• Sonuç bulunamadı

Kronik Abdominal Ağrı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Kronik Abdominal Ağrı"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Güncel Gastroenteroloji

Kronik Abdominal A¤r›

Senem KORUK1, ‹rfan KORUK2, Erkan PARLAK2

Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD1, Gaziantep Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü2, Ankara

K

ronik abdominal aùrı, en az 3-6 ay süreyle

devam eden, kiüinin günlük yaüamını

etkile-yen ve nedeni tam olarak açıklanamayan

klinik tablo olarak tarif edilmektedir (). Bu durum

hem hasta hem de saùlık çalıüanları için önemli bir problemi oluüturmaktadır.

úngiltere’de yapılan bir çalıümada 20 tane kronik

abdominal aùrılı hasta incelenmiü, hastaların

orta-lama 5,7 kez doktora müracaat ettikleri, 6,4 defa

endoskopik veya radyolojik tetkik yapıldıùı, 2,7

kez operasyon geçirdikleri, bu hastaların %85’inin

Psikiatri’ye sevk edilirken, %40 hastanın alternatif

tedavi yollarına baüvurdukları bildirilmiütir (2).

ABD’de yapılan bir çalıümada ise bu hastaların bir

yılda ortalama ,8 gün iügücü kaybı olurken,

kontrol grubunda 4,2 gün bulunmuü, bu kiüilerin

doktora müracaatları da kontrollere göre daha

fazla olmuütur (3).

KRON‹K ABDOM‹NAL A⁄RILI

HASTAYA YAKLAfiIM

Kronik abdominal aùrı ile müracaat eden hasta

deùerlendirilirken dikkatli bir anamnez ve fizik

mu-ayenenin yanı sıra birtakım laboratuvar

yöntem-lerinden de faydalanılmaktadır.

ANAMNEZ

Hastanın deùerlendirilmesinde öncelikli olan

anamnezdir. Anamnezde aùrının üekli, yerleüimi,

periyodik mi yoksa sürekli mi olduùu, aùrıyı

arttı-ran ya da azaltan faktörlerin varlıùı, hastanın

kul-landıùı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Kronik

ab-dominal aùrı ile gelen hastalarda genelde karında

bir huzursuzluk hali vardır ve kimi zaman aùrıyı

ta-riflemekte güçlük çekerler. Barbituratlar,

sulfona-midler, antikonvulzanlar porfiriada karın aùrısının

tetikleyebilir. Madde baùımlılıùı ve kronik narkotik

kullanımı da abdominal aùrıya neden olabilir.

Aùrının üekli ve lokalizasyonu bilgi verici olabilir.

Aùrının yeri ile bazı organlardan kaynaklanan

aù-rılar ayırt edilebilir. Aùrının lokalizasyonu ile iliükili

olabilecek organlar Tablo ’de verilmiütir.

F‹Z‹K MUAYENE

Hastanın anamnezi alındıktan sonra hassasiyetin

yerini belirlemek, herhangi bir organda büyüme

olup olmadıùını tespit etmek için dikkatli bir fizik

muayene yapılması gereklidir. Aùrının net lokalize

edilip edilemediùi, üiddeti, arttıran veya azaltan faktörlerin tespiti muayene ile mümkün olabilir.

Bu arada kronik abdominal aùrılı hastaların bir

kıs-mında neden olan kronik abdominal duvar

aùrısı-nı (KADA) tespit etmek için, ilk olarak 926’da

Car-nett tarafından tarif edilmiü olan test yapılmalıdır

(Carnett Testi) (4). Bu muayenede önce hassas olan bölge palpe edilir ve maksimal stimülasyonu

oluüturacak kadar basınç uygulanır. Sonra

hasta-dan karın kaslarını kasması istenir. Bunu saùlamak

için hastanın yataktan baüını doùrultması veya

bacaklarını düz olarak germesi önerilir. Ve tekrar

basınç uygulanır. Eùer aùrı karın duvarı kökenli ise bu manevra ile artar, visseral kökenli ise deùiü-mez.

