T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
KOROZİF ÖZOFAJİT : 119 OLGUNUN RETROSPEKTİF
İRDELENMESİ
Dr. Niyazi Bozkurt
Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı
Prof. Dr. A. Ömer Özütemiz
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
KOROZİF ÖZOFAJİT : 119OLGUNUN RETROSPEKTİF
İRDELENMESİ
Dr. Niyazi Bozkurt
Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı
Prof. Dr. A. Ömer Özütemiz
i
ÖNSÖZ
İç hastalıkları uzmanlık eğitimim boyunca bana her zaman ve her konuda destek olan ve hoşgörüsüyle hep yanımızda olduğunu hissettiren İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Fehmi Akçiçek’e,
Tez projemin planlanmasından gerçekleşmesine kadar her aşamasında bana destek olan, bilimsel çalışmanın ve ekip çalışmasının gerektirdiği düzen ve titizlik konusunda bana rehber olan çok sevdiğim tez danışmanı hocam Prof.Dr.A.Ömer Özütemiz’e,
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde hoşgörülü tavırlarıyla büyük katkıları olan Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı Öğretim üyesi Yrd.Doç.Dr.Timur Köse’ye,
Bilimsel gelişimime büyük katkıları olan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, bana emeği geçen tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim üyelerine,
Her zaman sevgi ve desteklerini yanımda hissettiğim çok değerli aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Niyazi Bozkurt Temmuz 2014
ii
İÇİNDEKİLER
Önsöz………..i Simgeler ve Kısaltmalar……….………...iv Tablolar Dizini.……….……….v Şekiller Dizini……….………...vi Özet………..……….viii Abstract………..………...x 1. GİRİŞ ve AMAÇ………1 2. GENEL BİLGİLER………22.1 Korozif Madde Zehirlenmeleri……….2
2.1.1 Tanım………..2 2.1.2 Epidemiyoloji.………3 2.1.3 Etyoloji………4 2.1.3.1 Asidik Maddeler………4 2.1.3.2 Alkali Maddeler……….4 2.1.4 Patogenez………5
2.1.4.1 Alkaliye Bağlı Yaralanma………..5
2.1.4.2 Aside Bağlı Yaralanma………...6
2.1.5 Sınıflama………..7 2.1.5.1 Histopatolojik Sınıflama……….7 2.1.5.2 Endoskopik Sınıflama………8 2.1.6 Klinik Bulgular……….8 2.1.7 Tanı………10 2.1.7.1 Özofagogastorduodenoskopi………10 2.1.7.2 Radyoloji………12 2.1.8 Tedavi………..16 2.1.8.1 Cerrahi………17 2.1.8.2 Kostik Nötralizasyon………19 2.1.8.3 Kortikosteroidler………20
iii
2.1.8.5 Antibiyotikler……….21
2.1.8.6 Heparin ……….………22
2.1.8.7 Beslenme………..22
2.1.8.8 Erken Özofagus Dilatasyonu………..22
2.1.8.9 Özofagus Stentleri……….22
2.1.8.10 H2 Reseptör Blokerleri ve Proton Pompa İnhibitörleri……….23
2.1.8.11 Buji Dilatasyon………..23
2.1.8.12 N-Asetil Sistein………..23
2.1.8.13 Sükralfat……….24
2.1.8.14 Mitomisin C………..24
2.1.8.15 Striktür Engellenmesinde Değerlendirme Aşamasında Diğer Tedavi Modaliteleri…………..……….……….25
2.1.9 Komplikasyonlar……….27
2.1.9.1 Erken Dönem Komplikasyonlar…..……….27
2.1.9.2 Geç Dönem Komplikasyonlar.………27
2.1.9.2.1 Özofagus Striktürü………27 2.1.9.2.2 Özofagus Kanseri..……….31 2.1.9.2.3 Dismotilite…..………34 2.1.9.2.4 Antral Darlık……….34 2.1.9.2.5 Mide Kanseri……….35 3.HASTALAR VE YÖNTEM..………36 4.BULGULAR……….39 5.TARTIŞMA………..51 6.REFERANSLAR……….58
iv
SİMGELER ve KISALTMALAR
ÖGD : Özofagogastroduodenoskopi
BT : Bilgisayarlı Tomografi EUS : Endoskopik Ultrasonografi
DİC : Dissemine İntravasküler Koagülasyon DNA : Deoksiribonükleik Asit
KBB : Kulak Burun Boğaz
v
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 : Hafif ve orta şiddette korozif hasarda semptom ve belirtiler
Tablo 2 : Şiddetli korozif hasarda semptom ve belirtiler
Tablo 3 : Korozif özofagus yaralanmalarının bilgisayarlı tomografi ile
evrelemesi
Tablo 4 : Korozif madde alımı ile başvuran hastaya yaklaşım algoritması Tablo 5 : Sonlanım durumu
Tablo 6 : Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 7 : Etyolojide rol alan korozif maddeler
Tablo 8 : Korozif özofajitli hastaların endoskopik evrelemelerine göre
dağılımları
Tablo 9 : Korozif hasarda semptomlar, belirtiler ve sıklıkları Tablo 10: Hastaların sonlanım durumları
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 : Mide antrumunda perforasyon ve mide mukozasında yaygın nekroz Şekil 2 : Korozif hasarın endoskopik sınıflaması
Şekil 3 : Kontrast madde kullanılarak alınan radyografide antropilorik stenoz Şekil 4 : Korozif özofagus yaralanmalarının BT ile evrelenmesi
Şekil 5 : Endoskopik ultrasonografide özofagus duvarında muskularis propria tutulumu Şekil 6: Masif kostik soda içimi sonrası gelişen özofagus ve midenin trnasmural nekrozunu
gösteren özofagogastrektomi görünümü
Şekil 7: A: Baryumlu görüntülerde orta ve distal özofagusta daralma, proximalde dilatasyon
B: retrograd intraluminal dilatasyon sonrası baryumlu özofagus görüntüleri
Şekil 8 : Korozif madde içimi öyküsü olan bir hastanın baryumlu grafide uzun seyirli
özofagus striktür görünümü
Şekil 9 : Baryumlu grafide korozif madde içimi sonrası gelişen orta ve alt özofagus darlığı Şekil 10 : a) Kazayla sülfirik asit içen hastanın takibinde striktür gelişime bağlı özofajektomi
yapılıp jejunal interposition yapılmış , bu hastanın baryumlu görüntülerde özofagojejunal anastomoz hattında daralma izlenmektedir
b) Bu hastanın takibinde dilatasyonlar yapılmış olup disfaji,kilo kaybı olması nedeniyle
yapılan baryumlu görüntülerde özofagojejunal anastomoz bölgesinde daralma ve proksimal segmentte mukozal düzensizlik izlenmektedir; bu bölge endoskopi ile incelendiğinde anastomoz hattında ülser gelişimi izlenmiştir ve alınan biopsi az diferansiye squamöz hücreli karsinom olarak gelmiştir.
Şekil 11 : Baryumlu görüntülerde servikal özofagusta malign daralma, mukozal destrüksiyon
ve proximalde dilatasyon izlenmektedir.
Şekil 12 : Baryumlu grafide korozif madde içimi sonrası gelişen antroplorik ve plorik gastrik
stenoz
Şekil 13 : Medeni durum ile alım nedenleri arasındaki ilişki Şekil 14 : Yaşanan yer ile alım nedenleri arasındaki ilişki
Şekil 15 : Korozif madde alım nedeninin cinsiyete göre dağılımı Şekil 16 : Yaş gruplarına göre alım nedenlerinin dağılımı
vii
Şekil 18 : Asidik özellikte korozif madde alımlarında semptom ve bulguların yüzde olarak
dağılımı
Şekil 19 : Alkali özellikte korozif madde alımlarında semptom ve bulguların yüzde olarak
dağılımı
Şekil 20 : Alım nedenleri ile hastaların sonlanım durumlarına göre dağılımı
viii
ÖZET
Korozif Özofajit : 119 Olgunun Retrospektif İrdelenmesi
Dr.Niyazi Bozkurt
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova/ İZMİR
AMAÇ : Korozif maddeler özefagus ve mide ile teması halinde hem histolojik hem de
fonksiyonel olarak zarar veren maddelerdir. Bu maddelerin konsantre solüsyonları kostik ajan olarak adlandırılır ve bu ajanlar derin doku yanığı oluştururlar. Korozif madde alınmasına bağlı olarak gelişen korozif lezyonlar hem akut hem kronik progresif problemlere yol açar ve tüm yaş gruplarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ülkemizde kimyasal ajanların herhangi bir önlem alınmadan sıradan şişelerde satılması ve bu toksik ajanların aileler tarafından buzdolaplarında dahi muhafaza ediliyor olması yanlışlıkla bu kimyasal maddelerin alınmasına yol açmaktadır. Bu çalışmada korozif madde alımı nedeniyle yatırılan hastalar retrospektif olarak irdelenmiştir.
