Güncel Gastroenteroloji
Tamamlay›c› ve
Alternatif T›p
Reskan ALTUN, Ali ÖZDEN
Anakara Üniversitesi T›f Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Anakara
K
onvansiyonel tıbba alternatif veya tamam-layıcı tedaviler tüm zamanlarda varolması-na raùmen 990’lı yıllarla kullanımı drama-tik olarak artmıütır (,2). Bu artıüta medya, alterna-tif tedavi uygulayıcıları ve bazı tıp doktorları rol oy-namaktadır (3). Birleüik devletlerde 990 yılında 539 eriükin arasında ve tekrar 997 yılında 2055 eriükin arasında yapılmıü telefon anketi alternatif/ tamamlayıcı tıp uygulamaları oranında %34’ten %42’ye ilerlemeyi ortaya koymuütur. Bu uygula-maların tahmini maliyeti 27 milyar dolardır. Kulla-nımdaki sebepler sırasıyla sırt problemleri, anksi-yete, depresyon ve baü aùrılarıdır (2). Alternatif/ta-mamlayıcı tıp uygulamaları kanser, artrit, inflama-tuvar barsak hastalıkları ve kronik karaciùer has-talıkları gibi kronik hastalıklarda da giderek art-maktadır (2, 4, 5, 6). Ülkemizde de yapılan çalıü-malarda benzer kullanım oranları bulunmuütur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalında 44 inflamatuvar barsak hastasında yapılan çalıümada alternatif/tamamlayıcı tıp uy-gulamaları kullanım oranları 40 yaü altındaki has-talarda %33.3, 40 yaü üstü hastalarda %47.4’tür (7). Konvansiyonel tıp fizyoloji ve patofizyoloji temelle-ri üzetemelle-rine kurulurken, alternatif tıp, alternatif para-digmalar (çin tıbbında ‘qi’ veya ayurvedic tıpta ‘prana’) veya kanıtlanmamıü biyokimyasal hipo-tezleri temel alır. Alternatif/tamamlayıcı tıp uygu-lamaları geniü bir yelpazeyi kapsamaktadır. Tablo ’de örnekleri verilmiü tüm bu uygulamalara karüı kullanıcıların genel kanısı doùal, güvenilir ve etki-li olduùudur (). Bu sebeple kullanıcıların %40’a yakınının uygulamalar hakkında hekimleri bilgi-lendirmediùi gösterilmiütir (2).Dünyada giderek yaygınlaüan uygulamalar ve li-teratürdeki eksiklikler nedeniyle 99 yılında Birle-üik Devletlerde Ulusal Saùlık Enstitüsüne (NIH) baù-lı Ulusal Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Merkezi (NCCAM) kurulmuütur. Bu merkezin amacı ta-mamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) uygulamalarının güvenilirlik ve etkinliùini incelemek, etkinliùi bilim-sel olarak kanıtlanmıü uygulamaların konvansiyo-nel tedavilere katılımını saùlamaktır. Konvansiyo-nel tıp dıüında her türlü saùlık koruyucu ve tıbbi uygulama TAT olarak tanımlanmıü ve beü ayrı ka-tegoride sınıflandırılmıütır; () Zihin-vücut tıbbı, (2) Alternatif tıbbi sistemler, (3) Biyolojik tedaviler, (4)
• Ayurvedic tıp • Aromaterapi • Alexander tekniùi • Akupuncture • Anthroposophic tıp • Bach çiçek tedavisi • Biofeedback • Chiropractic • Kranial sakral tedavi • Kuranderismo
• Espiritismo/mesa blanca/spiritism • Dans terapi
• Feldenkrais body work • Yoga • Trager bodywork • Hidropati • Hipnoz • Masaj • Meditasyon • Müzik terapisi • Naturopati • Refleksoloji/zone terapi • Santeria • Shiatsu/acupressure • Siddha tıbbı • T’ai chi ch’uan • Terapötik dokunma • Tibet tıbbı
• Geleneksel Çin tıbbı • Unani tıbbı
2939 hastanın katıldıùı 8 randomize çalıümada (6’sı çift kör) plasebo ile karüılaütırıldıùında noktü-ride gerileme ve peak idrar akımında artma sap-tanmıütır. Finasteride ile karüılaütırılmalı yapılmıü iki ayrı çalıümada benzer etkinlik saptanmıütır. Etki mekanizmasında 5α redüktaz inhibisyonu ve sito-zolik androjen reseptörlerine dihidrotestesteron baùlanması inhibisyonu olduùunu gösterir çalıü-malar mevcuttur. Diùer antiandrojenik ilaçlar gibi karaciùer parankiminde inflamasyon ve fibrozis yapabilir (9).
