Özet
Deli bal zehirlenmesi, Rhododendron çiçeklerin-den üretilen ve grayanotoksin içeren bal›n tüke-tilmesiyle ortaya ç›kar. Grayanotoksinler hücre membranlar›ndaki sodyum kanallar›na ba¤lana-rak etkilerini gösterirler. Ülkemizde görülen deli bal zehirlenmeleri olgular›n›n hemen tamam› Ka-radeniz bölgesinden bildirilmifltir. ‹nsanda zehir-lenme belirtileri doza ba¤l›d›r ve birkaç dakika ile iki veya daha fazla saat süren latent bir periyod-dan sonra ortaya ç›kar. ‹lk belirtiler, tükürük sek-resyonunda art›fl, kusma, a¤›z çevresi ve ekstre-mitelerde parestezidir. Tipik zehirlenme tablosu; sindirim sistemi irritasyon bulgular›, hayat› tehdit edebilen bradikardi ve hipotansiyon ile santral si-nir sistemi etkilenimi bulgular›yla oluflur. Olgu su-numumuzda deli bal zehirlenmesi olan bir olgu dolay›s›yla, deli bal zehirlenmelerinde tan› ve te-davi yaklafl›mlar›n› sunmay› amaçlad›k.
Anahtar Kelimeler: Andromedotoksin, deli bal, grayanotoxin; zehirlenme.
NODAL RHYTHM CAUSED MAD HONEY POISONING (A CASE REPORT)
MAD HONEY POISONING Summary
“Mad honey” poisoning emerges after eating gra-yanotoxin containing honey called “mad honey” produced from Rhododendron flowers. Grayano-toxins act by binding the sodium channels on the cell membrane. Most of the reported mad honey cases in Turkey are from the Black Sea coast of the country. The symptoms of human toxication is dose-related and appears after a latent period of a few minutes or 2 and more hours. The early symptoms are hypersalivation, vomiting and pa-resthesia in perioral area and extremities. Diges-tion system irritaDiges-tion symptoms, life-threatening bradycardia, hypotension and central nerveous system failure symptoms are the typical presen-tation. We aimed to draw attention to mad honey intoxication through a case report.
Key words: Andromedotoxin, grayanotoxin, mad honey; poisoning.
Girifl
Deli bal zehirlenmesi, Rhododendron çiçeklerin-den üretilen ve grayanotoksin içeren bal›n tüke-tilmesiyle ortaya ç›kar. Rhododendron familyas›-na ait bitkinin dünyan›n çeflitli ülkelerinde çok fazla türü olmas›na ra¤men zehirlenmeye sebep olan grayanotoksin bu bitkinin çok az türünde
DEL‹BAL ZEH‹RLENMES‹N‹N NEDEN OLDU⁄U NODAL R‹T‹ML‹
B‹R OLGU
Özcan P‹fiK‹N1, Nurettin KURT2, Volkan HANCI3
1. Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü 2. Diyarbak›r E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü 3. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD
mevcuttur.Ülkemizde özellikle Karadeniz bölgesi boyunca bu-lunan Rhododendron ponticum ve Rhododendron luteum türleri bu toksini içerir. Grayanotoksin-ler hücre membranlar›ndaki sodyum kanallar›na ba¤lanarak toksik etkilerini gösterirler. Uya-r›labilir membranlarda sodyum iyonlar›n›n permeabilitesini art-t›r›rlar1,2.
Deli bal zehirlenmesinde en s›k görülen semptomlar bulant›, kusma ishal gibi gastrointestinal sisteme ait semptomlar olsa da baz› hastalarda yaflamsal tehli-ke oluflturabilecek ciddi bradi-aritmiler, hipotansiyon ve san-tral sinir sistemi bulgular› gözle-nebilir1,3. Semptomlar tipik
ola-rak birkaç kafl›k bal yenmesini takiben 1-2 saat içersinde bafl-lamakta ve takriben 24 saatte normale dönmektedir1. Olgu
su-numumuzda acil servisimize 1 kafl›k bal yedikten sonra halsiz-lik, bulant› ve gö¤üste yanma flikayetiyle gelen bir olgu dola-y›s›yla deli bal
zehirlenmelerin-de tan› ve tedavi yaklafl›mlar›n› sunmay› amaçla-d›k.
