S›rt A¤r›lar›nda Tedavi K›lavuzlar›
Treatment Guidelines in Back Pain
Ö Özzeett
S›rt vücudun önemli bölgelerinden biridir. Bu bölgenin a¤r›s› çeflitli nedenler-den olur. S›rt a¤r›s› lokalizasyona göre lokal, yay›lan, yans›yan ve yayg›n a¤r› olarak s›n›fland›r›l›r. Bir semptom olmas›na ra¤men s›rt a¤r›s›n›n teflhisi do¤-ru yap›lmal›d›r. Do¤do¤-ru tan› konulduktan sonra tedavinin uygun yap›lmas› ba-flar›ya götürecektir. Tedavide baz› rehberlerin ve kurallar›n olmas›, hastalar›n tedavisini kolaylaflt›racakt›r. Sonuçta, etkin bir tedavi gerçeklefltirilmifl olacak-t›r. Bu yaz›da, s›rt a¤r›s›n›n nedenleri, mekanik a¤r› tan› k›lavuzu ve tedavi yöntemleri ile tedavi k›lavuz örnekleri verilmesi amaçland› Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 2: 41-6.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: S›rt a¤r›s›, mekanik a¤r›, tan› ve tedavi k›lavuzu
S
Suummmmaarryy
Back is one of the most important areas of the body. The pain of this area results from different reasons. Back pain is classified as local, radicular, referred and diffuse according to location of the pain. Although the back pain is a symptom the diagnosis of it has to do correctly. After the diag-nosis is to be corrected appropriate treatment will reach to the success. If there are some guidelines and rules the treatment of the patients will be easy. As a result, an efficient treatment will be realized. In this paper, the reasons of the back pain, mechanical pain diagnosis guidelines and treat-ment methods with therapy guideline examples were aimed. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 41-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Back pain, mechanical pain, diagnosis and treatment guideline
Halil KOYUNCU
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Halil Koyuncu, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 414 30 00 Faks: 0212 414 31 10 E-posta: halil_koyuncu@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Ekim 2007
G
Giirriifl
fl
S›rt a¤r›s›n›n nedenlerinin multifaktöryel olmas›, tan›da izle-necek yolun farkl›l›k göstermesi, tedavi alternatiflerinin çeflitli ol-mas›, s›k u¤rafl›lan bir alan olmaol-mas›, zaman zaman bel a¤r›s›yla birlikte bahsedilmesi, kan›ta dayal› çal›flmalar›n azl›¤› ve a¤r›n›n genellikle mekanik karakter tafl›mas› nedeniyle bu semptomun ayr› bir konu halinde verilmesi zorunludur. S›rt a¤r›l› hastan›n iz-lenmesinde do¤ru tan›, iyi takip ve uygun tedavi gibi üç önemli kri-ter vard›r.
11-- S
S››rrtt››n
n F
Fo
on
nk
ks
siiy
yo
on
ne
ell A
An
na
atto
om
miis
sii
Vücudumuzun befl topografik bölgesinden biri gövdedir. Göv-denin gö¤üs, kar›n, pelvis ve s›rt olmak üzere dört farkl› bölümü bulunmaktad›r. S›rt (dorsum) gövdenin arka bölümüdür. S›rt bo-yun alt bölümü ile belin üst s›n›r› aras›ndad›r. Beyinle alt bölgeler
aras›nda bir ara istasyondur S›rtta 20-40 derecelik kifoz fleklinde do¤al e¤rilik vard›r (1-3). Vertebral kolon, kaslar ve spinal kord önemli yap›lar›d›r. Vertebral kolonu on iki adet vertebra, eklemler ve ligamanlar oluflturur. S›rt kaslar›, üzerinde sa¤lam fasyas› olan yüzeyel ve derin tabakalardan oluflmufltur. S›rt, boyun ve bel kas-lar› insan vücudunun en az e¤itimli kaskas-lar›d›r. Bunlar ifl yaflam›n›n fizyolojik olmayan taleplerine yan›t vermek durumunda kalabilir-ler. S›rtta çok say›da kas ve eklem bulunur. Spinal kord üç farkl› k›-l›fla örtülmüfltür. S›rt›n sinirsel innervasyonu servikal 5, 6, 7 ve 8. sinirler taraf›ndan sa¤lan›r (4).
S›rt sa¤l›¤› yap›sal, beslenme ve duygusal faktörlerle sa¤lana-bilir. Vertebral kolon, sternum ve kotlarla gö¤üs kafesini oluflturur. S›rtta stabilite mükemmel ancak mobilite zay›ft›r (5). S›rt vücut a¤›rl›¤›n›n aktar›lmas›nda kar›n bofllu¤u ile beraber hareket eder. Gö¤üs bofllu¤una hidrolik bir sistem gibi katk›da bulunur. Kar›n gevflekli¤inde s›rt zorlanmas› olur.
S›rt›n bölümlerinden olan vertebral kolon önemli görevleri üstlenmifltir (2).
• Omurili¤i korumak
• Bafl ve gövdeye destek olmak
• Postürü korumak ve sa¤lamak (Yürüme ve ayakta durmada) • Vücut a¤›rl›¤›n› bele ve bacaklara aktarmak
• Vücut boflluklar›ndaki organlar› desteklemek • ‹yon depo etmek
• Kan hücre yap›m›nda görev almak • Boyun ve gövde hareketlerini oluflturmak • Solunuma imkan sa¤lamak
• Kaslar›n yap›flma yeri özelli¤i tafl›r ve vücut biyomekani¤ini sa¤lar.
2
2-- S
S››rrtt A
A¤
¤rr››n
n››n
n S
S››n
n››fflla
an
nm
ma
as
s›› v
ve
e N
Ne
ed
de
en
nlle
errii
A¤r› hofl olmayan duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Tan› ve tedavisi çok önemlidir. Tan› ve tedavi, iyi bir iletiflim kurularak multidisipliner ve interdisipliner yaklafl›mla yap›lmal›d›r.
A¤r› oluflturabilecek kaynaklar-yap›lar flu flekilde s›ralanabilir (6) (Tablo 1):
• Deri- derialt› • Kas- tendon- fasya • Kemik periostu • Ligamanlar
• Eklem kapsül ve sinovyumu • Dural kese
• Nöral yap›lar • Diskin d›fl bölümleri • Vasküler yap›lar
A¤r›, anatomik yap›lar›n yerleflim yerine göre yüzeyel (deri-derialt›) ve derin olabilir. S›rt a¤r›s›n› lokalizasyonuna göre lokal, yay›lan (radiküler), yayg›n ve yans›yan (boyun, gö¤üs, kar›n) a¤r› fleklinde de s›n›fland›r›labilir.
A¤r›yla ilgili çeflitli s›n›fland›rmalar bulunmas›na karfl›n genel-likle flu flekilde s›n›fland›r›l›r:
• Nörofizyolojik mekanizmaya göre (nosiseptif, somatik, visse-ral, nöropatik, psikojenik)
• Süreye göre (akut, kronik)
• Etyolojik faktöre göre (infeksiyon ajan›, kanser hücresi) • Bölgeye göre (bafl, boyun, s›rt vs.)
