SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİMDALI
PROF. DR. HATİCE UĞURLU ANABİLİM DALI BAŞKANI
UZMANLIK TEZİ
İNMELİ HASTALARDA GÖVDE KASLARININ
İZOKİNETİK ANALİZİ VE
FONKSİYONEL PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ
HAZIRLAYAN
DR. GAMZE YILMAZTEZ DANIŞMANI PROF DR. ÖNDER ÖZERBİL
İÇİNDEKİLER Sayfa no 1. ÖNSÖZ...İ 2. KISALTMALAR... İİ 3. GİRİŞ...1 4. GENEL BİLGİLER...2
4.1. Serebrovasküler olay insidansı...2
3.2. Risk faktörleri ...3
3.2.1. Değiştirilemeyen Risk Faktörleri...4
3.2.2. Değiştirilebilen Risk Faktörleri...4
3.2.3. Fizyopatoloji ...8
3.2.4. Etiyoloji...9
3.2.5. Klinik Bulgular...9
3.2.6. İskemik İnme Subtipleri... 10
3.2.7. Geniş Arter Aterotrombozu...10
3.2.8. Kardiyoembolizm...11
3.2.9. Küçük Damar Hastalığı...10
3.2.10 Nadir görülen etiyolojiler...11
3.2.11. Sınıflandırılamayan Etyolojiler...11
3.2.12. İntraserebral Hematomlar...12
3.2.13. Genç Erişkinlerde SVO...12
3.2.14. İyileşme... 13
3.2.15. Klinik Değerlendirme ...14
3.2.16. Rehabilitasyon... 15
3.3. Gövde kasları ve hareketleri ...17 3.3.1. Gövde kasları... 17. 3.3.2. Göğüs Kasları...17 3.3.3. Karın Kasları... 18 3.3.4. Sırt Kasları... 19 3.4. Propriyosepsiyon ... 20 3.4.1. Propriyosepsiyonun Nörofizyolojisi...21 3.4.1.1. Kutanöz Reseptörler...21
3.4.1.2. Kas ve Tendon Reseptörleri...22
3.4.1.3. Eklem Reseptörleri...22
3.4.2. MSS’nin Propriyoseptör Bölgeleri...22
3.4.2.1. Serebral Korteks ...22 3.4.2.2. Beyin Sapı ...23 3.4.2.3. Omurilik...23 3.4.3. Propriyosepsiyonun Komponentleri...23 3.4.4. Propriyosepsiyonun Değerlendirilmesi...24 3.4.5. Propriyosepsiyon ve Hastalıklar...24 3.4.6. Propriyosepsiyon bozukluğunda gelişen semptom ve bulgular...24
3.4.7. Propriyosepsiyon için Terapötik Egzersizler...26
3.5.1. İzokinetik Tanımı ve terminolojisi...26
3.5.2. İzokinetik test terimleri, protokolleri, raporları ...27
3.5.3. İzokinetik Dinamometre...27
3.5.4. İzokinetik kasılmanın avantajları...28
4. GEREÇ VE YÖNTEMLER...30 4.1. Hastalar... 31 4.2. Özürlülüğün Değerlendirilmesi... 32 4.3. Dengenin Değerlendirilmesi... 33 4.4. Mobilitenin Değerlendirilmesi... 33 4.5. Motor Gücün değerlendirilmesi... 34
4.6. Gövde kaslarının İzokinetik Değerlendirilmesi...34
4.6.1. Propriyosepsiyon...36
4.7. Gövde kontrolünün değerlendirilmesi...37
4.8. İstatiksel İnceleme... 38
5. BULGULAR... 38
5.1. Özürlülüğün Değerlendirilmesi...39
5. 2. Dengenin Değerlendirilmesi... 40
5. 3. Gövde Kaslarının İzokinetik Değerlendirilmesi...41
5.4. Gövde Kas Propriyosepsiyonu ve Diğer parametrelerle ilişkisi...45
6. TARTIŞMA... 48 7. ÖZET... 56 8. SUMMARY... 59 9. KAYNAKLAR...61 10. EKLER...69
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmamdaki değerli katkıları nedeniyle tez danışmanım, hocam sayın Prof. Dr. Önder M. Özerbil, ihtisas eğitimimde büyük emekleri olan hocalarım Prof. Dr. Hatice Uğurlu, Prof. Dr. Hasan Oğuz, Doç. Dr. Funda Levendoğlu, Yrd. Doç. Dr. Ali Sallı,Yrd. Doç Dr. Osman Tüfekçi, Yrd. Doç. Dr. Hilal Kocabaş,Yrd. Doç Dr. Nilay Şahin, istatistiksel analizlerimde değerli yardımlarını gördüğüm Halk Sağlığı anabilim dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Tahir Kemal Şahin’e teşekkürlerimi sunarım.
Birlikte eğitim gördüğüm değerli arkadaşlarım Uz Dr. Aysel Horasanlı, Uz Dr. Nagihan Yararoğlu, Uz Dr. Ekrem Akkurt, Uz Dr. Halim Yılmaz, Uz Dr.Ayşenur Tekin, Dr. Almula Demir, Dr. Levent Tekin, Dr. Banu Ordahan, Dr. Seher Küçüksaraç, Dr. Ercan Kaydok, Dr. Ayşe Ünal, Dr. Selçuk Yeşilyurt, Dr.Yavuz Karahan, Dr. Ufuk Yücel, Dr. İlknur Albayrak kliniğimiz fizyoterapistlerinden Hakan Özkan ve diğer tüm fizyoterapist hemşire, personel, elektroterapist ve sekreterlerine teşekkürlerimi sunarım.
1. KISALTMALAR
BBS: Berg balance skalası BI:Barthel indeksi
BMI: Body mass ındex DM:Diabetes mellitus
EHA: Eklem hareket açıklığı
FIM: Fonksiyonel bağımsızlık ölçümü MMT: Mini-mental test
PT: Pik tork
SVO: Serebrovasküler olay TİA:Transient iskemik atak
2. GİRİŞ
Önemli bir sağlık sorunu olan serebrovasküler olay (SVO), Avrupa ve Amerika’da yapılan istatistiklere göre kalp ve kanserden sonra ölüm nedeni olarak üçüncü sırayı almaktadır. Ülkemizde bu konuda sağlıklı bir istatistiksel veri olmamasına rağmen, nöroloji kliniklerinde takip edilen hastaların yarısına yakınını SVO’lu hastalar oluşturmaktadır. Tüm dünyada her yıl milyonlarca insan, bu hastalık nedeniyle sakat kalmaktadır. Bu nedenle SVO toplumda her geçen gün tıbbi, ekonomik ve sosyal problemlere yol açmaktadır. Ortalama yaşam süresinin uzamasına paralel olarak bu hastalığın insidansı artmaktadır. Toplumda en çok özürlülüğe yolaçan hastalık olduğundan rehabilitasyon kliniklerinin en önemli uğraşı alanlarından birini oluşturmaktadır. Bu nedenle inmeli hastalarda yeni rehabilitasyon programlarının geliştirilmesine katkıda bulunacak çalışmalara, inmeli hastaların fonksiyonel gelişimi açısından belirleyici olabilecek faktörlerin ortaya çıkarılmasına gereksinim duyulmaktadır .
Düşme ve kırıklar inme sonrası en sık görülen komplikasyonlardandır. Denge bozukluğu düşme için önemli bir risk faktörüdür. Başta kırık olmak üzere yol açtığı çeşitli komplikasyonlar nedeniyle rehabilitasyon çalışmalarını engellemesi yanı sıra, hastada yeniden düşme korkusuna yol açarak aktivitelerini kısıtlar ve sosyal izolasyona neden olur. Özellikle kalça kırıkları yol açtıkları morbidite ve mortalite nedeniyle çok önemlidir. Bu nedenle risk faktörleri önceden saptanarak gerekli önlemler alınmalıdır. Propriyosepsiyon’un dengenin bir komponenti olduğu düşünülecek olursa oluşabilecek komplikasyonları tahmin ederek, rehabilitasyona yön verilmesi hedeflenmelidir .
Bu çalışmada, gövde kaslarının izokinetik analizi yapılarak, denge, motor ve fonksiyonel gelişim parametreleri ile ilişkisinin araştırılması, SVO’da kas gücünün yanısıra dengenin ne şekilde etkilendiği, gövde propriyosepsiyonun ve kas gücünün sağlıklı insanlara göre ne durumda olduğunun tesbit edilmesi amaçlanmıştır.
3. GENEL BİLGİLER
İnme serebral damarların oklüzyonu veya rüptüründen kaynaklanan motor kontrol kaybı, his bozukluğu, denge bozukluğu, konuşma ve kognitif fonksiyon kayıplarından komaya kadar gidebilen klinik tablolarla karekterizedir. Bu tanımlama geniş bir etyolojiyi kapsar ancak inme benzeri bulgular yaratan travmatik beyin hasarı, ansefalit, abse, konvülsiyon, senkop ve beyin tümörü gibi tanılarıda dışında tutar. Serebrovasküler olay terimi çoğu zaman inme ile eş anlamda kullanılmaktadır ama günümüzde inme tanımlamasının kullanılması ve beraberinde serebral infarkt, serebral hemoraji gibi patolojik tanıların da belirtilmesi tercih edilmektedir. İnme nedenleri iskemik ve hemorajik olmak üzere iki temel grupta incelenebilir. İntrakranial hemorajiler intraserebral ve subaraknoid yerleşimde olabilir. İskemik nedenli inmelere baktığımızda bunları serebral tromboz, serebral emboli ve serebral vaskülit veya hipoperfüzyon gibi patolojilerin oluşturduğu dikkat çeker. Akut inmede zamansal profil de etyoloji hakkında bilgi verebilir. Geçici iskemik atak (TIA) klinik bulguların 24 saat içinde tamamen ortadan kalkmasıyla karekterlidir ve çoğu zaman karotid arter aterosklerotik hastalığıyla ilişkilidir. Klinik bulgu ve belirtilerin 24 saatten uzun sürmesi ve geçici bozukluk derin subkortikal küçük infarktlarla ortaya çıkar. Embolik ve trombotik etyolojilerde kalıcı nörolojik bulgulara ulaşıldığında inmeden söz edilir (1).