Silimarin (milk thistle, deve dikeni): Silimarin sily-bum marianum bitkisinden elde edilmektedir. 6. yüzyılın baüından beri Avrupa’da sarılık ve karaci-ùer hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Karaciùer hastalıklarında en fazla kullanılan bitki-sel tedavidir (6). úçeriùindeki 4 ayrı flavonoidden en aktif olanının silibin olduùu düüünülmektedir. Antioksidan ve antifibrotik etkileri hayvan çalıü-malarında gösterilmiütir (0,). Ayrıca ratlarda ve farelerde amanita phalloides zehirlenmesinde ka-raciùer hasarından koruyuculuùu ortaya konmuü-tur (2). 200 alkole baùlı kronik karaciùer paran-kim hastalıùı olan hastada yapılmıü randomize plasebo kontrollü çokmerkezli çalıümada, 2 yıl sü-reyle günde 3 defa 50mg silimarin kullanan grupta toplam mortalite oranlarında azalma sap-tanmıütır (3).
Buùday (triticum aestivum): Buùday bitkisi suyu-nun tedavide kullanılması ilk defa Dr.Ann Wigmo-re tarafından ortaya atılmıütır (Wigmore A. The wheatgrass book. Avery Publishing Group: 986). Anti-mutajenik aktivitesini gösterir çalıümalar ya-pılmıütır. Antimutajenik etkisinde içeriùindeki api-geninin rol oynadıùı gösterilmiütir (4). Sol aktif ül-seratif koliti bulunan 2 hastada yapılan çift körlü, randomize, plasebo kontrollü çalıümada rektal ka-nama, abdominal aùrı ve hastalık aktivite indeks-lerinde gerileme saptanmıütır (5).
Bitkisel tedavilerin en önemli yan etkisi hepatotok-sisitedir. Ansature pirolizidin alkaloidlerine baùlı hepatotoksisite uzun yıllardır bilinmektedir. 945 yılında Mac Farlande, 948 yılında Royes Jama-ika’lı çocuklarda karaciùer veno oklüziv hastalıùı-nın sık görüldüùünü ileri sürdüler. Bras 954 yılında venooklüziv hastalık epidemisinin etyolojisinde içi-len çalı çayını ve içeriùindeki pirolizidin alkaloidle-ri içeren bitkilealkaloidle-ri (crotalaalkaloidle-ria ve senecio) gösterdi (6). Pirolizidin alkaloidleri senecio, heliotropium (kediotu), symphytum (karakafes), crotalaria, compositae (portakal nergisi) içerisinde bulunur. Manüplatif-vücuda yönelik sistemler, (5) Enerji
te-rapileri. TAT uygulamaları içerisinde en yüksek oranda kullanılan bitkisel tedavi (herbalizm, fitote-rapi) biyolojik tedaviler içerisinde sınıflandırılmıütır.
B‹TK‹SEL TEDAV‹
(HERBAL‹ZM, F‹TOTERAP‹)
Bitkilerin tedavide kullanımları insanlık tarihiyle birlikte baülamıütır. Modern tıpta kullanılan pek çok ilaç ta bitkilerden elde edilmiütir. Geleneksel bitkisel tedavi farklı yaklaüımlara raùmen hemen her kültürün bir öùesidir. Batı herbalizminde bitkiler sıklıkla tek kullanılırken, Çin tıbbında karıüımlar aùırlıktadır (8).