S›rt a¤r›s› genelde lokaldir. Bazen saf s›rt a¤r›s› fleklinde bazen de bel a¤r›s›yla birlikte bulunabilir. Genelde a¤r› T1-T12 aras›nda hissedilir. S›rt a¤r›s› yaflam›m›z› olumsuz etkiler ve ifl gücü kayb› yapar.
S›rt a¤r›lar› s›n›fland›rmas›nda etyolojik faktör, a¤r› süresi ve a¤r› lokalizasyonu önemli oldu¤u gibi a¤r›n›n anatomik kayna¤› ve
a¤r› patogenezi daha fazla önem tafl›maktad›r (5,7-10). Etyolojik faktörlerin belirlenmesinde yafl, cinsiyet ve meslek de önemlidir. S›rt a¤r›lar›nda neden bazen basit iken bazen kompleks olabilir.
S›rt a¤r›s› tan›s›nda a¤r›n›n yeri-yay›l›m›, bafllang›ç zaman›, nedeni, seyri, fliddeti, karakteri, a¤r›y› azaltan ve artt›ran sebepler ile tedaviye al›nan cevaplar gibi faktörler önemlidir. Bunlardan a¤-r› fliddeti ve karakteri subjektif olmas›na ra¤men di¤erleri objek-tiftir.
S›rt a¤r›lar›, etkiledi¤i sisteme göre muskuloskeletal (roma-tizmal-lokomotor) sistem ve nonmuskuloskeletal (nonromatiz-mal) sistem a¤r›s›, a¤r›n›n yerleflim yerine göre lokal, yay›lan ve yans›yan, patolojik etkene göre mekanik ve nonmekanik olarak s›n›fland›r›lm›flt›r (11-14). Romatizmal s›rt a¤r›s› patogeneze göre mekanik, inflamatuar, tümoral ve psikojenik orjinli olabilir. Bun-lardan mekanik spinal kord bas›s›, infeksiyon, fraktür, inflamas-yon ve tümör k›rm›z› bayrakl› acil tan› ve tedavi gerektiren du-rumlard›r (8,15).
Bunnel’e göre s›rt a¤r›lar› s›n›fland›rmas› 4 bafll›k alt›nda top-lanm›flt›r (9):
• Mekanik (postüral, muskuler, herni) • Geliflimsel (Schuerman, lizis, listezis) • ‹nflamatuar (diskit, osteomiyelit, AS) • Neoplastik (vertebralar, kord, di¤er yap›lar) S›rt a¤r›lar›nda etyolojik faktörler çeflitlidir (8): • Konjenital
• Travmatik
• ‹nflamatuar (‹nfeksiyöz, noninfeksiyöz) • Dejeneratif • Postüral • Tümoral • Metabolik ve endokrinolojik • Postoperatuar • Vasküler • Psikolojik • Yans›yan • Di¤er sebepler
S›rt a¤r›lar›, spinal yap›lardan (intrensek nedenlerle) ve bu ya-p›lar›n d›fl›ndan (ekstrensek nedenlerle; mide, ba¤›rsak, böbrek, safra kesesi, pankreas, aort) kaynaklanabilir. S›rt a¤r›s› bölgesel olarak s›rtla, boyunla, kar›nla ve gö¤üsle ilgili hastal›klar sonucu geliflebilir. Solunum sistemi ve gö¤üs duvar› hastal›klar› yans›yan a¤r› yapabilir. Anjina pektoris, peptik ülser ve pankreatit bu bölge-de a¤r› oluflturabilir. Bazen bölge-de nebölge-den psikolojik olabilir (16).
S›rt a¤r›s› nedenleri yafl gruplar›nda görülme s›kl›¤›na göre flöyle s›ralanabilir (17):
• Çocukluk dönemi (Skolyoz, infeksiyon, tümör)
• Adolesan (Schuerman hastal›¤›, herni, travma, skolyoz, in-feksiyon)
• Eriflkin (travma, herni, ankilozan spondilit, yumuflak doku ro-matizmas›)
• Yafll›l›k (osteoatroz, osteoporoz, tümor)
A¤r› süresine göre akut ve kronik dönemde görülen hastal›k-lar farkl›l›k gösterir. Akut dönemde herni ve travmatik fraktür s›k olur. Kronik dönemde ise; herni ile beraber di¤er hastal›klar göz-lenir.
S›rt a¤r›s› patolojileri spesifik ve nonspesifik olabilir (18). Spe-sifik olaylarda etyoloji belirlidir ve a¤r› nonmekaniktir (herni, ste-noz, listezis, operasyon, iltihap, tümör, metabolik hastal›k). Nons-pesifik olaylarda ise etyoloji tam olarak saptanamaz. Bunlar me-kanik olaylard›r (disk, faset, radiks, kas kökenli).
Tablo 1. Spinal a¤r› kaynaklar›.
E Ekklleemm
••KKoossttoovveerrtteebbrraall ••DDiisskklleerr ((AAnnuulluuss,, eenndd--ppllaattee)) ••FFaasseettlleerr
Y
Yuummuuflflaakk DDookkuullaarr ••KKaassllaarr ••LLiiggaammaannllaarr ••KKoommpprreessee kkoorrdd ••KKoommpprreessee ssiinniirrlleerr ••‹‹nnffllaammee kkoorrdd kk››ll››ffllaarr››
H HAARR‹‹ÇÇ!!!!!! F
Faassyyaa,, ffllaavvaall IIiigg,, ssppiinnöözz p
prroosseess--llaammiinnaa,, ffaasseett ssiinnoovvyyuumm--kkaarrttiillaajj
S›rt a¤r›s› yapan yumuflak doku romatizmalar›, genelde fibro-miyalji sendromu, miyofasyal a¤r› sendromu ve kas strainleridir (19). En s›k miyofasyal a¤r› sendromu, strain, herni, disk dejene-rasyonu, stenoz ve araknoidit s›rtta a¤r› yapar. S›rtta a¤r› yapan en s›k nedenler, mekanik olup bunlar aras›nda, postür bozuklukla-r›, afl›r› yüklenmeler ve ani-ters-dengesiz hareketler say›labilir.
Patofizyolojik olarak a¤r› nonspesifik, radiküler ve ciddi lez-yonlar olarak da s›n›fland›r›l›r (6).
S›rt a¤r›s›, tutulan organ ve sistemlere göre; nöropatik, yans›-yan ve psikojenik, nosiseptör ve a¤r› da¤›l›m›na göre; primer, se-konder ve psikojenik, topografik da¤›l›ma göre; vertebral ventral ve dorsal flekilde bir s›n›fland›rmaya da tabi tutulabilir. Klinik s›n›f-land›rmada mekanik, sistemik, nörolojik ve yans›yan a¤r› gibi pa-rametreler kullan›l›r (20).