3.1. İnsidansı
Erişkin yaşamın nörolojik hastalıkları arasında sıklık ve önem açısından ilk sırada yer alır. Dünyada en yaygın ve ciddi nörolojik problemdir. ABD ve diğer batı ülkelerinde kalp hastalıkları ve kanserden sonra en sık görülen üçüncü ölüm nedenidir. ABD’de her yıl yaklaşık 500. 000 yeni inme olgusunun ortaya çıktığı ve yine bu ülkede inmenin nörolojik kaynaklı özürlülükte travmatik beyin hasarının ardından ikinci sıraya yerleştiği bildirilmiştir (1). İnme, erkeklerde kadınlara göre %19 oranında daha fazladır. İnsidansı yaşla artar, esas olarak yaşlı insanların hastalığıdır, %28 oranında 65 yaş altında görülür. (2). Koroner arter hastalıkları ve diğer komorbiditelerin başarılı tedavisi ve kontrol altına alınması, disfajinin tedavisi ve aspirasyon pnömonilerinin önlenmesi, pulmoner emboliye ilişkin önlemlerin alınması ile mortalitede azalma görülür. Garraway ve arkadaşları çalışmalarında akut ve kronik dönemdeki inme hastalarında hayatta kalışın önemli oranlarda arttığını bildirmişlerdir (3).
3.2. Risk Faktörleri
Bireysel yada çevresel bazı özellik ve koşullar, iskemik inme riskini artırır. Risk faktörleri değiştirilemez, değiştirilebilir ve yeni (potansiyel) risk faktörleri olarak üç gruba ayrılır (4). (Tablo-1).
Yaş, cinsiyet, ırk ve aile hikayesi gibi faktörler değiştirilemez. Hipertansiyon, kalp hastalığı, diabetes mellitus, sigara kullanımı, hiperlipidemi, eritrositoz, yüksek fibrinojen düzeyleri gibi faktörler değiştirilebilir veya kontrol altına alınabilir (5). Hipertansiyon en önemli risk faktörüdür. Hipertansif kişilerde serebral infarkt sıklığının yedi kat arttığı bildirilmiştir (6).
Tablo 1. İnmede Risk Faktörleri
Değiştirilemez Değiştirilebilir Yeni(potansiyel) Yaş Cinsiyet Irk Genetik Hipertansiyon Diabetes mellitus Hiperkolesterolemi Sigara Alkol Obezite Oral kontraseptif Atrial fibrilasyon Homosistein İnflamasyon/infe ksiyon
3.2.1. Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
a)Yaş: Yaş ilerledikçe inme riskinin arttığı bilinmektedir. Erkeklerde 45, kadınlarda ise
55 yaşın üzerinde olmak önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. b)Cins: Erkek cinsiyeti ateroskleroz için önemli bir risk faktörüdür.
Ayrıca erkeklerde ateroskleroz kadınlara göre 10–15 yıl daha erken meydana gelmektedir. c)Irk: Zencilerde, Çinlilerde ve Japonlarda inme insidansı, beyazlara göre daha yüksektir. d)Aile öyküsü: Aile öyküsünün risk faktörü oluşunda çeşitli etkenler rol oynamaktadır. Monozigot ikizlerde inme riski, dizigot ikizlere göre daha yüksektir.
3.2.2. Değiştirilebilir Risk Faktörleri
a) Hipertansiyon: Gerek sistolik gerekse diyastolik kan basıncı yüksekliği ile koroner olay ve inme gelişme sıklığı arasında da güçlü bir bağ bulunmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi ile koroner olay ve inme gelişme riskinde bariz bir düşme meydana gelmektedir. Hipertansiyon, endotel disfonksiyonu meydana getirerek ve endotelin lipoproteinlere geçirgenliğini artırarak ateroskleroz oluşumuna katkıda bulunmaktadır (6). Hipertansiyon büyük arter tıkanma ve embolizmini kolaylaştırır. Doğrudan obstrüktif ateroskleroza neden olarak laküner infarkta yol açar. Kan basıncı yüksekliği ile risk artışı doğru orantılıdır. Bazı çalışmalarda, iskemik inme olgularında %75 oranında hipertansiyon bulunduğu belirtilmiştir (7).
Hipertansiyon idiyopatik atriyal fibrilasyon için de bir risk faktörüdür. Framingham çalışmasında, 45-62 yaş arası kan basıncı>160/95 mmHg olan erkeklerde, normotansiflere oranla iskemik kalp hastalığının arttığı saptanmıştır (6). Yaşlı popülasyonda, izole sistolik hipertansiyonun düşürülmesinin inme korunmasında büyük yarar sağladığı gösterilmiştir (8).
b) Diabetes Mellitus (DM): DM’li hastalarda kardiyovasküler olay sıklığı 3-5 kat fazladır. DM’li hastalarda insülin direncinden dolayı plazma insülin düzeyi artmıştır. İnsülin düzeyinin artması ateroskleroz için önemli bir risk faktörüdür. Diabetli hastalarda görülen hipertrigliseridemi ve HDL’nin düşük olmasının ateroskleroz gelişmesinde rolü olduğu sanılmaktadır. Çeşitli çalışmalarda diyabetin iskemik inme riskini 2-6 kat arttırdığı gösterilmiştir. Honolulu Heart program’da DM’ta iskemik inme riski 2.45 olarak hesaplanmıştır (9).UK prospective Diabetes Study (UKPDS) ve The Diabetes Control and
Complication Trial Research Group çalışmalarında uzun süre ciddi kan şekeri kontrolü ile izlenen hastaların mikrovasküler komplikasyonlarında azalma gözlenirken inme riskinde bir düşme görülmemiştir (10). Fakat, diyabetli hastaların yaklaşık %40-60’ında birlikte bulunan hipertansiyon tedavisi inme riskini %44 azaltmaktadır.
c) Kalp Hastalıkları: İskemik inmelerin %20’si kardiyak embolizme bağlıdır. Gençlerde ise kriptojenik inmelerin %40’ında potansiyel kardiyak emboli kaynağı mevcuttur. Gençlerde emboliye sebep olan en önemli kalp hastalıkları atriyal fibrilasyon ile birlikte veya yalnız görülen mitral stenozu, infektif endokardit, interseptal anevrizma, kardiyak tümörler, mitral kapak regürjitasyonu, mitral valv prolapsusu, Libman Sacks endokarditi ve dilate kardiyomiyopatilerdir. Orta yaş ve üzerinde ise en sık görülen neden miyokard infarktüsüdür. Framingham Heart çalışmasında akut MI sonrası 6 yıl içerisinde inme gelişme riski erkeklerde %8, kadınlarda %11 olarak bulunmuştur (11). İskemik kalp hastalığı nedeniyle koroner arter by-pass greft (CABG) uygulanan hastalarda perioperatif inme riski ise %1-7 olup, hastanın daha önce inme geçirmiş olması, yaş, diyabet ve atriyal fibrillasyon bu riski artırmaktadır. İleri yaşta en önemli kardiyojenik emboli riski taşıyan hastalık, nonvalvüler atriyal fibrilasyondur (NVAF). NVAF’da yıllık inme görülme hızı yılda ortalama %3-5 olup, daha önce geçirilen geçici iskemik atak veya inme, sistolik hipertansiyon ve sol ventrikül fonksiyonlarında azalma, ileri yaş, diyabet ve cinsiyet (kadınlarda) bu riski arttırmaktadır (11). Yeterli antikoagülan tedavinin (INR:2.5 ve üzeri ) inme riskini %80-90 azalttığı gösterilmiştir.
d) Dislipidemi: Serum kolesterol düzeyi ile aterosklerotik damar hastalığı sıklığı arasında sürekli ve kuvvetli bir ilişki olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (12). Diğer yandan diyet, fibrat, statin ve diğer yöntemlerle kolesterol seviyesi düşürüldüğünde koroner olay ve inme sıklığının azaldığı da bilinmektedir. HDL kolesterolün 35 mg/dl altında olması ateroskleroz gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür. Yine HDL düşüklüğü ile birlikte olan trigliserid yüksekliği, kardiyovasküler olay sıklığı bakımından bir risk faktörüdür (6). Aterosklerotik plaklar, kandaki lipoproteinlerden meydana gelen kolesterol ve kolesterol esterlerinden zengindir. LDL, kolesterolden en zengin lipoproteindir. VLDL’den zengin hipertrigliseridemide de risk artmaktadır. Bunlara karşın HDL ile risk ilişkisi ters orantılıdır. Yaşlı popülasyonda yapılan bir çalışmada (Northern Manhattan Stroke Study 2001), yüksek HDL seviyelerinin yaşlılarda (75 yaş üzeri) iskemik inme riskini azalttığı ve koruyucu etki için HDL’nin 35mg/dl’nin üzerinde olması gerektiği tespit edilmiştir. Serum kolesterol düzeyi 240-279 mg/dl değerlerinde, risk 1.8, 280 mg/dl üzerinde ise 2.6
olarak bulunmuştur. Honolulu Heart Program çalışmasında ise kolesterol seviyesindeki artışın, hem koroner arter hastalığı hem de tromboembolik inme riskini arttırdığı gösterilmiştir (11). Ekstrakraniyal doppler USG kullanılarak yapılan çalışmalarda da, kolesterol seviyesi ile karotis intima-media kalınlığının paralellik gösterdiği saptanmıştır. Son zamanlarda, lipid düşürücü ajan olan statinlerle yapılan çalışmalarda iskemik inme riskinin %32-50 arasında azaldığı gösterilmiştir (13). Bu çalışmalarda serum kolesterol düzeyi normal olan kişilerde de riskin azalması, statinlerin antitrombotik ve nöroprotektif etkileri olduğunu düşündürmektedir. Kazanılan hastalıklardan hiperkolesterolemi ile sonuçlanan nefrotik sendrom ve hipotiroidi de iskemik kalp hastalığı riskini artırmaktadır. e) Sigara: Günde 20 veya daha çok sigara içenlerde koroner kalp hastalığının içmeyenlere göre 2-3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sigara, CRP gibi inflamasyon marker’larını, LDL oksidasyonunu artırmaktadır. Sigara içenlerde endotel disfonksiyonu meydana gelir. Endotel disfonksiyonunun oluşmasında sigara içiminden dolayı kanda karbonmonoksit artışının rolü olduğu ileri sürülmektedir. Diğer yandan sigara kanda fibrinojen seviyesini ve trombosit aktivasyonunu, sonuç olarak da koagülasyon eğilimini arttırır. Framingham çalışmasında, inme riski 1.8 olarak bulunmuş olup, bu risk sigara bırakıldıktan 5 yıl sonra içmeyenlerin düzeyine inmektedir (11). Sigara dumanına maruz kalanlarda yapılan çalışmalarda da bu risk en az 1.2 olarak bulunmuştur.