OLGU
Daha önce bilinen herhangi bir hastal›k öyküsü olmayan 51 yafl›nda bayan hasta, hastanemiz acil servisine bafl dönmesi, bulant› kusma flika-yetleriyle baflvurdu. Hastan›n al›nan anemnezin-de yaklafl›k 2 saat önce kahvalt›da 1 çorba kafl›-¤› bal yedi¤i, yaklafl›k 2 saat sonra bafl dönmesi, bulant›, kusma ve gö¤sünde yanma flikayetleri-nin bafllamas› üzerine acil servise geldi¤i ö¤renil-di. Acil serviste de¤erlendirilen hastan›n bilinci aç›k, oryante-koopere, sistem muayenelerinin do¤al oldu¤u tespit edildi. Olgunun vital bulgula-r›n›n de¤erlendirilmesinde TA: 90/55 mmHg, Na-b›z: 45-50 dk-1 oldu¤u belirlendi. Serum
biyokim-ya paremetrelerinde glukoz: 116 mg dl-1, Na+: 137,9 mEq L-1, K+: 3,9 mEq L-1, Cl-: 104 mEq L-1, Creatinin: 0.9 mg dl-1, BUN: 19 mg dl-1, As-partat amino transferaz (AST): 35 UL-1, Alanin amino transferaz (ALT): 41 UL-1 idi. Olgunun EKG analizinde nodal ritm saptand›. Yo¤un ba-k›m ünitesine deli bal intoksikasyonu tan›s›yla in-terne edilen hastaya 2 kez 0,5 mg ‹V atropin ya-p›ld›. Olgunun Kan biyokimya ve hemogram so-nuçlar› do¤al idi. Takiplerinde kalp tepe at›m› 1 kez 40 dk-1’ya inen hastaya 0,5 mg atropin ‹V ilave olarak yap›ld›. 24 saat yo¤un bak›m ünite-sinde takip edilen hastan›n hemodinamik ve la-boratuar paremetrelerinin stabil olmas› ve kontrol EKG’sinin normal sinüs ritmi belirlenmesi üzerine flifa ile taburcu edildi.
fiekil 1: Olgunun acil serviste çekilen EKG kay›d›
TARTIfiMA
Tarih boyunca Karadeniz bölgesinde devaml› tü-ketilen ve halk aras›nda efsaneler türetilen Deli bal özellikle alternatif tedavide mide a¤r›s›, bar-sak problemleri, hipertansiyon tedavisi, diabetes mellutes ve seksüel performans artt›r›c› etkileri oldu¤u gerekçesiyle çok s›k olarak kullan›lmakta-d›r1,4.
Deli bal zehirlenmesinde; grayanotoksinlerin hücre zar›nda sodyum kanal geçirgenli¤ini artt›r-mas› sonucunda repolarizasyonu inhibe eder ve hücre membran› depolarizasyon süresi uzart›r. Sürekli depolarizasyon hali aksiyon potansiyelini uzat›r ve sinüs nodu disfonksiyonuna yol açar1,2,5. Bal›n tüketimine ba¤l› toksik dozun ne
kadar oldu¤u net olarak bilinmemesine ra¤men Hanc› ve ark.1 Ocak 2006-Eylül 2009 tarihleri
aras›nda Zonguldak ilinde yapt›klar› çal›flmada 72 olguyu incelemifller ve olgular›n 47 tanesinde (%65,3) 1 kafl›k, 13 tanesinde (%18,1) 2 kafl›k, 9 tanesinde (%12,5) 3 kafl›k, 3 tanesinde de (%4,2) 4 kafl›k bal tüketimi sonras› zehirlenme belirtilerinin ortaya ç›kt›¤›n› göstermifllerdir. Bi-zim olgumuzda ise semptomlar 1 kafl›k bal al›m›-n› takiben bafllam›flt›r.
Aflç›o¤lu ve ark.6Erciyes Üniversitesinde
yapt›k-lar› deneysel çal›flmada, Karadeniz ac› bal›ndan elde ettikleri grayanotoksin I’in de¤iflik konsan-trasyonlar›n›n kurba¤a siyatik sinirinde aksiyon potansiyeli üzerine etkisini incelemifller ve etkinin doza ba¤›ml› oldu¤unu göstermifllerdir. Y›lmaz ve ark.3 semptomlar›n, bal tüketiminden 1,5-3
saat sonra bafllad›¤›n› rapor etmifllerdir. Hanc› ve ark.1ise yapt›¤› çal›flmada semptomlar›n bal
tüketiminden 45-200 dakika, ortalama 78,54±37,46 dakika sonra bafllad›¤›n› belirtmifl-lerdir. Öte yandan Aliyev ve ark.7 retrospektif 9
ayl›k sürede kliniklerinde bradikardi ve atrioven-triküler ritm anormalli¤i nedeniyle takip ettikleri 173 hastay› taram›fllar ve 5 hastan›n (% 2,8) uzun süredir ayn› bal› tükettiklerini (1 hastan›n 3 aydan uzun süre, di¤er 4 hastan›n ise 1 y›ldan uzun süredir), dolay›s›yla kronik bal tüketiminin-de bal zehirlenmesine netüketiminin-den olabilece¤ini belirt-mifllerdir.
