Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 9: 51 - 56, 1999 Kahramal1: Porus po/ieti/en /amil1op/astil1il1 etkil1/igi
Porus Polietilen
Laminoplastinin
Peridural
Fibrozisi
Azaltmadaki
Etkinligi
The Effectiveness of Porous Polyethylene to Decrease Peridural Fibrosis
SERDAR KAHRAMAN, MEHMET DANEYEMEZ, FERRUH GEZEN,NACiSEBER
Gata Askeri TIP Fakiiltesi, Etlik, Ankara
Ozet: Laminektomiyi takiben olu:?an peridural fibrozis, tekrarlayan radikiiler agnlann en onemli nedenlerinden biridir. Bu ara:?hrmada Spraque Dawley cinsi ratlarda uygulanan laminektomiyi takiben peridural fibrozisin azaltllmasl amaClyla deneysel olarak porus polietilen laminoplasti yaplldl. Porous polyethylene (Medpor-Porex Inc.,USA), yiiksek biyo-uyumluluk gosterdigi bilinen ve bin;ok cerrahi alanda ba:?anyla kullamlan bir materyaldir. iki hafta soma sakrifiye edilen ratlar makroskopik olarak mikrodisseksiyon yontemiyle ve aynca histopatolojik olarak incelendi. Kontrol grubunda yapllan total laminektomi sonuc;lan ile kar:?lla:?hnldlgmda,Medpor laminoplastinin ratlarda epidural fibrozisi onemli derecede azalttlgl goriildii. Peridural fibrozisin, paravertebral kaslann laminektomi sahasma ilerleyerek fibroblast goc;iiniiarhrmaSI ile meydana geldigi ongoriilmektedir. Lomber disk hernisi cerrahisinde tedavi sonucunu kotii yonde etkileyen peridural fibrozisin engellenmesi gereklidir. Bu sonuc;lar Medpor laminoplastinin insanlardada laminektomi somaSI peridural fibrosisin azalhlmasmda etkili olabilecegini gostermektedir.
Anahtar Kelimeler: Laminoplasti, Medpor, peridural fibrozis
GiRi$
Lomber disk hernisi gunumuzde aktif <;ah$an insan grubunu etkileyen en onemli bel agnsl nedenlerinden biridir. Ulkemizde kesin bir ara$tIrma yapIlmaml$ olmasma ragmen, diger Ulkelerin istatistikleri goz onune ahndlgmda %2-5 arasmda
Abstract: One of the most important cause of recurrent radicular pain is epidural fibrosis following laminectomy. Experimental Porous Polyethylene (Medpor-Porex Inc.,USA) laminoplasti has been performed in 25 adult Spraque Dawley rats following lumbar total laminectomy to reduce peridural fibrosis. Medpor has a high biocompatibility and good results in a lot of surgical procedure. All rats were sacrified two weeks later and dissected under the operating microscope. Peridural fibrosis has significantly reduced in Medpor laminoplasty group in comparison with control laminectomy group. Peridural fibrosis may occur due to migration of fibroblasts from paraspinal musculature which progress in laminectomy field. Peridural fibrosis affected badly to the result of surgery of lumbar disc hernia, so this condition should be prevented. These results suggest that Medpor laminoplasty may effectiveness on reducing the postlaminectomy peridural fibrosis.
Key Words: Laminoplasty, Medpor, peridural fibrosis
<;ah$an insan bu hastahktan etkilenmekte ve sonw;ta cerrahi tedaviye kadar giden bir sure<; i<;inde sosyo-ekonomik kaYlplar oIu$maktadlr(8,lO,25,32).
"Failed Back" cerrahi sendromu, uygulanan spinal cerrahi somaSl hastanm $ikayetlerinin aym $ekilde devam etmesi veya artI$ gostermesi olarak
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999
tammlanabilir.