3
3-- T
Ta
an
n›› Y
Ya
ak
klla
afl
fl››m
mlla
arr››
S›rt a¤r›l› hastan›n tan› ve tedavisinde genel olarak afla¤›daki yol izlenmelidir. Bu strateji do¤ru tan›n›n konmas›na ve uygun davinin verilmesine yard›mc› olur. ‹zlenecek bu yol, uygulanan te-davi yöntemlerinin do¤rulu¤unu, uygunlu¤unu ve bilimselli¤ini ortaya koyar. A¤r› yapan nedenin ortaya konmas›nda “A¤r› Takso-nomisi” taraf›ndan ortaya konan eksenler sistemi vard›r (21,22). Bu sistemde basamaklar halinde a¤r›yla ilgili bilgiler gözden geçi-rilir (Tablo 2). Anamnezde kimli¤i al›nan hastan›n ana yak›nmas› s›rt a¤r›s›d›r. S›rt a¤r›s›na ek olarak afla¤›daki yak›nmalar hasta-dan ö¤renilmelidir.
• Ek yak›nmalar (ilgili bölgeyle iliflkili ve di¤er bölgelere ait) • Genel yak›nmalar (halsizlik, zay›flama, atefl vs.)
• Sistemik yak›nmalar (tüm sistemlerle ilgili)
Bu bilgilere ek olarak hastan›n özgeçmifl ve soygeçmifl bilgile-ri al›n›r.
Hasta dinlendikten sonra ikinci aflamada muayene edilir. Bura-da genel muayene, sistem muayeneleri ve yak›nman›n oldu¤u ye-rin lokal muayenesi yap›l›r. Bu bilgiler, hastan›n a¤r›s›n›n bölgesi-ni, a¤r›n›n özellikleribölgesi-ni, hangi sisteme ait oldu¤unu ve süresini ve-rir. Anamnez ve muayene bilgileriyle ön tan› veya kesin tan› kona-bilir. A¤r›n›n etyolojisi belirlenmifl olur. Bu tan› mekanik veya non-mekanik a¤r› özelli¤i gösterebilir. Acil ve ciddi spinal patolojiler d›fllanmal›d›r. Üçüncü aflamada tan› tam konulmuflsa uygun teda-vi verilir ve hastan›n yak›nmalar› giderilmifl olur. E¤er tan› tam ko-nulamam›flsa laboratuar incelemelerine baflvurulur. Bunlar kan,
idrar, görüntüleme ve di¤er yöntemlerdir. Sonuçta tan› do¤rulan›r. Buna göre uygun olan tedavi düzenlenir. Bazen tam olarak teflhis konamayabilir. Böyle durumlarda hastan›n semptom ve bulgular›-na göre tedavi planlan›r. Nonmekanik sorunlar›n d›fl›ndaki hasta-l›klar benzer tedavi edilir. Ancak hangi hastaya hangi tedavinin iyi gelece¤ini kestirmek zordur.
4
4-- T
Te
ed
da
av
vii Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
errii v
ve
e K
K››lla
av
vu
uz
zlla
arr
Tedavide baflar›l› olabilmek için semptomu irdeleyip do¤ru teflhisi koymak ve uygun tedaviyi düzenlemek gerekir. Do¤ru tefl-his için klinik semptomlar ve bulgular iyi irdelenmelidir. Klinik de-¤erlendirmede anamnez ve muayene önem kazan›r. Bunlara yar-d›mc› laboratuar yöntemleri, yerinde ve zaman›nda kullan›lmal›-d›r. Laboratuar incelemeleri içinde kan, idrar, s›v› ve doku analiz-leri, görüntüleme yöntemleri ve elektrofizyolojik çal›flmalar s›ra-lanabilir (23,24).
Etkin bir tedaviyi gerçeklefltirmek için, tan›sal testleri etkin ve do¤ru kullanmal›, a¤r› nedenini bularak tedavi arac› ve araçlar›y-la uygun ve do¤ru bir yol izlemelidir. Etkin bir tedavinin gerçeklefl-ti¤i, hastan›n normal aktiviteye erken dönmesiyle, hastaya gerek-siz operasyonlar›n yap›lmamas›yla ve tedavi maliyetlerini azaltma veya optimalde tutmayla anlafl›l›r (Tablo 3) (25).
S›rt a¤r›s› eriflkin dönemde t›bbi bak›m gerektiren hastal›kla-r›n önemli bir semptomudur. Tedavi, semptomu ortadan kald›rma-ya, patolojik olay› bask›lamaya ve etyolojik nedeni yok etmeye yö-nelik olmal›d›r (26).
S›rt a¤r›s›nda uygulanan genel tedavi flekilleri konservatif, cerrahi (ortopedik, nöroflirürjik ve invazif) ve alternatif t›p yön-temleri fleklindedir. Fizik tedavi uygulamalar› a¤r› tedavisinde kö-fle tafl› özelli¤indedir. Fizik tedavi uygulamalar›n›n amaçlar›; a¤r›-y› kontrol etmek, eklem hareketlerini artt›rmak, kas spazm›n› gi-dermek, kas kuvvetini artt›rmak ve bozulan fonksiyonu düzelt-mek fleklinde özetlenebilir. Uygulanacak cerrahi tedavinin amaç-lar›, nöral yap›lar›n bas›dan kurtar›lmas›, sakatl›¤›n önlenmesi, ifle dönüflü h›zland›r›p ifl verimlili¤inin artt›r›lmas› ve yaflam kalitesi-nin yükseltilmesi olarak özetlenebilir. Cerrahi tedavi uygulan›rken baz› koflullara uyulmal›d›r (27).
• Altta yatan patoloji nedeni tam bulunmal›d›r. • Laboratuar testleri klinikle uyumlu olmal›d›r. • Hasta teflhis ve tedavi hususunda ayd›nlat›lmal›d›r. • Patolojik neden ilerleyici nörolojik defisit oluflturmal›d›r. • Konservatif tedavi baflar›s›z olmal›d›r.
S›rt a¤r›l› hastada invazif bir giriflim düflünülüyorsa, buna ait flartlar›n da ortaya konmas› gerekir. Hasta operasyon
düflünmü-Tablo 2. S›rt a¤r›s› tan›s›nda yap›lacak aflamalar.
Tablo 3. Etkin bir tedavide izlenecek yol.