977’de Thomson ve Francis akut abdominal aùrı

ile acil servise müracaat eden 20 hastada

Car-nett belirtisinin etkinliùini deùerlendirmek için bir

çalıüma yapmıülardır. Müracaat eden hastalardan Carnett testi pozitif olan 24 hastadan sadece bir

(2)

ta-nesinde visseral patoloji gözlenirken, Carnett testi

negatif olan 96 hastanın hepsinde visseral patoloji

saptanmıütır (5).

LABORATUVAR

Bu hastalar genelde gastroenteroloji uzmanına

müracaat etmektedirler. Yapılacak olan tetkiklerin

maliyet etkinlikleri üzerine çalıümalar azdır.

Hasta-ların bir kısmında sınırlı sayıdaki tetkik yeterli

ol-maktadır. Hastanın yaüı, ön plandaki semptomu,

aùrının süresi ve üiddeti, alarm semptomların

var-lıùına göre yapılacak olan tetkikler seçilir. Tam

kan sayımı her hastada yapılmalıdır.

Sedimantas-yon hızı, karaciùer fonksiSedimantas-yon testleri ve bazı

du-rumlarda amilaz öncelikli olarak yapılabilecek

olan tetkikler arasında yer almaktadır. Eùer

hasta-da alarm semptomları varsa (anoreksi, kilo kaybı, malnutrisyon) daha ileri tetkikler olarak USG, to-mografi ve endoskopik incelemeler yapılır. Hasta-larda daha ileri inceleme olarak laparoskopinin

yapılması konusu tartıümalıdır. Genelde daha

ön-ceden batın cerrahisi geçirmiü hastalarda

adez-yonları ekarte etmek için uygulanır.

SIK SEBEPLER

Kronik abdominal aùrı deùerlendirilirken sık

karüı-laüılan birtakım gastrointestinal hastalıklar ekarte

edilmelidir. Bunlar arasında peptik ülser, kronik

pankreatit, gastro-özofageal reflü hastalıùı,

dispep-si, safra kesesi hastalıkları, irritable barsak

sendro-mu ve inflamatuar barsak hastalıkları sayılabilir

(6).

Ekarte edilmesi gereken ve kronik aùrıya yol açan

nadir hastalıklar arasında ise; abdominal duvar

aùrısı sendromu, fibromiyalji, aùrılı kot sendromu,

Tietze sendromu, posttravmatik aùrı, abdominal

herniler, torasik disk hernisi, spinal kas hastalıkları,

vertebra korpus hastalıkları ve psikolojik

bozukluk-lar sayılabilir. Metabolik hastalıkbozukluk-lardan kronik

böbrek yetmezliùi, Addison hastalıùı da kronik

aù-rıya neden olabilir (6). Bu hastalıklar Tablo 2‘de

ve-rilmiütir.

FONKS‹YONEL ABDOM‹NAL A⁄RI

SENDROMU

Kronik abdominal aùrıya yol açan bir diùer neden

ise "fonksiyonel abdominal aùrı sendromu" dur

(FAAS). FAAS, aynı zamanda kronik intraktible aù-rı sendromu ve kronik nedeni bilinmeyen

abdomi-nal aùrı olarak da tanımlanmaktadır. FAAS

ulusla-rarası çalıüma grubu tarafından üu üekilde

tanım-lanmıütır (7):

1. Sıklıkla tekrarlayan veya en az 6 ay süreyle de-vam eden aùrı

2. Yemek yeme, defekasyon, mensturasyon gibi

birtakım fizyolojik olaylarla iliükinin olmaması

3. Bazı günlük faaliyetlerin yapılamaması

4. Aùrının nedenini açıklayacak organik bir

hasta-lıùın olmaması ve fonksiyonel gastrointestinal has-talıkların tanı kriterlerine uymaması

FAAS’DA KL‹N‹K

Aùrı genelde saatler hatta günler boyu devam

edebilir. Alevlenmeler arası genelde hasta rahat

bir dönem tariflemez ve hep bir aùrının

varlıùın-danüikayetçidir. Aùrıyı net olarak tarif edemezler.