Bu sendromun en onemli nedenleri
yanh;; tam ve uygun olmayan cerrahi tedavidir. Diger
nedenler ise cerrahi komplikasyonlar ve psikososyal
problemlerdir. Failed back sendromlu bin;ok hastada
agrmm spesifik nedeni te;;his edilmeyebilir. Te;;his
edilebilen en onemli nedenler ;;unlardlr; lateral recess
sendromu, spinal stenoz, adheziv araknoidit, nuks
disk hernisi, peridural fibrozis, spinal instabilite, sinir
koku yaralanmasl, kronik mekanik agn, transizyonel
send rom, psodoartrozis, yabancI cisim, yanh;; seviye
veya tarafdu(3,9,ll,16,20,23,27).
Ancak en onemli
neden
ise cerrahi
tedavinin
dogal sonucu
olan
postoperatif
fibrozis
ve
adhezyonlardu.
Laminektomi-diskektomi
operasyonu
ge<;iren bir
hastada ortaya <;lkan tekrarlayan radikuler agnlar,
kontrasth lumbosakral
MRI ile <;oknet bir ;;ekilde
gosterilebildigi
gibi, postoperatif donemde olu;;an
peridural fibrozis ve dural adhezyonlara bagh sinir
koku baslsl nedeniyle olabilmektedir. Bu da <;ogunlukla
tekrarlayan
cerrahi tedavi yakla;;lmmm se<;ilmesi
anlamma gelmektedir. Bu tablonun engellenmesi ya
da nuks disk hernisi gibi nedenlerle tekrar cerrahi
tedavi uygulanmasl gerektiginde skatrisyel dokulann
normal anatomik plam etkilememesi <;okonemlidir.
Oyleyse postoperatif
peridural
fibrozis ve dural
adhezyonlan engellemek i<;inne yapabiliriz
?Klinik
olarak en cok uygulanan yontemlerden biri epidural
mesafeye
serbest yag greftlerinin
konulmasldu.
YapIlml;; bir<;ok klinik ve deneysel ara;;tuma i<;inde
bugun
i<;in etkili kabul edilen tek materyal
ise
ADCON®-L, anti adhezyon bariyer jelidir.
Bu <;ah;;mamnamaCI da postoperatif peridural
skatrisyel
doku
olu;;umunu
engellemek
ya da
azaltmakhr. Biz de bu deneysel <;ah;;madaperidural
fibrozis
ve
adhezyonlann
azaltIlmasl
i<;in
laminektomi
defektinin
ka pa tIlmasml
ve
paravertebral
kas dokusunun
ve kanamalann
epidural
mesafeye
ilerleyerek
skatris dokusunu
arhrma
olaslhgml ortadan kaldlrmaYI ama<;ladlk.
Bunun
i<;in yuksek
derecede
biyouyumluluk
gosterdigi deneysel ve klinik olarak kamtlanml;; ve
bir<;ok cerrahi bran;;da geni;; kullamm alam olan
Med por porus polietileni se<;tik. Med por, yuksek
yogunlukta delikli polietilenden uretilmi;; bir cerrahi
implant
olup, bir<;ok klinik alanda
halen geni;;
kullamm
alam olan
ve yuksek biyouyumluluk
gosterdigi
kamtlanml;;
bir materyaldir.
<::e;;itli
ama<;larla kullamml i<;indegi;;ik boy ve kahnhklarda
steril olarak uretilen Medpor' un delik buyuklUkleri
ortalama 100-200mikrometre civanndadu. Bu delikli
yapl,
dokunun
i<;ine
ilerlemesine
ve
vaskularizasyona
lzm
vererek
dokuyla
butunle;;mesini
ve stabilitesini
saglamaktadu.
52
Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi
Rezorbe olma ve etrafmdaki
dokularda,
ozellikle
kemik dokuda rezorbsiyon olu;;turma riski yoktur.
Medpor
slcak
serum
ile
ISltIlarak
kolayca
;;ekillendirilebilir ve kolay uygulamr,
istenildiginde
<;lkanlabilir.YabancI cisim reaksiyonu olu;;turmaz ve
enfeksiyon riski <;okdu;;uktur. Amerika Glda ve iIa<;
Dairesi (FDA) tarafmdan onaylanml;;hr. Bu deneysel
<;ah;;mada ama<; Medpor
laminoplastinin
lomber
laminektomi somaSI peridural fibrozis olu;;umunu
azaltmadaki etkinligini ara;;hrmaktadu
GERE<:: VE YONTEM
Bu <;ah;;mada 25 adet Medpor
laminoplasti
grubu ve 10 adet kontrollaminektomi
grubu olmak
uzere toplam 35 adet Sprague-Dawley
cinsi rat
kullamlml;;hr. Ratlarm ortalama aguhklan 200
±
30
gram arasmdadu.Her
rat ayn ayn numaralanarak
35mg/kg
intramuskUler
ketamin
(Ketalar
Parke-Davis) anestezisi
altmda
prone pozisyonda
slrt
bolgesi
tra;;lanarak
operasyona
hazulandl.
