Trakya Üniversitesi öğretim üyelerinde kardiyovasküler hastalıklardan korunmaya yönelik tutum ve davranışlar

T. C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Serdar ÖZTORA

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM

ÜYELERİNDE KARDİYOVASKÜLER

HASTALIKLARDAN KORUNMAYA YÖNELİK

TUTUM VE DAVRANIŞLAR

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Şule ÖZDEMİR

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanmasında gösterdiği her türlü destek ve yardımlarından dolayı tez danışmanım Prof. Dr. Serdar Öztora’ya, yardımlarını ve katkılarını esirgemeyen Trakya Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. H. Nezih Dağdeviren’e, Prof. Dr. Ayşe Çaylan’a ve Yrd. Doç. Dr. Önder Sezer’e, eğitimimde emeği geçen tüm hocalarıma, sevgili aileme ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ... 3

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR RİSK FAKTÖRLERİ ... 9

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDAN KORUNMA………...19

KARDİYOVASKÜLER RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ………....22

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri

ACE : Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (Angiotensin Converting Enzyme) ACSM : Amerikan Spor Hekimliği Birliği (American College of Sports Medicine) AHA : Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association)

AKŞ : Açlık Kan Şekeri apo-B : Apolipoprotein-B AV : Atriyoventriküler

BMİ : Beden Kitle İndeksi (Body Mass Index)

CREDIT : Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevalans Çalışması (Chronic Renal

Disease In Turkey)

DALY : Küresel yeti yitimine ayarlanmış yaşam yılı (Disability-Adjusted Life Year) DM : Diabetes Mellitus

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EMB : Endomyokardiyal Biyopsi (Endomyocardial Biopsies) GFR : Glomeruler Filtrasyon Hızı (Glomerular Filtration Rate) HDL : Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein (High Density Lipoprotein)

HsCRP : Yüksek hassasiyetli C-reaktif protein (High-sensitivity C-reactive protein) ICAM-1 : İntersellüler Adezyon Molekülü-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1) KARRİF-BD : Kardiyovasküler Hastalıklar Risk Faktörleri Bilgi Düzeyi Ölçeği KKH : Koroner Kalp Hastalığı

KVH : Kardiyovasküler hastalıklar

LDL : Düşük Yoğunluklu Lipoprotein (Low Density Lipoprotein) Lp(a) : Lipoprotein-a

MCP-1 : Monosit Kemoatraktan Protein-1 (Monocyte Chemoattractant Protein-1) NO : Nitrik Oksit

PROCAM : Prospektif Kardiyovasküler Münster (Prospective Cardiovascular Münster) SCORE : Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (Systematic Coronary Risk

Evaluation)

SS : Standart Sapma

SYBDÖ : Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Ölçeği

TEKHARF : Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri

TURDEP : Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar

Prevalans Çalışması

VCAM-1 : Damar Hücre Adezyon Molekülü-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1) WHO/ISH : Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Hipertansiyon Derneği (World Health

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Kardiyovasküler hastalıklar (KVH); değişen yaşam koşulları, yaşlı nüfusun nispeten artması ve bulaşıcı olmayan hastalıkların ön plana çıkması gibi nedenlerle tüm dünyada, özellikle gelişmiş ülkelerde önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri arasında yer almaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre kardiyovasküler hastalıklar her yıl 17.7 milyon insanın ölümünden sorumludur (1). Ülkemizde 1990 yılından beri yürütülmekte olan Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması verilerine göre de ülkemizdeki ölümlerin %42’sinden koroner kalp hastalıkları sorumludur ve gerek ülkemizde gerekse dünya genelinde toplam koroner hasta sayısı her yıl artmaktadır (2).

Yukarıdaki veriler ışığında, değişen yaşam koşulları ve gelişen tedavi seçenekleri de göz önüne alındığında erişkinlerde koroner kalp hastalığı (KKH) mortalitesi ve yeni koroner olay prevalansı ile birlikte kalp hastası olarak yaşamını sürdüren kişi sayısının da artmakta olduğu söylenebilir. Bütün bu bilgiler koroner hastalıklardan koruyucu önlemleri etkinleştirme gereği ve risk faktörü azaltımının önemini vurgulamaktadır. Sağlık bakımında koruyucu yaklaşımlardan biri olan primer korumanın etkin bir şekilde yürütülebilmesi için öncelikle KVH risk faktörlerinin tespit edilmesi gerekmektedir. Son yıllarda bu faktörler tanımlanmış ve pek çok ülkede bu risk faktörlerinin önlenmesine yönelik çalışmalar başlatılmıştır.