Zehirlenmeye ait semptom ve bulgular›n fliddeti
doza ba¤l› olarak artt›¤›na dair Jauhari ve ark (8) yafllar› 22-25 yafl aral›¤›nda de¤iflen, 7 olgunun yedikleri bal sonras› zehirlendiklerini, tüketilen bal miktar› ile semptomlar›n korelasyon gösterdi-¤ini, yaklafl›k 30 ml bal tüketimi sonras›nda gas-trointestinal (bo¤azda yanma, bulant› ve kusma ) ve göz (diplopi, gözlerde sulanma, pupillerde di-latasyon) bulgular›n›n bafllad›¤›n›, yaklafl›k 45 ml bal tüketimi sonras›nda ek olarak kardiyovaskü-ler sistem bulgular›n›n (çarp›nt› ve hipotansiyon) bafllad›¤›n› ve yaklafl›k 60 ml bal tüketimi sonra-s›nda ise ek olarak santral sinir sistemi bulgular›-n›n (morarma, bilinç kayb› ve apne) bafllad›¤›n› belirtmifllerdir.
Tipik zehirlenme tablosu kardiyak aritmiler, gas-trointestinal sistem irritasyonu ve nörolojik belirti-lerden oluflur. Bu belirtiler aras›nda bo¤azda yanma hissi, a¤›z ve burunda kafl›nma, deride ve gözlerde k›zar›kl›k, bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, salivasyon, kramp tarz› kar›n a¤r›s›, idrar ve gai-ta kaç›rma, gastroenterit, halsizlik, görme bula-n›kl›¤› veya geçici körlük, derin bradikardi, hipo-tansiyon yer alabilmektedir1,9,10. Öte yandan
gra-yanotoksinlerin karaci¤er üzerine hepatotoksisite gibi olumsuz, glukoz ve lipid metabiolizmas› üze-rine ise glukoz ve lipid düflürücü gibi olumlu etki-lerinin oldu¤u hayvan deneylerinde gösterilmifl ancak insanlar üzerinde yeterli veri elde edileme-mifltir6,11,12. Aflç›o¤lu ve ark.6grayanotoksin
veri-len fareler üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, tran-saminazlarda yükselme, histopatolojik olarak he-patik santral ven geniflli¤inde belirgin de¤ifliklik-ler, parankim ve portal sistemde konjesyon, fokal nekroz, enflamatuvar hücre infiltrasyonu sapta-m›fllard›r. Çetin NG ve ark.11 yay›nlad›klar›
olgu-da 43 yafl›nolgu-daki bir hastan›n, DM hastal›¤›na iyi gelebilece¤ini düflündü¤ü ve Karadenizden ge-tirtti¤i bal› yedi¤i ve 5. gün sonunda kliniklerine baflvurdu¤unu, çal›fl›lan serum biyokimya pare-metrelerinde karaci¤er fonksiyon testlerinde (KCFT) yükseklik (AST: 1175 1 , ALT: 479 1 , LDH: 851 1 , ALP: 174 1 GGT: 406 UL-1) tespit ettiklerini ve çektirdikleri hepetobilier ul-trasonografide (USG) intrahepatik safra yollar›n-da minimal dilatasyon izlediklerini bildirmifllerdir. Öztaflan ve ark.12ise yapt›klar› hayvan
deneyle-rinde, deli bal›n kan glukoz ve lipid seviyelerinde anlaml› bir düflmeye sebep oldu¤unu, kan glu-koz ve lipid seviyelerindeki bu düflüflün deli bal-da bulunan grayanotoksinlerin parasempatetik sinir sistemini veya M2-muskarinik reseptörleri uyararak pankreas Langerhans adac›k hücrele-rinden insülin salg›latmas›na ba¤l› olabilece¤ini belirtmifllerdir. Bizim olgumuzda ise KCFT ile glu-koz de¤erlerinde yüksekli¤e rastlanmad›.
Gündüz ve ark.1312 farkl› olgu serisinden
yapt›k-lar› derlemelerinde deli bal zehirlenmesi olgula-r›nda en s›k bradiaritmiler ve hipotansiyona rast-land›¤›n›, sonra azalan s›kl›kla terleme, sersem-lik, bilinç de¤ifliklikleri, senkop, diplopi, bulan›k görme ve hiper salivasyona rastland›¤›n› belirt-mifllerdir.