f) Asemptomatik Karotis Stenozu : 65 yaş üzerindeki erkeklerde %50’den fazla asemptomatik karotis stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7’dir. Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansı yaklaşık %1-2’dir (14). Genel popülasyonda Doppler USG ile yapılan çalışmalarda 65 yaştan yukarısında, %50’den fazla asemtomatik karotis stenozu % 4-5 oranında bulunmuştur (15). İnme riski, stenozun derecesinin artmasıyla yükselmektedir (16). Üfürüm duyulan taraf ile infarkt alanı her zaman paralellik göstermemektedir. Eğer eşlik eden hipertansiyon, diyabet veya koroner kalp hastalığı varsa riskin daha fazla olduğu görülmektedir.
g) Orak Hücreli Anemi : Otozomal dominant geçişli nadir bir hastalık olan orak hücreli anemi vakalarında inme prevelansı %11’dir (17). Stroke Prevention Trial (STOP) çalışmasında, sık kan transfüzyonları uygulanan grupta inme riskinin %10’dan %1’e düştüğü gösterilmiştir (17).
h) Alkol Kullanımı: Alkol kullanımının inme riski üzerindeki etkisi miyokard infarktüsünde olduğu gibi alınan alkolün miktarına bağlıdır (18). Aşırı alkol alımı, inme riskini ve buna bağlı ölümleri de artırmaktadır. Aşırı alkol alımı, kan basıncını, trigliserid düzeylerini, paroksismal atriyal fibrilasyonu ve kardiyomiyopatiyi artırır. Ara sıra veya orta derecede alkol alımı inme için bir risk faktörü değildir (19).
I) Obezite: Orta yaşlarda obezite kardiovasküler hastalık riskini artırmaktadır. Bu durum özellikle abdominal şişmanlık için geçerlidir. Bel çevresinin erkeklerde 102 cm ve üzerinde, kadınlarda 88 cm ve üzerinde olması ateroskleroz için risk kabul edilmektedir. Obezitenin, iskemik inme için bir risk faktörü olduğu klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Obezite ile birlikte hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipergliseminin varlığı inme riskini artırır. Optimal kilonun 35-64 yaş grubu erkeklerde ve 65-94 yaş grubu kadınlarda %30’un üzerinde olması, inme riskini artırmaktadır. Obezite tipinin de (özellikle santral obezite ve abdominal yağ birikiminin) önemli bir risk faktörü olduğu son çalışmalarda belirtilmiştir. Vücut kitle indeksinin 30 kg/m²’nin üzerinde olması ve özellikle erkeklerde sık görülen abdominal obezitenin, inme riskini 1,75-2,37 kat artırdığı tespit edilmiştir (20).
j) Fiziksel İnaktivite: Düzenli fizik aktivite ile kardiyovasküler olay gelişme sıklığı belirgin şekilde azalmaktadır. Bu yararı sağlayabilmek için orta derecede olan bir fizik aktivitenin her gün yapılması ve her aktivitenin en az 30 dakika sürmesi gereklidir (National Institute Health tarafından belirlenmiştir) (21). Fizik aktivite ile birlikte diyet alışkanlıklarında değişiklik, kilo verme ve sigarayı bırakma gibi olumlu gelişmeler inme sıklığında azalmaya neden olabilir (22).
k) Hiperhomosisteinemi: Hiperhomosisteineminin aterosklerotik ve tromboembolik hastalıklar için yaygın, bağımsız ve modifiye edilebilir bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Orta derecede yükselmiş plazma homosistein düzeyi folik asit veya B12 desteği ile düzeltilebilir (23).
l) İlaç Kullanımı ve Bağımlılığı: Madde kullanımına bağlı olarak her tipte inme görülebilmektedir (24). Bu konuda geniş epidemiyolojik çalışmalar mevcut değildir, sınırlı çalışmalarda inme riskinin yaklaşık 7 kat arttığı bildirilmektedir. Amfetamin ve psikostimulan ilaçlar vaskülite yol açarak inmeye neden olurlar. Kokain daha çok hemorajiye neden olsa da iskemiye de yol açarak kognitif bozulma ve beyin atrofisine neden olabilmektedir. Parenteral uyuşturucu kullananlarda ise endokardit, emboli, karaciğer hastalığı, infeksiyonlara meyil inme oluşumunu artırmaktadır (25).
o) Oral Kontraseptif Kullanımı: 35 yaş üzeri kadınlarda inme riskini beş kat artırmaktadır. Eğer ek olarak sigara içiliyorsa bu risk daha da artmaktadır (26).
p) Hiperkoagülabilite: Hiperkoagülabiliteye yol açan durumlar venöz trombozlara yol açmakla birlikte iskemik inmelere de neden olabilirler. Antifosfolipid antikor sendromu, yüksek t-pA, fibrin D-dimer, Von Willebrand faktör ve faktör VIIIc’nin inme riskini artıran faktörler olduğuna dair çalışmalar vardır (27).
r) Yeni Risk Faktörleri: Homosistein, fibrinojen, lipoprotein (a) ve bir inflamasyon işareti olan C-Reaktif Protein (CRP) ateroskleroz için yeni risk faktörleri olarak belirlenmiştir (28).
s) İnflamasyon: Son yıllarda infeksiyonun ateroskleroza neden olabileceği olasılığı ortaya çıkmıştır (29). Klamidya pnömonisi gibi bakterilerin, sitomegalovirüs gibi virüslerin ateroskleroz etyolojisinde rol oynadığına dair seroepidemiyolojik veriler elde edilmiştir (29).
3.3. Fizyopatoloji
Serebral kan akımının değişik koşullarda yeterli olarak düzenlenmesi, merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının sürdürülmesi için gereklidir (30). Serebral kan akımının 50-52 ml/100 gr/dk olduğu düşünülmektedir ki bu kalp debisinin %14-17’si kadardır. Tüm beyin için bu dakikada 750-900 cc dolaylarındadır (31). Serebral kan akımını iki faktör tayin eder; birincisi arter basıncı, ikincisi kan akımına karşı serebral damarların gösterdiği dirençtir (32). Beyin vücudun harcadığı oksijenin %10’undan fazlasını (500-600 ml/dk) ve tüm vücudun harcadığı glikozun %17’sini (yaklaşık 75-100 mg/dk) kullanır (31). Beyin dokusunun depolama özelliği yoktur ve metabolizması yüksektir. Bu nedenle beynin kan dolaşımı 1 dk kesilirse nöral fonksiyonları bozulur. Beş dk kesilirse irreverzibl beyin dokusu yıkımı ortaya çıkar. İskemi esnasında sırasıyla ;
1. Lokal vazodilatasyon
2. Kan ve kan elemanlarının stazı 3. Ödem
4. Beyin dokusu nekrozu gelişir (33).
3.4. Etyoloji
1. Oklüzyon (Ateromatöz veya perfüzyon yetersizliğine bağlı) 2. Embolizasyon
3. Damar duvar hastalıkları 4. Kan hastalıkları
5. Venöz tromboz 6. Kanama
3.5. Klinik Bulgular
Serebrovasküler olay geçiren hastanın değerlendirilmesinde en önemli noktalardan bir tanesi mevcut semptomların serebral dolaşımın hangi bölgesini ilgilendirdiğinin belirlenmesidir. Anterior dolaşım (karotis ve ana dalları, ön-orta serebral arterler) ve posterior dolaşım (vertebrobasiller sistem, posterior serebral arter) lezyonları farklı klinik tablolara neden olmaktadır. (Tablo-2).
Bu iki anatomik dağılıma bağlı meydana gelen olayda patogenez, teşhis ve prognoz farklılık göstermektedir. Olguların %80’inde karotid dağılımında tutulum olur. Posterior dolaşım sisteminin tutulumunda ortaya çıkan sendromlar daha karmaşıktır (35).
Tablo2. Anterior ve Posterior dolaşım sistemleri tutulduğunda ortaya çıkan semptomlar
3.6. İskemik İnme Subtipleri
TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) sınıflaması iskemik inme etyolojisinin beş subtipini belirlemiştir (36).