Hastaların büyük çoùunluùunda karın haricinde

Kronik Abdominal Aùrıya Yol açan Organik Nedenler

Sık Nadir

Peptik ülser Abdominal duvar aùrısı sendromu

Kronik pankreatit Fibromiyalji Gastroözofageal reflü hastalıùı Aùrılı kot sendromu

Dispepsi Tietze sendromu

Safra kesesi hastalıkları Posttravmatik aùrı úrritable barsak sendromu Abdominal herniler únflamatuvar barsak hastalıkları Torasik disk hernisi

Spinal kas ve vertebral korpus hastalıkları Tablo 2. Kronik abdominal aùrı nedenleri

Aùrının Yeri Organlar

Xifoid-umblikus arası Ön barsaktan köken alan organlar Distal özofagus, mide, proksimal duodenum, bilier sistem ve pankreas

Periumblikal bölge Orta barsak orjinli organlar únce barsaklar, apendiks, çıkan kolon, transvers kolonun proksimal 2/3 kısmı

Umblikus–Symfizis arası Son barsak orjinli organlar transvers kolonun distal /3 kısmı, inen kolon, rektosigmoid bölge Tablo 1. Aùrı lokalizasyonu ve iliükili organlar

(3)

b. Visseral hipersensitivite: Visseral hipersensitivite FAAS’ta önemli bir rol oynar. Rekürren periferik

uyarılar aùrı kontrol mekanizmasında

down-regü-lasyona yol açar ve bu da kronik aùrının ortaya

çı-kıüını saùlar. Visseral hipersensitivitede periferden

sürekli uyarı alan ikinci nöronlarda substance P,

neurokinin, calcitonin gen releated peptide (CGRP) ve glutamat gibi eksitatör aminoasitler

ara-cılıùı ile membran uyarılabilirliùi artar ve aùrı

da-ha fazla hissedilir da-hale gelir ().

Uyarı SSS’ye gelince iülenir ve modifiye edilir.

Sero-tonin, noradrenalin ve opioidler aracılıùıyla aüaùı

seviyelere uyarılar gönderilerek desenden

inhibis-yon uygulanır (Resim 2). Stres ve diùer bazı

psiko-lojik durumlarda bu inhibisyon etkilenir ve visseral sensitivite artar ().

Yukarıda anlatılan tüm mekanizmalar FAAS

orta-ya çıkıüında etkilidir.

HASTALARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Uzun süredir nedeni açıklanamamıü aùrı ile

müra-caat eden hastada, tam bir fizik muayene ve de-ùerlendirme yapmadan FAAS tanısı koymamak

gerekir. Birtakım ipuçları tanı koymakta yardımcı

olabilir. Bu konuda en önemlisi aùrının genelde

hep aynı noktada, aynı üiddette ve aynı

karakter-de olmasıdır. Kronik aùrıyı ortaya çıkaran diùer nedenler genelde bir fizyolojik aktivite (yemek

ye-me, defekasyon, mensturasyon vs) ile iliükili iken

FAAS’ta böyle bir iliüki yoktur. Ateü, taüikardi ve

ki-lo kaybı gibi konstitüsyonel semptomların

olma-ması da FAAS tanısını destekler. Organik kökenli

olanlarda gece aùrısı olabilirken FAAS’lı

hastalar-da gece uyandıran aùrı nadirdir. Diùer nedenleri

ekarte etmek için yapılacak olan tetkikler

dikkatli-ce seçilmelidir. úleri tetkikler nadiren gerekir. de aùrı vardır. Birçok seride hastaların %70’ini

ka-dınlar oluüturmaktadır. Bu hastaların çoùunda

ço-cukluk döneminde karın aùrısı, fiziksel veya

psiko-lojik travmaya maruziyet hikayesi mevcuttur.

FA-AS’ta aùrının nedeni araütırılırken bulunan

birta-kım sebepler genelde aùrının kaynaùı olmaktan

uzaktır. Hastaların takibinde yıllarca aùrısız

dö-nemlerinin olamadıùı tespit edilebilir.

FAAS’NUN PATOGENEZ‹

Psikolojik faktörler ve patogenez: FAAS’lı

hastalar-daki psikolojik faktörlerin patogenezdeki rolü inkar

edilemez. Literatüre bakıldıùında FAAS’lı hastaların

çoùunun somatizasyon bozukluùu ve somatoform

hastalıklarla overlap oluüturduùu görülür. Tıpkı di-ùer kronik aùrılı hastalarda olduùu gibi FAAS’ta da

hastalar depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları,

azalmıü aktivite ve halsizlikten yakınırlar.

a. Aùrı iletim yolları: Kronik aùrının ortaya

çıkıüın-da periferik ve santral sinir sisteminin önemli bir yeri vardır. Kronik aùrı, sensoryal, emosyonel ve

kognitif birtakım etkiler sonucu ortaya çıkar.