Koroner Kalp Hastalıklarının riskini arttıran faktörlerin büyük çoğunluğunun önlenebilir olduğu ya da kontrol edilebileceği ve tüm kardiyovasküler hastalık vakalarının %90’ını oluşturduğu gerçeği göz önüne alınırsa kardiyovasküler hastalıkların bir dereceye kadar önlenebilir olduğu söylenebilir. Bu risk faktörleri, yüksek kan kolesterolü, yüksek tansiyon, fiziksel hareketsizlik, obezite, diyabet, stres, yüksek yağlı diyet, tütün içiciliği ve aşırı alkol alımını içerir (3).

2

Günümüzde kardiyovasküler hastalıklar, özellikle koroner kalp hastalığı, önleme ve erken tanı hususunda gelişmiş ülkelerde üzerinde en çok durulan hastalıkları oluşturmaktadır ve toplumun her kesiminden bireyler, kardiyovasküler risk faktörleri konusunda çok daha ilgili ve risk azaltımı konusunda daha bilinçli olmaya başlamıştır.

Ekonomik gelişimle beraber artan araç kullanımı ve değişen yaşam şartları fiziksel aktivitede azalmaya yol açmıştır. Değişen dünya ile birlikte toplumda fiziksel güç gerektiren işlerin azalarak yerini büro ve masa başı işlere bırakması fiziksel aktivite azalmasında önemli nedenlerdendir.

Sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının ilk adımları aile ve toplumda atılır, sonra eğitimle gelişir ve değişir. Araştırmamızda yükseköğrenime sahip olmak ve sosyodemografik özellikler ile yaşam biçimi davranışları ve kardiyovasküler hastalık risk faktörü bilgi düzeyinin değişip değişmediğini; bilgi düzeyi artsa bile yoğun çalışma koşulları içinde öğretim üyelerinin bildiklerini hayatlarına ne kadar uygulayabildiklerini, kardiyovasküler risk faktörlerinin bilinmesinin yaşam biçimlerini olumlu yönde etkileyip etkilemediğini araştırmaya çalışmaktayız.

Bu çalışmada Trakya Üniversitesi Öğretim üyelerine sosyodemografik form, literatür taranarak oluşturulan anket formu ile birlikte kardiyovasküler hastalıklar risk faktörleri bilgi düzeyi ölçeği ve sağlıklı yaşam biçimleri davranışları II ölçeği (SYBDÖ) uygulanarak öğretim üyelerinin kardiyovasküler hastalıklardan korunmayla ilgili bilgi, tutum ve davranışları değerlendirilip bilinç düzeyi ile tutum ve davranış arasındaki ilişkinin karşılaştırılması amaçlanmaktadır.

3

GENEL BİLGİLER

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

Antik Yunanlılar tarafından varlığı bilinen kalp, “kardia” olarak isimlendirilmekteydi. Aristo’ya göre kalp, ruhun yerleştiği yerdi ve insanın merkeziydi. Romalılar “kardia”yı günümüzde “cor pulmonale” olarak da kullanılan “cor” kelimesine modifiye etmişlerdir. Deneysel fizyolojinin babası olarak kabul edilen Galen (MS 200’ler), kalbin kanı harekete geçirdiğini ve arterlerin hava değil kan taşıdığını keşfetmişti. Galen aynı zamanda kalbin sağ ve sol tarafı arasında porlar olduğunu düşünüyordu. Vesalius’un (1514-1564) anatomik diseksiyonları kalbin sağ ve sol bölümünün ayrımında porlar değil, septum olduğunu keşfetmişti. Servetus (1511-1553) tarafından kalbin sağ ve sol dolaşımlarının farklı olduğu farkedilmişti. Kan dolaşımının modern kavramlarının temeli ise Harvey (1578-1657) tarafından atılmıştı (4).

Kalp, kişinin bir yumruğu büyüklüğü boyutunda kaslı bir organdır. Her bir atış ile kalp, vücudun her yerine oksijen ve besin taşıyan kan pompalar. Dinlenme halindeyken dakika başına yaklaşık 70 kez atmaktadır. Kalp atış hızı, bir kişi aktifken veya güçlü duygular yaşarsa artış göstermektedir. Kalp kası koroner arter sisteminden kendi kan arzını almaktadır. Kalbin normal işlevi için iyi bir kan temini hayati önem taşımaktadır (5).