1- Geniş arter aterotrombozu 2- Kardiyoembolizm
3- Küçük damar oklüzyonu
4- İnmenin nadir görülen etyolojileri 5- Etyolojisi sınıflandırılamayanlar. 3.6.1. Geniş Arter Aterotrombozu
Klinik olarak, serebral kortikal bozukluk (örneğin afazi, ihmal, apraksi, anopsi) veya serebellar disfonksiyonu olan hastaları içerir. İntermitan kladikasyo öyküsü, aynı vasküler sulama alanındaki geçici iskemik atak veya karotid üfürümü klinik tanıyı destekler (35). Tanısal çalışmalar kardiyojenik potansiyel emboli kaynağını dışlamalıdır (36). Radyolojik olarak; anjiogram veya ultrasonografi ile ipsilateral ekstrakraniyal ya da intrakraniyal %50’nin üzerinde darlık/oklüzyon veya ülsere plaklar görülmelidir. Aynı zamanda bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) ya da magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) saptanan infarkt alanlarının çapının 1,5 cm’den büyük olması gereklidir (35). Anterior dolaşım Posterior dolaşım
Hemiparezi %65 Ataksi %50
Duyu kaybı %60 Duyu kaybı %30
Mononükleer körlük %35 Vertigo %30
Fasial sinir tutulumu %25 Hemiparezi %25
Afazi %20 Dizartri ve disfaji %25
Baş ağrısı %20 Senkop %25
Dizartri %15 Baş ağrısı %20
Görme alanı kaybı %15 Sağırlık veya tinnitus %10
3.6.2. Kardiyoembolizm
İnmeli hastaların yaklaşık %14’ünü oluşturur (37). Klinik olarak hastalarda ani başlangıçlı serebral kortikal bozukluk ya da beyin sapı veya serebellar disfonksiyon vardır. Arteriyel oklüzyonlar kalpten çıkan emboliden kaynaklanabilir. Örneğin atrial fibrilasyonla birlikte ya da tek başına romatizmal mitral kapak hastalığı, nonvalvuler atrial fibrilasyon, hasta sinus sendromu, yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü kardiyak trombus, valvuler vejetasyon, sol ventrikülde akinetik segment, atriyal miksoma, dilate kardiyomiyopati, parodoksal emboli, prostetik aort ve mitral kapak gibi kardiyak emboli kaynakları bulunmalıdır (35).
3.6.3. Küçük damar hastalığı
Bütün inmelerin %19’unu oluşturur (38). Klinik olarak hastalarda klasik laküner sendromlardan biri (örn; saf motor inme, saf sensorial inme, sensorimotor inme, ataksik hemiparezi, dizartri ve beceriksiz el sendromu) olmalıdır (39). Kortikal disfonksiyon yoktur. Hipertansiyon ya da diyabet öyküsü tanıyı destekler (35). Radyolojik olarak; BT veya MRG’de normal görüntüler ya da çapı 1,5 cm’nin altında küçük derin infarktlar vardır (35). Embolizm için kardiyak kaynak olmamalıdır ve geniş ekstrakraniyal arterlerin değerlendirmesinde ipsilateral arterde %50’nin üzerinde darlık gözlenmemelidir (36).
3.6.4. Nadir Görülen Etyolojiler
Bu kategoride; nonaterosklerotik vaskülopati (örneğin diseksiyon, postradyasyon vaskulopati, fibromüskuler displazi, arterit, migren, ilaca bağlı vaskülopati),
hematolojik bozukluklar (örneğin Protein C, protein S ya da antitrombin III eksikliği, trombotik ya da idiyopatik trombositopenik purpura, antifosfolipid sendromu, nefrotik sendrom) ve diğer vaskülopatiler yer alır (35). Tüm inmeli hastaların %3’ünü oluştur (37).
3.6.5. Sınıflandırılamayan Etyolojiler
Bu kategori kapsamlı değerlendirmeye rağmen olası etyoloji saptanamayan hastaları içerir (35). Tedavi eden doktor ya da hastadan kaynaklanan nedenler ile gerekli araştırmalar yapılmamış hastalar da bu grupta yer alır (36). İnmenin eşit öncelikli iki ya da daha fazla potansiyel nedenine sahip hastalar bazı yayınlarda sınıflandırılamayan grupta
yer alırken, bazı yayınlarda rastlantısal olarak birlikte bulunan etyolojiler olarak ayrı bir grupta incelenmişlerdir (38). Tüm inmeli hastaların %28’ini oluşturur (37).
3.6.6. İntraserebral Hematomlar
İntraserebral hematomlar hipertansiyonun etkin tedavisi ile nispeten azalma eğilimi göstermekle birlikte halen yüksek ölüm ve özürlülük oranlarına sahiptir (39).Yaklaşık olarak serebrovasküler olayların %10’unu intraserebral hematomlar oluşturmaktadır (40). Rosenow Bu oran iskemik inmelerde olduğu gibi yaş ile artar (41). İntraserebral hematomların kliniği bazı ortak özelliklere rağmen, sıklıkla altta yatan etyoloji ve hematomun lokalizasyon ve büyüklüğüne bağlıdır (42).
3.6.7. Genç Erişkinlerde SVO
45 yaş öncesi erişkinlerde görülen SVO olarak tanımlanır. Etyoloji ve insidansı 65 yaş üzeri görülen SVO’dan farklıdır. Nedenleri üç kategoride toplanabilir (32).
1- Vasküler hastalıklar Ateroskleroz
Arterit (Sistemik Lupus Eritematoz, Poliarterit Nodoza) Diseksiyon
Migren
Okluziv venöz hastalıklar Fibromusküler displazi
Arterio-venöz malformasyonlar. 2- Kardiyojenik emboli
Aritmi
Kalp kapak hastalıkları ve replasmanı Endokarditler
Paradoksik emboli (Patent Foramen Ovale) Kardiyomyopatiler.
3- Kan elemanları anormallikleri
Eritrosit (Polisitemia Vera, Orak Hücreli Anemi) Trombositozis
Proteinler (Lupus Antikoagülanları, Waldenstrom Makroglobulinemisi)
Koagülasyon defektleri (Antitrombin-3 inhibitörleri, trombotik trombositopenik purpura, paroksismal nokturnal hemoglobinüri).
3.7. İyileşme
Serebrovasküler olay sonrası mortalitenin en yüksek olduğu dönemin %38 ile ilk dört hafta olduğu bildirilmiştir. Hemiplejide iki türlü iyileşme olabilir. Birincisi nörolojik iyileşme, ikincisi de nörolojik iyileşme ile bağlantılı olan hastanın fonksiyonlarında veya performansındaki düzelmedir (43).
Nörolojik iyileşmenin büyük bir bölümünün ilk üç ayda olduğu ve altı ayda belli bir plato gösterdiği bildirilmiştir (44). Fonksiyonel iyileşmenin ise ağırlıklı olarak ilk altı ayda olmak üzere bir yıl içinde geliştiği belirtilmiştir (43). Bazı hastalarda ise fonksiyonel iyileşmenin uzun yıllar sürebileceği bildirilmiştir (45).
Serebrovasküler olayda iyileşmenin nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemektedir. İlk iki aydaki iyileşme lokal faktörlerin çözülmesine, ödem ve nekrotik dokuların rezorbsiyonuna iskemik alanın çevresinde kollateral dolaşımın gelişmesine bağlanmıştır. Daha sonraki dönemde SVO’ya bağlı inhibisyonun ortadan kalkması ile nöral mesajların iletimi için yeni sinaptik yolların oluştuğu ileri sürülmektedir.
SVO geçiren hastaların yaklaşık %20-30’u normal olarak yürüyebilmekte, %75’i de ambulasyonun belirli aşamasına ulaşabilmektedir (46).
Twitchell ve arkadaşları, inme sonrası başlangıçtaki flask dönemin germe reflekslerinin belirmesi ile son bulduğu, başlangıçta sinerji ile yapılan toplu, birleşik hareketler yerine istemli, izole hareketlerin çoğunlukla proksimalden başlamak üzere distale doğru geri döndüğü ve buna spastisitede azalmanın eşlik ettiği bir iyileşme paterni tanımlamıştır (47).
Daha sonra bunu temel alan Brunnstrom, iyileşme sürecini altı döneme ayırmıştır (48) (tablo-3). İstemli hareket gelişmesine karşın, spastisitenin sürdüğü veya belirli bir hareket
kaybı olmasına rağmen, spastisitenin az olduğu hastalar da vardır. SVO geçiren hastalarda iyileşme herhangi bir aşamada durabilir. Örneğin; üst ekstremite flask kalabileceği gibi sinerji paternleri de istemli, izole hareketlere dönüşmeyebilir.
Tablo 3. Brunnstrom Evreleri Devre-1: Flask
Devre-2: Zayıf sinerjilerle birlikte minimal spastisite mevcuttur
Devre-3: Temel ekstremite sinerjileri tamamlanır, spastisite maksimumdur Devre-4: Sinerjiler kalıplar halinde parçalanır, spastisite azalır
Devre-5: İzole aktif eklem hareketleri var, spastisite minimaldir
Devre-6: Hızlı resiprokal hareketler dışında tüm hareketler yapılır, tonus normal
3.8. Klinik Değerlendirme
Rehabilitasyon potansiyeli bulunan hastaların, motor ve fonksiyonel durumlarının belirlenmesi, rehabilitasyon hedeflerinin çizilmesi açısından önemlidir (48,49). Bu nedenle güvenilir, duyarlı ve standart yöntemlerin kullanılması gerekir. Fonksiyonel durum değerlendirilmesinde Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FIM) ve Barthel İndeks (Bİ) özürlülük skalaları yaygın olarak kullanılmaktadır (50). Bİ ve FIM fonksiyonel değişiklikleri belirleme ve izlemde en sık kullanılan özürlülük ölçütleridir. Çeşitli hasta gruplarında ve çeşitli toplumlarda geçerlilik ve güvenirliği ispatlanmış olan Bİ, temel olarak mobilite ve kendine bakım aktivitelerini değerlendirir. Bİ, 10 bölüm içerir ve beslenme, transfer, kendine bakım, tuvalet kullanımı, banyo, hareket, tekerlekli sandalye kullanımı (uygunsa), merdiven inip-çıkma, giyinme, barsak ve mesane kontrolünü içerir. Toplam puan 0–100 arasındadır. Toplumumuz için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (51). FIM, 13 fiziksel (veya motor), 5 sosyal-kognitif durum içeren, 18–126 (tüm alanlarda bağımlı- tüm alanlarda tamamen bağımsız) puan aralığında değerlendirme yapan ölçüttür. Kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, hareket, iletişim, sosyal ilişki ve kognitif durumu değerlendiren 7 aşamalı skaladan meydana gelmektedir. Bununla birlikte FIM skorları 3 şekilde sunulabilir: 1- Toplam skor, 2- Motor ve kognitif alan skoru, 3- 6 alt grup (kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, tekerlekli iskemle, iletişim, sosyal durum) (52). FIM’in Bİ ile karşılaştırıldığında
daha duyarlı olduğu bulunmuştur ve inme sonrası fonksiyonel durumun önemli parçası olan iletişim ve kognitif fonksiyonların değerlendirilmesini içerir (53). Toplumumuza adaptasyon çalışması yapılmış, inmeli hastalarda geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir (51). Brunnstrom; 6 değerlendirme maddesinden oluşan ve hemiplejik hastalarda motor düzeyi araştıran bir ölçüttür. APECS (Adapted Patient Evaluation Conference System), Fugl Mayer Skalası da kullanılabilir (54).
