201
El ‹kinci Parmak Fleksör Tendonunda Tekrarlayan Granülomatöz
Mikobakterium Avium Tenosinoviti: Olgu Sunumu
Intermittent Mycobacterium Avium Tenosynovitis of the Flexor Tendon of the
Second Finger: A Case Report
Ö Özzeett
‹mmünokompetan kiflilerde, nontüberküloz mikobakterilere sekonder tenosinovit geliflmesi nadiren görülür. S›kl›kla parmak fleksör tendonlar, bilek ve önkol tutulumu görülmektedir. El bile¤i ve parmaklarda kronik fliflli¤i olan hastalar›n ay›r›c› tan›s›na mikobakteriyel enfeksiyonlar›n dahil edilmesi, gereksiz operasyonlar› engelleyebilir. Bu olgu sunumunda, yanl›fl tan›-tedavi sonucu tekrarlayan tenosinovit ataklar› olan, bu sebeple çoklu sinoviyektomi operasyonu geçiren bir hasta bildirilmifltir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:201-3.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Mikobakterium avium, tenosinovit
S
Suummmmaarryy
Tenosynovitis secondary to nontuberculous mycobacterium is seen rarely in an immunocompetent host. The flexor tendons of the fingers, wrist and forearm are frequently affected sites. Mycobacterial infection must be included in the differential diagnosis of chronic swelling of the wrist and fingers in order to prevent inappropriate surgery. In this case report, we present a patient complaining of intermittent attacks of tenosynovitis who received multiple synovectomy operations due to misdiagnosis and mistreatment.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:201-3.
K
Keeyy WWoorrddss:: Mycobacterium avium, tenosynovitis
Olgu Sunumu / Case Report
Nural Albayrak AYDIN, Meral BAYRAMO⁄LU, Kamil YAZICIO⁄LU, U¤ur BOZLAR*
Güven Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Departman›, Ankara, Türkiye *Visart Görüntüleme Merkezi, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nural Albayrak Ayd›n, Güven Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi, Cinnah Cad. No 45, Çankaya, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 441 60 81 E-posta: nalbayrak@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Temmuz/July 2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ocak/January 2010
© Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. / © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r.
G
Giirriifl
fl
Nontüberküloz mikobakteriler eklemleri, kemi¤i ve yumuflak dokuyu tutarak lokalize kas iskelet sistemi enfeksiyonlar›na yol açabilirler (1). Sa¤l›kl› popülasyonda nadir gördü¤ümüz bu durum klinikte s›kl›kla karfl›m›za bursit ve tenosinovit olarak ç›kmaktad›r. Micobacterium (M) avium intracellulare, M. marinum, M. kansasii, M. terrae ve M. chelonei en s›k gördü¤ümüz etken mikroorganiz-malard›r. Enfekte eden mikroorganizman›n belirlenmesinde gecikme ve uygun tedavinin verilememesi baflar›s›z sonuçlara yol açabilmektedir. Bu çal›flmada M. avium- intracellulare kompleksinin sebep oldu¤u tekrarlayan tenosinovit ataklar› olan bir olgu sunulmufltur.
O
Ollg
gu
u
Otuz dokuz yafl›ndaki bayan hasta s›ras›yla Eylül 2006 ve Ocak 2007 tarihlerinde sa¤ el ikinci parmakta flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› yak›nmalar›yla poliklini¤imize baflvurdu. fiikayetlerinin ilk baflvuru-dan yaklafl›k üç ay önce bafllad›¤›n› ve kulland›¤› steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlara ra¤men giderek artt›¤›n› ifade etti. Fransa’da A¤ustos 2006 tarihinde tenosinoviektomi operasyonu yap›lan hasta rehabilitasyonu yap›lmak üzere klini¤imize kabul edildi. Özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde herhangi bir özellik sap-tanmad›. Son dört y›ld›r Türkiye’de ikamet eden hastam›z›n öncesinde iki y›l Meksika’da yaflad›¤› ö¤renildi. ‹ntravenöz ilaç ve madde kullan›m› bildirmeyen hastan›n medikal öyküsünde kayda
de¤er bir bulgu saptanmad›. Atefl, titreme, döküntü, ele yönelik bir travma veya di¤er eklemlerde benzer flikayetleri yoktu.
Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde vital bulgular› stabildi. Sa¤ el ikinci parmakta palmar yüzde avuç içine uzanan temiz operasyon skar›, proksimal falanksta flifllik, ›s› art›fl›, proksimal ve distal interfalangeal eklemlerde fleksiyon k›s›tl›l›¤› vard›. Hastan›n hastanemizde yap›lan laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimen-tasyon h›z› (ESH) 2 mm/sa, C-reaktif protein (CRP) 0,3 mg/l, roma-toid faktör (RF) 1,5 IU/ml, antinükleer antikor (ANA) üç pozitif, HLA B27, brusella aglütinasyonu, HBsAg negatifti. Akci¤er filmi, tam kan say›m›, rutin biyokimya tetkikleri, ferritin, ürik asit, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri normal s›n›rlardayd›. Fransa’da yap›lan ilk histopatoloji sonuçlar› nonspesifik granülomatöz sinovit ile uyumlu gelirken Gram boyama, Ziehl-Neelsen boyama ve tenosi-noviumdan eksize edilen bakteriyel ve fungal kültürler negatifti. Hastam›za on befl seans so¤uk paket, TENS, girdap banyosu ve germe egzersizlerinden oluflan fizik tedavi ve rehabilitasyon program› uyguland›. Rehabilitasyon program› sonras›nda normal eklem hareket aç›kl›¤›na eriflildi. Hasta herhangi bir a¤r›s› ve infla-masyon bulgusu olmaks›z›n klini¤imizden taburcu edildi.
Tedavinin bitiminden yaklafl›k bir ay sonra flikayetlerinde nüks olan hastaya Fransa’da ikinci kez tenosineviyektomi operasyonu yap›lm›fl ve operasyon sonras› yap›lan kültürlerde mikobakterium marinum (MM) üretilmiflti. Hastan›n ifadesine göre; MM, klinik olarak s›kl›kla ciddi hasar b›rakmayan yüzeyel cilt lezyonlar›yla gitmesi sebebiyle, kendisini takip eden doktorlar› mikobakteriuma spesifik tedavi bafllamay› uygun görmemifl, ancak ANA yüksekli¤i nedeniyle inflamatuvar artrit tan›s›yla hidroksiklorokin 200 mgr/gün kullanmas› planlanm›flt›. Fransa’daki tedaviyi reddeden hastam›z yeniden klini¤imize müracaat etti. Hastan›n yap›lan muayenesinde palmar yüzde avuç içine uzanan operasyon skar›, proksimal ve distal falanksta flifllik, ›s› art›fl›, proksimal ve distal interfalangeal eklemlerde fleksiyon k›s›tl›l›¤› bulgular› saptand›. Onbefl seans fizik tedavi ve rehabilitasyon program›na al›nan has-ta, flikayetleri gerilemifl ve eli fonksiyonellik kazanm›fl olarak fiubat 2007 tarihinde taburcu edildi.
Son olarak Eylül 2008'de flikayetlerinin tekrarlamas› üzerine çekilen manyetik rezonans görüntülemede fleksör digitorum süperfisiyalis-profundus ortak tendon k›l›f›nda s›v› art›fl› ve sinoviyal doku kal›nlaflmalar› tespit edildi (Resim 1). Hastanemizde yap›lan sinoviyektomi sonras›, kültürde M. avium-intracellulare kompleksi üremesi üzerine, enfeksiyon hastal›klar› uzman›nca rifabutin 300 mgr/gün, etambutol 1000 mgr/gün, izoniazid 300 mgr/gün, pirazinamid 1500 mgr/gün alt› ay süresince baflland›. Ameliyattan üç hafta sonra rehabilitasyon program›na bafllad›¤›m›z hastan›n tedavi sonunda yap›lan fizik muayenesinde sa¤ el ikinci parmak proksimal interfalangeal eklemde sinoviyal kal›nlaflma ve eklem hareket aç›kl›¤› son noktas›nda fleksiyon k›s›tl›l›¤›, hafif düzeyde ›s› art›fl› vard› (Resim 2). Hastam›z ile takip eden sürede yap›lan telefon görüflmelerinde ilaçlar›n› alt› ay boyunca düzenli kullan›p Mart 2009 tarihinde tamamlad›¤›, her-hangi bir nüks olmad›¤› ve flikayetlerinin geriledi¤i ö¤renildi.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Tenosinovitler, mikobakteriyel el enfeksiyonlar› içinde en s›k karfl›m›za ç›kan durumdur. Bu patolojik süreçte de s›kl›kla parmak fleksör tendonlar, bilek ve önkol tutulumu olur (1-3). Nontüberküloz