Çeflitli çal›flmalarda deli bal zehirlenmesi olgula-r›nda non-spesifik bradiaritmi ve sinüs bradikar-disinin yan›nda ileti bozukluklar, kalp bloklar› ve asistoli hatta miyokard infarktüsü görülebilece¤i bildirilmektedir3,4,14,15,16,17.
Deli bal zehirlenmesinde doza ba¤l› olarak, di-goksin zehirlenmesine benzer flekilde EKG’de si-nüzal bradikardi, AV bloklar, Wolf Parkinson Whi-te sendromu (WPW), T sivrili¤i ve ST de¤ifliklik-leri görülebilmektedir9 Bibero¤lu ve ark.18
1984-1986 y›llar› aras›nda kliniklerinde deli bal zehir-lenmesi tan›s›yla 16 hasta takip ettiklerini, 8 has-tada sinüs bradikardisi, 5 hashas-tada nodal ritm, 1 hastada WPW sendromu ve 1 hastada ise AV tam blok, Gündüz ve ark.14ise 8 olgudan oluflan
deli bal zehirlenmesi derlemelerinde 4 hastada sinüs bradikardisi, 3 hastada nodal ritm ve 1 has-tada ise AV tam blok saptad›klar›n› bildirmifllerdir. Hanc› ve ark.1 72 olgudan oluflan
çal›flmalar›n-da, 71 olguda sinüs bradikardisi ve 1 olguda ise AV blok tespit ettiklerini kardiyak pace-maker ta-k›ld›¤›n› flifa ile taburcu edildi¤ini bildirmifllerdir. Çiçek ve ark.19 58 yafl›ndaki bir olgunun 150 gram bal yedikten sonra fenalaflt›¤›n› çekilen EKG de AV tam blok tespit edildi¤ini 1 mg atropin ‹V yap›ld›¤›n›, sonras›nda kliniklerine interne edildi¤ini ve çekilen kontrol EKG de nodal ritim tespit edildi¤ini ve 1 mg atropin ‹V sonras›nda normal ritme döndü¤ünü bildirmifllerdir.
Zehirlenme bulgular› gösteren olgularda her ne
kadar semptomlar endifle verici olsa da, pek çok olguda elektrokardiyografik monitörizasyon, nor-mal salin infüzyonu ve ‹V atropin tedavisinden oluflan destekleyici bak›m, semptomlar›n düzel-mesi için yeterli olmaktad›r1,14,15,16. Hanc› ve
ark.1 çal›flmalar›nda olgular›n›n %98,6’s›n›n
te-davisinde ortalama 0,59±0,36 (0,5-3) mg atropin ve 746,58±242,99 (400-1500) ml kristaloid s›v› tedavisi sonras› normal sinüs ritmi ve normal kan bas›nc› de¤erlerinin sa¤land›¤›n›, ‹çme ve ark.20
ise deli bal zehirlenmesinde bradikardi, refleks hipotansiyon, ve salivasyon art›fl›n›n kontrolünde 0,5-3 mg ‹V atropin uygulanabilece¤ini bildirmifl-lerdir.
Zehirlenen hastalar›n birço¤unda bu tedavilerin uygulanmas› vital bulgular›n ilk 24 saatte düzel-mesini sa¤lasa da leteratürde takip süresi ile ilgi-li farkl› kilgi-linik uygulamalar dikkat çekicidir15.
Öz-han ve ark.16deli bal zehirlenmesi olgular›n›
ken-di kliniklerinde 24 saat gözlem alt›nda tuttuklar›n› ard›ndan taburcu ettiklerini bildirmektedirler. Bir baflka çal›flmada ise hafif zehirlenmelerde hasta-lar›n 2-6 saat kardiyak monitörizasyondan sonra taburcu edilebilece¤ini, tedavi edilmemifl ciddi zehirlenmelerde ise önemli semptom ve bulgula-r›n 24 saat içinde kayboldu¤u bildirilmifltir13-14.
Hanc› ve ark.1ise çal›flmalar›nda 1,5-5 saat
ara-l›¤›nda acil serviste takip ard›ndan hastalar›n ta-burcu edildi¤ini bildirmifllerdir. Bu farkl›l›¤›n litera-türde gözlem süresiyle ilgili ayr›nt›l› bir çal›flma-n›n yap›lmam›fl olmas›, dolay›s›yla her klini¤in deli bal zehirlenmesi ile ilgili kendi klinik dene-yimleri do¤rultusunda ve hastalar›n hemodina-mik durumlar›n› da göz önünde bulundurarak ta-burculuk karar›n› verdi¤i kanaatindeyiz.