3.9. Rehabilitasyon
İnme rehabilitasyonunda amaçlar şöyle sıralanabilir (55). İkincil komplikasyonları önleme yada en aza indirme Kaybolmuş motor işlevleri yeniden kazandırma Kendine bakım aktivitelerinde bağımsızlık Duysal ve perseptual kaybı kompanze etmek Toplumsal ve çevresel uyumu sağlamak Cihazla veya cihazsız ambulasyon
Psikososyal durum ve iletişim yeteneklerinde düzelme Ev ve iş yaşamında bağımsızlık.
Rehabilitasyon programını üç döneme ayırabiliriz (33). Akut Dönem
Konvelesan Dönem Geç Dönem
Akut dönemde amaç, uygun pozisyonlama ile eklem hareket açıklığının korunması, hastanın medikal stabilitesinin sağlanması ve komplikasyonların önlenmesidir.
Konvelesan dönemde fleksibilite, kuvvetlendirme, koordinasyon, endurans ve denge egzersizleri uygulanır.
Geç dönemde başta kas-iskelet sistemi olmak üzere, değişik sistemlere ait komplikasyonlar gelişir ve gelişen komplikasyonlara yönelik tedavi planlanır (56).
Hemiplejik hastada görülen komplikasyonlar, Bası yaraları Kontraktürler
Omuz subluksasyonu ve omuz-el sendromu Heterotipik ossifikasyon
Spastisite Depresyon Epileptik nöbet
Santral ağrı sendromları Kondüsyon ve endurans azlığı Mesane disfonksiyonu Bağırsak disfonksiyonu Düşme Enfeksiyonlar Kardiyovasküler problemler. 3.10. Prognoz
İnmeli hastada prognozun belirlenmesi, hasta ve ailesini bilgilendirmek ve kronik dönemde uygun rehabilitasyon programlarının planlanması yönünden son derece önemlidir. Dombovy ve arkadaşları, bu konudaki çalışmaları derlemişler; koma, inatçı inkontinans, kognitif fonksiyon kaybı, ağır hemipleji, motor fonksiyonların bir ay içinde düzelmeyişi, inmenin tekrarı, algısal kayıplar, ihmal fenomeni, önemli kardiyovasküler hastalık, serebral lezyonun büyüklüğü ve multipl nörolojik bozukluk faktörlerini kötü prognozda etkili bulmuşlardır (57). Prognostik değişkenler tablo-4’de gösterilmiştir.
Tablo 4. Prognostik Değişkenlerin Sınıflandırması Hastanın demografik özellikleri
Sosyoekonomik durum Premorbid kişilik Ailenin rolü
Genel tıbbi özellikler
Lezyonun yeri ve büyüklüğü Yetersizliğin niteliği
Başlangıçtaki koma durumu Mesane ve bağırsak kontinansı
Tedaviye başlama zamanı ve yoğunluğu
3.3. GÖVDE KASLARI VE HAREKETLERİ 3.3.1. Gövde kasları
Göğüs kasları Karın kasları
Sırt kasları’ından oluşur.
Gövde iskeleti, vertebral kolon, kaburgalar ve önde de sternum tarafından oluşturulmuş bir bütün olarak ortaya çıkar. Buraya, daha aşağıda pelvis de katılır. Gövde üzerinde yer alan kasların bir kısmı, özel olarak gövdeye ait kaslardır. Diğer bir kısmı ise, ekstremiteler ile gövde arasında uzanan kaslardır. Gövde üzerinde yer alan pekçok kas, birbirleri ile fonksiyonel bir zincir ilişkisi oluşturarak, kombine hareketler ortaya koyarlar. 3.3.2. Göğüs Kasları
1-Yüzeyel kaslar M. pektoralis major M. pektoralis minor M. serratus anterior.
2-Derin kaslar
Mm. interkostalis eksterni Mm. interkostalis interni
Mm. levator kostarum brevis ve longus. 3.3.3. Karın Kasları
Göğüs boşluğunun duvarlarını oluşturan iskelet elemanlarına karşılık, karın boşluğunun duvarlarını kaslar, kirişler ve aponevrotik örtüler oluşturur. Duvarları oluşturan bu yapıların tonusu ile iç organlar belirli bir topoğrafik durum kazanır. Karın kaslarının tümünün birlikte kasılmaları ile karın boşluğu küçültülür ve organların üzerine yapılan belirli bir basınç; defakasyon, miksiyon ve doğumda önem kazanır. Karın kasları, sırt kasları ile birlikte fonksiyonel bir zincir oluştururlar. Birlikte ve aynı zamanda çalıştıklarında, kalça ve bacaklar sabit kalmak şartıyla, gövde rotasyonunu sağlarlar. Karın bölümü kasları aşağıdaki gibi üç ana gruba ayrılarak incelenebilir.
1- Karın ön duvarı kasları ■ M. rektus abdominis ■ M. piramidalis
2- Karın yan duvarı kasları
■ M. oblikus eksternus abdominis ■ M. oblikus internus abdominis ■ M. transversus abdominis 3- Karın arka tarafı kasları
■ Kuadratus lumborum
Görevleri; karın kasları solunum işinde önemli rol oynarken, aynı anda beraberce çalıştıklarında, karın içi ve pelvik organlar üzerine basınç yaparak, bazı önemli fonksiyonların oluşumunu sağlar. Sırt kasları ile fonksiyonel bir birlik içinde, vertikal eksene göre gövdenin sağa ve sola rotasyonunda önemli rolleri vardır. İlgili sinirleri; alt interkostal sinirlerden ve pleksus lumbalisten gelen sinir uzantılarıdır.
3.3.4. Sırt Kasları
Bu bölüm iki tabaka halindeki bir kas grubudur. Yüzeyel grup, özellikle üst ekstremitelere uzanır ve ekstremite hareketleri ile solunum işine yardımcı olur. Derin grubu oluşturan kaslar ise, gerçek sırt kaslarıdır ve küçük kaslar halide omurganın her iki yanındaki boşlukları doldurmuşlardır. Bu küçük sırt kasları, ardarda birbirlerini tamamlayan fonksiyonel zincirler oluştururlar. Gövdenin dik olarak durmasını sağlayan esas kaslar bunlardır.
a-Yüzeysel Posterior Kaslar Erektor Spinal Kaslar:
İliokostalis (lateral bant) Longissimus (intermedial bant) Spinalis (medial bant)
b- Derin Posterior Kaslar Semispinalis
Multifidus Rotator kaslar
Derin sırt kasları, sırtın gerçek kaslarıdır. Kısa ve küçük kaslar halindedirler. Gerçek fonksiyonları vücudun dik olarak durmasını sağlamaktır. Karın ön duvar kasları ile aynı zamanda fonksiyonel bir birlik içinde hareket ederek, omurganın ilgili bölümlerini, sağa-sola ve öne doğru hereket ettirirler.
Gövdenin öne eğilmesi, kalça ve omurga fleksiyonunun kombinasyonu şeklindedir. Omurga fleksiyonunun ilk 50-60 ’si lomber omurgada özellikle alt hareket segmentlerinde gerçekleşir (58). Gövde fleksiyonu abdominal kaslar ve iliopsoas kasının vertebral kısmı tarafından başlatılır. Moment artışı ile paralel olarak artan şiddetle erektör spina eksantrik kas aktivitesi fleksiyonu kontrol etmeye çalışır. Bu sırada posterior kalça kasları aktiftir ve pelvisin öne rotasyonunu kontrol eder. Tam fleksiyonda erektör spina kasları inaktif hale gelir (59). Dik vücut pozisyonundan daha geriye hareketin erken fazında arka grup kaslar aktiftir.
Ekstansiyon arttıkça bu aktivite azalır, hareketi modifiye etmek için abdominal kasların eksantrik aktivitesi ortaya çıkar. İleri derecede zorlu ekstansiyonda ekstansör kaslar tekrar aktif hale gelir (60).
3.4. PROPRİYOSEPSİYON
Propriyosepsiyon, eklem pozisyonunu, hareketini ve hareket hızını ayırdetme yeteneğidir. Klinik uygulamalarda statik ve dinamik olarak iki tip propriyosepsiyon değerlendirilir. Statik propriyosepsiyon, çoğu kez pozisyon duyusu ile eş anlamlı kullanılır ve vücudun çeşitli kısımlarının birbirine göre bilinçli oryantasyon algılamasını ifade eder. Dinamik propriyosepsiyon ise kinestezi ile eş anlamlıdır ve hareketin oranıyla ilgili duyumu tanımlar. Değişik reseptörlerden ve nöral yollardan gelen enformasyonun merkezi spinal refleksler, beyin sapı ve serebellar sistemdir. Sisteme bilgi akışını sağlayan reseptörler deride germe reseptörleri, Ruffini sonlanmaları, saçlı deride Merkel divertikülleri postural enformasyonu sağlarlar. Kaslarda kas iğciği muskulotendinöz propriyoseptörler içerir. Eklemde ise Paccini korpüskülleri, golgi tendon organı ve yavaş adapte olan Ruffini reseptörleri propriyosepsiyon alıcılarıdır. Dorsal kolon lemniskal sistem dokunma ve propsiyosepsiyon algısının temel yolağıdır. Ekstermitelerden ve gövdeden köken alan, taktil ve propsiyosepsiyon duyusunu taşıyan aksonların temel dalı omuriliğin ipsilateral arka kolonunundan medullaya ilerler. İkinci dalları arka boynuzda sonlanır. Spinoserebellar traktus ile serebelluma, medial lemnisküs ile talamusa ve oradan sensoriyal kortekse iletilir. (Şekil-1)
Serebellum Spinoserebellar traktus Kas-tendon Eklem Dorsal Kök Deri Dorsal kolumna Medial Lemnisküs Talamus
Şekil-1. Propriyosepsiyonun ileti yolağı (61). Korteks 3.4.1. Propriyosepsiyonun Nörofizyolojisi
Propriyoseptörler, cilt içinde, kaslarda, tendonlarda ve eklemlerde yerleşmişlerdir. Değişik uyarılara benzer yanıt verebilecek birkaç değişik reseptör vardır. Spinal kolonda propriyoseptif enformasyon, spinal ligament, faset eklemleri, intervertebral disk ve paraspinal kaslardadır. Kas iğciği yoğunluğu derin paraspinal rotator kaslarda yüksektir.Kas iğciği gövde pozisyonu ve hareketinin kinestezik sensörleridir (62).