Kardiyovasküler hastalıklar; koroner kalp hastalığı (KKH), serebrovasküler hastalıklar, periferik arter hastalığı, romatizmal kalp hastalığı, konjenital kalp hastalığı, hipertansif kalp hastalıkları, kardiyomyopatiler, kalp yetmezliği ve aritmiler gibi kalp ve kan damarlarının (arter ve venler) hastalıklarını içeren bir grubun genel adıdır.

Kardiyovasküler hastalıklar; değişen yaşam koşulları dolayısıyla yaşlı nüfusun çocuk nüfusuna oranla artması ve toplumdaki sağlık sorunlarının bulaşıcı olmayan hastalıklara

4

kayması gibi nedenlerle tüm dünyada, özellikle gelişmiş ülkelerde önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri arasında yer almaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, her yıl 17.7 milyon insanın ölümüne ve dünyadaki ölümlerin %31’ine neden olmaktadır. Bu sayı giderek artmakla birlikte ölümlerin %75’i gelişmekte olan ülkelerde ve yaklaşık 1/3’ü 70 yaş öncesi görülmektedir (1).

Ülkemizde de kardiyovasküler hastalıklar mortalite ve morbidite açısından önemli hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. Türk Kardiyoloji Derneği’nin 1990 yılından bu yana yürütmekte olduğu Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması verilerine göre ülkemizdeki ölümlerin %42’si koroner kalp hastalığından; %12’si ise serebrovasküler hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Yine bu çalışma verilerine göre yaklaşık 70 milyon nüfuslu Türkiye genelinde koroner mortalite insidansı; yılda erkekte binde 5.7, kadında binde 3.6 olarak ifade edilmiştir. TEKHARF çalışmasında 1998-2014 dönemi kohortunda, yeni gelişen KKH yaş ayarlaması yapılmış bin kişi-yılında erkekte 15.2 iken kadında 16.2 olarak saptanmıştır. Hali hazırda yüksek sıklıkta rastlanmaya devam eden yeni koroner olayların sayısal dinamiği yine TEKHARF çalışmasına göre incelenecek olursa ülkemizde toplam koroner hasta sayısı yılda 140 bin kadar artmaktadır (2).

Kardiyovasküler hastalıklar, ateroskleroza bağlı ve diğer kardiyovasküler hastalıklar olarak sınıflandırılabilmektedir. İskemik kalp hastalığı ya da koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, hipertansiyon ve periferik arter hastalıklarını içeren aort ve arterlerin hastalıkları ateroskleroza bağlı kardiyovasküler hastalıklar sınıfındandır. Konjenital kalp hastalıkları, romatizmal kalp hastalıkları, kardiyomyopatiler ve kardiyak aritmiler ise diğer kardiyovasküler hastalıklar sınıfındandır (5).

Konjenital Kalp Hastalıkları

Doğumda var olan kalp yapılarının malformasyonları konjenital kalp hastalıklarıdır. Konjenital kalp hastalıklarına şunlar neden olabilir: (I) ebeveynler arasında yakın akrabalık, (II) kızamıkçık gibi maternal enfeksiyonlar, (III) alkol ve bazı ilaçların (örn., varfarin) maternal kullanımı, (IV) yetersiz maternal beslenme (ör., folik asit eksikliği). Bazı durumlarda ise neden bilinememektedir. Ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt gibi kalp septumundaki delikler; triküspit atrezi gibi anormal kapaklar ve kalp odalarındaki anormallikler bu gruba verilebilecek örneklerdir. Siyanotik ve asiyanotik tipleri olduğu gibi erişkinlik döneminde de görülebilecek konjenital kalp hastalıkları vardır (5, 6).

5

Romatizmal Kalp Hastalıkları

Romatizmal kalp hastalığı, streptokoksik farenjit/tonsillit sonrasında romatizmal ateşten dolayı kalp kasının ve kalp kapaklarının hasarından kaynaklanır (5). Enfektif endokardit bu gruba verilebilecek örneklerdendir ve özellikle protez kalp kapağı olanlarda açıklanamayan ateşi ve kalp üfürümü bulguları varsa şüphelenilmesi gerekmektedir (7).