MATERYAL ve METOD : Bu çalışmada 2003-2013 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğine korozif madde alımı nedeniyle yatırılan 18 yaş ve üzerindeki hastaların demografik verileri; adı, soyadı, cinsiyetleri, yaşadıkları yer, medeni durumları, yaşları; alınan korozif maddenin kimyasal yapısı, miktarı, alım nedeni; korozif madde alımı sonrası yapılan endoskopi bulguları; başvuru esnasında tansiyon, ateş, nabız ölçümleri; başvuru esnasında klinik semptom ve bulgular; başvuru sırasında fistül, perforasyon, striktür gibi komplikasyonların gelişimi; başvuru esnasında hematokrit, lökosit, sedimetasyon gibi laboratuvar verileri kaydedildi ve aralarında istatistiksel analiz ile korelasyon varlığı araştırıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesi Ege Üniversitesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı tarafından yapılmış olup Windows için IBM SPSS 20.0 kullanıldı. Numerik veriler normal dağılışa uyuma gore, ortalama standart sapma ya da median, minimum-maximum olarak özetlendi. Kategorik verilerin özetlenmesinde frekans ve yüzdeler kullanıldı. Gruplar arasında kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare ya da Fisher’in Tam Olasılık Testi kullanılırken, numerik verilerin karşılaştırılmasında bağımsız 2 grup T-testi ya da Mann Whitney U testi kullanıldı. Bütün hipotez kontrolleri α = 0.05 düzeyinde uygulandı.
BULGULAR : Çalışmaya 119 hasta (66 kadın, 53 erkek) dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması
42.75 idi. Korozif madde alan hastalar yaş gruplarına ayrıldığında en fazla hasta sayısı 20-29 yaş aralığında idi (n: 29). Hastaların %69.7’si evli, % 28.6’sı bekar saptandı. Ortalama yatış süresi 9.86 gündü. Hastaların % 96.6’inin (n:115 ) şehirlerde yaşadığı izlendi. Hastaların %89.9’u korozif madde içiminden sonra 0-6 saat içerisinde hastaneye başvurduğu saptandı. Başvuru sırasında hastaların % 95’inde bilinç açık idi. Asit yapıda korozif maddelerin alım
ix
oranı %65, alkali yapıda korozif maddelerin alım oranı %35’ti. Alınan korozif maddelerin %37’si kireç sökücü (porçöz) idi. Korozif madde alımlarının %73.9’u kazara, %26.1’i ise intihar amaçlı idi. Korozif madde alımlarının en fazla sonbahar(%33.6) ve yaz (%31.1) aylarında gerçekleştiği saptandı. Korozif madde alımı olan hastaların % 64.7’sinde lökositoz, %18.5’inde sedimentasyon yüksekliği saptandı. Başvuru sırasında hastaların %7.6’sında ateş, %14.6’sında taşikardi, %26.1’inde ise tansiyon yüksekliği saptandı. 3 hastada akciğer grafisinde patoloji saptandı (%2.5). Hastaların %70.6’sında üst solunum yolunda patoloji saptandı. Hastaların %57.5’ine ilk 24 saat içerisinde endoskopi yapıldığı görüldü. Endoskopi sonrası en sık rastlanan özofagus hasarı derecesi evre 2b (%42.1) olup hastaların %87.6 sında mide tutulumu, %30.1 inde duodenum tutulumu mevcuttu. Hastaların %12.7 sinde alt özofagus darlığı , %8.5’inde üst özofagus darlığı saptandı. 1 hastada fistül gelişmişti. Hastalarda en sık gözlenen semptomlar odinofaji (%79), disfaji (%73.1) , kusma (%63.9) idi. Hastaların sonlanım durumları incelendiğinde hastaların %89.1’inin salah ile taburcu olduğu, 2 hastanın genel cerrahiye , 6 hastanın genel cerrahi dışı kliniklere transfer olduğu, 2 hastanın exitus olduğu öğrenildi.
SONUÇ : Korozif madde alımları morbidite ve mortaliteye yol açabilen zehirlenmelerdir,
kimyasal ajanları yutma üst gastrointestinal sistemde yoğun hasara , perforasyona hatta ölüme yol açabilir. Birkaç damlanın mukoza ile teması bile özofagus ve mide yanığı gelişmesi için yeterlidir. Bu nedenle zehirlenmelerin en aza indirilmesi için toplumun eğitilmesi, ambalajsız temizlik maddesi satışının yasaklanması , temizlik maddelerinin açıkta bırakılmaması ve başka kaplarda saklanmaması gerekmektedir. Ayrıca dikkat çekilmesi gereken bir diğer mevzu intihar amaçlı korozif madde alımlarıdır. Yapılan önceki çalışmalarla benzer şekilde bizim çalışmamamızda da intihar amaçlı korozif madde alımlarında alınan madde miktarının kazara alımlara göre daha fazla olduğu , bu nedenle morbidite ve mortalitesinin kazara ölümlere göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Bundan dolayı intihar amaçlı gastrointestinal maruziyetlerin çok daha ciddi değerlendirilmesi gerekmektedir.
x
ABSTRACT
Corrosive Esophagitis:A Retrospective Evaluation of 119 Cases
Dr. Niyazi Bozkurt
Ege University Medical Faculty, Department of Internal Diseases, Bornova / İZMİR
PURPOSE : Corrosive substances can lead to both histological and functional damage in case
of contact with the esophagus or the stomach. Concentrated solutions of these chemical substances are called caustic agents, which can lead to severe burns on the skin. Corrosive lesions caused by the ingestion of corrosive substances may result in both acute and chronic progressive health problems, and such lesions are a significant cause of morbidity and mortality in all age groups. The fact that toxic chemical agents are often sold in standard bottles and stored by families in easily accessible locations such as refrigerators contributes significantly to the accidental intake/ingestion of these chemical substances. This study aimed to retrospectively investigate patients hospitalized due to the ingestion of corrosive substances.
PATİENTS AND METHODS : This study was conducted on patients aged 18 and above who
were hospitalized between 2003-2013 at the Gastroenterology Clinical of the Ege University Faculty of Medicine Hospital due to the ingestion of corrosive substances. Within the context of this study, the following data were obtained and recorded: the demographic data of the patients; the name, surname, gender, domicile, civil status and age of the patients; the chemical structure and quantity of the ingested substance, and the reason for its ingestion; the endoscopy findings following the ingestion of the corrosive substance; the blood pressure, body temperature and pulse of the patients at the time of admission; the clinical symptoms and findings at the time of admission; the development/presence of complications such as fistulas, perforations and strictures; and the laboratory values for hematocrit, leukocyte and sedimentation at the time of admission. The correlations between these factors were also investigated using statistical analyses. The statistical evaluation of the obtained data was performed by the Ege University Department of Biostatistics and Medical Informatics with the IBM SPSS 20.0 package program. Numerical data were, depending on their conformity to normal distribution, summarized as mean ± standard deviation, or as median, minimum-maximum. Categorical data were summarized using frequencies and percentages. Comparison of categorical data between the groups was performed using the Chi-Square or the Fisher’s Exact Probability Test, while the comparison
xi
of numerical data was performed using the two independent group T-test or the Mann-Whitney U test. All tests of hypothesis were performed using a significance level of α = 0.05.
RESULTS : A total of 119 patients were included into the study (66 women, 53 men). The
mean age of the patients was 42.75. The grouping according to age of these patients hospitalized for the ingestion of corrosive substances indicated that most of the patients were between 20-29 years of age (n: 29). It was determined that 69.7% of the patients were married, while 28.6% were single. The patients’ average duration of stay at the hospital was 9.86 days. It was observed that 96.6% (n: 115) of the patients lived in urban areas. Among the patients, 89.9% were admitted to the hospital within 0-6 hours following the ingestion of a corrosive substance. Nearly 95% of the patients were conscious at the time of their admission to the hospital. The ratio of patients who ingested acidic corrosive substances was 65%, while the ratio of patients who ingested basic corrosive substances was 35%. In 37% of the cases, the ingested substance was a lime remover. The ingestion of corrosive substances was accidental for 73.9% of the patients, and suicide-related for 26.1% of the patients. The ingestion of corrosive substances occurred in autumn for 33.6% of the patients, and in summer for 31.1% of the patients. Among patients who ingested corrosive substances, 64.7% had leukocytosis, while 18.5% had high sedimentation. At the time of admission; 7.6% of the patients had a fever, 14.6% had tachycardia, and 26.1% had high blood pressure. Pathologies were identified in the lung radiography of 3 patients (2.5% of the total number of patients). It was determined that 70.6% of the patients had upper respiratory tract pathologies. In addition, 57.5% of the patients underwent endoscopy within the first 24 hours of hospitalization. During endoscopy, the most commonly encountered level of esophageal damage was grade 2b damage (42.1% of patients); while 87.6% of the patients had stomach involvement, and 30.1% of the patients had duodenum involvement. It was determined that 12.7% of the patients had lower esophageal stricture, while 8.5% had upper esophageal stricture. One patient had fistula formation. The most commonly observed symptoms among the patients were odynophagia (79% of the patients), dysphagia (73.1%), and vomiting (63.9%). An evaluation of patient outcomes indicated that 89.1% were discharged in good health, while 2 were referred to the general surgery clinic, 6 were referred to clinics other than the general surgery clinic. Two of the patients died during their stay at the hospital.