3.4.1.1. Kutanöz Reseptörler
Derideki reseptörler hızlı adapte olan afferentler, yavaş adapte olan I ve II afferentlerdir. Hızlı adapte olan afferentler vibrasyon duyusundan sorumludurlar ve yavaş adapte olan I-II afferentleri deri gerilmesi gibi duyu algılanmasından sorumludurlar. Hızlı adapte olan reseptörler, akselerasyon ve deselerasyon gibi hız ve hareketteki ani değşiklikleri tespit ederler. Diğer taraftan yavaş adapte olan reseptörler eklem ve
ekstremite pozisyonu ile ilgili, aynı zamanda da pozisyondaki yavaş değişikliklerle ilişkili bilgi sağlamaktan sorumludurlar.
3.4.1.2. Kas ve Tendon Reseptörleri
Kas iğcikleri ve Golgi tendon organları (GTO), kasların ve tendonların primer afferent reseptörleridir. GTO, kas içindeki gerginliği tespit eder ve bir kasın hem kontraksiyonuna hem de gerilmesine yanıt verir. GTO afferentinin uyarılması ile kas gerilmesi sağlanır. Diğer taraftan kas iğciği, kasın gerilmesine yanıt verir. Afferentinin uyarılması kasta kontraksiyona sebep olur. Bu yapıların uyarılması aynı zamanda zıt yöndeki kaslarda ve sinerjistlerde fasilitasyona sebep olarak hedeflenen hareketin başlatılmasına yardımcı olurlar (62).
3.4.1.3. Eklem Reseptörleri
Primer olarak, eklem kapsülü ve eklemi çaprazlayan ligamentlerin içine yerleştirilmiş olan çeşitli afferent reseptörler, lif tipine göre Grup II, III, ve IV olmak üzere gruplara ayrılırlar.
Grup II afferentleri, yüksek hızlı iletim sağlayan geniş çaplı miyelinli aksonlardır. Grup III ve Grup IV afferentleri ise ince miyelinli veya miyelinsiz küçük çaplı aksonlar olup, daha yavaş uyarı iletimi sağlarlar. Grup II 'de, Ruffini ve Paccini korpuskülleri olmak üzere iki çeşit sinir sonlanması mevcuttur. Ruffini reseptörleri yavaş adapte olur ve eklemi çevreleyen bağ dokusuna binen yükden ziyade bu bağ dokusunun yer değiştirmesine yanıt verir.
Bu reseptörler, kapsülün ekstansiyon veya rotasyon gibi stres altında olduğu aşırı eklem hareketleri sırasında uyarılırlar. Ayrıca Paccini korpusküllerinin, eklem hızlandığında veya yavaşladığında, oluşan yüksek hız değişimleri sırasında hızlıca adapte olmaları nedeniyle, kompresyona duyarlı oldukları düşünülebilir (62).
3.4.2. Merkezi Sinir Sisteminin Propriyoseptör Bölgeleri 3.4.2.1 Serebral Korteks
Sensoriyel yollar serebrumun korteksine ulaşırlar. Burası beynin ve bilinçli hareket bölgesinin en yüksek seviyesidir (istemli hareketin kontrol merkezi). Kortekste, doğru hareketin otomatik yanıta dönüşülmeden önce öğrenilmesi ve bilinçli bir şekilde kontrol edilmesi gerçekleşmektedir (62).
3.4.2.2. Beyin Sapı
Beyin sapı primer propriyoseptif korelasyon merkezidir. Propriyoseptörler bilgiyi, omurilikteki internöronlar vasıtasıyla çıkan yollara bağlanıp beyin sapına ileterek hedeflenen pozisyon ve postürün elde edilmesini sağlarlar. Beyin sapı aynı zamanda, gözün vizüel afferent merkezleri ve kulağın vestibuler afferent merkezleri gibi diğer bölgelerden de bilgiler alarak dengenin elde edilmesine katkıda bulunur. Daha sonra beyin sapı, yaklaşık bir yanıt oluşturabilmek için eksitatuar veya inhibitör efferent uyarılar yollar (62).
3.4.2.3. Omurilik
Eğer bir uyarı, dorsal kökten girip omurilikte ara bir nöron ile sinaps yaparak veya sinaps yapmadan direk bir şekilde efferent sinire, oradan da hızlıca ön kök ve kasa ilerliyorsa spinal refleks olarak adlandırılmaktadır. Propriyoseptif refleksler sıklıkla bir alanın korunması için, kası sabitleyerek veya hareketin hızlıca geri alınmasını sağlayarak faydalı olmaktadırlar (62).
3.4.3. Propriyosepsiyonun Komponentleri 1- Denge
Denge, vücudun destek alanı üzerinde, vücut ağırlık merkezini kontrol ederek dengeyi sağlama yeteneğidir. Dengedeki eksiklikleri ortaya çıkarmak için bazı basit testler mevcuttur. Romberg testinde, hastanın ayakları bitişik ve gözleri kapalı bir şekilde ayakta durması değerlendirilmektedir. Beklenen normal yanıt dengede hiç kaybın olmamasıdır. Biraz daha zor bir test, hastanın sadece problemli bacağının üzerinde durduğu, leylek duruşu testidir. Hasta başarılı olduğunda aynı test gözler kapalı iken de yapılmalıdır. Dengenin değerlendirilmesinde diğer bir metod, daha objektif ve kantitatif bilgi sağlayan elektronik stabilometrelerin kullanılmasıdır.
2- Koordinasyon
Koordinasyon, yaklaşık genişlik ve zamanlama ile kasların beraberce hareket etmesi neticesinde üretilen düzgün ve kompleks hareket paterni sürecidir. Koordinasyonun geliştirilmesinde aktivitenin tekrarı ve performansın sürekliliği esastır.
3- Çeviklik
Çeviklik, hızlı hareket sırasında vücudun veya bir segmentin yönünü kontrol edebilme yeteneğidir. Yönün hızlı değişimi, ani durma ve başlamayı içermektedir.
3.4.4. Propriyosepsiyonun Değerlendirilmesi
Propriyosepsiyonun bilinçli alt modalitelerinin ölçümü için değişik test teknikleri geliştirilmiştir. 3 ayrı alt modalitenin (eklem pozisyon hissi (EPH), kinestezi ve gerilim hissi) olması nedeniyle değerlendirmenin hedef değişkeni açıklanmalıdır. EPH testi, belli bir pozisyonun tekrarlanma kesinliğini ölçer ve hem açık hem de kapalı kinetik zincir pozisyonlarında aktif veya pasif olarak yönetilebilir. Tekrarlayan eklem açıları, hem direkt (goniyometre, potansiyometre, video) hem de indirekt (görsel analog skala) yöntemler ile ölçülebilir. Kinestezinin değerlendiriminde, pasif hareketin tespiti için eşik değer hesaplanabilir veya daha spesifik olarak hareketin yönüne ait eşik değeri bulunur. Böylece bir kişinin sadece hareketi değil aynı zamanda oluşan hareketin yönü de saptanmış olur. Gerilim hissi, bireylerin, bir grup kasın değişen kondisyonlar altında oluşturdukları tork büyüklüklerini tekrarlayabilme yeteneklerinin karşılaştırılmasıyla ölçülür. Bilinçli propriyosepsiyonu değerlendirmek amacıyla, çeşitli izokinetik dinamometreler ve elektromanyetik iz takip eden aygıtlar geliştirilmiştir. Gelecekteki araştırmaların hedefi, afferent yol aksiyon potansiyellerinin eş zamanlı ölçümü (örn. mikronörografi) ile bilinçli propriyoseptif keskinliği doğrulayabilmek ve dinamik eklem stabilitesi üzerindeki sensorimotor kontrol eksikliği ile bilinçli propriyosepsiyondaki azalmayı karşılaştırmaktır (63).
3.4.5. Propriyosepsiyon ve Hastalıklar
Eklemde yaralanma ve hasar oluşması, doğrudan veya dolaylı olarak mekanoreseptörlerden gelen afferent bilgilerde değişikliklere neden olur (64). Direkt travma ligament ve kapsül yırtılmasına neden olarak sinir liflerinin yırtılmasına neden olabilir. Eklem reseptörlerine gelen ve çıkan mesajların bozulması sonuçta deafferentasyona ve propriyosepsiyon kaybına neden olur (65).
3.4.6. Propriyosepsiyon bozukluğunda gelişen semptom ve bulgular Hastalar, bir bebek gibi tutulmaya ve sarılmaya ihtiyaç duyarlar Gözler kapalı yapılan aktivitelerden kaçınırlar
Yatakta yatarken uzayda sallanıyor veya yüzüyormuş gibi zannederler Uyurken aşırı hareketlilik ve huzursuzluk yaşarlar
Takım oyunlarından kaçınırlar
Beceriksizlik, kendi ayakları üzerinde sendeleme ve eşyalara çarpmadan yakınırlar. Rekürren ayak bileği burkulması öyküsü olan hastalarda, propriyosepsiyon bozukluğu ilk defa Glencross ve Thornton tarafından ortaya konulmuştur. Bu tür yaralanmalarda propriyosepsiyon değerlendirimi, eklem pozisyon hissi muayenesi ve stabilometrik ölçüm olmak üzere genellikle iki yöntemle yapılmaktadır. Stabilometrede postüral salınımlar değerlendirilerek kantitatif denge ölçümü yapılabilmektedir (66).