FA-AS’ta altta yatan organik bir patoloji olmadıùı için

aùrı iletim yolları ve uyarının düzenlendiùi merkez

olan santral sinir sistemi (SSS) major rol oynar ().

Abdominal aùrı iletiminde sinir yollarında 3

nöron rol alır (Resim 1):

1. nöron⇒ organın innervasyonunu saùlar ve

to-rakolumber sempatik sistem aracılıùı ile medulla

spinalise ulaüarak dorsal boynuzda sinaps yapar

2. nöron ⇒ dorsal boynuzdan baülar medulla

spi-naliste çapraz yaparak spinotalamik ve spinoreti-küler yollar aracılıùı ile talamusta ve retispinoreti-küler for-masyonda sinaps yapar

3. nöron ⇒ Talamustan somatosensör kortekse, re-tiküler sistemden de limbik sisteme ve frontal loba bilgi iletirler

Aùrının düzenlenmesinde kapı-kontrol teorisi

önemlidir. Organlardan gelen uyarılar, dorsal

boy-nuzda deùerlendirilir ve bir kısmı üst merkezlere

(korteks ve limbik sistem) spinotalamik ve

spinore-tiküler yollarla iletilirken, aynı zamanda medüller

çekirdeklere de uyarı gönderilir. Medüller

çekir-dekte ise endorfinlerin mediatör olarak kullanıldı-ùı, dorsal köke inhibitör uyarılar gönderen sistem (dorsolateral funikulus) aktive olur. Bu sayede alje-zik uyarı giderken aynı zamanda endorfin aracılı analjezik sistem de devreye girer. Endorfin aktivite-si, bu sistemde yüksek konsantrasyonda bulunan serotonin (5HT) ve noradrenalin ile saùlanır.

(4)

KAYNAKLAR

1. Drossman DA. Chronic functional abdominal pain. Gast-rointestinal and Liver Disease. Feldman M, Sleisenger MH. 6th edition, WB Saunders Co. Philadelphia. 1998:90-7. 2. Maxton DG, Whorwell PJ. Use of medical resources and

at-titudes to health care of patients with "chronic abdominal pain". Br J Med Econ 1992; 2: 75-9.

3. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. Hoseholder Sur-vey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38(9): 1569-80.

4. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 1926; 42: 625-32.

TEDAV‹

FAAS tedavisinde kürden söz etmek mümkün de-ùildir. Hedef aùrının palyasyonudur. Bu amaçla ilaçlar, nörostimülasyon ve nörodestrüksiyon tek-nikleri denemiütir.

úlaçlardan analjezikler sık kullanılmaktadır. Ancak hastalarda narkotik analjezik kullanımından üid-detle kaçınılmalıdır. Bu hastalarda düüük doz anti-depresanlar, hastaya santral analjezik etkinlikleri anlatılarak, kullanılabilir ve oldukça etkindirler. Transkutanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS) bazı hastalarda kısa vadede etkili olmuütur ve hastala-rın analjezik ihtiyacını azaltmıütır.

Biofeed-back, hipnoz, davranıü tedavisi ve relak-sasyon egzersizleri gibi çalıümalar tedavide etkili olabilir ancak endikasyonları tartıümalıdır. Klasik psikoterapi yöntemleri genelde bu hastalarda ba-üarısızdır.

Hastaların bir kısmında aùrı palyasyonu için nöral

blokaj kullanılabilir. Bu konuda yapılmıü olan bir

çalıümada kronik aùrı kliniùine gastroenterolog

ta-rafından refere edilen 00 hastadan 26 tanesinde

pankreatit; 9 tanesinde kanser aùrısı, 7 tanesinde madde baùımlılıùı tespit edilmiütir. Aùrı etyolojisi bulunamayan 43 hastaya palyatif aùrı tedavisi

uygulanmıü, bu hastaların %70’inde kısmi veya

tam cevap alınırken, %30 hasta cevapsız grubu

oluüturmuütur. Aùrının tedavisi ile aùrının üekli,

sü-resi veya referans tanısı arasında herhangi bir

ko-relasyon tespit edilmemiütir (8).

