d iy a b e tte d iy e t ilk e lerin in yapısın daki süregelen d e ğ i ş k e n li k le r n e d e n iy le genellikle diyet eğitimi tıp eğ itim i s ır a s ın d a d e r in le m e s in e sağ la n a m a m a k ta d ır. D iy a b e tik b ire y le rin besin tüketim lerinin araştırıldığı bir ç a l ı ş m a d a h a stala rın sadece % 30 unun ç a lış m a d a n ö n c e k i iki yıl içinde diyetis yenle görüştükleri b e lirl e n m iş , te d a v id e hasta ve di yetisyen g ö r ü ş m e le rin in ö n e m i v u r g u la n m ış tır (37). M a n n bu ç a lışm a ile ilgili o la ra k y a p tığ ı bir y o ru m da, çalışm an ın y ap ıld ığ ı m e r k e z d e ve bir çok yerde, h ekim lerin g e n e llik le h a s ta n ın d iy e te u y u m la ilgili bir so ru n u n u n o ld u ğ u n u fa rk e ttik le ri z a m a n hastaya diyetisyenle g ö r ü ş m e s in i ö n e r d ik le r in i belirtmiştir (39). A n d e rso n ve ark. (4 0 ), y a p tık la rı bir çalışm ada, tedavi gören 4 40 d iy a b e tik h a s t a d a n % 58'inin eğitim p ro g ra m ın a katıldığını (T ip 1 d iy a b e tik le r in % 8 9 u , insülin k u lla n m a y a n tip2 d i y a b e tik l e r in % 42 si) ve % 66'sının d iy e tis y e n le g ö r ü ş tü k le r in i (Tip 1 d iy a b e tiklerin % 8 9 'u , in sü lin k u l l a n m a y a n tip 2 d iy a b etik le rin % 54'ü) s a p ta m ış la r d ır. M i c h i g a n d iy a b e t M e rk e zinde insülin k u lla n a n 152 ve in sü lin k u lla n m ay a n 241 h a sta ile y a p ıla n bir b a ş k a ç a l ı ş m a d a ise insülin k u lla n m a y a n h a sta la rın % 7 1 'inin ş iş m a n , % 62 sinin H b A ıc ve % 5 3 'ü n ü n k o le s te r o l d ü z e y le r in in yüksek old u ğ u s a p ta n m ış , h a s ta la rın % 53 ü doktorlarının önerisi o lm a d ığ ı için d i y e t i s y e n l e g ö rü ş m e d ik le rin i b ildirm işlerdir (41). B u s o n u ç M a n n 'ı n bir b a ş k a ça lışm a bulguları k o n u s u n d a y a p m ı ş o l d u ğ u y o ru m u da d e s te k le m e k te d ir. Y in e ay n ı ç a l ı ş m a d a ve Ander- son'un ç a lış m a s ın d a d ik k a t ç e k e n bir d iğ e r n o k ta eği tim alan ve d iy e tis y e n le g ö r ü ş m e o ra n ı d a h a fazla olan hastaların g e n e llik le in sü lin k u lla n a n hastala r dan o lu şm u ş o lm a s ıd ır (4 0 ,4 1 ). H a s t a n ın insülin kul lanıyor o lm a sı, g e re k d o k t o r u n h a s t a y a diy etisy en le gö rü şm ey i ö n e rm e s i g e r e k s e h a s ta n ın b e s le n m e ö n e rilerine ihtiyaç d u y m a s ı n e d e n i y l e , d iy e t tedavisinin
d iy e t is y e n tarafın d a n s a ğ l a n m a s ı n d a p r im e r nedeni o lu ştu rm a k tad ır. B u d u r u m , % 8 0 'i ş iş m a n o la ra k bi linen tip 2 d iy a b e tik le r d e m e t a b o l i k k o n tr o lü n sağla- n a m a m a s ın d a ve do la y ısı ile k o m p l i k a s y o n l a r ı n ge lişm esindeki ö n em li e t k e n le r d e n biri olabilir.