Konvansiyonel ilaç yapımında aktif maddenin tes-biti, saflaütırılması, dozajlanması ön planda iken alternatif bitkisel ilaç yapımında içerik kadar yapı-mındaki ritüeller önemlidir. Alternatif/tamamlayıcı uygulamaların artan popülaritesini plasebo etki-siyle tek baüına açıklamak mümkün olmasa da bu uygulamaların kullanımında çevresel faktörlerin, uygulayıcı-hasta iliükisinin, hasta ve uygulayıcının beklentilerinin, hastalıùın doùal seyrinin rolü oldu-ùu düüünülmektedir (9).
Saint John’s Wort (Hypericum perforatum): Depresyon tedavisinde etkinliùi 757 deùiüik evre-lerde hastanın katıldıùı 23 randomize (20’si çift kör) çalıümanın meta analizinde incelenmiü. 5 plase-bo kontrollü çalıümada plaseplase-boya üstün bulun-muü, 8 tedavi kontrollü çalıümada etkinliùi trisiklik antidepresanlar ile eüdeùer bulunmuü. Bu meta analizdeki çalıümalarda farklı tanı kriterleri ve SJW dozları kullanılmıü.
úçeriùindeki en aktif madde hyperforin olmasına raùmen SJW ile yapılmıü birçok çalıümada bir baü-ka aktif madde hypericin standardize edilmiü. In vitro yapılmıü çalıümalar serotonin, norepinefrin ve dopamin gerialım inhibisyonu yaptıùını, γ amino bütirik asid (GABA) A ve B reseptörlerine yüksek baùlanma affinitesi gösterdiùini ortaya koymuütur. Yine in vitro çalıümalar monoamin oksidaz (MAO) inhibisyonu yaptıùını gösterse de bu etki in vivo gösterilememiütir. Selektif serotonin reseptör inhibi-törleri (SSRI) ile birlikte kullanımıyla ‘serotonin sendromu’ (bulantı, kusma ve konfüzyon) gözlene-bilir. Fotosensitizasyon, halsizlik ve gastrointestinal yan etkiler görülebilir (9).
Saw Palmetto (bodur palmiye, serenoa repens): Günümüzde benign prostat hiperplazisinde (BPH) kullanımına yönelik çalıümalar yapılmaktadır.
Doza baùımlı ve direkt endotel hasarı yapar (7). Ülkemizde sıklıkla kullanılan adaçayı pirolizidin al-kaloidleri içermemektedir ve karaciùer toksisitesi olmadıùı hayvan deneylerinde gösterilmiütir (8). Diùer hepatotoksik bitkisel tedaviler ve mekaniz-maları tablo 2’de özetlenmiütir.
bu iletiyi tekrar saùlamak için kullanılır.
Akupunkturun özellikle aùrı üzerindeki etkilerini açıklamak için çalıümalar yapılmıütır. Akupunktur noktalarının elektromagnetik sinyal iletiminde rol aldıùını (20) ve bu noktaların uyarımının santral sinir sisteminde opioid salınımı yaptıùını (2) göste-rir çalıümalar yapılmıütır.
Yapılmıü 33 randomize kontrollü çalıümanın 27’sin-de akupunktur noktalarının uyarılmasının 27’sin-deùiüik etyolojilere sahip bulantı-kusmanın tedavisinde plaseboya üstünlüùü gösterilmiütir (9). Aùrı kontro-lü ve sigara baùımlılıùı üzerine yapılmıü çalıüma-larda farklı sonuçlar elde edilmiütir (9). Depresyon tedavisinde etkili olduùunu gösterir çalıümalar da bulunmaktadır (22).
Literatürde 2 adet stafilakok sepsisine baùlı ölüm vakası, 00’ün üzerinde pnömotoraks vakası bilidi-rilmiütir (9). Ayrıca yetersiz sterilizasyon, kan ile bu-laüan hastalıklar özellikle HIV, hepatit C ve B virus-leri için risk oluüturmaktadır. Birleüik Devletler Gıda veúlaç Dairesi (FDA) 996 yılında hastaları uzman uygulayıcılar ve tek kullanımlık iùneler konusun-da uyarmıütır (9).