CONCLUSION : The ingestion of corrosive substances is a form of poisoning associated with
high morbidity and mortality. The ingestion of such chemical agents can lead to extensive damage and perforation in the upper gastrointestinal system, and may even result in death. The contact of a few drops is sufficient to trigger burning/inflammation in the esophagus and the stomach. For this reason, it is necessary to minimize the risk of such poisonings by educating the society in general regarding the harmful effects of these chemicals; by banning the sale of cleaning products without proper containers; by preventing cleaning products from being left in easily accessible places without proper storage; and by banning the storage of cleaning products in packages other than their original containers. Another aspect
xii
that needs to be considered is the use of corrosive substances for committing suicide. In parallel with previously conducted studies; our study has also demonstrated that cases of suicide generally involve the ingestion of larger quantities of chemical substances, and that these cases consequently have much higher morbidity and mortality rates. For this reason, suicide-related gastrointestinal exposures to corrosive substances must be considered and approached more seriously.
1
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Korozif maddeler özefagus ve mide ile teması halinde hem histolojik hem de fonksiyonel olarak zarar veren maddelerdir. Bu maddelerin konsantre solüsyonları kostik ajan olarak adlandırılır ve bu ajanlar derin doku yanığı oluştururlar.
Korozif maddelerin içilmesi veya yutulmasına bağlı olarak gelişen korozif lezyonlar hem akut hem kronik progresif problemlere yol açar. Akut problemler arasında korozif özofajit, gastrit, bulbit, özofagial ve gastrik perforasyonlar ve bağlı olarak mediastinit-peritonit, epiglottidis, larinks-trakea ödemi, pnömoni-abse ve hatta ampiyem gibi çeşitli akciğer problemleri ile şok sayılabilir. Olay her zaman akut problemlerle atlatılamaz ve özefagus-antrumda darlık, hiatus hernisi gelişmesi, özefagus ve mide kanseri gelişmesi gibi sorunlara da yol açabilir.
Teknolojik alandaki gelişmelere bağlı büyük bir hızla günlük kullanıma sunulan ilaçlar ve çeşitli kimyasal maddeler, bir yandan yaşam kalitesini artırırken, öte yandan da hatalı kullanım ile tehlikeli sonuçlar doğurabilmektedir. Korozif maddelerin kazara veya intihar amaçlı oral alımlarına sıklıkla rastlanmaktadır. Korozif maddelerin içiminde oluşan hasar çocukluk çağında daha belirgin olmakla birlikte tüm yaş gruplarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Çocukluk çağında alınan korozif maddelerin daha çok yanlışlıkla, erişkin çağında ise intihar amaçlı olduğu bildirilmektedir. Bu alım intihar amaçlı oluşursa sonuçları daha yıkıcı olmaktadır. Birçok hastada hasar minimaldir ve sekelsiz iyileşme gösterirler, ancak güçlü korozif ajanların yüksek miktarda alımında yüksek mortalite ile seyreden özofagus transmural nekrozu gelişir. Beraberinde aspirasyon veya difüzyona bağlı gelişen trakea ve/veya ana bronküs hasarı da mortalitede artışa neden olur.
Alkali maddeler korozif madde yanıklarına en sık neden olan maddelerdir. Asitler günlük hayatta daha az kullanıldığı için daha az sıklıkta yanıklara yol açarlar. Ülkemizde kimyasal ajanların herhangi bir önlem alınmadan sıradan şişelerde satılması ve bu toksik ajanların aileler tarafından buzdolaplarında dahi muhafaza ediliyor olması yanlışlıkla bu kimyasal maddelerin alınmasına yol açmaktadır.
Bu çalışmada 2003-2013 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğine korozif madde alımı nedeniyle yatırılan 18 yaş ve üzerindeki 119 hastanın retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1 KOROZİF MADDE ZEHİRLENMELERİ
2.1.1 Tanım
Korozif maddeler özofagus ve mide ile teması halinde hem histolojik hem de fonksiyonel olarak zarar veren maddelerdir (1). Bu maddelerin konsantre solüsyonları kostik ajan olarak adlandırılır ve bu ajanlar derin doku yanığı oluştururlar. Korozif maddelerin içilmesi veya yutulmasına bağlı olarak gelişen korozif lezyonlar hem akut hem kronik progresif problemlere yol açar. Akut problemler arasında korozif özofajit, gastrit, bulbit, özofagial ve gastrik perforasyonlar ve bağlı olarak mediastinit –peritonit, epiglottidis, larinks-trakea ödemi, pnömoni-abse ve hatta ampiyem gibi çeşitli akciğer problemleri ile şok sayılabilir. Olay her zaman akut problemlerle atlatılamaz ve özofagus-antrumda darlık, hiatus hernisi gelişmesi, özefagus ve mide kanseri gelişmesi gibi sorunlara da yol açabilir (2-8).
Teknolojik alandaki gelişmelere bağlı büyük bir hızla günlük kullanıma sunulan ilaçlar ve çeşitli kimyasal maddeler, bir yandan yaşam kalitesini artırırken, öte yandan da hatalı kullanım ile tehlikeli sonuçlar doğurabilmektedir. Korozif maddelerin kazara veya intihar amaçlı oral alımlarına sıklıkla rastlanmaktadır. Korozif maddelerin içiminde oluşan hasar çocukluk çağında daha belirgin olmakla birlikte tüm yaş gruplarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Çocukluk çağında alınan korozif maddelerin daha çok yanlışlıkla, erişkin çağında ise intihar amaçlı olduğu bildirilmektedir (7,9). Bu alım intihar amaçlı olursa sonuçları daha yıkıcı olmaktadır. Yapılan çalışmalarda intihar amaçlı korozif madde alımlarında alınan maddenin miktarının kazara alımlara göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle de intihar amaçlı korozif madde alımlarının mortalite ve morbiditesi daha yüksektir. Bundan dolayı intihar amaçlı gastrointestinal maruziyetlerin çok daha ciddi değerlendirilmesi gerekmektedir. Kazara maruziyetlerde ise gastrointestinal sisteme alınan korozif maddenin miktarı daha azdır , birçok hastada hasar minimaldir ve sekelsiz iyileşme gösterirler, ancak güçlü korozif ajanların az miktarda alımında bile ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Güçlü korozif ajanların yüksek miktarda alımında yüksek mortalite ile seyreden özofagus transmural nekrozu gelişir; beraberinde aspirasyon veya difüzyona bağlı gelişen trakea ve/veya ana bronküs hasarı da mortalitede artışa neden olur.
Alkali maddeler korozif madde yanıklarına en sık neden olan maddelerdir. Asitler günlük hayatta daha az kullanıldığı için daha az sıklıkta yanıklara yol açarlar. Ülkemizde kimyasal ajanların herhangi bir önlem alınmadan sıradan şişelerde satılması ve bu toksik ajanların aileler tarafından buzdolaplarında dahi muhafaza ediliyor olması yanlışlıkla bu kimyasal maddelerin alınmasına yol açmaktadır.
Kostik maddeler özellikle pH<2 ve pH>12 ise gastrointestinal trakt için aşırı korozif etki gösterirler. Doku hasarının yaygınlığı bu maddelerin tipi, fiziksel formu, konsantrasyonu,
3
temas süresi, miktarı gibi birçok etkene bağlıdır (4). Kikendall ve arkadaşları %10’dan az konsantrasyondaki sıvı sodanın sadece özofageal stenozise neden olduğunu , ancak daha konsantre sıvı soda formlarının ise mide ve özofagusta şiddetli hasara yol açıp perforasyon ve ciddi stenozlara yol açtıklarını rapor etmişlerdir(3).
Hastalar korozif madde alımı sonrası öncelikle hastanelerin acil servis ünitelerine başvururlar; burada kusmanın provoke edilmesi, nasogatrik tüp takılması, korozif maddenin dilüe veya nötralize edilmesi, gastrik mukozanın oral tedavi ile korunmaya çalışılması hastanın durumunu daha da kötüleştirebilir, bu nedenle bu işlemlerden acil servisi ünitesinde sakınılmalıdır.
2.1.2 Epidemiyoloji
Az gelişmiş ve bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde kimyasal ajanların herhangi bir önlem alınmadan sıradan şişelerde satılıyor olması, yetişkin nüfusun kazara bu kimyasal maddeleri almasına yol açmaktadır. Yetişkinlerde korozif özofajit genellikle 2. ve 3. dekatta görülmektedir (10,11,12). Amerika Birleşik Devletleri’nde (A.B.D.) yılda tahminen 5.000 ile 15.000 korozif madde alımı meydana gelmektedir (13). Bununla beraber Türkiye ve Hindistan gibi ülkelerde de korozif madde alımlarında artış olduğu rapor edilmektedir. Bu ülkelerin aksine Finlandiya’da kostik madde alımına bağlı gelişen özofagus darlıkları son derece nadirdir, çünkü kostik sodaların satışı bu ülkede 1966’dan beri yasaklanmıştır. Gelişmiş ülkelerde alkali ajanlar en sık korozif maddeler iken gelişmekte olan ülkelerde (Hindistan gibi) asit ajanların alımı daha sıktır. Hindistan gibi gelişmekte olan ülkelerde korozif bir ajanın kazara veya intihar amaçlı alımı yaygın bir zehirlenme türüdür; çünkü bu maddelere kolay erişilir; bu ülkelerde hidroklorik asit ve sülfirik asit gibi kostik ajanlar sıklıkla rastlanır. Türkiye’nin her bölgesinde görülse de genellikle Ege ve Akdeniz’in kırsal bölgelerinde kazara maruziyetin yanısıra korozif madde içilmesi geleneksel bir intihar biçimi haline gelmiştir. Yapılan çalışmalarda acil servise zehirlenme ile başvuran hastaların yaklaşık %2.5-3.5‘ini korozif ajanların gastrointestinal maruziyeti oluşturmaktadır (12,14,15,16).