B BÖÖLLGGEE A Annaammnneezz ••KKiimmlliikk ••EEkk YYaakk››nnmmaa ••GGeenneell YYaakk››nnmmaa ••SSiisstteemmiikk YYaakk››nnmmaa ••ÖÖzz//ssooyyggeeççmmiiflfl
S S››rrtt A A⁄⁄RRII Ö ÖZZEELLLL‹‹KKLLEERR‹‹ T Teeddaavvii AArraaççllaarr››
•• ‹‹llaaççllaarr •• FFiizziikk aajjaannllaarr
•• RReehhaabbiilliittaassyyoonn uuyygguullaammaallaarr›› •• OOppeerraassyyoonnllaarr •• AAllggoolloojjiikk ggiirriiflfliimmlleerr •• AAlltteerrnnaattiiff TT››pp YYöönntteemmlleerrii
T Teeddaavvii AArraacc››llaarr›› •• HHaassttaa yyaakk››nnllaarr›› vvee ççeevvrreessii •• HHeekkiimm vvee KKuurruummuu
•• NNoorrmmaall AAkkttiivviitteeyyee eerrkkeenn ddöönnmmee •• GGeerreekkssiizz ooppeerraassyyoonnddaann kkaaçç››nnmmaa •• TTeeddaavvii mmaalliiyyeettiinnii ooppttiimmaallddee ttuuttmmaa E Ettkkiinn T Teeddaavvii M Meekkaanniikk AA¤¤rr›› N Needdeenniinnii B Buullmmaakk T Taann››ssaall TTeessttlleerrii e
ettkkiinn--ddoo¤¤rruu kkuullllaannmmaakk M Muuaayyeennee ••GGeenneell ••SSiisstteemmiikk ••LLookkaall--iillggiillii b bööllggee N Needdeennlleerrii A AKKUUTT •• KKaass ppaattoolloojjiissii •• HHeerrnnii •• FFrraakkttüürr K KRROONN‹‹KK ••SSttrraaiinn ••DDeejjeenneerraassyyoonn ••SStteennoozz ••LLiizziiss--lliisstteezziiss ••MMAASS ••FFMMSS ••OOppeerraassyyoonn ••PPoossttüürr BBoozzuukklluu¤¤uu L Lookkoommoottoorr ••SSppiinnaall A Akkuutt 0 0--66 hhaaffttaa L Laabboorraattuuvvaarr
M Meekkaanniikk
D Dii¤¤eerr
S Suubbaakkuutt 6
6--1122 hhaaffttaa 1122 hhaKKrroaffttaona üniikküssttüü
G Göörrüünnttüülleemmee N Noonnmmeekkaanniikk
D Dii¤¤eerr
M Meekkaanniikk S S‹‹SSTTEEMM S SÜÜRREE Ö ÖNN TTAANNII E ETTYYOOLLOOJJ‹‹ A AYYIIRRIICCII TTAANNII E EKK ‹‹NNCCEELLEEMMEE
T TAANNII
yorsa, uygulanan konservatif tedaviler yeterli olmuyorsa ve klinik verilerle laboratuar-radyolojik bulgular uyumlu de¤ilse, invazif bir uygulama gündeme gelebilir.
Hastal›klar›n genellikle patolojik nedeni-patogenezi veya semptomlar› belirlidir. Burada ana semptom a¤r›d›r. Ayr›ca hare-ket azl›¤›, kas spazm› ve anormal postür bulunabilir. S›rt a¤r›s› ta-n›s›nda oldu¤u gibi tedavisinde de a¤r›n›n özellikleri önem kazan-maktad›r. A¤r›n›n nedeni, karakteri, yeri, fliddeti ve seyriyle bera-ber hastan›n yafl›, genel durumu, ek hastal›¤›, kulland›¤› ilaçlar, ai-le iliflkiai-leri ve sosyoekonomik durumu önemlidir.
Tedavi düzenlenirken afla¤›daki hususlar göz önünde bulun-durulmal›d›r:
• Her hekim kendi penceresinden hastay› de¤erlendirmeli, • Tan› ve tedavi multidisipliner olmal›,
• Do¤ru tan› ve uygun tedavi yap›lmal›, • Uygun algoritmalar olmal› ve gelifltirilmeli, • Akut dönemde nedene yönelik tedavi olmal›, • Kronik dönemde kombine tedaviler yap›lmal›, • Hastalar tedaviye aktif kat›lmal›d›r.
S›rt a¤r›s› tedavisi planlan›rken üç hedefe odaklan›lmal›d›r: • Semptomlar kontrol edilmeli,
• Bozulan fonksiyonlar düzeltilmeli,
• Risk faktörleri ortadan kald›r›lmal› ve önlenmelidir. Tedavinin amaçlar› bu dönemlere göre flöyle olmal›d›r (4): • Akut dönemde a¤r› nedenini bulmak, semptom ve rahats›z-l›¤› gidermektir.
• Kronik dönemde disfonksiyonu gidererek tamamen iyilefl-meyi sa¤lamak ve yaflam kalitesini artt›rmakt›r. Ayr›ca, günlük ya-flama ve ifle h›zl› dönmeyi sa¤lamak ve a¤r›n›n kronikleflmesini önlemek de önemli hususlard›r.
S›rt a¤r›s› süresine göre tedavi basamaklar› flu flekilde verile-bilir (28):
Akut dönemde patolojik olay genel t›bbi yöntemlerle tedavi edilir. Akut a¤r›lar genellikle bir ayda iyileflir. Subakut a¤r›lar üç ay sürebilir. Akut a¤r› tedavisinde k›sa süreli istirahat ve erken ifle dönüfl önerilmektedir (6). Akut s›rt a¤r›s›nda tedavi uygulamalar› afla¤›daki flekilde verilebilir (29) (Tablo 4):
• Günlük aktivitenin veya hareketin k›s›tlanmas› • K›sa süreli yatak istirahati
• Ortez
• Fizik tedavi uygulamalar› (s›cak, so¤uk, TENS) • ‹laçlar
• Bölgesel anestetik uygulamalar • Psikososyal yaklafl›mlar
• Relaksasyon • Germe
• Rehabilitasyon, fizik tedavi ve ifl-u¤rafl› uygulamalar› Kronik dönemde ise ö¤renilmifl olay rehabilitasyon t›bbi ve al-golojik yöntemlerle tedavi edilmeye çal›fl›l›r. Kronik a¤r›lar›n iyi-leflmesi çok zay›ft›r. Kronik s›rt a¤r›s›nda, gerekti¤inde ve uygun oldu¤unda ilaçlar, psikolojik semptomlara yönelik davran›fl tedavi-si ve rehabilitasyon uygulamalar› hastan›n fonktedavi-siyonlar›na yöne-lik olmal›d›r. ‹laç olarak; opioidler, nonopioidler, nonsteroid
antiinf-lamatuar ilaçlar, antidepresanlar, antikonvülzanlar, kas gevfletici-ler ve topikal uygulanan baz› ilaçlar olarak verilebilir. Psikolojik ve davran›fl tedavisi, hipnoz, biofeedback, grup tedavisi ve aile e¤iti-mi fleklinde olabilir. Rehabilitatif uygulamalar fiziksel modaliteler, egzersiz, ifl-u¤rafl› tedavisi ve ortezlerdir.
Kronik a¤r› tedavi yaklafl›mlar›nda flöyle özetlenebilir (30) (Tablo 5):
• ‹laçlar,
• Fizik tedavi ve ifl-u¤rafl› e¤itimi, • Hastaya psikolojik destek ve e¤itim, • Beslenme,
• Relaksasyon e¤itimi, • Sinir bloklar›, • Biofeedback,
• Akupunktur ve di¤er alternatif t›p yöntemleri, • TENS uygulamas›,
• Psikoterapi,
• Mesleki rehabilitasyon uygulamalar›, • Cerrahi tedavi.