HOMEOPAT‹
9. yüzyılın baülarında Alman hekim Samuel Hah-nemann tarafından ortaya atılmıütır. Benzerler doktirinini temel alır. Kabaca, saùlam kiüilerde semptomlara neden olan hayvansal, bitkisel mad-delerin veya minerallerin benzer semptomları olan hastaların tedavisinde kullanılabileceùi üeklinde özetlenebilir. Konvansiyonel tıp semptomları orta-dan kaldırmayı amaçladıùı için homeopati uygu-layıcıları konvansiyonel tıbbı allopati olarak ad-landırırlar.
Kimyasal analizleri ile birçok homeopatik ilacın içeriùinde aktif madde bulunamamıütır. Bu yüzden bilimsel araütırma yapmak neredeyse olanaksız-dır. Bazı homeopatik karıüımlar içerisinde toksik se-viyede arsenik ve kadmiyuma rastlanmıütır. Litera-türde homeopatik tedaviye baùlı bir pankreatit vakası bildirilmiütir (9).
MANÜPLAT‹F TEDAV‹LER
Vücuda yönelik teröpatik manüplasyonların te-meli Hipokrat ve Gallen’e kadar uzanmaktadır. 892 yılında Dr. Andrew Taylor Still tarafında orta-ya konmuü osteopati ve 895 yılında Daniel David
Bitki Karaciùer Hasarı Chaparral yapraùı Zon 3 nekrozu, siroz Germander Zon 3 nekrozu, siroz
Pennyroyal Zon 3 nekrozu, mikroveziküler steatoz Jin Bu Huan Akut hepatit, mikroveziküler steatoz Geleneksel Çin bitkileri Akut hepatit
Kava Akut hepatit Margosa yaùı Mikroveziküler steatoz Mistletoe Kronik hepatit
Tablo 2. Karaciùer hasarı yapan bitkisel ürünler (8)
Bitkisel ürünlerin yapımında standardizasyonun ol-maması bir baüka sorundur. Kullanılan ürünlerin içeriùi ve hijyeni bilinmemektedir. Hindistan ve Sri Lanka’dan ithal edilen bitkisel ilaçların içeriùinde aspergillus ve fusarium gibi mantarlar saptanmıü-tır. Asya kökenli bitkisel ilaçlarda özellikler ayurve-dic karıüımlarda aùır metal kontaminasyonu gös-terilmiütir. Hong Kong ve Taiwan’dan ithal edilen Çin kaynaklı bitkisel karıüımların içeriùinde de non steroidal anti inflamatuvar ilaçlara ve benzodiaze-pinlere rastlanmıütır (9).
AKUPUNKTUR
Akupunktur 2000 yıl öncesine dayanan temelleri ile en eski tedavi metodlarından biridir. New York Times muhabiri James Reston’a ait 97 yılında yazılmıü ve Çinli doktorların özel iùnelerle tedavisi-ni anlatan makale ile Birleüik Devletlerde popüler-lik kazanmaya baülamıütır. úlk defa 892 yılında Sir William Osler tarafından yazılmıü ‘Principles and Practice of Medicine’ adlı kitapta siyatik ve lumbagoda akupunktur kullanımından bahsedil-miütir.
Geleneksel Çin tıbbına ait teoride vücutta 2000 ay-rı akupunktur noktası ve bunlaay-rın arasında 20 ayay-rı yol olduùu düüünülmektedir. Bu yollar qi adı veri-len enerji akıüını saùlar. Vücutta negatif ve pozitif kutuplar (yin-yan) arasındaki enerji akıüı kesintiye uùradıùında hastalık ortaya çıkar ve akupunktur
da denemiü, sonuçlarını görerek bilgi birikimi saù-lamıütır. Bitkilerin zehirli olanlarından uzak durmuü, yararlı olanlarını ise çeüitli üekillerde kullanmıütır. Bunların belki de çoùu ‘ plasebo etkisi’ göstermiütir. Doùal kaynaklı iyileütiricilerin bazısının etkin bir madde içermesi de olasılık içindedir.
9. yüzyılda kimya biliminin ilerlemesiyle bazı üi-mik maddelerin hastalık saùaltımında gündeme geldiùi görülür. Bu ilaçların aùır yan etkilerinin ol-ması ve ölüm olaylarının sıkça görülmesi insanoù-lunu yine doùa kaynaklı iyileütiricilere yöneltmiü-tir. Böylece alternatif tıp kurumsallaümaya baüla-mıütır. Geçmiüe dönüü hızlanmıü ve halk eski saùal-tım yöntemlerine dönmüütür.