Gelişmiş ülkelerde özellikle son 30 yıl içerisinde korozif madde alımı sonucu hastaneye başvurularda belirgin bir azalma gözlenirken, bu oran ülkemizde halen yüksekliğini korumaktadır. Kazara olan alımlar iki yaş grubunda pik yapmaktadır. İlk grup 1-5 yaş arası çocuklar , ikinci grup ise 21 yaş ve üzeri yetişkinlerdir (2,13). Cemgil Aydın Kazgan ve ark.nın erişkin hastaları ele aldıkları çalışmada en yüksek oran %35.59 ile 20-30 yaş aralığında saptanmış (17). Ayrıca çalışmalar kazara korozif madde alımlarının erkeklerde daha fazla olduğunu, intihar amaçlı alımların ise kadınlarda daha yüksek olduğunu göstermiştir (11,12,14,18).
4
2.1.3 Etyoloji
Korozif maddeler genel olarak asit ve alkali olmak üzere iki grupta incelenirler. Yapılan çalışmalarda korozif madde alımlarında genellikle alınan madde tipi alkali nitelikte olup en fazla alınan korozif maddenin ise sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) olduğu görülmüştür (12,19,20,21). Sodyum hipoklorit’in en sık alınan korozif madde olarak karşımıza çıkmasının nedeni evlerde temizlik amaçlı en yaygın kullanılan madde olması ve kolayca elde edilebilir olmasından kaynaklandığı açıktır. Cemgil Aydın Kazgan ve ark.nın yaptığı çalışmada da en fazla alınan maddenin sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) olduğu saptanmış (17). Evlerde yaygın olarak kullanılan korozif madde içeren maddeler aşağıdaki gibidir.
2.1.3.1 Asidik Maddeler
Kireç Sökücü (porçöz): Hidroklorik asit ,Asetik asit Tuz Ruhu: Hidroklorik asit
Sirke Ruhu: Asetik asit
Pil sıvıları (Akü sıvıları) : Sülfirik asit
Tuvalet temizleyicileri: Hidroklorik asit, Sülfirik asit, Fosforik asit Metal Temizleyiciler: Hidroklorik asit
Havuz Temizleyiciler: Hidroklorik asit
Pas önleyiciler: Hidroklorik asit, Sülfirik asit, Hidrofluorik asit, Oksalik asit Diğer asidik maddeler: Nitrik asit, kezzap, siğil ilacı, polyester dondurucu
2.1.3.2 Alkali Maddeler
Çamaşır suyu : Sodyum hipoklorit Kostik soda: Sodyum hidroksit Yağ çözücüler: Sodyum hidroksit
Lavabo açıcılar: Sodyum hidroksit ,Sodyum hipoklorit Tuvalet temizleyicileri: Amonyum klorit
Bulaşık Deterjanları: Sodyum karbonat, Sodyum silikat Ev temizleyicileri: Amonyum hidroksit , Amonyum klorit
5
Saat pilleri: Sodyum hidroksit, Potasyum hidroksit
Diğer alkaliler: Zefiran , Savlon , Amonyak , Beyazlatıcı ürünler , KMnO4
2.1.4 Patogenez
Gastrointestinal sistemdeki hasarın derecesi içilen maddenin konsantrasyonuna, miktarına, fiziksel şekline (katı veya sıvı) ve mukozayla temas süresine bağlıdır. Asitler intihar girişimleri dışında , yutmayı mütakiben ağrıya sebebiyet verdikleri için hemen çıkarılırlar (22). Alkali solüsyonlar tatsız ve kokusuz oldukları için koruyucu refleksler uyarılmadan yutulurlar. Katı formdaki maddelerin yutulmaları mukoz membranlarda yapışmalarından dolayı daha güçtür. Korozif ajanların özofagus ve midede zıt etkili oldukları belirtilmektedir. Genellikle alkali maddeler mideden çok özofagusa zarar verirlerken, asit maddeler çok ciddi mide hasarına yol açabilmektedir. Özofagus squamöz epiteli genellikle alkali ajanlara duyarlıdır, fakat mideye ulaşan alkali maddeler midede bulunan asit tarafından nötralize edilebilir. Tam tersine özofagus mukozası asitlere daha dirençlidir ve asit ajanlar midede daha fazla tahribat yaparlar. Alkali ve asit yaralanmasının en önemli farkı alkalilerin dokuya penetrasyonunun hızlı olmasıdır. Kedilerde yapılan deneysel çalışmalarda 1 ml % 30.5’lik sodyum hidroksit solüsyonunun mukoza ile 1 saniye teması özofagus duvarında perforasyona yol açmıştır (23). Özofagus striktürleri genellikle içilen kostik maddelerin biriktikleri krikofaringeusta, aortik ark ile trakeal bifurkasyon düzeyinde ve alt özofageal sfinkter seviyesinde görülürken, gastrik striktürlerin çoğu antrumda oluşmaktadır. Ayrıca özofagusta klirens çizgili kasların olduğu yerde daha yavaştır, bu yüzden üst kısımlarda alt kısımlara oranla hasar daha fazladır.
2.1.4.1 Alkaliye Bağlı Yaralanma
Alkali maddeler özofagus ve midenin tüm tabakalarında geniş inflamasyon ve sabunlaşma nekrozu ile karakterize likefaksiyon nekrozu yaparak lipoprotein membranlarda hasara yol açmaktadır. Mukozal inflamasyona, nekroza katkıda bulunan vasküler tromboz ve müteakiben 24 -48 saat içinde gelişen bakteriyel kolonizasyon eşlik eder. Alkali ajanlarda ph>7’dir. Alkali ajanların pH’sı ne kadar yüksek ise, yıkıcı etkisi de o kadar fazladır. Günlük hayatta sıkça kullanılan birçok temizlik maddelerinde pH 9-11 arasındadır. Ancak çok miktarda alımlarda ciddi hasar meydana gelir. pH>11 olan alkali maddelerin az miktarlarda içimi bile ciddi yanıklara sebep olur. Özofagus ülserasyonuna sebep olan kritik pH 12.5 dir.
Alkali madde, doku sıvılarınca tamponlanana kadar hızlı bir şekilde (saniyeler içinde) özofagus mukozası ve duvarı boyunca mediastene doğru yayılır. Hasardan sonraki 5-7 gün içinde, yüzeyel nekrotik tabaka oluşur ve sonrasında fibroblastik aktivite artışı başlar. Hücre kaybı olması, granülasyon dokusu ve fibrozis gelişmesi nedeniyle 2 hafta sonrasında ilerleyici bir şekilde özofagus duvarı incelir. Reepitelizasyon genellikle 2 ay sonra tamamlanır.
6
Midede içilen alkali maddenin gastrik asit ile kısmi nötralizasyonu sonucu daha sınırlı hasarlar oluşmaktadır. Duodenal hasar, özefagus ve mide hasarına oranla daha azdır ve bir çalışmada %30 oranında görüldüğü bildirilmiştir (24). Geniş transmural hasar, özefagus, mide veya duodenum perforasyonuna yol açarak mediastinit, peritonit ve ölümle sonuçlanabilir.
Çeşitli hayvan deneyleri göstermiştir ki, NaOH konsantrasyonu ile lezyonun derinliği arasında ilişki vardır. Eğer %3.8’lik NaOH solüsyonu özofagusa 10 saniye değerse mukoza ve submukozayı, %10.7’lik NaOH solusyonu ise muskuler tabakayı, %22.5’luk NaOH solusyonu ise tüm özofagus duvarını zedeler ve özofagusa komşu dokulara ilerler (25).
2.1.4.2 Aside Bağlı Yaralanma
Asit ajanlarda pH<7’dir. Genellikle pH<2 asitler korozif özellik taşırlar. Asit içimi tipik olarak vasküler tromboz ve bağ dokusunda konsolidasyona yol açan yüzeyel koagülasyon nekrozu ile koruyucu skar dokusu oluşumuna yol açar. Koagülasyon nekrozu sonrasında oluşan skar dokusu hasarı geciktirir ve penetrasyonu kısıtlar. Skar dokusundan dolayı asidik ajanların alkali ajanlara göre daha az hasara yol açtıkları bilinmektedir.
Asidik solüsyonlar orofarinksle temas sonucu ağrıya sebep oldukları için az miktarda içilirler. Asitler visköz alkali solüsyonlarla karşılaştırıldıklarında mideye hızlı geçme eğiliminde olmaları ve orofarinks ve özofagusun alkali pH da olması ve squamöz epitelin koruyucu etkisi nedeniyle daha az özofagus hasarına sebep olurlar. Ancak yüksek konsantrasyonlu sülfirik ve hidroklorik asitler özofagus mukozasına penetre olarak vakaların %50’sinde ciddi hasara yol açmaktadırlar (26,27). Bir çalışmada asit veya alkali içen vakalarda özofagus hasarı gelişim oranı açısından farklılık olmadığı bulunmuştur (28).