SONUÇ

Kronik abdominal aùrı ile prezente olan hastada

organik veya fonksiyonel aùrı ayrımının

yapılma-sı önceliklidir. Bunun için birtakım testler ve tanı

kriterleri tarif edilmiütir. Hastalıùın tedavisi, etyolo-jisi ortaya koyulduktan sonra tanıya spesifik olma-lıdır. Fonksiyonel karın aùrısı sendromunda ise te-davi hem uzun süreli hem de multidisipliner

olma-lıdır. Tedaviye cevapsız hastalarda nöral blokaj

gi-bi palyatif tedaviler denenegi-bilir. Hastaların

deùer-lendirilmesi ile ilgili algoritm Resim 3’te verilmiütir.

Resim 2. Desenden inhibitör sistem

.URQLNDEGRPLQDOD÷UÕ $QDPQH] )0 &DUQHWWWHVWL øODoODU .$'$ $ODUPVHPSWRPODU LQWHUPLWWDQ VUHNOL %DUVDNREVWUXNVL\RQ (QGRPHWULR]LV $EGRPLQDODQJLQD 3RUILULD .XUúXQLQWRNV )0) )$$6 0HWDVWD] 0DOLJQLWH 3DQNUHDWLNSDWRORML 3,' $GGLVRQKDVW $WHú .&)7ER]XNOX÷X .LORND\EÕ .DQDPD .DQNOWU

&7 86*&7(5&3 .RORQRVNRSL86*&7 .RORQRVNRSL

7('$9ø

(5)

7. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Func-tional bowel disorders and chronic funcFunc-tional abdominal pain. Gut 1999; 45: 43-7.

8. McGarrity TJ, Peters D, Thompson C, et al. Outcome of tients with chronic abdominal pain referred to chronic pa-in clpa-inic. Am J Gastroenterol 2000; 95 (7): 1812-6. 5. Thomson H, Francis DMA. Abdominal wall tenderness: A

useful sign in the acute abdomen. Lancet 1977; 2: 1053-4. 6. DeBanto JR, Varilek GW, Haas L. What could be causing chronic abdominal pain?: Anything from common peptic ulcer to uncommon pancreatic trauma. Postgrad Med 1999; 106(3): 141-6.

Referanslar

Benzer Belgeler

Eğitimde Yansımalar: VII Çağdaş Eğitim Sistemlerinde Öğretmen Yetiştirme Ulusal Sempozyumu Kitabı, Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas 15-16. Eğitimin

Sonuç olarak; Arnold Van Gennep’in Fransız Folkloru başlık- lı yapıtı folklorun bilimsel bir uğraş olarak kendi verileriyle tanımlanması gereğinden söz

Bu çalışmaya konu olan, Kastamonu’nun Çatalzeytin ilçesine bağlı köylerde günümüzde de geçerliliğini koruyan ve karşılıklılık esasına bağlı bir ekonomik kurum

Katılımcıların SF-36 yaşam kalitesi ölçeğine verdikleri yanıtlar dönemlere ayrılarak incelendiğinde genel sağlık alt ölçeğinden birinci sınıf

Lise öğrencilerinin sosyal beceri ve öznel iyi oluş düzeylerinin onların cinsiyetlerine göre incelendiğinde duyuşsal duyarlılık, sosyal duyarlılık ve sosyal

gençlerin uyum ve baĢarılarının daha düĢük olduğu (Elmacıoğlu, 1992:11); algılanan arkadaĢ iliĢkileri olumlu olanların olmayanlara göre iletiĢim, roller, duygusal

Sıhhat Durumu: Elbâni rivayetin zayıf olduğuna, 1099 Şuayb el-Arnavut da rivâyetin isnadının Müslim’in şartına göre sahih olduğuna hükmetmiş ricâlinin da

Tablo 5.6’da araĢtırmaya katılan katılımcıların basketbol sayesinde çocuklarında hangi değerlerin değiĢime uğradığına iliĢkin görüĢlerinde; katılımcılar,