20. yüzyılda ise pozitif bilimler dev adımlarla ilerle-yerek insanlıùın güvenini kazanmıütır. Böylece es-ki saùaltım yöntemleri gündemden düümüütür. Toplumun modern tıptan beklentisi sınırsızdı ve her türlü sorunu çözmesi bekleniyordu. Özellikle kronik hastalıklarda, fonksiyonel hastalıklarda ve malign hastalıklarda küratif sonucun her zaman mümkün olmaması toplumda tekrar alternatif arayıüları baülatmıütır.
Alternatif tıp yöntemlerinin etkinliùini gösteren ye-terli bilimsel veri yoktur. Mevcut veriler uygulama-ların bilimsel olmaması nedeniyle çoùu zaman za-rar verdiùini ortaya koymaktadır.
Modern tıp uygulamalarının, alternatif olarak su-nulan yöntemlerin bilimin ıüıùı altında incelenme-si ve araütırılması gerekmektedir. Bu konuda yapı-lacak bilimsel araütırmaların bazı alternatif tedavi yöntemlerinin zamanla modern tıp uygulamasın-da yer almasına olanak vermesi de mümkündür. Yapılacak çalıümalar doùadaki bitkilerde mevcut birçok aktif maddenin de gün ıüıùına çıkmasına olanak saùlayacaktır.
Alternatif tıp deyimi tartıüılabilir. Modern tıp dıüın-daki uygulamalar süratle araütırma konusu olmalı ve sonuçlar topluma bildirilmelidir. Hekimler bu konuyla yakından ilgilenmeli ve modern tıp dıüı uygulamalardan hastalarının zarar görmemesi için onları bilgilendirmelidir. Alternatif tıp ürünleri-nin içine birçok ilacın konarak sahtekarlık yapıldı-ùı da unutulmamalıdır. Saùlık Bakanlıyapıldı-ùı konuya bilimsel bir bakıüla yaklaümalıdır. Aksi takdirde toplumüarlatanların estirdiùi rüzgardan çok zarar görecektir. Pozitif bilimin yarattıùı modern tıbbın alternatifi olamaz.
Palmer tarafından ortaya konmuü chiropraktik bu uygulamaların örnekleridir. Manüplatif tedaviler kas iskelet sistemi rahatsızlıklarında kullanılmakta-dır.
Chiropractic spinal bölgeye noktasal, sert ve tek bir vuruü uygulaması ile diùerlerinden ayrılmakta-dır. Komplike olmayan, akut sırt aùrısında kon-vansiyonel tedavilerle benzer baüarılar gösteren çalıümalar olmasına raùmen etkinliùi kanıtlana-mamıütır (9).
Tüm spinal manüplasyonlara baùlı disk hernias-yonları, vertebra kırıkları, spinal kord basıları, ca-uda equina sendromu ve inme literatürde bildiril-miütir (9).
B‹OFEEDBACK
Hastaların normalde kontrol edemediklerini dü-üündükleri vücut fonksiyonlarının kontrolüne yö-nelik, fizyolojik aktiviteyi sesli ve/veya görsel sin-yallere dönüütüren cihazların kullanılmasıdır. Elektromyografik feedback, elektroensefalografik feedback, elektrodermal yanıt, perineometri ör-nekleridir. Genellikle kombine kullanımları tercih edilir. údrar inkontinansında, fekal inkontinansta, migren, gerilim tipi baü aùrısında ve inme rehabi-litasyonunda etkinliùini gösterir çalıümalar yayın-lanmıütır (9,9).