Açlıkta içilen asitler, sıklıkla fundusta birikmekle beraber, küçük kurvaturdan antruma kadar gastrik mukoza yüzeyinde ilerleyebilirler. Mide dolu ise gastrik içerik ile hidrofilik asit karışır ve diffüz hasara neden olur. Genellikle pilorospazm gelişmesi nedeniyle duodenuma geçiş görülmese de, nadir vakalarda geçişler bildirilmiştir (27,29,30,31).
Kuvvetli asit ve alkalilerin alımıyla midede siyah nekroz meydana gelmektedir (10). Bu maddelerin hemoglobin üzerine etkisiyle, hemoglobinin hem denilen kısmının ayrılması bu değişime neden olmaktadır (Şekil 1).
7
Şekil 1. Mide antrumunda perforasyon ve mide mukozasında yaygın nekroz
2.1.5 Sınıflama
2.1.5.1 Histopatolojik Sınıflama
Gastrointestinal sistem mukozasının koroziv hasarlanmaları histopatolojik olarak deri yanıkları gibi sınıflandırılırlar.
1.Derece: Hasar yüzeyeldir ve mukozada ödem ve eritem oluşur. Mukozada skar ya da
striktür oluşturmadan iyileşir.
2.Derece: Submukoza ve muskuler tabakaya penetrasyon vardır. 2 hafta içinde tabakalar
derin ülserasyon ve sonrasında granulasyon dokusu oluşarak iyileşir. 2-3 haftalarda fibroblastik reaksiyon başlar ve haftalar aylar boyunca kollajen kontraksiyonu sürer. Çevresel tutulum ile özofagus ya da midenin lümeninde daralma gelişebilir.
Skar oluşumu %80 hastada 8 hafta içinde tamamlanır, ancak 8 aya kadarda uzayabilir. Özofagus striktürleri en çok kostik ajanın beklediği krikofarengeal alan, arkus aorta ve trakea bifurkasyon seviyesi ve alt özofagus sfinkterde gelişir. Midede ise midesi boş olan hastada antrumda, midesi dolu olan kişilerde mide orta kısımlarında gelişir.
8
2.1.5.2 Endoskopik Sınıflama
Bakınız. ( Tanı, özefagogastroduodenoskopi)
2.1.6 Klinik Bulgular
Korozif madde yaralanmaları çok geniş klinik görünümlere neden olur. Koroziv özofajitlerde görülen klinik semptomlar disfaji, hipersalivasyon, ağız ve hipofarinkste ağrı, göğüs ağrısı, retrosternal ve epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve karın ağrısıdır. Fizik bakı bulguları ise hipersalivasyon, özofageal perforasyon ve/veya hava yolu obstrüksiyonu varsa dispne, takipne, hiperpne, taşikardi, stridor, ses kısıklığı, ses kaybıdır (Tablo-1).
İlk semptomlar ve belirtiler doku hasarının şiddeti ve yaygınlığı ile korelasyon göstermeyebilir(28). Korozif madde ile karşılaşan kişilerde ilk saatlerde şikayetleri olmasa bile ağız ve farinks muayenesi normal olsa da özofagus ve midede hasar olmuş olabilir. Ağız ve dudaklarda yanık görülebilir. Bu yanıkların varlığı veya yokluğu özofagus hasarı hakkında bilgi vermez. Bir çalışmada %33 vakada oral kavite ile birlikte özofageal yangının olmasına rağmen ve bir başka çalışmada %12 vakada 2.derece özofagus yanığı olmasına rağmen kişilerin hiç bir şikayetlerinin olmadığı görülmüştür (11).
Hastada ödeme bağlı olarak persistan salya ya da yutma güçlüğü, damakta uvula ve farinkste ülserasyon ya da beyaz membran olabilir. Lezyonlar genelde erken dönemde ağrılıdır. Ses kabalaşması ve stridor laringeal, epiglottal ve de hipofaringeal tutulumu düşündürür. Ateş olması şiddetle özofagus perforasyonunu düşündürür. Boyun, substernal veya interskapular bölgede ilerleyici ağrı akut perforasyon belirtisi olabilir. Beraberinde taşikardi, ateş, cilt altı amfizemi, perikardiyal çıtırtı ve perküsyonda matite varlığı özofagus perforasyonunu destekler. Bu bulguların yokluğu perforasyonu ekarte ettirmez. Özofagusta hasar ile hastalar disfaji (striktürü telkin eder ve vakaların %15-38 inde görülür), odinofaji, retrosternal göğüs ağrısı ve/veya hematemezden yakınırlar. Bu semptomlar hemen başlayabileceği gibi saatler ve/veya haftalar sonra da olabilir. Ciddi gastrik hasarda epigastrik ağrı, rebound, rijidite, öğürme, hematemez veya mide içeriğinin ve dokusunun kusulması görülebilir, bu da mide perforasyonu ve peritoniti gösteriyor olabilir. Özofagusun 3. derece yanıklarında takipne, dispne, stridor ve ani olarak şok gelişebilir. Ses kısıklığı, stridor , solunum zorluğu şikayetleri daha az görülürler, epiglottis ve larinksin korozif yaralanmalarından kaynaklanırlar. Çok güçlü asitlerle meydana gelen yanıklarda renal hasara yol açan şok ve asidoz gibi ciddi sistemik reaksiyonlar görülebilir. Eğer asit maddeler aspire edilirse laringospazm, laringoödem, pulmoner ödem görülebilir (Tablo-2).
Korozif yaralanmalarda lokalizasyon oranlarına baktığımızda ise farinks %10, özofagus %70 (üst 13, orta %65, alt %22), mide %20 (antrum %91, yaygın %9) şeklinde oranlanabilir(32,33). Ege bölgesinde yapılan çalışmada vakaların %41.7’sinde özofagusta
9
lezyon, %19.4’ünde mide lezyonu, %9’unda duodenum lezyonu,%18’inde normal saptanmıştır (2).
Korozif madde alımıyla gastrointestinal sistemden sistemik emilime bağlı şikayetler ve sonraki dönemde ani ölümlerin görülmesi yaygın değildir (34-37). Bununla birlikte, nadir de olsa ani ölümler oluşabilmektedir. Ani ölüm nedenlerinin en önemlisi kimyasal madde alımına bağlı larinkste meydana gelen yanık, ödem, inflamasyon ve bunların sonucunda oluşan akut solunum yolu tıkanıklığıdır. Ciddi semptomlar ve gecikmiş ölümler genellikle gastrointestinal sistem nekrozu, perforasyon, hemoraji ve infeksiyonları içeren ağır kimyasal yanıklara bağlıdır (38).
Tablo 1. Hafif ve orta şiddette korozif hasarda semptom ve belirtiler
Oral/Faringeal Laringeal Özefageal Gastrik
Ağrı Ses kısıklığı Disfaji Karın ağrısı
Mukoza ülserasyonu Afoni Odinofaji Kusma
Ağızda sulanma Stridor Göğüs ağrısı Hematemez
Dilde ödem Sırt ağrısı
Odinofaji
Tablo 2. Şiddetli korozif hasarda semptom ve belirtiler
Hava Yolu Obstrüksiyonu Aspirasyon Perforasyon
Stridor Öksürük Ağrı
Ajitasyon Hipoksi Taşikardi
Siyanoz Ateş Ateş
Hipoksi Lökositoz Lökositoz
10
2.1.7 Tanı
2.1.7.1 Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD):
Semptom ve bulgular ile hasarın derecesi arasında korelasyon olmadığı için tüm hastalara özefagogastrodudenoskopi (ÖGD) yapılmalıdır. Kusma, stridor, disfaji, abdominal ağrı gibi belirti ve bulgularda %50 oranında özofagusta hasar olduğu düşünülmelidir. ÖGD ile ilgili çeşitli yaklaşımlar vardır; bir grup hemen, bir grup 48-72 saat beklendikten sonra, bir grup ise perforasyon riski sebebi ile 5-15 gün sonrasını veya hasta stabil olduktan sonra önermektedir (32,33). Kikendall ve Poley, hasarın genişliği daha iyi tespit edileceğinden dolayı 48-72 saat arası yapmanın daha uygun olduğunu belirtmektedirler (3,39).
Orofarinks öncelikle laringoskopi ile incelenmelidir ; supraglottik veya epiglottik eritem ve ödem gelişimi havayolu obstrüksiyonunun habercisi olabilir ve erken dönemde endotrakeal entübasyon veya trakeostomi endikasyonu konulabilir. Hipofarinksin 3. derece yanığı endoskopi için kontrendikasyon oluşturur. Respiratuar stresi olan hastalarda laringoskopi trakeostomi ihtiyacını değerlendirmek amacıyla yapılmalıdır. Eğer epiglottis veya orofarinks ödemetöz ise endotrakeal entübasyon kontrendikedir, havayolu kontrolü için trakeostomi açılmalıdır.