Sakroiliak
krestler
palpe edilerek
lomber
l'den
sakruma
kadar
uzanan
cilt insizyonu
yapIldl.
Otomatik ekartor yerle;;tirilerek x16 buyutme altmda
Zeiss Operasyon mikroskobu kullamlarak
15 no'lu
bisturi ile lomber fasia orta hattan spinoz <;lkmhlann
ustunden a<;lldl.Daha soma yine bisturi yardlmlyla
paravertebral kaslar bilateral olarak diseke edilerek
sakruma kadar dort seviye i<;eren vertebral kolon
ortaya kondu. Kanamalar bipolar koter yardlmlyla
kontrol altma ahnarak iyi bir hemostaz
saglandl.
Otomatik ekartor yeniden yerle;;tirilerek goru;; a<;ISI
geni;;letildi.
Lomber
4 vertebra
bulunarak
mikrocerrahi
teknikle
dikkatli
bir ;;ekilde total
laminektomi
uygulandl.
Ligamentum
flavum
mikrodissektor yardlmlyla kaldmlarak eksize edildi.
Dural sak ve sinir kokleri korunarak norolojik defisit
olu;;mamasl saglandl
. Steril serum fizyolojik ile
laminektomi
sahasl
Ylkanarak
spongostan
hemostatik kopuk ve bipolar koterle tekrar iyi bir
hemostaz
saglandl.
Onceden
antibiyotikli
steril
serum
i<;inde hazulanarak
bekletilen
Medpor
mesafeye uygun ;;ekillendirilerek, mikroskop altmda
laminektomi slmrlanna oturacak ;;ekilde yerle;;tirildi
ve
paravertebral
kaslar
yardlmlyla
tespit
edildi.Katlar
suaslyla
4/0
ipekle
kapatIlarak
operasyon
sonlandmldl
. Ratlar iki hafta sure ile
takibe ahndl. Bu sure i<;inde ratlarda herhangi bir
norolojik
defisit,
enfeksiyon
ya da ba;;ka bir
komplikasyon gorUlmedi.
Mikrodisseksiyon
yontemi
ile
epidural
fibrozisin
degerlendirilmesi
i<;in ikinci haftamn
Turk Ni:iro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999 Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi
ic;in Medpor laminoplasti grubundan 10 ve kontrol grubundan 5 rat mikrodisseksiyonla epidural fibrozisin degerlendirilmesi iGin incelendi. Buna gore c;ok az disseksiyonla dural saka ula~llan ve spinal sinir kokleri bulunan denekler (+) epidural fibrozis grubuna, hint disseksiyon gerektirenler (++) epidural fibrozis grubuna ve keskin alet disseksiyonu gerektirenler (+++) epidural fibrozis grubuna aynld!. Diger 20 rat sakrifiye edildikten soma laminektomi bolgesini ic;ine alacak ~ekilde vertebral kolon kaba makasla Glkanldl ve %10' luk formalin soliisyonuna konarak histopatolojik inceleme iGin patoloji laboratuvanna gonderildi.Her denekten laminoplasti ve laminektomi defektine uyan bolgeden transvers kesitler ahnarak %10'luk formik asit soliisyonunda 5-10 giin bekletildi. Bu dekalsifikasyon islemini takiben rutin 5-6fl (mikron) preparatlar hazuland!. Hazlrlanan preparatlar hematoksilen eozin boyasl ile boyanarak mikroskobik incelemeye almd!. Kontrol laminektomi grubunda histopatolojik inceleme ile peridural fibrosis ve anatomik planlar arasmdaki yapl~lkhklar degerlendirildi. Laminoplasti grubunda ise histopatolojik laminoplasti materyali ile epidural mesafe arasmdaki granulasyon ve fibrozis dokusu degerlendirildi. Az hiicre yogunlugunda fibrozis dokusu bulunan grup (+), orta derecede yogunlukta fibrozis dokusu bulunan grup (++) ve son olarak cok yogun fibrozis dokusu iceren grup (+++) olarak degerlendirildi.