Malign olmayan a¤r› tedavisinde, fizik tedavi, psikolojik destek, cerrahi uygulamalar kan›ta dayal› t›p aç›s›ndan önerilmifltir (31).
Kronik spinal a¤r›l› durumlarda epidural steroidlerin yerinin de¤iflken oldu¤u belirtilmektedir. Etkileri farkl› bulunmufltur (32). Erken baflvuran ve hafif miyelopatisi olan olgularda cerrahi tedavi daha yararl› sonuçlar vermektedir (33).
Kladikasyo yapm›fl spondilolistezis olgusunda breys öneril-mektedir (34).
Travmatik vertebra k›r›klar›nda kompresyon ve stabil bir k›r›k varsa konservatif tedavi uygulan›r. De¤ilse cerrahi tedaviye gerek vard›r (35).
Spinal kanal darl›¤› yapm›fl osteoporotik fraktürlerde verteb-roplasti cerrahi yöntem olarak önerilmektedir (36).
Vertebroplasti ve kifoplasti osteoporotik fraktürlerde yaflam kalitesini artt›r›p semptomlar› giderdi¤i için öneri halinde sunul-maktad›r (37).
‹nfeksiyoz olaylarda genelde istirahat, immobilizasyon ve ilaç-lar verilir. Tan› konamazsa, apse geliflmiflse, sepsis oluflmuflsa, nö-rolojik defisit varsa, k›r›k ve flekil bozuklu¤u oluflmuflsa, fliddetli a¤r› giderilemiyorsa cerrahi gerekebilir (38).
A¤r›l› bir hastaya yard›mc› olurken, tedavi arac› olarak kan›tlan-m›fl yöntemler, klinik deneyimler, hasta semptom ve bulgular›yla bir-lefltirilmeli ve hastaya sunulmal›d›r. Bunlar yap›l›rken, hasta sorunu tan›nacak, sorunla ilgili kan›tlar toplanacak, bunlar de¤erlendirile-cek, klinik deneyimler ve hasta yak›nmalar›yla kombine edilecek ve sonuçta bu veriler sonraki uygulamalarda kullan›lacakt›r (39).
Çeflit-Tablo 4. Akut a¤r›da tedavi uygulamalar›.
Tablo 5. Kronik a¤r›da tedavi uygulamalar›.
E
E¤¤iittiimm AAkkttiivvee KK››ss››ttllaannmmaass›› ‹‹llaaççllaarr FFiizziikk AAjjaannllaarr ‹‹nnvvaazziiff G Giirriiflfliimmlleerr
P Pssiikkoossoossyyaall D Deesstteekklleerr
R Reehhaabbiilliittaassyyoonn U Uyygguullaammaallaarr››
R Reellaakkssaassyyoonn E
E¤¤iittiimmii ‹‹llaaççllaarr F Fiizziikk A
Ajjaannllaarr RReehhaabbiilliittaassyyoonn
•• OOppiiooiiddlleerr •• NNSSAA‹‹‹‹ •• AAnnttiiddeepprreessaannllaarr •• AAnnttiikkoonnvvuullzzaannllaarr •• SSSSRRII ‹‹nnhhiibbiittöörrlleerrii •• MMiiyyoorreellaakkssaannllaarr •• BBaakkllooffeenn •• TTooppiikkaall iillaaççllaarr
P Pssiikkootteerraappii M Meesslleekkii Y Yaarrdd››mm ‹‹flfl--UU¤¤rraaflfl›› S Soossyyaall D Deesstteekk E E¤¤iittiimm
•• BBiillggiilleennddiirrmmee •• ÖÖnneerriilleerr •• PPoossttüürr--MMeekkaanniik k--•• EErrggoonnoommiikk MMooddiiffiikkaassyyoonn O
Orrtteezz--PPrrootteezz B
Beesslleennmmee ‹‹nnvvaazziiff Y Yöönntteemmlleerr
C Ceerrrraahhii Y Yöönntteemmlleerr
A Alltteerrnnaattiiff TT››pp Y Yöönntteemmlleerrii A Akkuuppuunnkkttuurr
•• YYaattaakk ‹‹ssttiirraahhaatt››
•• OOrrtteezzlleerr •• OAAnOpnaalljjepiiooiidezziikdklleerr •• NNSSAA‹‹‹‹
•• AAnnkkssiioolliittiikk AAkYYökttiiffönntteemmlleerr P Paassiiff Y
Yöönntteemmlleerr BBllookkllaarr RReellaakkssaassyyoonn
•• FFoonnkkssiiyyoonn rreessttoorraassyyoonnuu •• ‹‹flfl tteeddaavviissii
li tedavi yöntemlerine ait kan›tlar toplanm›flt›r. Fiziksel t›p modalite-leriyle ilgili çal›flmalar›n %66‘s› kan›t oluflturmamakta, ancak %11’i kan›t olarak kullan›labilmektedir. Tedavi yöntemlerinin etkisizli¤i ka-n›tlanamam›fl olup, sorun etkilerinin varl›¤›n›n yeterince ispatlana-mam›fl olmas›d›r. Fibromiyalji sendromunda, hasta e¤itimi, aerobik egzersiz, amitriptilin, psikoterapi ve multidisipliner yaklafl›m çok güçlü flekilde etkin bulunmufl, antidepresan ilaçlar, kuvvetlendirme egzersizleri, akupunktur, kapl›ca tedavisi ve biofeedback orta dere-cede etkin olarak saptanm›flt›r (40-45) (Tablo 6).
Hastal›klara ait problemlerin teflhis ve tedavisinde do¤ru ka-rar verebilmek için uygun algoritmalar-k›lavuzlar gelifltirilmifltir. Burada temel özellik belirli basamaklar›n bulunmas›d›r. Algorit-malar düzenlenirken kan›ta dayal› t›p yöntemleri kullan›lmal›d›r. Algoritmalar belirli kurallar halinde yap›l›r. Bunlar hekimler ara-s›nda ortak bir dil oluflturur. Bilimsel çal›flmalarda ortak bir veri ta-ban› olarak kullan›l›r. Yeni bafllayan hekimlere yol gösterici rol oy-nar (25). Algoritmalar seçilirken hastan›n yafl›, yaflad›¤› yer ve sosyoekonomik düzeyi ile hastal›¤›n evresi gözönünde bulunduru-lur. Ayr›ca hekim de uygun karar› verir. Oluflturulan k›lavuzlar›n 4 temel amac› vard›r. Normal aktiviteye erken dönmeyi sa¤lamak, gereksiz cerrahi giriflimleri önlemek, tan›yla ilgili testleri zaman›n-da ve do¤ru kullanmak ve tezaman›n-davi maliyetini düflürmektir.