Orofaringeal yanığı olan hastalar olası havayolu obstrüksiyonu gelişimi açısından yakından takip edilmelidirler. Orofaringeal yanıkların olmaması özefagus ve mide hasarı ekarte ettirmez; bu nedenle üst gastrointestinal sistem endoskopisi kostik madde alımından sonra ilk 24 saat içerisinde özefagus ve mide hasarının genişliğini değerlendirmek, prognozu ve tedavi protokolünü belirlemek için yapılmalıdır (39,40). Dudak ve orofarengeal hasarlar başlıca klinik bulgular ise özefagus ve gastrik hasar genellikle grade 1’den fazla değildir (41).
Çelik ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 10 yıllık sürede kazara korozif madde alarak acil servise başvuran 102 hastanın 9’una akut dönemde erken ÖGD yapılmış, diğer hastalara ise ÖGD önerilerek ayaktan taburcu edilmiş. 120 aylık uzun dönem sonuçlarına bakıldığında bu hastaların sadece %2.4 (3 hasta)’ünde özefageal striktür geliştiği bildirilmiştir. Kazara alımlarda hastanın aldığı maddenin miktarı özkıyıma göre daha az olduğundan, maddenin özellikleri dikkate alınarak iyi bir fizik muayene sonrası akut dönem perforasyon bulguları değerlendirilerek erken dönemde ÖGD’nin tüm hastalara gerekmediğini ifade etmişlerdir (18).
Endoskopik değerlendirme mukoza hasarının yerini saptarsa da, derinliği hakkında fikir vermeyebilir. Kostik madde içimi öyküsü olan hastalara endoskopi yapıldığında %50 ila %80’inde hasar olmadığı görülmüştür. Ayrıca ilk ciddi yanık görülen lezyonun distaline geçilmesi perforasyon riski oluşturduğundan önerilmemektedir. Ayrıca hemodinamik olarak unstabil, perforasyon veya şiddetli respiratuar bulguları veya orofarengeal-glottik ödem veya nekroz belirtileri olan hastalarda kontrendikedir. Hipofarinksin 3. derece yanıkları endoskopi için kontrendikasyon oluşturur.
11
Endoskopik tanılarda yanılgılarla karşılaşılabilir. Estrara ve arkadaşları 8 hasta ile yaptıkları bir çalışmada, 3 olgunun endoskopisinde grade 2B hasar tespit edilmesine rağmen, cerrahi sonrası tüm katmanlarda nekroz görüldüğünü bildirmişlerdir (42).
Komijo ve arkadaşları, miniprob kullanılarak yapılan endoskopik ultrasonografinin ileriki zamanlarda darlık gelişimini tahmin etmeye yarayacağını belirtmişler ve kas tabakası harabiyeti olmayan hastalarda darlık gelişmediğini göstermişlerdir (43).
Özefagus hasarını ve klinik gidişatı tahmin edebilmek amacıyla 81 korozif madde yanığı olan hasta grubunun katıldığı bir çalışmada evreleme sistemi geliştirilmiştir (44): Grade 0 : Normal
Grade 1 : Mukozal ödem ve hiperemi
Grade 2a : Yüzeyel ülserler,kanama ve eksüdalar Grade 2b : Derin fokal veya çepeçevre ülserler Grade 3a : Transmural ülser,fokal nekroz ile
Grade 3b : Transmural ülser ,geniş nekroz ile (grade D) Grade 4 : Perforasyon
Şekil 2. Korozif hasarın endoskopik sınıflaması A: Grade 1 B: Grade 2a C: Grade 2b D: Grade
12
Endoskopik evreleme ile prognoz arasında aşağıdaki korelasyonlar gözlemlenmiştir (44,45) :
• Grade 1 ve 2A hastalarda prognoz mükemmeldir, herhangi bir tedavi gerektirmezler. Sulu diyet başlangıçta verilir, 24-48 saat içerisinde normal yemeye geçilebilir. Anlamlı akut morbidite ve striktür formasyonu izlenmez.
• Grade 2B ve 3A hastalar %70’e yakın oranda striktür geliştirirler.
• Grade 3B hastalar %65 oranında erken mortalite ile seyrederler ve birçok vakada özefagus rezeksiyonu ve kolon veya jejunal interpozisyona ihtiyaç duyarlar. Geniş bir retrospektif çalışmada grade 3B mukozal hasarın uzamış hastane yatışında , gastrointestinal ve sistemik komplikasyon riskinde belirgin artışa neden olduğu gösterilmiştir (46).
Endoskopide özefageal hasarın derecesi sistemik komplikasyonlar ve ölümle korelasyon gösterir. Hasar derecesinde her 1 grade artışı mortalite ve morbiditede 9 kat artışa neden olur (45).
2.1.7.2 Radyoloji
Göğüs ve Abdomen Düz Filmi,
madde alımının akut fazında çekilmesi gerekir ve bize mediastende hava, plevral sıvı, pnömotoraks , diaphragma altı serbest hava gibi özofagus ve mide perforasyon bulgularını gösterebilir (23). Özofagus ve mide şiddetli hasarlarda dilate olabilir (32,47).Şekil 3. Kontrast madde kullanılarak
alınan radyografide antropilorik stenoz
13
Bilgisayarlı Tomografi (BT),
erken perforasyonun saptanmasında oral suda eriyen kontrast verilerek çekilen özofagus mide tomografisi en duyarlı metoddur. Özefagusun transmural hasarı, gastrik duvarlar ve nekrozun genişliğini değerlendirilmesinde erken dönemde endoskopi yapılmasındansa BT görüntüleme önerilir (48). Hayatı tehdit eden veya saptanmış mide perforasyonun değerlendirilmesinde endoskopiden daha değerlidir (49). Eğer duedonumda lezyon varsa kolon, pankreas, ince barsaklar çift kontrast tomografi ile araştırılmalıdır. Kronik dönemde özofagus striktürünün kalınlığını ölçmede kontrastlı tomografi kullanılabilir (32,47). Lohate ve arkadaşları, özofagus darlıklarının, duvar kalınlıklarının kontrastlı tomografi ile tespit edilebileceğine ve özofagus dilatasyonlarına cevap ile korelasyon gösterdiklerine işaret etmişlerdir (50). İnvaziv olmaması önemli bir avantajıdır, bu nedenle korozif hasarın erken değerlendirilmesinde gelecek vaat eden bir role sahiptir.Bir retrospektif çalışmada Ryu ve arkadaşları 49 kostik yutan hasta serisinde torako-abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ile özefagus hasarı ; özefagus duvar ödemi ve komşu doku hasarı baz alarak skorlama yapmış ve derecelendirilmişlerdir (51). (Tablo 3 , Şekil 4)
Tablo 3. Korozif özefagus yaralanmalarının bilgisayarlı tomografi ile evrelenmesi
Bilgisayarlı Tomografi Bulguları
Grade 1 Özefagus duvarında belli belirsiz kabarıklık (<3 mm ,normal limitler içerisinde)
Grade 2 Özefagus duvarında ödem ve kalınlaşma (>3 mm ), periözefageal yumuşak doku infiltrasyonu yok
Grade 3 Özefagus duvarında ödem ve kalınlaşma (>3 mm), periözefageal yumuşak doku infiltrasyonu var ve dokular arasında sınır belli oluyor
Grade 4 Özefagus duvarında ödem ve kalınlaşma(>3 mm),periözefageal yumuşak doku infiltrasyonu var, sınır belli değil veya özefagus etrafında ve desendan aorta etrafında sıvı birikimi sözkonusu
14
Şekil 4. Korozif özofagus yaralanmalarının BT ile evrelenmesi ; Oklar özofagus duvarını
göstermektedir A: Grade 1; B: Grade 2; C: Grade 3; D: Grade 4
Baryumlu Çalışmalar,
akut dönemde hastalığın ciddiyetini ortaya koymak ve hasarın genişliğini tespit etmek açısından uygun değildir. Baryumlu çalışmalar hasardan yaklaşık 3 hafta sonra özofagus ve mide darlıklarının tespitinde en sık kullanılan metottur. Özofagus striktürü genelde arkus aorta civarındadır, uzun ve serttir, yüzeyi düz ya da irregüler olabilir. Antral stenoz infiltratif gastrik kanseri taklit edebilir (32). Perforasyon kuşkusu varsa baryumlu çalışmalar kontrendikedir. Baryum sülfat anatomik olarak gastrointestinal traktüsü intakt olan hastalarda tercih edilir. Kontrastlı çalışmalarda suda eriyen opak maddeler ile inceleme önerilir. Baryumlu çalışmalar hastalık kronik döneme girince önerilir. Kronik dönemde endoskopi ile ulaşılamayan midenin de incelenmesi uygundur.15
Endoskopik Ultrasonografi (EUS),
korozif hasar sonrası özefagus duvarının miniprob kullanılarak yapılan endoskopik ultrasonografi (EUS) ile değerlendirilmesi güvenilir gözükmektedir, ancak erken dönem komplikasyonları göstermede endoskopiden farklı bir şey göstermemektedir (52). Endoskopik ultrasonografide özefagusun musküler tabakasında tahribat izlenmesi ileride striktür gelişeceğinin güvenilir bir göstergesidir (43). Ayrıca radial probe ile ultrasonografi yapıldığında EUS‘da muskularis propria tutulumu olan ve birçok kereler dilatasyon yapılması gereken hastalarda dilatasyona cevabı tahmin edebilir (53). Buraporlar cesaret verici olmasına rağmen korozif madde yaralanmalarının
değerlendirilmesinde ultrasonografinin rolü hala net açıklanmamıştır.