$ekil 1: Kontrol grubuhdaki larninektorni yapllan bir ratm rnakroskopik transvers kesiti
kesinlikle keskin disseksiyon yapllmasma gerek olmadl. Epidural bolgede Gok az yada orta derecede graniilasyon ve fibrozis dokusu oldugu, dural yaplya disseksiyon slrasmda zarar verme riski olmadlgl goriildii. Medpor laminoplasti ile, paravertebral kaslann ve hemostaz dl~mda kalan slzmtIlann epidural bolgeye inmesini ve duraya yapl~masml engellemi~ti. Graniilasyon ve fibrozis dokusu, kontrol grubundaki deneklere gore c;ok daha az meydana gelmi~ti ($ekil 2). Epidural mesafe anatomik olarak rahathkla ayut edilebiliyor ve spinal sinir kokleri rahatGa goriilebiliyordu. Makroskobik inceleme grubu sonuc;lan Tablo I'de ozetlenmistir. SONU~LAR
$eki12: Medpor larninoplasti yapllan ratm rnakroskopik transvers kesiti
Tablo I: Mikrodisseksiyon grubu epidural fibrozis degerlendirrne bulgulan
(+) I (++) <::ok az Orta derecede
(+++)
Yown
5
2
8 Medpor larninoplasti Kontrol Makroskopik olarak mikrodisseksiyon yontemiile incelenen birinci gruptaki kontrol laminektomi grubu ratlan (+++) epidural fibrozis grubu ic;inde yer aId!. Mikrodisseksiyon ancak keskin aletler kullamlarak ve dural yaralanma riski ile yapIld!. Anatomik biitiinliik kaybolmu~tu ve epidural planm bulunmasl c;ok zordu. Mikrodisseksiyonun her safhasl Gok zor gerc;ekle~tirildi. Epidural mesafede c;ok yogun graniilasyon ve fibrozis dokusu vardl ($ekil1). Bu fibrotik dokunun dural yaplYl tamamen sararak epidural bo~lugu doldurdugu ve spinal sinir koklerinin goriilmesinin miimkiin olmadlgl gozlendi. Ancak Medpor laminoplasti uygulanan 10 ratm mikrodisseksiyon ile epidural fibrozis degerlendirilmesinde ise 8 rat (+) epidural fibrozis grubunda ve 2 rat (++) epidural fibrozis grubunda yer aId!. Medpor laminoplasti, iistiindeki dokuyla biitiinle~ipstabil yapl olarak dural yaplYl koruyordu. Bu plana kadar mikrodisseksiyon giivenli bir ~ekilde yaplld!. Daha soma Medpor laminoplasti epidural mesafede onemli derecede graniilasyon ve fibrozis olmadlgl iGin rahatGa kaldmld!. Bu i~lem suasmda
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 51 - 56, 1999
ikinci grubda yer alan
5
kontrol ve15
Medpor laminoplasti uygulanan top lam 20 rat ise, histopatolojik olarak degerlendirildi. Kontrol grubundaki biitiin ratlarda <;ok yogun fibrozis grubunda yani (+++) grubu i<;inde yer aId!. Bu grupta olduk<;a kahn bir graniilasyon ve fibrozis dokusu yard!. Anatomik yapIlar birbirine tamamen yapl;;ml;; ve epidural mesafe fibrozis dokusu ile tarn amen kapanml;; durumdaydl ($eki13).$ekil3 : Hematoksilen Eozin boyama ile transvers kesitte kontrollaminektomi grubunda meydana gelen peridural fibrozis izlenmektedir
Medpor laminoplasti grubunda ise 12 rat (+) epidural fibrozis ve 3 rat (++) epidural fibrozis grubunda yer aId!. Epidural mesafe korunmu;; ve <;ok az yada orta derecede yogunlukta fibrozis dokusu yard!. Paravertebral kas dokusu laminoplasti materyalinin i<;indeki porlara ilerleyerek laminoplasti stabilitesini saglaml;; ancak bu bariyerin altma ge<;ememisti ($ekil 4). Peridural mesafede graniilasyon ve fibrozis dokusu azalml;; anatomik yapllar arasmdaki yapl;;lkhklar meydana
Knhraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi
$ekil 4: Hematoksilen Eozin boyama ile transvers kesitte medpor laminoplasti grubunda peridural fibrozisin onemli derecede azaldlgl ve epidural mesafenin korundugu izlenmektedir
gelmemi;;tir. Sonu<; olarak histopatolojik inceleme bulgulan Medpor laminoplastinin epidural fibrozis olu;;umunu azalthgml destekler goriiniimdedir. Histopatolojik inceleme bulgulan Tablo H'de ozetlenmi;;tir.