Çeşitli nörofizyolojik çalışmalarda, bel ağrısı ve propriyosepsiyon arasında yakın bir ilişki olduğu ve belde mekanoreseptörlerin varlığı öne sürülmüştür (69). Nies ve Sinnott ve arkadaşları, bel ağrısı olan hastalarda postural salınımın daha fazla olduğunu ve provakasyon ile dengelerini sağlamakta daha çok zorlandıklarını göstermişlerdir (69). Araştırmalar, bel ağrısında propriyosepsiyonun değerlendirimi için en hassas ölçüm yönteminin eklem pozisyon duyusundan ziyade postural salınım olduğunu ortaya koymuştur (70).
Diz ağrısı olan yaşlı kişilerde sıklıkla ayakta durma dengesi de bozulmaktadır. Bu bozukluğun ağrının kendisine mi, yoksa altta yatan kas-iskelet sistemi patolojisine mi (örn. osteoartrit) bağlı olduğu kesin olarak anlaşılamamakla birlikte, araştırmacılar daha çok ağrı haricindeki faktörler üzerinde durmaktadır. Bu nedenle diz patolojilerinde, ağrıyı azaltmaya yönelik tedavi stratejileri denge gelişimi için gerekli önceliğe sahip değildirler. Osteoartritli hastalarda diz ağrısının kuadriseps fonksiyonu, propriyoseptif keskinlik, postüral stabilite üzerine olan etkisi incelenmiş, santral veya periferik (blok) olarak ağrıda azalmanın maksimum istemli kontraksiyonu artırdığı, ancak propriyosepsiyon veya postural stabilitede herhangi bir artışa neden olmadığı gösterilmiştir (71).
Diz osteoartritli hastalarda eklem hasarının, istemli kas aktivasyonunu azaltıp kuadriseps zayıflığına ve propriyoseptif keskinlikte azalmaya neden olduğu ileri sürülmektedir (71). Bir başka deyişle, kuadriseps kasının sensorimotor fonksiyonundaki bozukluk ve azalmış postüral stabilite, hastanın azalmış fonksiyonel performansına sekonderdir (72).
Yumuşak doku yaralanmalarını takiben sıklıkla propriyosepsiyon kaybı geliştiği öne sürülmektedir. Özellikle ön çapraz bağ hasarı sonrasında belirgin propriyosepsiyon kaybı oluştuğu ve bu bozukluğun rekonstrüktif cerrahi onarım sonrasında da devam ettiği gösterilmiştir.
3.4.7. Propriyosepsiyon için Terapötik Egzersizler
Rehabilitasyon programı kişiye özel olmalı ve özellikle denge eğitimi ile birlikte kapalı kinetik zincir egzersizlerini de (örn. bacak press, tek ayak üzerinde zıplama, sırt güçlendirme) içermelidir. Ayrıca spora özgü antrenman da propriyosepsiyonun yeniden kazanılmasında kritik önem taşımaktadır.
3.5.1. İZOKİNETİK TANIMI VE TERMİNOLOJİSİ
İzokinetik kasılma, bir ekstremite veya gövde segmentinin sabit bir hıza ulaşmak için dirence karşı ivmesini tanımlamaktadır. İzokinetik kuvvet, belli bir hızda oluşan kasılma sırasında geliştirilebilen en yüksek döndürme momenti (tork) değeridir. Çeşitli izokinetik dinamometrlerle 5 -500 /sn arasında hızlar elde edilebilmektedir. İzokinetik dinamometrede kişi ne kadar kuvvet uygularsa uygulasın hareket eden segmentin hızı, önceden belirlenen hızın üzerine çıkamamaktadır. Bu sabit hızı aşmak için kaslar tarafından oluşturulan kuvvete (döndürme momentine) karşı cihazın dinamometresinin uyguladığı direnç, hareket genişliliğinin her bir noktasında uygulanan kuvvete eşit olmaktadır.Sonuç olarak, izokinetik olarak kasılan kaslar, fiziğin, her hareketin aksi yönde ve eşit kuvvette bir tepkiye neden olması kuralına uygun olarak, tüm hareket genişliği boyunca kuvvetlerine uyum sağlayan bir dirençle karşılaşmaktadırlar (73).
3.5.2. İzokinetik test terimleri, protokolleri, raporları
PEAK TORK (Nm): Kasın veya kas grubunun istenilen hareket açıklığında (seçilen yayda) oluşturduğu en yüksek kuvvet değeri ve iki ekstremite arasındaki fark.
PEAK TORK %BW: En yüksek kuvvet değerinin vucut ağırlığına oranı.
REAKSİYON ENERJİSİ: Kasın veya kas grubunun 1/8 saniyedeki kasılma özelliği ve iki ekstremite arasındaki fark.
PEAK TORK AÇISI (derece): Kas veya kas grubunun en yüksek kuvvet değerini oluşturduğu açı.
SET TOTAL WORK: Test esnasında seçilmiş her hızdaki tekrarlarda yapmış olduğu iş ve iki ekstremite arasındaki fark.
YORULMA: Testin en yüksek hızdaki kapasitenin %50 altına düşmesi.
YORULMA TEKRAR SAYISI: Testin en yüksek hızdaki kapasitenin %50 altına düştüğü tekrar sayısı.
KAPASİTE: Kasın veya kas grubunun en yüksek hızdaki; başlangıç enerjisi, bitiş enerjisi, hareket sonucunda kapasitesinin % kaçını kaybettiği.
AGONİST / ANTAGONİST ORANI: Kas veya kas gruplarının yapmış oldukları en yüksek değerlerin oranı.
İzokinetik parametrelerde kullanılan önlçümler tablo-5’de de gösterilmiştir.
3.5.3. İZOKİNETİK DİNAMOMETRE
İzokinetik dinamometre ile kas kuvvetsizliği etkin bir şekilde değerlendirilerek, gerek rehabilitasyon programının belirlenmesinde, gerekse rehabilitasyon sonrası değerlendirmede klinisyene oldukça yararlı bilgiler sağlar. İzokinetik dinamometre ile kas kuvvetinin dinamik karakteri ayrıntılı biçimde dökümente edilebilir. İzokinetik sistem, çok zayıf kaslarda dahi, rehabilitasyon programları sırasındaki ilerlemeyi çok güvenilir şekilde izlemeye olanak sağlar (74). İzokinetik dinamometreler güç ya da torku, açısal hızları ve hareket eden vücut parçasının pozisyonunu ölçerler. Dinamometreler aktif ve pasif sistemler olarak sınıflandırılırlar. Aktif sistemler kişi tarafından oluşturulan kuvveti yada işi ölçerler. Bu sistemlerle sürekli pasif hareket, aktif-asistif, izotonik, izometrik, izokinetik konsantrik ve ekzantrik egzersizler ve ölçümler yapılabilir.
İzokinetik değerlendirmenin tercih edilme nedenleri hastanın fonksiyonel kapasitesini tam ve sayısal olarak değerlendirebilmesi, istenen kas yada aks grupları izole olarak değerlendirebilmesi, ölçümlerin kolaylıkla tekrarlanabilmesi ve karşılaştırılabilmesi, hareketin hızının değiştirilebilmesi, hareketin kinematik analizinin yapılabilmesidir. İzokinetik güç, önceden hız derecesi sınırlandırılmış ve sabitlenmiş özel bir alete karşı, kas veya kas gruplarının ortaya çıkardığı maksimum güçtür. İzokinetik kontraksiyonla kasın oluşturduğu gerilim, tüm eklem hareket açıklığı boyunca sabit hızda ve maksimumdur. Bütün izokinetik sistemlerde temel prensip, ekleme hareket açıklığı boyunca, değişen miktarlarda direnç uygulanmasıdır. Bu sayede hareketin sabit bir hızda yapılması sağlanır. Testi yapan kişi hızı artırmak amacıyla fazla güç kullandığında, dinamometre otomatik olarak direnci artırır. Bu yolla mevcut açısal hızın çok dar sınırlarda kalması sağlanır. Bu sınırın genişliği her sistem için bir performans göstergesidir. Normal bir ağırlıkla egzersiz sırasında kas üzerindeki direnç eklem hareket açıklığının uçlarında maksimuma erişir. Hareket aralığının ortasında kaldıraç en etkin haldedir ve kas üzerindeki yükün etkisi en azdır. İzokinetik kasılmada ise tüm açısal hareket boyunca, her derecede kas dışarıya maksimum gücünü verebilir. İzokinetik dinamometre eklem hareketinin tam ortasında da hızını korumaktadır. İzokinetik uygulamalar vücuttaki eklemlerin çoğunda uygulanabilir.
İzokinetik kasılma, sabit hızla kasın kasılmasını sağlayan bir kontraksiyondur. Bu kasılmanın en önemli özelliği, kasın her açıda (seçilen tüm yay içinde) maksimal güç altında çalışmasıdır. Bu kasılma tipininde ekzantrik ve konsantrik özelliği vardır.
3.5.4. İzokinetik kasılmanın avantajları
Hastanın veya sporcunun fonksiyonel kapasitesinin kalitatif ve kantitatif değerlendirmesini sağlar
Kasın hıza karşı çalışma olanağını sağlar
Uygulanan tedavideki gelişmeyi izlemek ve sayısal ölçüm yaparak değerlendirme olanağını sağlar
İki ekstremiteyi birbiriyle kıyaslama olanağı sağlar
Agonist / antagonist oranlarının belirlenmesine olanak sağlar Hareketin kinematik analizine imkan sağlar
Hareketin hızının derece / saniye olarak ayarlanmasına olanak sağlar İstenilen kas veya kas gruplarını spesifik olarak çalıştırma olanağını sağlar Kas testi ve rehabilitasyonu yapmak mümkündür.
3.5.5. İzokinetik kasılmanın kontrendikasyonları Akut ağrılı eklemler
Efüzyon, sinovit
Eklem hareket açıklığında kısıtlılık Eklem stabilizasyon zorluğu
Spondilolistezis
Yumuşak dokuda strain, sprain Osteoporoz
Erken operasyon evresi Gebelik
Kardiyovasküler sistem hastalıkları (75).