mikobakterilere sekonder el enfeksiyonlar› ise daha nadir görülmektedir. Yüzde 50’sinden fazlas›nda etken organizma M. marinum ve M. kansasii iken, daha az s›kl›kla M. avium kompleksi, M. szulgai, M. terrae, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. mal-moense ve M. xenopi etken mikroorganizma olarak bildirilmifltir (4). Enfeksiyonlar; geçirilmifl travmalar veya cerrahi ifllemler sonras›nda veya bilinmeyen flekilde kontaminasyon sonucu oluflabilir. Mikobakterium tüberkülozisde oldu¤u gibi insandan insana geçifl nontüberküloz mikobakteriyel enfeksiyonlar için geçerli de¤ildir. ‹mmünsupresyon, risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Antimikobakteriyel tedavi ve rehabilitasyon sonras›nda fonksiyonel sonuç s›kl›kla iyi olmakla birlikte nüks nadir de¤ildir. Bu hastalarda uzun dönem takip gerekmektedir (5). Cerrahi debridman, uygun biyopsi ve mikobakteriyel kültürler tan› ve uygun tedavi karar› için çok kritiktir. Tan›n›n konulamamas› veya gecikmesi nedeniyle, gereksiz cerrahi operasyonlar veya bulgular› daha fliddetlendire-bilecek olan steroid enjeksiyonlar› yap›labilir (6).
Kozin ve ark (2), üst ekstremitelerin nontüberküloz mikobak-teriler ile tutulumu nedeniyle cerrahi debridman›n uyguland›¤› ve sonras›nda antimikrobial tedavinin baflland›¤› 33 hasta bildirmifllerdir. Bu hastalarda en s›k görülen mikroorganizma M. marinum iken ikinci s›kl›kla M. avium kompleksi üretilmifltir. Tenosinovium en s›k tutulan lokalizasyon olmakla birlikte semp-tomlar›n bafllamas› ile do¤ru tan› aras›ndaki ortalama gecikme
Resim 1. Sa¤ elin manyetik rezonans görüntülemesinde (a) Koronal ya¤ bask›lamal› T2 a¤›rl›kl› (TR:2000, TE:122) ve (b) Aksiyal STIR (TR:4800, TE:12, TI: 140) ) imajlarda, II. fleksör digitorum süperfisiyalis-profundus ortak tendon k›l›f›nda ekspansiyona neden olan s›v› art›fl› ve efllik eden sinoviyal doku hipertrofisi-kal›nlaflmalar› izlenmektedir.
Resim 2. Sa¤ el ikinci parmak proksimal interfalangeal eklemde sinoviyal kal›nlaflma ve operasyon skar›.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:201-3 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:201-3 Ayd›n ve ark.
Tekrarlayan Mikobakterium Avium Tenosinoviti
202
süresini bir y›l olarak bildirmifllerdir. Bizim vakam›zda mikobak-teriyel enfeksiyon ilk operasyondan beri akla gelmekle birlikte negatif mikrobiyolojik ve biyokimyasal testler nedeniyle mevcut gecikme yaflanm›flt›r. Kültür teknikleri kompleks olmakla birlikte do¤ru sonuç için 6-8 hafta beklenilmesi gerekebilir (5).
Hellinger ve ark (7), cerrahi debridman ve sinoviyektominin nontüberküloz mikobakteriler sebebiyle oluflan tenosinovitlerin tedavisinde önemli bir yeri oldu¤unu belirtmifllerdir. Literatürde yaln›zca sinoviyektomi ile kür olan yay›nlar bildirilmifltir. Tek bafl›na antimikobakteriyel tedavinin etkinli¤i tam olarak bilinmemekle bir-likte ço¤u hastaya rifabutin, etambutol, izoniazid, pirazinamid, klaritromisin veya azitromisin kombinasyonlar›ndan oluflan çoklu ilaç tedavisi bafllanmaktad›r. Yaln›zca cerrahi debridman yap›lan olgularda nüks olmas› durumunda mutlaka tedaviye antimikobak-teriyel kemoterapinin eklenmesinin gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Lee ve ark. (8), nontüberküloz mikobakteriel el enfeksiyon-lar›nda agresif debridman, duyarl› antimikobakteriyel kemoterapi ve rehabilitasyonun enfeksiyon kontrolünde ve el fonksiyonlar›n›n geliflmesinde gerekli oldu¤unu bildirmifllerdir.