A B D 'd e sağlık sig o rta şir k e tle r in in d iy a b e tin te d a v i sinde, diyet ö n e rile rin in g e re k liliğ i k o n u s u n d a k i te reddütleri, d iy e t e ğ itim in d iy a b e tin d ire k ve indirek
m aliyetine etkinliğini d e ğ e r l e n d i r m e k a m a c ı y la ç a lışm alar y a p ılm a s ın a n e d e n o l m u ş t u r . D a v id s o n 'u n etkili diyet önerilerinin ve d iy e te u y u m u n oral antidi- yabetiklere olan ihtiyacı a z a lttığ ın ı g ö s te rd iğ i bildi
rilm e k ted ir (34) . A n c a k diyet eğitimi her zaman bil- ği artışı ile s o n u ç la n m a y a b ilir veya bilği artışı meta- bolik k o n tro lü n sa ğ la n m a sı ile ilişkili olamayabilir (42). Bu n e d e n le eğ itim in sürekliliği ve hastanın eği tim ile sağladığı bilginin g ü n lü k yaşam ında uygula nabilirliğinin izlenm esi gerekir. Bu amaçla yapılan ev ziyaretlerinin çok etkili olduğu bilinmektedir. Di- y abetiklere verilen d iy e t eğitim inin diyabette meta- bolik kontro lü n s a ğ la n m a s ın d a olum lu etkileri çeşitli ça lışm a la rla g ö ste rilm iştir (43-45).B u konuda yap mış o l d u ğ u m u z iki ç a lışm a d a da diyet eğitimi ile y ü k se lm iş b e d e n kitle indeksi, açlık kan şekeri, HbA- ıc, trigliserid ve V L D L kolesterol değerlerinin azal dığı sa p ta n m ıştır (46, 47).
D iyet tedavisi , diy ab etin akut ve kronik kom plikas yonlarının ö n le n m e s in d e ve tedavisinde önemli rol o y n ar (48). Bu n e d e n le , gerek hastaya verilecek diyet önerileri g e re k se hasta eğitim inde diyetisyenlerin önem li g ö rev ve so ru m lu lu k ları vardır. Diyabet teda visinde, d iy e tisy e n in fonksiyonları şöyle özetlenebi lir;
1) D iy et tedavisini d ü z e n le y e n ve uygulamaları kont rol eden kişi olarak d iyabet ekibi içinde yer alır.
2) D iy ab e t eğiticisi yetiştirm ek üzere organize edilen p r o g ra m la r d a , eğiticinin eğitim inden sorumlu kişidir. 3) D iy ab e tik h astala ra yönelik eğitim programlarına diy ab et e ğ itim c isi sıfatıyla katılır, eğitim programla rı geliştirir ve uygular.
4) K onu ile ilgili bilim sel çalışm alarda ve araştırma larda yer alır (3 4 ,4 9 ).T ü m bu fonksiyonlarını yerine getirebilm esi için diyetisyenlerin, diyabet, yiyecek ve b e s le n m e bilgisi ile donatılması ayrıca klinik ve rileri y o r u m la m a , iletişim , yönlendirm e ve hedef sap ta m a becerilerine ve d en e y im in e sahip olması gerek tiği b ild irilm ek ted ir (49) .
SONUÇ ve ÖNERİLER
D iyabetik hastanın diyet tedavisinin düzenlenmesin de, diy ab et e ğ itim c isin in eğitiminde ve hasta eğiti m inde ö n em li bir yeri olan diyetisyenlerin, diyabetik hastanın ihtiyaçlarını iyi tanıyabilmesi, bireyselleşti rilmiş diyet önerileri sunabilm ek için zaman ayırabil m esi, eğitim standartları ve modelleri geliştirmesi , bu standartların eğitim in üzerindeki etkinliğini de ğ e rle n d irm e si, ev ziyaretleri planlaması ve bu alanda yapılan bilim sel ça lışm ala ra katılması gereklidir. B u n la r ın h e p s i d iy e tis y e n le r in belirli konularda b ra n şla şm a s ın ın gerekliliğini ortaya koymaktadır. M e z u n iy e t sonrası diyabet ve beslenme eğitim kurs ları ile sertifikalı diyabet eğitimcisi yetiştirecek kurs
programları organize edilmeli ve dahiliye, endokrin veya diyabet servisinde ve/veya polikliniklerinde ça lışan diyetisyenlerin bu konuda yapılan toplantılara katılması sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Alp H, Sencer E. Şekerli Diabet. Endokrin ve Metabo- lik Hastalıklar. Sermet Matbaası, İstanbul; 309, 1976. 2. Büyükdevrim AS. Şekerli diabet mültihormonal bir
denge kusurudur. Diabet Yıllığı 1:1,1983.