16
2.1.8 Tedavi
Korozif özofajitler önlenebilir bir sağlık sorunudur. Koroziv maddelerin kazara alımının engellenmesi sosyoekonomik açıdan çok önemlidir. Ülkemizde yürürlüğe giren hukuki kuralların sıkı bir şekilde uygulanması bu önemli sağlık sorununun azalmasına katkıda bulanacaktır. Akut ve kronik dönemde ağır hayati risk içeren koroziv özofajitler eğitim ve halkın bilinçlendirilmesi ile önlenebilecekken, işgücü kaybı ve yüksek tedavi maliyetlerine neden olmaktadır. Dünya genelinde üst gastrointestinal sistem endoskopisi bulguları sonrası korozif madde yaralanmasının yönetimi uzman merkezlerde benzerdir.
Tedavinin Amac
ı:
Koroziv özofajit tedavisinde amaç öncelikle skar gelişimini ve striktür oluşumunu engellemektir. Perforasyon sadece erken cerrahi girişim ile tedavi edilebilmektedir. Günümüzde inflamasyonun baskılanmasında, darlıkların önlenmesinde ve tedavisinde geçerliliği ispatlanmamış bazı tedavi yaklaşımları mevcuttur. Bunlar; kostik nötralizasyon, kortikosteroidler, gama interferon, N-asetil sistein , penisilamin, östrojen , progesteron , epidermal growth faktör, indometazin, kollajen sentez inhibitörleri, antibiyotikler, heparin, erken özofagus dilatasyonu ve özofagusa stent yerleştirilmesidir. Günümüzde geliştirilmiş tanı ve tedavi yöntemleri ile mortalite oranı %20’lerden %1-5’lere düşürülmüştür (54).
Zehirlenmelerin tedavisinde önemli gelişmeler olmakla birlikte, bu sorunun çözümünde koruyucu önlemlerin alınması daha önemlidir. Koroziv madde ambalaj kapaklarının çocukların açamayacağı şekilde üretilmesi, ambalajların üzerine uyarıcı etiketlerin konulması , özellikle yaz aylarında kola ve su şişelerine konularak açıkta satılan temizlik maddelerinin üzerine uyarıcı yazıların yazılması, bunların kolaylıkla ulaşamayacak yerlerde saklanması gibi basit önlemler ile bu tür zehirlenme olgularının sayısında azalma olacağı kanaatindeyiz. Sadece koroziv maddeler ile değil insan sağlığını etkileyebilecek diğer maddeler ile de oluşan zehirlenme olaylarının önüne geçilmesi için sorunun bir sağlık politikası haline getirilip, bu konuda koruyucu hekimlik alanında birincil çalışmaların yapılması gerekmektedir.
İlk Değerlendirme:
Hemodinamik stabilizasyonun ve havayolu açıklığının sağlanması ilk yapılması gerekendir. Havayolu açıklığı net değilse fiberoptik laringoskop yardımıyla direkt görerek entübasyon yapılmalıdır, bu sayede kanama ve diğer gelişebilecek hasarlardan sakınılmış olur. Entübasyonu zorlu olan hastalarda cerrahi olarak havayolu açılması gerekebilir.
Yaygın görüş ilk olarak ağızdan alımın kesilmesidir. Ancak koroziv madde alımının hemen sonrasında oral başlanan ve özofagusu dinlendirilen iki grup arasında yapılan
17
çalışmada, komplikasyon açısından çok küçük fark olduğunu bildiren yayınlar da vardır (55). Tükrüğünü ağrısız yutmaya başlamadan önce oral başlanmamalıdır. Hasta monitörize edilir ve damar yolu açılarak intravenöz sıvı başlanır. Eğer hasta hipotansif ise intravenöz sıvı ve kan ürünleri verilmedir. Hasta iyileşene kadar ağrıyı yeteri düzeyde hafifletmek amacıyla devamlı intravenöz narkotik analjezik tedavi verilebilir.
Koroziv maddenin tekrar özofagusa ve orofarinkse zarar vermesine izin vermemek için hasta kusturulmaz. Koroziv maddenin nazogastrik tüp ile boşaltılmaya çalışılmasından sakınılmalıdır; çünkü hasar görmüş özofagus veya mide duvarında perforasyon riskini artırır ve öğürmeye neden olup kusmaya neden olabilir ve bu da özofagus ve orofarinksin korozif madde ile tekrar temasına yol açar.
Yanığın derecesini belirlemek için ilk 24 saat içinde özofagoskopi yapılmalıdır. Fleksibl özofagoskop iatrojenik perforasyon riski az olduğundan genellikle tercih edilir.
2.1.8.1 Cerrahi
Acil cerrahi girişim, özofagus ve gastrik perforasyonlu olgularda uygulanmaktadır. Fakat hangi vakalarda bu komplikasyonların gelişebileceğini önceden tahmin etmek güçtür. Erken cerrahi girişim bu olguların prognozunda çok önemlidir (35). Bazı otörler 2.derece yanığı olan ister alkali ister asit madde almış olan hastalarda önerirler ve endoskopik olarak 2.derece yanığı olan hastalarda morbidite ve mortalite oranlarını azalttığını ifade ederler (35). Cerrahi eksplorasyon tanının doğrulanmasına daha fazla olanak sağlamakla birlikte, perforasyon veya transmural hasar bulunduysa gastrektomi ve özofajektomi yapılabilmektedir. Bununla birlikte erken cerrahi girişim çoğu vakada hasarın derecesini sıklıkla gösteremediğinden dolayı tercih edilmemektedir.
Yapılacak cerrahi işleme perforasyonun büyüklüğüne ve yerine, komşu dokuların durumuna ve hastanın genel durumuna göre karar verilir. Tüm hasarlanan organlar rezeke edilmelidir, mümkünse ilk operasyonda yapılmalıdır. Minimal rezeksiyon ve sonrasında planlı sekond-look cerrahi önerilmemektedir. Ayrıca özofagial hasarın sekonder uzanımı tahmin edilemeyebilir, bu nedenle şüphe halinde tekrar eksplorasyon gerekebilir.
Yaygın özofageal nekroz varlığında mediastinal kontaminasyon ve sepsisi önlemek amacıyla eksklüzyon ve diversiyon tercih edilmez. Genellikle transhiatal rezeksiyon ve servikal özofagostomi ile tedavi edilir. Rekonstrüktif cerrahi genellikle 6 ay sonra yapılır.
Hastada DIC , asidoz , böbrek yetmezliği gelişimi söz konusu ise hasta acil cerrahi açısından değerlendirilmelidir. Korozif hasar sonrası cerrahi girişim gerekliliği hem survivalda hemde hastanın fonksiyonel kapasitesinde belirgin negatif etki yaratır. Ayrıca özofagus rezeksiyonu survivalda bağımsız bir negatif göstergesidir.
18
Laparoskopi gastrik perforasyondan şüphenilen durumlarda tavsiye edilmektedir, mini invaziv bir yaklaşımdır ve uzman ellerde yapılmalıdır. Midenin ve duodenumun posterior kısmını kapsayan geniş bir abdominal eksplorasyon yapılamaz. Bu nedenle endoskopi ile midenin değerlendirilemediği durumlarda laparoskopi göz önüne alınması gereken yararlı bir yöntemdir. Bazı yazarlar 2. Derece ve daha büyük hasarlarda rutin laparoskopi yapılmasını önermektedirler, ancak tecrübeler sınırlı olup laparoskopi böyle ileri derece hasarı olan hastalarda hem uygun hem de yararlı olmayabilir.
Estrera ve arkadaşları standart yöntemlerin dışında, acil endoskopik muayenede özofagusta 2. ve 3. derece yanık tespit edilenlerde, çöliyotomi ile batın organlarını değerlendirdiler. Tam kat nekroz tespit edilenlere radikal özofagogastrektomi, servikal özofagostomi ve beslenme jejunostomi yaptılar. Tam kat nekrozu olmayanlarda özofagusa stent uygulayarak yapışıklığı önlemeyi amaçladılar. Yirmi bir gün sonra çekilen stentle striktürü önleme açısından başarılı sonuçlar bildirseler de bu yöntem yaygın kullanım alanı bulmamıştır (43).
Dar, uzun, kalın duvarlı ve sık aralıklarla olan striktürlerde de cerrahi rezeksiyon gerekir. Torakoskopik yaklaşımla özofagus rezeksiyonu ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (56). Rekonstrüksiyon için kalan organın durumuna göre mide, kolon veya jejenum kullanılabilir. Ancak bazı durumlarda özofagus obliterasyonu ve mediastinal fibrozis nedeniyle özofagusun çıkarılamayacağı bilinmelidir. Bu durumlarda kondüitin ( kanal) cilt altı veya retrosternal yoldan geçirilmesi gerekebilir. Kalan özofagusda kanama, mukosel, gastroözofagial reflü ve %2-8’e varan malignite riski nedeniyle özofagusun çıkarılması önerilir (57,58).