Kardiyomyopati ve Miyokardit

Kardiyomyopatiler, çoğunlukla enterovirusler gibi kardiyak viral enfeksiyonlar sonrası gelişen kalp kası hastalıklarıdır.

Yapılan çalışmalarda sistolik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda endomyokardiyal biyopsilerde (EMB) viral genomlara sık rastlanmıştır. Sıklıkla çoklu enfeksiyon şeklinde çeşitli virüslerin myokardda varlığı dilate kardiyomyopati patogenezinde rol oynamaktadır (8). Yine yapılan başka bir çalışmada konjestif kalp yetersizliği (KKY) ve izole diyastolik disfonksiyonu olan hastalarda hipertansiyon, koroner hastalık, diyabet veya kalp depo ya da infiltratif hastalık gibi diğer sebeplerin yokluğunda EMB’de kardiyotropik viral genom saptanmıştır (9).

Aritmiler

Aritmiler, kalbin elektrik iletim sistemindeki bozukluklar sonucu kalp atım ritminde ve/veya hızında anormallik olması durumudur. Normal kalp ritmi sağ atriyumda bulunan sinüs nodundan çıkan elektriksel uyarılarla oluşur ve dakikada 60-100 arasıdır ve buna sinüs ritmi denir. Atriyum, atriyoventriküler nod, his demeti ve purkinje lifleri de elektriksel iletim gönderebilme potansiyeline sahip olmakla birlikte kalp sinüs ritminde iken normalde baskı altındadır. Aritmilerde mekanizma; sinüs hızının artması ya da azalması şeklinde olabileceği gibi sinüs hızı azalımı ya da bu diğer ileti gönderebilme yetisine sahip nodların baskılanmasının ortadan kalkması sonucu veya ileti sisteminde bir blok oluşması sonucu da ortaya çıkabilir (10).

Sinüs nodundan çıkan hızın hipotermi, vagal tonus artışı, digoksin gibi ilaçlar nedeniyle 60 atım/dk’dan az olması sonucu sinüs bradikardisi; ateş, anemi, hipovolemi, hipertiroidi, kalp yetmezliği gibi nedenlerle 100 atım/dk’dan fazla olması sonucu sinüs taşikardisi oluşur (10).

Sinüs düğümü disfonksiyonu ile atriyoventriküler (AV) blok, bradiaritmilerin çoğundan sorunludur. Otonom etkiler, yapısal bozukluklar ve ilaçlar sinüs düğümünde disfonksiyona neden olabilir. Edinsel AV blok ise idyopatik fibrozis, ilaç etkileri ya da akut myokard enfarktüsüne bağlıdır. Asemptomatik seyreden sinüs bradikardisi hastalarında prognoz iyidir

6

ancak taşikardi-bradikardi sendromu olanlarda prognoz, tromboembolik komplikasyonları nedeniyle kötüdür. Tedavi hedefi atriyal fibrilasyonun önlenmesidir (11).

Romatizmal kalp hastalıkları, iskemik kalp hastalıkları, pulmoner hipertansiyon, akut enfeksiyon, tirotoksikoz, elektrolit imbalansı gibi nedenlerle atrial multipl odaktan uyarı çıkışı sonucu oluşan düzensizlik atrial fibrilasyon olarak isimlendirilir. İnsanları etkileyen en sık sürekli aritmidir. Patolojik olarak yağlı infiltrasyon ve fibrozisle birlikte atriyal myokard kaybı saptanabilir. Atriyal fibrilasyonun primer mekanizması ise reentry’dir (çok sayıda dalgacığın eş zamanlı oluşumu) (11, 12). Atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme ve sistemik tromboembolizm ciddi problemlerdir. Bu problemlerin uygun antikoagülasyonla insidansları azaltılabilmektedir. Ancak antikoagülasyon başlanırken kanama riskine karşı dikkatli olunmalıdır (13).

Taşikardi-bradikardi sendromu, bir diğer adıyla hasta sinüs sendromu, aynı hastada atriyal taşikardi ile birlikte junctional bradikardi ya da intermitan sinüsün bulunmasıdır ve sinüs düğümü disfonksiyonunun sık görülen bir belirtisidir. Sinüs düğümü disfonksiyonu ile ilişkili en yüksek senkop insidansının olduğu gruptur (11, 14).