TARTI$MA
Lomber disk hernisi cerrahisi somaSl istenilen sonucun ahnamamasl durumunda ortaya <;lkan klinik tablo "Failed Back Sendromu" olarak
Tablo 11: Histopatolojik epidural fibrozis yogunlu-gunu inceleme bulgulan
(+) (++) (+++) (ok az
Orta derecedeYogun
Medpor laminoplasti 12 3
-Kontrol -5Turk Noro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999
tammlanmaktadu (3,6,11,22,23,27,32). Failed Back sendromunun onemli nedenlerinden biri olan post operatif peridural fibrozis ise cerrahinin dogal bir sonucudur(3,9,15,27). A;nn derecede fibrozis olu~umu bir<;ok cerrahi alanda, dokular arasmda istenmeyen yapl~lkhklar ve kom~u anatomik yapllara yogun fibrotik skann neden oldugu basllar yaratabilir. Peridural fibrozis ve dural adhezyonlar, lornber disk hernisi cerrahisi somaSl ortaya <;lkan radikiiler agndan sorumlu olabilirler (26,30,37). Yapllan klinik <;ah~malar epidural fibrozis ora m ile tekrarlayan radikiiler agnlar arasmda direkt bir ili~ki oldugunu gostermi~tir (26,30,32,36). Peridural fibrozisin neden oldugu dural ve radikiiler basl giinliik aktivite ile dura ve sinir kokiinde gerilmeye yol a<;arak nukleus pulposus kaynakh fosfolipaz A2 sahmmma, ardmdan ara~idonik asit zincirinin aktivasyonuna neden olur(12,31).5onu<;ta kronik enflamasyon zemininde ortaya <;lkan prostaglandinler ve lokotrienler enflamasyonu artlrarak agnya neden olur(11 ,23,27).
Peridural fibrozisin olu~umunda paraspinal kaslar ve kanamanm rolii <;okonemlidir (3, 9, 28, 33). Eritrositler ve trombositlerin par<;alanmasl ile ortaya <;lkan kemotaktik faktorler ve paraspinal kaslardan kaynaklanan fibroblastik hiicre go<;ii, laminektomi somaSl olu~an peridural fibrozisin kaynagldu. Peridural fibrozisin olu~turdugu baslYI kaldumak arnaClyla yapllacak tekrarlayan operasyonlar fibrozisin artl~ma neden olabileceginden ilk operasyonda bunu engellemeye <;ah~mak daha dogru bir yoldur. Bu ama<;la bir<;ok deneysel ve klinik <;ah~ma yapllml~tIr. Silastik, dacron, metakrilat, kernik greftleri sentetik membranlar, steroid ya da steroid emdirilmi~ kopiikler gibi ila<; ve serbest yag dokusu kullamlml~tIr (1,2,4,16,20,21,24,26,28,33). Bunlar paraspinal kaslann laminektomi sahasma ilerlememesi i<;in fiziki bir engel olarak, ya da fibroblast go<;iinii ve enflamasyonu engellemeye yonelik ila<;tedavileri olarak kullamlml~lardlr. Ancak sonu<;lan yiiz giildiiriicii olmaml~tIr. Peridural fibrozis ve dural adezyonlann engellenmesinde bugiin i<;inetkili oldugu deneysel ve klinik <;ah~malar ile gosterilmi~ olan tek materyal Adcon-L Gliatech Inc. (anti adezyon bariyer jel)'dir (9,13,26,32,36). Larninektomi somaSl peridural mesafeyi ve sinir kokiinii i<;ine alacak ~ekilde jel formunda uygulanan Adcon-L dort hafta i<;inde resorbe olmaktadu, ancak rezorbsiyon sonraSl yeni skar dokusu olu~rnamaktadu.