Deneyimli ellerde torakoskopik ve laparoskopik yöntemlerle yapılan özefajektomi standart özefajektomiye göre minimal invaziv yöntemdir ve hastane yatış süresinde anlamlı azalma sağlar ve normal aktivitelere dönüş daha hızlı olur (59). Yüksek oranda anastomoz stenozu gelişmesine rağmen, transhiatal özefajektomi ve servikal anastomozlu gastrik pull-up ameliyatları korozif maddeye bağlı gelişen striktürlerin tedavisinde güvenle uygulanan prosedürlerdir (60). Cerrahinin başarılı olmasını garanti edebilmek için en önemli faktörler vasküler yatağın sağlam olması ve anastomoz hattında gerilme olmamasıdır (61). Eğer mide özofagus kadar hasar görmüş ise kolonik interpozisyon yeni bir kanal (conduit) oluşturmak amacıyla kullanılabilir. Eğer mide hasar görmemiş ise gastrik interpozisyon sıklıkla yapılır.
Diğer cerrahi endikasyonlar esas olarak:
1.Tüm girişimlere rağmen tam stenoz 2. Belirgin irregülarite ve cep oluşması
3. Dilatasyonda mediastinit ya da periözofageal redüksiyon oluşması
19
5.Lümen açıklığını 40F buji ile dilate edip açıklığı sağlayamamak 6.Hastaların uzun süre dilatasyonu sağlayamaması ya da istememesi.
Şekil 6. Masif kostik soda içimi sonrası gelişen özofagus ve midenin transmural nekrozunu
gösteren özofagogastrektomi görünümü
2.1.8.2 Kostik Nötralizasyon
Kimi kaynaklarda kostik madde içiminden sonra nötralizan madde veya su verilmesi tavsiye edilmektedir. Fakat bazı araştırmacılar da, nötralizasyon reaksiyonuyla ortaya çıkan sıcaklığın doku hasarını dilüsyon ve nötralizasyonun ekzotermik özellikleriyle artırabileceğini öne sürmektedirler (62). Alkaliler sirke, limon ve portakal suyu ile nötralize edilebilirler, fakat alkali yanıklar hızlı geliştiklerinden dolayı erken nötralizasyon girişimi genellikle tehlikeli olur. Köpeklerle yapılan bir çalışmada nötralizasyonun mukozal veya intraluminal sıcaklıkta artışa yol açmadığı gösterilmiştir (63). Yine hayvanlarla yapılan çalışmalarda, kostik madde içiminden sonraki 30 dakikalık dönemde yapılan nötralizasyonun hasarı azaltabileceği gösterilmiştir (63,64). Asitler süt, yumurta veya antasitler ile nötralize edilebilirler. Sodyum bikarbonat, CO2 oluşumuyla perforasyon tehlikesini artırabileceği için kullanılmamaktadır
20
(22). Nötralizasyonun bu görünen açık yararına rağmen, kusmayı artırmakla beraber özofagus ve hava yollarının kostik madde ile temasına yol açabilme riski de göz önünde bulundurulmalıdır.
Emetikler, kusmayla kostik materyalin özofagusla ve orofarinksle tekrar temasına yol açarlar. Ayrıca aspirasyon ve perforasyona yol açabileceklerinden dolayı kontrendikedirler (22).
Aktif kömür ve süt kontrendike kabul edilmektedir, çünkü endoskopi bulgularını gizleyebilirler.
2.1.8.3 Kortikosteroidler
Steroidler ile ilgili fikir birliği yoktur. Steroidler kullanılacaksa çepeçevre yanığı olanlarda kullanılmalıdır. Kullanımına başlandıktan sonra 2 ay içinde azaltılarak kesilmesi önerilmektedir. Steroidlerin infeksiyonlara yatkınlık ve sistemik yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Steroidler ayrıca mukozal ödem ve bronkospazma engel olur.
Hayvan çalışmalarında, alkali hasarı sonrası 24 saat içinde verilen steroidlerin granülasyon dokusu ve fibrozis gelişimini durdurduğu ve özofagus darlığı insidansını azalttığı gösterilmiştir (65).
361 olgu ile yapılan bir çalışmada Howell ve arkadaşları, tedavi almayan grupta %41 olarak saptanan darlık oranının steroid tedavisiyle %19’a gerilediğini göstermişlerdir. Darlık birinci derece özofagus yanığı olan vakalarda gelişmemiştir. Fakat steroid verilmesiyle özofagus hasarının ilerlemesi durdurulmuştur (66). Bir çok araştırmacı, steroid tedavisinde retrospektif verilere dayanarak deksametazon’un (1 mg/kg/gün) prednizolon’a (2 mg/kg/gün) üstün olduğunu öne sürmektedirler (33). Oakes ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada ise kortikosteroid kullanımının kullanmayanlara oranla anlamlı bir fayda sağlamadığı tespit edilmiştir (67).
Eğer steroid tedavisi başlanacaksa endoskopi ile yanık tespitinden hemen sonra 1-2 mg/kg/gün dozda 3-4 hafta kullanılmalıdır (27). Korozif özofajit olgularında intralezyonel triamsinolon injeksiyonu striktür gelişiminden korunmak amacıyla önerilmektedir, ancak hala optimal dozu, sıklığı, uygulama tekniği net olarak tanımlanmamıştır.
Gunnarsson, ciddi kostik hasarlı 2 vakayı akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılan kortikosteroid solüsyonlarla lokal olarak tedavi etmiştir. Bu vakalarda ciddi darlık gelişmemiştir(68). Bununla birlikte bazı araştırmacılar, steroid tedavisi ile peritonit ve mediastinit bulgularının baskılanabileceğini ve darlık gelişiminin sıklığının azalmadığını belirtmektedirler. Kostik madde içimi olan çocuklarda yapılan prospektif, randomize, kontrollü bir çalışmada kortikosteroidlerin darlık gelişimini önlemediği ve kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir. Bu çalışmada tedavi edilen 31 çocuğun 10’unda, kontrol grubundaki
21
29 çocuğun 11’inde darlık gelişmiştir (69). Ancak hasarın akut fazında steroid tedavisinin striktür gelişimini önlediğini bildiren yayınlar da vardır(70,71). Hatta akut dönemde tek doz steroidin ödemi azalttığı bildirilmiştir (72).
1991-2004 yılları arasında yapılan çalışmaların meta-analizinde ve ek olarak 1956 dan 2006 ya kadar ki uzun döneme ait literatür analizinde steroidlerin striktür gelişiminde ek katkı sağlamadıkları saptanmıştır. Steroidler genellikle havayolu semptomları olan hastalarda kullanılmaktadırlar (73,74).
Ege Üniversitesi pratiğimizde kortikosteroidler rutin kullanılmamaktadır, sadece larinks inflamasyonu olan olgularda kısa süreli intravenöz olarak kullanılmaktadır.
2.1.8.4 Kollajen Sentez İnhibitörleri
Hayvan çalışmalarında b-aminoproprionitril, penisilamin, N-asetilsistein ve kolşisin’in alkali nedenli özofagus darlıklarının gelişimini önledikleri gösterilmiştir. Bu maddeler, kollajen sentezini kovalent çapraz bağlarla engelleyerek bozmaktadırlar. Henüz bu maddelerin klinik kullanımlarıyla ilgili çalışma yapılmamıştır (32).
2.1.8.5 Antibiyotikler
Hayvan çalışmalarında, alkali içiminden sonra geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılmasıyla belirgin artmış olan lokal infeksiyon insidansının azaltılabileceği gösterilmiştir. Lokal infeksiyonlar doku fibrozisi ve darlık gelişimiyle sonuçlanan granülasyon dokusunun gelişimini artırmaktadırlar. Antibiyotiklerin belirgin bir şekilde striktür gelişimini önlediğini gösteren yayınlar da mevcuttur (75,76).
Antibiyotik tedavisinden en çok yarar görecek hastalar kortikosteroid tedavisi alan ve sistemik infeksiyon riski altında olan hastalardır. Grade 2 ve 3 özofajitte antibiyotik kullanılması gereklidir. Bazı görüşler antibiyotik tedavisinin sadece enfeksiyon varlığında verilmesi yönündedir (77). Profilaktik başlanacak antibiyotiğin enfeksiyon bulgularını gizlediğini savunmaktadırlar. Ancak ileri evre özofajitlerde özefagus perforasyon riski olanlarda, mediastinit, septisemi ve şoku önlemek için anaeroblara da etkili geniş spektrumlu antibiyotikler (3. Kuşak sefalosporinler gibi) mutlaka başlanmalıdır (78).
Ege Üniversitesi pratiğinde olguda akciğer sorunları (aspirasyon pnömonisi, kimyasal pnömonitis, atelektazi) var ise II. ve III. kuşak sefalosporinleri (başlıca orofaringeal bölgede kolonize olan anaeroplar, gram negatif bakteriler ve stafilokoklar korozif özofajite bağlı gelişen pnömonilerden sorumlu) ampirik olarak parenteral uygulamaktayız. Bunun dışında rutin antibiyotik kullanımı yoktur.