3. Akıncı TD, Hatemi H, Berkarda B. Cerrahpaşa Tıp Fa kültesi Toplum Hekimliği Merkezi, Toplum Sağlığı Taramaları, Yayın No. 3, İstanbul,1984.
4. Kine H, Revvers M. Global estimates for prevelance of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care 16: 157,1993.
5. World Health Organization. Diabetes Mellitus, Report of a WHO Study Group. WHO technical report series, No. 727. World Health Organization Geneva, 1985. 6. National Diabetes İnformation Cleringhhouse.; Diabe
tes Statistics, NIH publication No.95,1995
7 WHO Expert Committee On Diabetes Mellitus, Tech-* nical report series, No.646, World Healt Organization.
Geneva, 1980.
8. Geller J, Butler K.Study of educational defıcitis as the cause of hospital admission for diabetes mellitus in a community hospital. Diabetes Care 4: 487,1981.
9. Miller LV, Goldstein G. More efficent care of dıabetıc patients in a country- hospital setting. New Engl J Med 286: 1388,1972.
10. Mazucca SA, Morrman NH, V'heeler ML. The diabe tes education study: a controlled trial of the fcffects o diabetes patient education. Diabetes Care . , . 11 World Health Organization. Diabetes Care and Resear-
ce in Europe: The St Vincent Declarat.on Actıon Program. (Eds. Krans HMJ. Porta M. Keen H), WHO Regional Office For Europe,Copenhagen, 7,1992.
12 Mellor L, Silink M. IDF Consuhative Section on Childhood and Diabetes: Joining forces for children with diabetes.The Saint Vincent Declaration Nevvslet- ter 7:11,1995.
13 Day JL, Assai JP. Education of ihe diabetic patient. In- ternational Textbook of Diabetes Mellitus.(Ed Alberti K G M M . De Fronzo RA.Keen H. Zimmet P.) John Wil- ley & Sons, Chichester, Nevv York, Brisbane, Toranto, S in gap u re, 923, 1992.
14. Dunning T. Diabetes education: teaching, learning,
communicating.’IDF Bulletin 39:26,1994.
15. Scott RS, Brovvn LJ, Clifford P. Use of health services by diabetic persons. II. Hospital admissions. Diabetes Care 8: 43,1985.
16. Day JL, Spathis M. District Diabetes Centre in the Uni ted Kingdom. Diabetic Med 5:372,1988.
58
ÖZER E.17. Mühlhauser I, Jorgens V, Graninger W, et al. Bicentric evaluation of a teaching and treatment programme for type 1 ( insulin dependent) diabetic patients: improve- ment of metabolic control and other measures of diabe tic care for up to 22 months. Diabetologia 25: 470,1983.
18. Dunn SM. Reaction to educational techniques: coping strategies for diabetics and leaming. Diabetic Med 3:214, 1986.
19. Knight AH. Organization of Diabetes Care in The Hos- pital. Textbook of Diabetes.(Ed. Pickup JC. Williams G) Blacvvell scientific Publications, London, Edinburg, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, 940, 1991. 20. Tan MH. Diabetes health care delivery vvorldvvide: a
guided tour, international. Diabetes Monitor 8 (1): 1,1996
21. Funnell, M Haas LB. National standarts for diabetes self-management education programs. Diabetes Care
18:100,1995.
22. Brackenridge B Roles. Training and Certification of Diabetes Educators in the US, Diabetes Educator Glo bal Medical Conference, Indıanapolis, 1996.
23. American Diabetes Association: National standards for diabetes self-management education programs, Diabe tes Care 18 (1): 94,1995.
24. Baumer EM. Teaching and testing, Diabetes Educator Global Medical Conference, Indıanapolis,1996.
25. Day J. Diabetes Education. Textbook of Diabetes. (Ed.Pickup JC. Williams G). Blacvvell scientific Publi cations, London, Edinburg, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, 933, 1991.
26. Anderson RM, Funnel MM. Strategies For Diabetic Patıent Education: A Review of Fundamentals.The Di abetes Annual/6 .(Ed. Alberti KGMM. Krall LP.), El- sevıer Science Publishers, Amsterdam, London, New York, Tokyo,245,1991.