Bizim <;ah~mamlzda peridural fibrozisi ve adhezyonlan azaltmak amaClyla laminoplasti
Knhraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi
uygulanml~tIr. Laminoplasti, peridural fibrozisin en onemli nedeni olan paravertebral kaslann ve hemorajik slzmtIlann laminektomi defektine ilerlemesine engel olmaktadlr. Bu ama<;la otogreftler allogreftler ve sentetik membranlar kullamlml~tIr (1, 2,16,17,19,20,21,24,28,33). interpozisyon membran-lan adl altmda kullamlan bu materyallerden klinik uygulamada en <;okkabul goreni serbest yag greftleri olmu~tur.
Biz deneysel <;ah~rnamlzda laminoplasti materyali olarak porus polietileni kullandlk. Bu materyali se<;memizde en onemli neden, yiiksek biyo-uyumluluk gosteren bir materyal olmasldu (5,7,14,18,29,34). Medpor porus polietilen yakla~lk 100-200 mikron biiyiikliikte porlar i<;ermektedir. Bu delikli yapl, iistiindeki dokunun i<;ine ilerlemesine ve vaskiilarizasyonuna izin vererek dokuyla biiti.inle~mesini ve stabilitesini saglamaktadlr. Ancak doku bu materyali ge<;ememektedir. Bu ozellik enfeksiyon olu~ma riskini de azaltmaktadlr. A ynca rezorbe olma ve etrafmdaki dokularda, ozellikle kemik dokuda rezorbsiyon olu~turma riski yoktur (7,14,29,34,35).
Bu deneysel <;ah~ma sonucunda gozlenen bulgular, porus polietilen laminoplastinin peridural fibrozis ve adhezyonlarin olusurnunu azaltmada etkili bir yontem oldugunu desteklemektedir. Bu sonu<;lar porus polietilenin, laminoplasti materyali olarak ve mikroyontemler sonraSl olu~turulan foraminotomi somaSl fibrozisi engelleyebilecek uyumlulugu yiiksek bir materyal olarak klinik uygulamada da kullamlabilecegi ve bu alanda prospektif klinik bir <;ah~ma yapllabilecegini gostermektedir.
Yazl~ma Adresi: Mehmet Daneyemez
GATA Lojmanlan Rieder Apt. D: 38 06010 Etlik / Ankara
Tel: 0-312-3045312 Fax: 0-312-3232999 E-mail: mkd@gata.edu.tr
KAYNAKLAR
1. BarberaJ,Gonzalez J,Esquerdo J. :Prophylaxis of the laminectomy membrane. An experimental study in dogs. JNeurosurg 49:419-424,1978
2. Bryant MS, Bremer AM, NguyenTQ : Autogeneic fat transplants in the epidural space in routine lumbar spine surgery. Neurosurg 13:367-370, 1983
3. Benoist M, Ficat C, Baraf P, Cauchoix J :Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis: diagnostic and
Turk Nijro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999
therapeutic aspects. Spine 5:432-436, 1980
4. Cabezudo JM, Lopez A, Bacci F :Symptomatic root compression by a free fat transplant after hemilaminectomy. Case report. J Neurosurg 63:633-635, 1985
5. Carr NI, Rosenberg AE, Yaremchuk MJ :Chondromyxoid fibroma of the zygoma. J Craniofac Surg 3:217-222, 1992
6. Cauchoix J, Ficat C, Girard B : Repeat surgery after disc excision. Spine 3:256-259,1978
7. Couldwell WT, Chen TC, Weiss MH,Fukushima T : Cranioplasty with the medpor porous polyethylene flexblock implant. J Neurosurg 81:483-486,1994 8. Davis RA : A long-term outcome analysis of 984
surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 80:415-421, 1994
9. de Tribolet N, Robertson JT : Lack of postdiscectomy adhesions following application of Adcon-L: A case report. Eur Spine J 5(1):18-20, 1996
10. Dvorak J : The outcome of surgery for lumbar disc herniation. Spine 13:1418-1422, 1988
11. Fager CA, Freidberg SR : Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery. Spine 5:87-94, 1980 12. Franson RC, Saal JS, Saal JA : Human disc
phospholipase Az is inflammatory. Spine 17:129-132, 1992