İzokinetik kasılma ve egzersizlerin yapılabilmesini sağlayan izokinetik dinamometreler bel kaslarının kantitatif olarak değerlendirmesinde giderek artan oranda kullanılmaktadır. Kas performansının izokinetik olarak değerlendirilmesinde en çok kullanılan parametreler pik tork (PT) ve agonist / antagonist PT oranıdır (76). Literatürde bel kaslarının izokinetik ve izometrik kas kuvveti ölçümününde kullanılan çeşitli izokinetik dinamometrelerin güvenilirliğini gösteren yayınlar vardır (77).
4. GEREÇ VE YÖNTEM 4.1. Hasta Seçimi
Bu çalışma, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında, 22 Mart 2007 tarih ve 2007/048 sayılı etik kurul kararı ile, Eylül 2006-
Mayıs 2008 arasında ayaktan ve yatarak tedavi gören, 91 serebrovasküler olaya bağlı hemiplejik hasta ve 28 sağlıklı gönüllü birey ile gerçekleştirilmiştir.
Medikal olarak stabil olmayanlar, daha önce bilinen başka bir nörolojik hastalık anamnezi verenler, psikiyatrik ve ortopedik rahatsızlığı olanlar, alkolizm, vestibüler sistem rahatsızlığı gibi denge ile ilgili sistemleri etkileyebilecek ek hastalığı olanlar, bilişsel düzeyi sözel komutları yapma kapasitesini etkileyecek düzeyde bozulmuş olanlar, aktif kas-iskelet sistemi hastalığı olanlar, afazisi olanlar, oturma dengesi olmayanlar, SVO’nun akut döneminde olan hastalar ve işitme kusuru olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Dünya sağlık örgütünün inme tanımına uyan ve neden olarak vasküler kaynak dışında sebep bulunmayan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Tüm hasta ve kontrol grubunun yaş ve cinsiyeti, vücut kitle indeksi, bilişsel durumları, komorbid hastalıkları, hastaların etkilenen tarafı, hastalık süresi, alt ve üst ekstremite Brunnstrom evreleri, fonksiyonel bağımsızlık ölçümleri, ayakta durma dengesi, Mini-Mental değerlendirmesi, Berg denge skalaları, motor fonksiyon değerlendirmesi yapıldı. Hasta grubunu oluşturan 91 inmeli hastanın 38’i (%42) erkek, 53’ü (%58) kadındı ve yaşları 23-81 arasında değişmekte idi. Hastaların 38‘i (%42) sağ hemiplejik, 53‘ü (%58) sol hemiplejikti. Kontrol grubunun 14’ü (%50) kadın, 14’ü (%50) erkek, yaşları 50-75 arasında değişen 28 sağlıklı gönüllüden oluşmakta idi. Grupların yaş, boy, ağırlık ve BMI karşılaştırıldığında BMI dışındaki diğer parametrelerde anlamlı fark yoktu (Tablo-5).
Tablo5. Hasta ve Kontrol Grubu Demografik Özellikleri
Hasta Grubu n 91 Ort SS Kontrol Grubu n 28 Ort SS Yaş 60,51 11,57 61,89 6,70 Cins (erkek/kadın) 38/53 14/14 BMI 28,5 30,8
Etyolojik inceleme sonucunda 68 hastada (%75) tromboemboli, 20 hastada (%23) intraserebral hemoraji, 2 hastada (%1) subaraknoid kanama ve 1 hastada (%1) emboli inmeden sorumlu faktör olarak belirlendi (Tablo-6).
Tablo 6. Etyolojik Dağılım
Etyoloji N=91 (%)
Tromboemboli 68 (75)
Hemoraji 20 (23)
SAK 2 (1)
Emboli 1 (1)
Hastaların komorbid özellikleri gözden geçirildiğinde 32 hastada hipertansiyon (%39), 21 hastada (%28) diabet ve HT birlikteliği, 9 hastada diabet (%10), 8 hastada (%9) koroner kalp hastalığı, 8 hastada hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı birlikteliği (%6), 2 hastada (%1) hiperlipidemi, 4 hastada sigara içme (%3), 3 hastada geçirilmiş SVO (%3) tesbit edildi (Tablo-7).
Tablo 7. Hastaların Komorbid Özellikleri
N 91 % HT 32 39 DM 9 10 KKH 8 9 HİPERLİPİDEMİ 2 1 HT-KKH 8 6 DM-HT 21 28
4.2. Özürlülüğün Değerlendirilmesi
Fonksiyonel değerlendirme, yetilerin ve yetersizliklerin tanımlanması yöntemidir. Bİ ve FIM fonksiyonel değişiklikleri belirleme ve izlemde en sık kullanılan özürlülük ölçütleridir. Çeşitli hasta gruplarında ve çeşitli toplumlarda geçerlilik ve güvenirliği ispatlanmış olan Bİ, temel olarak mobilite ve kendine bakım aktivitelerini değerlendirir. Bİ, 10 bölüm içerir ve beslenme, transfer, kendine bakım, tuvalet kullanımı, banyo, hareket, tekerlekli sandalye kullanımı (uygunsa), merdiven inip-çıkma, giyinme, barsak ve mesane kontrolünü içerir. Toplam puan 0–100 arasındadır. Toplumumuz için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. FIM, 13 fiziksel (veya motor), 5 sosyal-kognitif durum içeren, 18–126 (tüm alanlarda bağımlı- tüm alanlarda tamamen bağımsız) puan aralığında değerlendirme yapan ölçüttür. Kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, hareket, iletişim, sosyal ilişki ve kognitif durumu değerlendiren 7 aşamalı skaladan meydana gelmektedir. Bununla birlikte FIM skorları 3 şekilde sunulabilir; 1- Toplam skor, 2- Motor ve kognitif alan skoru 3- Alt gruplar her biri ayrı ayrı olacak şekilde (kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, tekerlekli iskemle, iletişim, sosyal durum). FIM’nün Bİ ile karşılaştırıldığında daha duyarlı olduğu bulunmuştur ve inme sonrası fonksiyonel durumun önemli parçası olan iletişim ve kognitif fonksiyonların değerlendirilmesini içerir. Toplumumuza adaptasyon çalışması yapılmış; inmeli hastalarda geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir (78). FIM nörolojik motor kayıptan ziyade özürlülüğü ölçen bir testtir.
Objektif ölçeklerin klinik uygulamalarda ve araştırmalarda kullanımları öncesinde kullanılacakları dilde ve toplumda geçerlilik, güvenilirlik ve duyarlılık testlerinin yapılması gereklidir.
Yavuzer ve arkadaşlarının’nın yapmış oldukları çalışmada dünyada nörorehabilitasyon alanında yaygın olarak kullanılan FIM skalasının Türk hastalarda da, gerek inmeli gerekse omurilik yaralanmalı, nörolojik iyileşmeyi ve bunun paralelinde fonksiyonel bağımsızlıktaki artışı oldukça iyi yansıtan geçerli ve güvenilir bir test olduğunu göstermişlerdir (79).
Hastaların kendine bakım aktiviteleri, hasta odasında kendi insiyatifine bırakılarak gözlemlendi. Sfinkter kontrolü hasta yakınlarının gözlemi ve klinik olarak değerlendirildi.
Transver aktiviteleri hasta yatağına geçerken, tekerlekli sandalye kullanırken ve banyo yaparken, hastanın katılımının ve çevresel yardımın oranı ölçüsünde değerlendirildi. Hastanın yürüme ve merdiven inip çıkma aktiviteleri aynı hekim tarafından değerlendirildi.
Hastaların bilişsel kapasiteleri öncelikle mini-mental test ile değerlendirildikten sonra, yeterli olduğu gözlenen hastalara iletişim, işitsel ve görsel anlama, ifade etme, problem çözme, bellek fonksiyonları sakin ve hastanın kendini rahat hissettiği bir ortam ve pozisyonda aynı hekim tarafından değerlendirildi. Değerlendirmeler sırasında kültürel düzey farklılıkları ve algılama kapasitelerinden kaynaklanan zorluklardan dolayı, hastayla birebir ilgilenen ve aynı ortamda yaşayan yakınlarından da yardım alındı.
4.3. Dengenin Değerlendirilmesi
Fonksiyonel dengenin değerlendirmesinde günlük yaşam aktivitelerinde sıklıkla kullanılan görevleri değerlendiren 14 maddeden oluşan Berg denge skalası kullanıldı. Berg denge skalası, 0 görevi yerine getirememe ve 4 görevi güvenli, bağımsızca yerine getirebilme anlamına gelen 0-4 skalası üzerinden skorlandı. Toplam 56 puan üzerinden değerlendirildi. Değerlendirilmeler, hastanın düşme riskini engellemek amacıyla iki yardımcı eşliğinde gerekli emniyet önlemleri alınarak gerçekleştirildi.
4.4. Mobilitenin Değerlendirilmesi
Bütün hastalar nörolojik motor kayıp için Rivermead motor değerlendirmesi (RMA) ile değerlendirilmişlerdir. Bu değerlendirme Lincoln ve Leadbitter tarafından 1979 yılında stroke hastalarının motor fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmak üzere yayınlanmıştır. RMA; Gross fonksiyon, bacak ve gövde fonksiyonu, kol fonksiyonu olmak üzere üç kısımdan oluşmakta, toplam 38 test aktivitesini içermektedir. Hasta aktiviteyi tam olarak yapıyorsa 1 puan, yapamıyorsa 0 verilmektedir. Testten alınabilecek maksimum puan 38’dir.
4.5. Motor Gücün Değerlendirilmesi
Motor gücün değerlendirilmesinde tüm hastalar için Motricity indeksi kullanıldı. Alt ekstremite için ayak dorsofleksiyonu, diz ekstansiyonu ve kalça fleksiyonunu; üst ekstremite için işaret parmağı ile başparmak arasında sıkıştırma, el bileği fleksiyonu ve omuz abdüksiyonu değerlendirilerek 0-200 arasında skor verildi.