Haz›rlanan k›lavuzlar hasta ve hekim aç›s›ndan yararl› olmakta-d›r. Gerek bölgesel a¤r› tedavisinde ve gerekse hastal›klar›n tedavi-sinde çeflitli k›lavuzlar gelifltirilmifltir. Bafl a¤r›s›nda, spinal a¤r›larda, bel a¤r›s›nda, gö¤üs a¤r›s›nda, kar›n ve pelvik a¤r›larda kullan›lan k›-lavuzlar hekimlere kolayl›k sa¤lamaktad›r. Metabolik kemik hastal›-¤›nda, spinal infeksiyonlarda, faset sendromlar›nda, diskojenik a¤r›-da, spinal kanal stenozunda ve listezislerde gelifltirilmifl k›lavuzlar bulunmaktad›r (29,30,40,46-48). Bunlardan disk patolojisine ait bir tan› ve tedavi k›lavuzu örnek olarak tabloda verilmifltir (Tablo 7-8).
Tablo-15 incelendi¤inde hastan›n sorunlar› flöyle s›ralanabilir: 1. S›rt a¤r›s›-radiküler 2. Tutukluk 3. Hareket k›s›tl›l›¤› 4. Motor kusur 5. Duyusal kusur 6. Postür bozuklu¤u
7. Antaljik yürüme bozuklu¤u 8. Afl›r› kilo
9. S›rt kaslar›nda spazm 10. T10’da duyu kayb›
11. Röntgende disk daralmas› ve osteofit 12. MRG’de herni
Bu sorunlar disk patolojisine ve obeziteye ba¤l›d›r.
Yukar›da tan›s› konmufl olguda akut a¤r› tedavisi uygulan›r. Tedavi bilgilendirme ile bafllar ve di¤erleri sorunlar› çözmeye yö-nelik olarak ilerler. Sorunlar kayboldukça tedavi o basamakta biti-rilir ve hasta düzenli kontrollerle takip edilir.
Fibromiyalji sendromu ve miyofasyal a¤r› sendromu gibi du-rumlarda ilaçlar, rehabilitatif yöntemler ve psikososyal giriflimler sal›k verilmektedir (49).
Fibromiyalji sendromu tedavisi, tan›n›n Amerikan Romatoloji Derne¤inin tan› kriterlerine uygunlu¤una göre düzenlenmektedir. Risk faktörleri elimine edilerek farmakolojik ve di¤er tedaviler uy-gulanmaktad›r (50).
Kronik a¤r›l› durumlarda çok yönlü rehabilitasyonun yararl› ol-du¤u vurgulanm›flt›r (51).
‹ntraartiküler faset eklem injeksiyonlar› s›n›rl› etkide, sinir bloklar› ve nörotomi, a¤r›n›n k›sa ve uzun dönemlerinde orta de-recede yararl› bulunmufltur (52).
Kronik spinal a¤r›l› durumlarda giriflimsel yöntemler uygulan-m›fl, ancak kolay kullan›labilirli¤i önerilmemifltir (53).
Çeflitli araflt›rma ve çal›flmalar da kronik döneme ait kan›tlan-m›fl tedavi yöntemleri bulunmamaktad›r. Akut dönemde ise egzer-siz ve günlük yaflam aktivitelerinin düzenlenmesi ve sürdürülmesi uygulamalar› kan›t olarak verilmifltir (41). Yine akut dönemde k›sa süreli istirahat, ilaçlar, fizik tedavi uygulamalar›, gerekti¤inde uygu-lanan cerrahi tedaviler ve e¤itim kan›t olarak gösterilmifltir.
Amerikan Romatoloji Derne¤i taraf›ndan 2000 y›l›nda oste-oartrite ait tedavi klavuzlar› gelifltirilmifltir. Buna göre farmakolo-jik ve nonfarmakolofarmakolo-jik tedavi yöntemleri önerilmifltir. Bunlar kan›-ta dayal› çal›flmalar›n sonucunda sapkan›-tanm›flt›r (54).
Tablo 6. S›rt a¤r›s›nda kullan›lan kan›ta dayal› tedavi araçlar›. Tablo 8. Disk patolojisi tedavisinde izlenecek yol. Tablo 7. Disk patolojisinde tan›da izlenecek yol.
R
Raannddoommiizzee KKoonnttrroollllüü ÇÇaall››flflmmaallaarr ((11))
F Fiizziikk AAjjaannllaarr
•• UUllttrraassoonnootteerraappii ((OOAA,, DDiisskk,, YYDDRR)) •• KK››ssaa ddaallggaa ddiiaatteerrmmii ((KKrroonniikk aa¤¤rr››,, OOAA)) •• LLaasseerr ((SS››rrtt aa¤¤rr››ss››))
•• TTEENNSS ((MMAASS))
‹‹llaaççllaarr •• NNSSAA‹‹‹‹ A Akkuutt aa¤¤rr››,, K Kaass--iisskkeelleett aa¤¤rr››ss››,, K
Krroonniikk ssppiinnaall aa¤¤rr››,, B
Beell aa¤¤rr››ss›› •• OOppiiooiiddlleerr ((KKrroonniikk aa¤¤rr››)) •• AAnnttiiddeepprreessaannllaarr ((FFMMSS,, BBeell)) •• KKaass ggeevvflfleettiicciilleerr ((BBeell aa¤¤rr››ss››))
N
Noonnrraannddoommiizzee ÇÇaall››flflmmaallaarr ((22))
F Fiizziikk AAjjaannllaarr •• SS››ccaakk ((MMAASS))
•• SSoo¤¤uukk ((MMAASS,, KKrroonniikk AA¤¤rr››,, BBeell)) •• LLaasseerr ((TTeennddiinnooppaattii)) •• TTEENNSS ((OOAA)) •• ‹‹nntteerrffeerreennss •• ‹‹yyoonnttooffoorreezz ((HHeerrppeess)) •• MMaassaajj ((BBeell aa¤¤rr››ss››))
•• MMaanniippüüllaassyyoonn ((AAkkuutt--kkrroonniikk ssppiinnaall aa¤¤rr››)) •• MMaannyyeettiikk aallaann,, MMiikkrrooaakk››mm ssttiimmüüllaassyyoonn •• AAkkuuppuunnkkttuurr B BÖÖLLGGEE •• 5555,, KK,, EEHH S S‹‹SSTTEEMM S SÜÜRREE A AYYIIRRIICCII TTAANNII E EKK ‹‹NNCCEELLEEMMEE T TAANNII Ö ÖNN TTAANNII E ETTYYOOLLOOJJ‹‹ L Lookkoommoottoorr •• SSppiinnaall A Akkuutt X X--RRaayy O Osstteeooffiitt ++ T T99--1100,, TT1100--1111 DDaarr M MRRGG T
T99--1100,, TT1100--1111 SSaa¤¤ PPrroottrrüüzzyyoonn,, K