Özellikle Karadeniz bölgesinde bulant›-kusma, bradikardi ve hipotansiyon flikayetleriyle acil ser-vise baflvuran, kardiyovasküler hastal›k öyküsü olmayan hastalarda deli bal zehirlenmesi göz önünde bulundurulup ay›r›c› tan›da düflünülmeli-dir.
KAYNAKLAR
1-Hanc› V, Bilir S, K›rtaç N, Akk›z S, Yurtlu S, Turan IÖ. Zongul-dak bölgesinde deli bal zehirlenmesi: J Turk Anaesth ‹nt Care 2010; 38(4):278-284
2-Brown BS, Akera T, Brody TM. Mechanism of grayanotoxin II-I-induced after potentials in feline cardiac purkinje fibers. Eur J Pharmacol. 1981;754:271-81
3-Yilmaz O, Eser M, Sahiner A, Altintop L, Yesildag O. Hypoten-sion, bradycardia and syncope caused by honey poisoning. Re-suscitation 2006;68:405-8.
4- Dem›rcan A, Keles A, B›ld›k F, Aygencel G, Dogan ON, Go-mez HF. Mad honey sex: therapeut›c m›sadventures from an an-c›ent b›olog›cal weapon. Ann Emerg Med. 2009 Aug 15.(Epub ahead of print)
5- Seyamal I, Yamaoka K, Yakehiro M, Yoshioka Y, Morihara K. Is the site of action of grayanotoxin the sodium channel gating of squid axon? Jpn J Physiol 1985; 35: 401-10.
6- Asc›oglu M, Ozesmi C. Effects of grayanotoksin 1 on thres-hold intensity and compound action potential of frog sciatic ner-ve. J Physiol Pharmacol 1996;47:341-9.
7- Aliyev F, Turkoglu C, Celiker C, F›ratl› I, Al›c› G, Uzunhasan I. Chronic mad honey intoxication syndrome: a new form of an old disease? Europace 2009;11:954-6
8- Jauhari AC, Johorey AC, Banerjee I, Shrestha P, Singhal KC. Nerly fatal wild honey intoxication- a case report of seven cases. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2009;3:1685-89. 9- Baflgül A. Deli Bal Zehirlenmesi. Yo¤un Bak›m Dergisi 2003;3:33-6.
10- Koca I, Koca AF. Poisoning by mad honey: A brief review. Food Chem Toxicol 2007;45:1315-8
11- Çetin NG, Març›l E, K›ld›ran M, Ö¤üt S. Deli bal ile hepato-toksisite. Turk J Emerg Med. 2009;9(2):84-86
12- Öztaflan N, Alt›nkaynak K, Akçay F, Göçer F, Dane fi. E?ects of mad honey on blood glucose and lipid levels in rats with streptozocin-induced diabetes. Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2005;29:1093–96.
13- Gündüz A, Tatl› Ö, Türedi S. Geçmiflten günümüze deli bal zehirlenmesi. Turk J Emerg Med 2008;8:46-9.
14- Gündüz A, Turedi S, Uzun H, Topbas M. Mad honey poiso-ning. Am J Emerg Med 2006;24:595-8.
15- Gündüz A, Meriçe ES, Bayd›n A, et al. Does mad honey po-isoning require hospital admission? Am J Emerg Med 2009;27:424-7.
16- Özhan H, Akdemir R, Yazici M, Gündüz H, Duran S, Uyan C. Cardiac emergencies caused by honey ingestion: a single cen-tre experience. Emerg Med J 2004;21:742-4.
17- Gündüz A, Durmufl I, Turedi S, Nuho¤lu I, Ozturk S. Mad ho-ney poisoning-related asystole. Emerg Med J 2007;24:592-3 18- Bibero¤lu S, Bibero¤lu K, Komfluo¤lu B. Mad honey. JAMA. 1988;259(13):2009.
19- Çiçek D, Gemici K, Ery›lmaz U, Cordan J. Karadeniz delibal’› ve andromedotoksin zehirlenmesi:Nodal ritimli bir hasta. Uluda¤ Üni T›p Fak Der. 2004;30(1):61-2
20- ‹çme F, Çevik Y. Deli Bal Zehirlenmesi; Olgu Sunumu. Aka-demik Acil T›p Olgu Sunumlar› Dergisi 2010;1:2