27. Moffitt SP, Pirie EL. Diabetes education: group or in-ıvıdual approach? Medicographia 9 (2):12,1987.
28' nD ' Diabetes Education for the patient. Di r e f ı ^ o US' (EdGalloway JA. Potvin JH. Shuman CR.) Lilly Research Laboratories, Indiana, 308,1988. 29. Day JL. Dıffcultıes in educating patients with diabetes.
Reducıng the Burden of Diabetes 7:5,1996.
30. Assai JP. A way forward in patient education. Redu- cing the Burden of Diabetes 7:8,1996.
0
31. Krall LP. Education: a treatment for diabetes. Joslin’s Diabetes Mellitus. (Ed. Marble A. Krall LP. Bradley RF. Chritlieb AR. Soeldner JS.) Lea and Febiger, Phi- ladelphia, USA ,466,1985.
32. Skinner A, Anderson I, Marshall SM. How to educate the person with diabetes. İnternational Diabetes Di- gest, 59, 1993.
33 Dunn SM, Turtle JR. Diabetes Education: Prescribing Information. The Diabetes Annual/6 .(Ed. Alberti KGMM. Krall LP.)J Elsevier Science Publishers, Ams terdam, London, New York, Tokyo,! 85.1991.
34. Nutrition Sub-Committee of the British Diabetic Asso- ciation’s Medical Advisory Committee:The Role of the dietitian in the management of the diabetic- a policy statement by the British Diabetic Association. Human Nutrition: Applied Nutrition 36A, 395, 1982.
35. Kahn R. Pathophsiology of Diabetes Mellitus: An Overvviev. Joslin's Diabetes Mellitus. (Ed. Marble A. Krall LP. Bradley RF. Chritlieb AR. Soeldner JS.) Lea and Febiger, Philadelphia, USA , 43,1985.
36. Shimakavva T, Herrera-Acena MG, Coldıtz GA, et al. Comparison of diets of diabetic and nondiabetic vvo- men. Diabetes Care 16 (10) :1356, 1993.
37. Close EJ, Wiles PG, Lockton JA, et al. The degree of day-to-day variation in food intake in diabetic patients. Diabetic Medicine 10: 514, 1993.
38. Kicklighter JR, Stein MA. Factors influencing diabetic clients' ability to read and comprehend printed diabetic diet material. Diabetes Educator 19 (1) 40, 1993.
39. Mann J. Variation in food intake in people withh diabe- tes.lnternational Diabetes Monitor 6( 1 ):6,1994.
40. Anderson RM, Stepien CJ, Fitzgerald JT. The diabetes patient educationn experience of randomly seleeted pa tients under the care of communitiy physicians (Abst- ract). Diabetes 42 (Suppl. 1) : 104A, 1993.
41. Guidelines vs practice in delivery of diabetes nutrition care. J Am Diet Assoc 93 (1):34, 1993.
42. Graber AL, Christman BG, Alogna M T . Evaluation of diabetes patient- education programs. Diabetes 26: 61,
1977.
43. Chandalia HB, Bagrodia J. Effect of nutrition counse- ling on blood glucose and nutritional knovvledge of di abetic subjects. Diabetes Care 2: 353, 1979.
44. Streja D, Boyko E, Rabkin SW. Nutrition therapy in non- insülin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Ca re 4: 81, 1981.
45. Weinsier RL. Seeman A, Herrera MÇj, Simmons JJ,
Colins ME. Diet therapy of diabetes: deseription of a successful methodological approach to gaining diet ad- herence. Diabetes 23: 669, 1974.
46. Özer E, Alphan ME, Karşıdağ K, Dinççağ N, et al .The effects of diet education on BMI and metabolic control in 80 obese type 2 diabetic houswives ( Abstract). In ternational J of Obesity 19 ( Suppl 2): P358, 1995. 47. Özer E, Karşıdağ K, Alphan ME, Satman İ, et al. Is
nutritional knovvledge level effective on BMI and me tabolic control in obese type 2 diabetic patients ( Abst ract). International J of Obesity 20 (Suppl 4): 03-129- WP1, 1996.
48. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, et al. Nutritional prin- ciples for the management of diabetes and related complications. Diabetes Care 17(5): 490,1994.
49. Schafer RG, Bohannon B, Franz M, et al. Translation of diabetes nutrition recommendations for healt care institutions. Diabetes Care 20:96, 1997.