Koorrdd vvee KKöökk BBaass››ss›› •• SS››rrtt AA¤¤rr››ss›› •• 22 aayy •• SSaa¤¤ rraaddiikküülleerr •• fifiiiddddeettllii •• TTeeddaavviiyyee c ceevvaapp yyookk •• EEkk yyaakk››nnmmaa •• TTuuttuukklluukk ++ •• HHaarreekkeett kk››ss››ttll››ll››¤¤››++ •• FFoonnkkssiiyyoonn kk››ss››ttll››ll››¤¤››++ •• MMoottoorr kkuussuurr ++ •• DDuuyyssaall kkuussuurr++ •• GGeenneell Y Yaakk››nnmmaa yyookk •• SSiisstteemmiikk yyookk •• ÖÖzz vvee SSooyy •• GGeeççmmiiflfl 33NNDD 8 8 yy››ll MMeennooppoozz •• GGeenneell •• PPoossttüürr bboozzuukklluu¤¤uu ++ •• AAnnttaalljjiikk yyüürrüümmee ++ •• 116600//8877 kkgg •• SSiisstteemmiikk MMuuaayyeennee
N Noorrmmaall •• LLookkaall MMuuaayyeennee •• KKaass SSeerrtt AA¤¤rr››ll›› •• EEHHAA KK››ss››ttll›› •• TT1100 SSaa¤¤ hhiippooeesstteezzii
A
Akkuutt TToorraakkaall DDiisskk HHeerrnniissii S
Sppoonnddiilloozz
B
Biillggiilleennddiirrmmee vvee EE¤¤iittiimm
A
Alltteerrnnaattiiff TT››pp YYöönntteemmlleerrii
R Reehhaabbiilliittaassyyoonn
‹‹nnvvaazziiff GGiirriiflfliimmlleerr
C
Ceerrrraahhii UUyygguullaammaallaarr
B Beesslleennmmee A
Akkttiivviittee KK››ss››ttllaammaass›› •• GGeenneell ‹‹sstteekklleerr •• LLookkaall KKoorrssee
D
Diisskk PPaattoolloojjiissiinnddee T
Teeddaavvii KK››llaavvuuzzuu
P Pssiikkoolloojjiikk DDeesstteekk •• IIss›› •• EElleekkttrriikk
•• MMeekkaanniikk ((EEggzzeerrssiizz,, MMaassaajj)) F
Fiizziikk TTeeddaavviissii ‹‹llaaççllaarr •• AAnnaalljjeezziikklleerr •• KKaass GGeevvflfleettiicciilleerr •• NNSSAA‹‹‹‹
-- KKiilloo AAzzaalltt››llmmaass›› -- KKiilloo KKoorruummaa -- EEvv vvee ‹‹flfl EErrggoonnoommiissii
--AAkkttiivviittee vvee ‹‹flflee EErrkkeenn DDöönnüüflfl •• HHaassttaall››kk TTaann›› vvee TTeeddaavviissii •• SS››rrtt BBiiyyoommeekkaannii¤¤ii
A Akkuutt MMeekkaanniikk S S››rrtt AA¤¤rr››ss››
‹‹llaaççllaarr
•• AAnnttiiddeepprreessaannllaarr ((BBeell)) •• AAnnttiikkoonnvvüüllzzaannllaarr ((FFMMSS,, BBeell)) •• KKaass ggeevvflfleettiicciilleerr ((SS››rrtt aa¤¤rr››ss››,, kkaass ssppaazzmm››)) •• PPaarraasseettaammooll ((BBeell aa¤¤rr››ss››)) •• NNSSAA‹‹‹‹
E E¤¤iittiimm A
S›rt a¤r›s› çözümünde ve tedavisinde çeflitli zorluklar vard›r. • Risk faktörlerini belirlemek zordur.
• A¤r›y› objektif ölçmek mümkün de¤ildir. • A¤r› nedenleri çoktur.
• De¤erlendirmede fiziksel veriler kullan›l›r. • Tedavi kiflilerde farkl›l›k gösterir.
S
So
on
nu
uç
ç
S›rt a¤r›lar› çok nedenlidir. Tan›n›n do¤ru konmas› tedaviyi ko-lay uygulan›r ve sonuç al›nabilir hale getirecektir. Tan› ve tedavi-de multidisipliner yaklafl›m gerekir. Tedavitedavi-de, tek ve itedavi-deal yöntem yoktur. Hastaya göre bireysel tedavi yap›lmal›d›r. Tan›da mekanik olmayan hastal›klar d›fllanmal›d›r. Mekanik olaylarda tedavi uygu-lamalar› genellikle benzerlik gösterir. Konservatif tedaviye cevap al›namamas› durumunda tan› tekrar gözden geçirilmelidir. Kan›t-lanm›fl tedaviler kurallar çerçevesinde basamaklar halinde sunu-lursa hasta ve hekime çeflitli yararlar sa¤lar. Ancak bu kurallar›n ve k›lavuzlar›n her zaman uygulanmas› mümkün de¤ildir. ”Hasta-l›k yok, hasta var” cümlesi ak›ldan asla ç›kar›lmamal›d›r. Hastala-r›n tedaviye kat›l›m› sa¤lanmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Y›ld›r›m M. Temel Anatomi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi; 1997. s. 17-9. 2. Ayd›ngöz Ö. S›rt Bölgesinin Biomekani¤i. S›rt A¤r›lar› Sempozyumu
Özet Kitab›. Rize; 2002. p. 1-7.
3. Demirci S. S›rt ve Gö¤üs Bölgeleri Anatomik Özellikleri. S›rt ve Gö¤üs A¤r›lar› Sempozyomu Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul; 2001. p.1-11. 4. Sar› H. Servikal Kökenli S›rt A¤r›lar›. S›rt A¤r›lar› Sempozyumu Özet
Kitab›. Rize; 2002. p. 41-54.
5. Ergin S. Torasik ve Lomber Omurga Anatomisi ve Biomekani¤i. Omurgan›n A¤r›l› Sendromlar› Sempozyum Kitab›. Mersin; 2002. p. 10-3.
6. Ross E. Back Pain. In: Roenn JHV, Paice JA, Preodor ME, editors. Cur-rent Diagnosis & Treatment Pain. Newyork- Toronto: Lange Medical Boks/McGraw-Hill; 2006. p. 172-208.
7. Karamehmeto¤lu fiS. S›rt a¤r›lar›n›n s›n›fland›r›lmas› ve ay›r›c› Tan›. S›rt A¤r›lar› Sempozyumu Özet Kitab›. Rize; 2002. p. 8-14.
8. Ross EL. Back and spine pain. In: Pain Management. USA: Hanley & Belfus; 2004. p. 239-75.
9. Bunnell WP. Back pain in children. Orthop Clin North Am 1982;13:587-604.
10. Özdemir F. Geliflme ça¤›nda görülen s›rt a¤r›lar›. S›rt A¤r›lar› Sem-pozyumu Özet Kitab›. Rize: 2002. p. 15-35.
11. Öztürk R. S›rt A¤r›lar›nda enfeksiyonun yeri. S›rt A¤r›lar› Sempozyu-mu Özet Kitab›. Rize; 2002. p. 107-20.