13. Frederickson RCA : Adcon-L: A review of its development, mechanism of action, and preclinical data. Eur Spine J 5(1):7-9, 1996
14. Goldberg RA, Dresner SC, Braslow RA : Animal model of porous polyethylene orbital implants. Ophtal Plast Reconstr Surg 10:104-109, 1994
15. Hueftle MG, Modic MT, Ross JS, Masaryk TJ : Lumbar spine: PostoperativeMR imaging with Gd-DTP A. Radiolgy 167:817,824, 1988
16. Jacobs RR, McClain
0,
Neff J : Control of postlaminectomy scar formation: An experimental and clinical study. Spine 5:223-229,198017. Keller JT, Dunsker SB, McWhorter JM : The fate of autogenous grafts to the spinal dura. An experimental study. J Neurosurg 49:412-418, 1978
18. Lacey M, Antonyshyn
0:
Use of porous high density polyethylene implants in temporal contour reconstruction. J Craniofac Surg 4:74-78,1993 19. Langenskjold A, Valle M : Epidurally placed free fatgrafts visualized by CT scanning 15-18 years after discectomy. Spine 10:97-98, 1985
20. Lee CK, Alexander H : Prevention of postlaminectomy scar formation. Spine 9:305-312, 1984
21. MacMillan M, Stauffer ES : The effect of omental pedicle graft transfer on spinal microcirculation and
Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi
laminectomy membrane formation. Spine 16:176-180, 1991
22. McCarran RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS : The inflammatory effect of nucleus pulposus. Spine 12:760-764, 1987
23. North RB,James CS, Campbell IN : Failed back surgery syndrome:5 year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurg 28:685-690, 1991 24. Nussbaum CE, McDonald JV, Baggs Rb : Use of vicryl
(polyglactin 910) mesh to limit epidural scar formation after laminectomy. Neurosurg 26:649-654, 1990 25. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH : Outcome
analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurg 30(6):862-866, 1992
26. Petrie JL, Ross JS : Use of Adcon-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: A preliminary report. Eur Spine J 5(1):10-17, 1996
27. Robertson JT : Role of peridural fibrosis in the failed back: A review. Eur Spine J 5(1):2-6, 1996
28. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, Schweitzer JB :The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89-95, 1993
29. Romans JJ, UHf NT, Manson PN : The use of Medpor porous polyethylene implants in 140 patients with facial fractures. J Craniofac Surg 4:142-147, 1993 30. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RCA, Petrie JL :
Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy.: Magnetic resonance evaluation. Neurosurg 38:855-861, 1996 31. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA : High levels
of inflammatory phospholipase Az activity in lumbar disc herniations. Spine 15:674-678, 1990
32. Schwicker D : Cost effectiveness of lumbar disc surgery and of a preventive treatment for peridural fibrosis. Eur Spine J 5(1):21-25, 1996
33. Shanbhag A, Friedman HI, Augustine J, VonRecum Af: Evaluation of porous polyethylene for external ear reconstruction. Ann Plast Surg 24:32-39, 1990 34. Spengler DM, Freeman CW : Patient selection for
lumbar discectomy. Spine 4:129-134,1979
35. Weisz GM : The value of CT in diagnosing postoperative lumbar conditions. Spine 11(2):164-166, 1986
36. Wellisz T: Clinical experience with the Medpor porous polyethylene implant. Aesth Plast Surg 17:339-344, 1993
37. Yong-Hing K, Reilly J, de Korompay V: Prevention of nerve root adhesions after laminectomy. Spine 5:59-64,1980