Kontrollü klinik çalıümalar ile elde edilen bilimsel kanıtlar bazı alternatif tıp uygulamaları için umut ıüıùı olmuütur. Bugünün alternatif uygulamaları yarının konvansiyonel uygulamaları olabilir. Tıp doktorlarının yapması gereken TAT uygulamaları hakkında hastalarını rutin ve önyargısız sorgula-ma olsorgula-malıdır. Konvansiyonel tedavi alsorgula-madan ön-ce bu yöntemlere baüvuran hastalarda yanlıü tanı alma, doùru tanının atlanması, etkili konvansiyo-nel tedavinin gecikmesi gibi sorunlar ortaya çıka-bilir. TAT uygulamaları hakkında bilimsel çalıüma-lara destek vermek, yayınları takip etmek ve tok-sisitelerini her zaman hatırda bulundurmak önem-lidir. Fakat bugün için en önemlisi TAT uygulama-ları, özellikle bitkisel tedaviler konusunda hastaları uyarmak, bilimsel kanıtlar elde edilinceye kadar kullanımlarına engel olmaktır.
únsanoùlu milyonlarca yıllık serüveninde hastalık durumunda çareyi doùada aramıütır. Evcilleütirdi-ùi hayvan ve bitki ürünlerini hem beslenmede hem de hastalık saùaltımında kullanmıütır. Doùa-dan elde ettiùi ürünlerin etkisini çeüitli
hastalıklar-KAYNAKLAR
1. Complementary medicine is booming worldwide. Br Med J 1996; 313: 131-3
2. Eisenberg DM, et al.Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow up nati-onal survey. JAMA 1998; 280: 1569-75.
3. Gaudet TW. Integrative medicine: the evolution of a new approach to medicine and to medical education. Integr Med 1998; 1: 67-73.
4. Mcginnis LS. Alternative therapies, 1990. An overview. Cancer 1991; 67; 1788-92.
5. Hilsden RJ, et al. Complementary medicine use by patients with inflamatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1998; 93: 697-701.
6. Strader DB, et al. Use of CAM among patients with liver di-sease: survey of six hepatology outpatient clinics. Unpub-lished data.
7. Törüner ve ark. Bildiriler, 19.Ulusal Gastroenteroloji Haf-tası 1-6 ekim 2002, Antalya.
8. Leonard B. Seeff, et al.Complementary and alternative medicine in chronic liver disease.Hepatology 2001; 34: 472-80.
9. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison’s Principles of Internal Medici-ne, 15th ed, vol 1, McGraw-Hill, 2001.
10. Boigk G, et al.Silymarin retards collagen accumulation in early and advanced bilier fibrosis secondary to complete bile duct obliteration in rats.Hepatology 1997; 26: 643-49 11. Pietrangelo A, et al.Antioxidant activity of silybin in vivo during long term iron overload in rats.Gastroenterology 1995; 109: 1941-46.
12. Vogel G, et al.Protection by silibinin against amanita phalloides intoxication in beagles.Toxicol Appl Pharma-col 1884; 73: 359-362.
13. Pares A, et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver.J Hepatol 1998; 28: 615-621. 14. Peryt B, et al.Mechanism of antimutagenicity of wheat
sprout extracts.Mutation research 1992; 269: 201-215. 15. E.Ben-Arye, et al, Wheat grass juice in the treatment of
ac-tive distal ulceraac-tive colitis.Scand J Gastro 2002; 4: 444-49. 16. Bras G, Hill KR. Venoocclusive disease of the liver.Lancet
1957; 2: 161.
17. Ridker PM, et al.Hepatic venocclusive disease associated with the comsumption of pyrrolizidine containing dietary supplements.Gastroenterology 1985; 88: 1050-1055. 18. Özden Ali, Paykoç Zafer, Özkan A.Ulvi.Adaçayının
karaci-ğer üzerine etkisi üzerinde deneysel bir çalışma 1979; 1: 79-84.
19. http: //www.nccam.gov
20. Takeshige, C. "Mechanism of Acupuncture Analgesia Based on Animal Experiments." Scientific Bases of Acu-puncture. Berlin: Springer-Verlag, 1989.
21. Han, J.S. "Acupuncture Activates Endogenous Systems of Analgesia." National Institutes of Health Consensus Conference on Acupuncture, Program & Abstracts (Bethes-da, MD, November 3-5, 1997). Office of Alternative Medi-cine and Office of Medical Applications of Research. Bet-hesda: National Institutes of Health, 1997.
22. Allen, John J.B. "An Acupuncture Treatment Study for Unipolar Depression." Psychological Science. 1998. 9: 397-401.