Enflamatuvar hastal›klar (s›kl›kla romatoid artrit), mikobak-teriyel tüberküloz, metobolik hastal›klara sekonder oluflan gut tenosinoviti, bakteriyel-pyojenik tenosinovitler literatüre bakt›¤›m›zda tekrarlayan fleksör tenosinovitlerin ay›r›c› tan›s›nda yer olan hastal›klard›r (9-12). Hastam›zda bu hastal›klar› düflündürecek klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular yoktu. Hastam›z›n ay›r›c› tan›s›nda geçirilen tenosinoviektomi operasyon-lar› s›ras›nda kontaminasyon olabilece¤i de göz önüne al›nmal›d›r. Hastam›zda bafllang›çta yap›lm›fl cerrahi ifllemler tedavi edici olmam›fl, nüks görülmüfltür. Üçüncü cerrahi debridman sonras› antimikobakteriyel kemoterapinin tedaviye eklenmesi ile hastan›n el fonksiyonlar›nda belirgin düzelme olmufl ve hastam›z takipte flikayetlerinin geriledi¤ini belirtmifltir.
Sonuç olarak; nontüberküloz mikobakterilere sekonder geliflen kas iskelet sistemi enfeksiyonlar›n›n, tüberküloza sekonder oluflanlara göre klinik olarak ay›rt edilmesi zordur ve s›kl›kla tan› gecikmektedir. Herhangi bir sistemik bulgu olmaks›z›n tendonlarda
görülen a¤r›s›z progresif sinovitlerde ay›r›c› tan›da nontüberküloz mikobakteriyel enfeksiyonlar akla getirilmelidir. Do¤ru tan› ve uygun antimikrobiyal tedaviyle cerrahi debridman gereksinimin-den sak›n›lm›fl olur.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Anim-Appiah D, Bono B, Fleegler E, Roach N, Samuel R, Myers AR. Mycobacterium avium complex tenosynovitis of the wrist and hand. Arthritis Rheum 2004;15;51:140-2. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 2. Kozin SH, Bishop AT. Atypical Mycobacterium infections of the upper
extremity. J Hand Surg Am 1994;19:480-7. [Abstract] / [PDF] 3. Akahane T, Nakatsuchi Y, Tateiwa Y. Recurrent granulomatous
tenosynovitis of the wrist and finger caused by Mycobacterium intra-cellulare: a case report. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:99-101. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Zenone T, Boibieux A, Tigaud S, Fredenucci JF, Vincent V, Chidiac C, et al. Non-tuberculous mycobacterial tenosynovitis: a review. Scand J Infect Dis 1999;31:221-8. [Abstract]
5. Regnard PJ, Barry P, Isselin J. Mycobacterial tenosynovitis of the flex-or tendons of the hand. A repflex-ort of five cases. J Hand Surg Br 1996;21:351-4. [Abstract]
6. Lefèvre P, Gilot P, Godiscal H, Content J, Fauville-Dufaux M. Mycobacterium intracellulare as a cause of a recurrent granulomatous tenosynovitis of the hand. Diagn Microbiol Infect Dis 2000;38:127-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
7. Hellinger WC, Smilack JD, Greider JL Jr, Alvarez S, Trigg SD, Brewer NS, et al. Localized soft-tissue infections with Mycobacterium avium/Mycobacterium intracellulare complex in immunocompetent patients: granulomatous tenosynovitis of the hand or wrist. Clin Infect Dis 1995;21:65-9. [Abstract]
8. Lee EY, Ip JW, Fung BK, Ted UE. Mycobacterium chelonae hand infection: a review. Hand Surg 2009;14:7-13. [Abstract]
9. Ozçelik IB, Sülün T, Orhun E. A case of isolated tuberculous tenosyn-ovitis of the flexor tendon of the third finger of the hand. Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40:82-4. [Abstract] / [PDF]
10. Schuind FA, Clermont D, Stallenberg B, Remmelink M, Pasteels JL. Gouty involvement of flexor tendons. Chir Main 2003;22:46-50. [Abstract]
11. Boles SD, Schmidt CC. Pyogenic flexor tenosynovitis. Hand Clin 1998;14:567-78. [Abstract]
12. Gray RG, Gottlieb NL. Hand flexor tenosynovitis in rheumatoid arthri-tis. Prevalence, distribution, and associated rheumatic features. Arthritis Rheum 1977;20:1003-8. [Abstract] / [PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:201-3 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:201-3
Ayd›n ve ark. Tekrarlayan Mikobakterium Avium Tenosinoviti