12. Koyuncu H. S›rt ve gö¤üs a¤r›lar›nda lokomotor sistem hastal›klar›-n›n yeri. S›rt ve Gö¤üs A¤r›lar› Sempozyomu Program ve Özet Kita-b›. ‹stanbul; 2001. p. 35-46.
13. Yücel A. Muskuloskletal sistem a¤r›lar›nda nörofizyoloji. 6. Ulusal A¤-r› Kongresi Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul; 2003. p. 25-6. 14. Aksoy C. Muskuloskeletal Sistem A¤r›lar›. 6.Ulusal A¤r› Kongresi
Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul; 2003. p. 32-4.
15. Erdo¤mufl B. A¤r›da algoritm. A¤r› ve tedavisi. Gaziantep Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Günleri. Gaziantep; 2000. p. 44-52.
16. Öngen Z. S›rt ve gö¤üs a¤r›lar›nda kardiyopulmoner hastal›klar›n ye-ri. S›rt ve Gö¤üs A¤r›lar› Sempozyomu Program ve Özet Kitab›. ‹stan-bul; 2001. p. 19-26.
17. Tüzün F, Dinç A. S›rt a¤r›lar› ve yumuflak doku romatizmalar›. ‹stan-bul: Aka Ofset; 2003.
18. Zileli M. Bel a¤r›s›nda tan› ve tedavi. Galenos Ayl›k T›p Dergisi 1997;5:46-58.
19. Gürsel Y. S›rt a¤r›lar›nda yumuflak doku romatizmalar›. S›rt A¤r›lar› Sempozyumu Özet Kitab›. Rize; 2002. p. 106.
20. Erdine S. A¤r› sendromlar› ve tedavisi. ‹stanbul: Gizben Matbaac›l›k; 2003. p. 123-50.
21. Raj PP. A¤r› Taksonomisi. In: Erdine S, editor. A¤r›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi: 2000. p. 12-1.
22. Uyar M. A¤r› S›n›flamas› ve Tan›mlamas›. Romatizmal A¤r› Sempoz-yumu. Girne; 2004. p. 1-8.
23. Uyar M. Çocuklarda A¤r› De¤erlendirmesi. In: Erdine S, editor. A¤r›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi; 2000. p. 12-9.
24. Erdine S. A¤r› De¤erlendirmesi. In: Erdine S, editor. A¤r›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi; 2000. p. 43-107.
25. Tüfekçi O, O¤uz H. Bel A¤r›lar› Tedavisinde Algoritma. Klinik Aktüel T›p 2006;11:1-10.
26. Özcan E. A¤r›lar›. In: Kutsal YG, Beyazova M, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Yay›nlar›: 2000. p. 1465-83. 27. Koes BW: Epidemiology of The Failed Back Surgery Syndrome. In:
Pain Management. Rotterdam: Erasmus Uni; 1998. p. 23-4. 28. Gür A. Kronik A¤r›. Kavuncu V, editor. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon
El Kitab›, 2. bask›. Ankara: Günefl Kitapevi; 2005. p. 105-26. 29. Ross EL. Acute Pain Management. In: Pain Management. USA:
Han-ley & Belfus Inc.; 2004. p. 57-63.
30. Ross EL. Chronic Pain Management. In: Pain Management. USA: Han-ley & Belfus Inc.; 2004. p. 64-73.
31. Sanders SH, Harden RN, Vicente PJ. Evidence-based clinical practice guidelines for interdisciplinary rehabilitation of chronic nonmalig-nant pain syndrome patients. Pain Pract 2005;5:303-15.
32. Abdi S, Datta S, Lucas LF. Role of epidural steroids in the manage-ment of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005;8:127-43.
33. Aizawa T, Sato T, Sasaki H, Matsumoto F, Morozumi N, Kusakabe T, et al. Results of surgical treatment for thoracic myelopathy: minimum 2-year follow-up study in 132 patients. J Neurosurg Spine 2007;7:13-20. 34. Weiss HR, Dallmayer R. Brace treatment of spinal claudication in an adolescent with a grade IV spondylosisthesis-a case report. Stud Health Technol Inform 2006;123:590-3.
35. Milcan A. Omurgan›n Travmatik Sorunlar›na Ortopedik Yaklafl›mlar. Omurgan›n A¤r›l› Sendromlar› Sempozyum Kitab›. Mersin: 2002. p. 103-7.
36. Hiwatashi A, Westesson PL. Vertebroplasty for osteoporotic frac-tures with spinal canal compromise. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:690-2.
37. Builjat G, Perovic D. Treatment of osteoporotic fractures of the spine. Arh Hig Rada Toksikol 2007;58:49-54.
38. Bodur. Omurgan›n ‹nfeksiyoz Hastal›klar›. Omurgan›n A¤r›l› Send-romlar› Sempozyum Kitab›. Mersin: 2002. p. 118.
39. Güler-Uysal F. Fizik Tedavi Modaliteleri ve A¤r›. Türkiye Klinikleri Dahili T›p Bilimleri Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon 2005;1:53-9. 40. ‹nan›c› F. Fibromiyalji ve Miyofasyal A¤r› Sendromlar›. Türkiye
Klinik-leri Dahili T›p BilimKlinik-leri Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon 2005;1:11-8. 41. Akar›rmak Ü. Bel A¤r›s›n›n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Yöntemleri. In: Siva A, Hanc› M, editörler. Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›. ‹s-tanbul: Kaya Bas›m; 2002. p. 181-9.
42. Brighton B, Bhandari M, Tornetta P, Felson DT. Hierarchy of evidence: from case reports to randomized controlled trials. Clin Orthop Relat Res 2003:19-24.
43. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and ran-domized clinical trials N Engl J Med 2000;324:1887-92.
44. Robinson J. Pain Rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin North Am 2006.
45. Bigos S. Clinical Practice Guideline 1994, No.14, AHCPR Publication No.95-0642.
46. Ross EL. Chronic Abdominal Pain. In: Pain Management USA: Hanley & Belfus Inc.; 2004. p. 277-302.
47. Ross EL. Pelvic Pain. In: Pain Management USA: Hanley & Belfus Inc.; 2004. p.303-16.
48. Birtane M: Bel A¤r›s› Tedavisinde Algoritma. Bel A¤r›lar›nda Mul-tidisipliner Yaklafl›m Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul; 2004. p.33-47. 49. Borg-Stein J. Treatment of fibromyalgia, myofascial pain, and related
disorders. Phys Med Rehabil Clin N Am 2006;17(2):491-510. 50. Yurtlu S: Fibromiyalji ve Miyofasiyal A¤r› Sendromunda Tan› ve
Tedavi. Clin Med 2007:37-40.
51. Wigers SH, Finset A. Rehabilitation of chronic myofascial pain disor-ders. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:604-8.
52. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:229-53.
53. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al: American Society of Interventional Pain Physicians Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:7-111
54. Scott DL. Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain (5th Edition). China: El-sevier Churchill Livingstone; 2006. p. 653-67.