Atriyoventriküler bileşke, refrakter olmadığında atriyal uyarının ventriküllere iletilmemesi ya da iletiminin gecikmesi AV blok olarak adlandırılır. İskemik kalp hastalıkları, sarkoidoz, amiloidoz, konjenital kalp hastalıkları, enfeksiyonlar, Addison hastalığı gibi metabolik nedenler; travma, malign melanom gibi tümörler, ileti sisteminde fibrozis gibi pek çok neden atriyoventriküler nodda bloğa neden olabilir ve blok derecesine göre birinci, ikinci ve üçüncü derece olarak tiplendirilir (11).

Ventriküler taşikardiler, ani kardiyak ölüm nedenlerinin en önemlilerindendir ve kalple ilgili ölümlerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. En sık ventriküler taşikardi nedeni ise iskemik koroner arter hastalığıdır. İnfarktüs geçirmiş hastalarda oluşan reentry, ventriküler taşikardi gelişiminde temel mekanizmadır. İskemi esnasında kalp kası hücrelerinin aksiyon potansiyellerinde değişiklik oluşabilir. İskemi derecesine bağlı aksiyon potansiyeli kısalabilir, uyarılabilirlik uzayabilir, kalp kası hücreleri elektriksel olarak ayrışabilir, hücreler elektriksel olarak hareketsizleşebilir. İskemik alanda toksik lipid metabolitleri birikimi olabilir. Bu akut iskemi sırasında gelişen ventriküler taşikardi çoğunlukla polimorfik ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon olma eğilimindedir. İskemik kardiyomyopatisi olan hastalarda ventriküler taşiaritmilere karşı koruma önlemi olarak kalp yetersizliği ve iskemi tedavi edilmelidir (11, 15).

7

Kalp Yetersizliği

Kalp yetmezliği bir kardiyak yapı anormalliği olarak tanımlanabilir. Normal dolum basınçlarına rağmen oksijen ihtiyacı olan bir bölgeye yeterli kanın pompalanamamasıdır ya da ancak dolum basıncını arttırarak pompalanabilmesidir. Kalp yetmezliği; klinik olarak, hastaların tipik semptomlarının (örneğin, nefes darlığı, ayak bileği şişmesi ve yorgunluk) ve işaretlerin (örneğin, artmış juguler venöz basınç, pulmoner basamaklar ve kardiyak anormalliklerden dolayı yer değiştirmiş apeks) olduğu bir sendrom olarak da tanımlanabilir. Semptomları ayırt edilemez bu nedenle tanınması zor olabilir. Ventriküler diastolik disfonksiyon, kapak, perikard, endokard, kalp ritim anomalileri kalp yetmezliğine neden olabilir. Altta yatan kalp probleminin tanımlanması, tedavi için önemlidir (16).

Gelişmiş toplumlarda kalp yetmezliğinin en önemli nedeni iskemik kalp hastalığı olduğundan, çoğu kalp yetmezliği sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu ile ilişkilidir, ancak dinlenme sırasındaki diyastolik bozukluk da sık görülen bir durumdur. Diyastolik kalp yetmezliği, istirahat halindeki korunmuş bir sol ventrikül sistolik fonksiyonu (normal ejeksiyon fraksiyonu / normal son diyastolik hacim) varlığında kalp yetmezliği belirtileri ve bulguları ortaya çıktığında sıklıkla görülür. Diyastolik disfonksiyon genç yaştaki hastalarda nispeten nadirdir; ancak sistolik hipertansiyon ve miyokard hipertrofisi gibi nedenler kardiyak disfonksiyona neden olduğundan yaşlılarda önem kazanmaktadır. Kalp yetmezliği ve diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastaların çoğunda ayrıca sistolik fonksiyon bozukluğu vardır (17).

Ateroskleroz

Hemodinamik patolojilerin büyük kısmında damar çeperindeki bozuklukların etkisi vardır. Hemodinaminin bozulmasında arter çeperlerini etkileyen arterioskleroz en önemli nedenlerdendir. Arterioskleroz, damar sertliği olarak da bilinen bir arter hastalığıdır. Arteriosklerozun; ateroskleroz (büyük ve orta çaplı arterlerde), arterioloskleroz (küçük arterler etkilenir), Mönckeberg sklerozu (büyük arterleri tutar) şeklinde üç türü vardır. Bunlar arasında en önemlisi ateroskleroz olgusudur (18).

Ateroskleroz; daha çok yaşlı populasyonu etkileyen, yıllar içinde yavaş olarak ilerleyen ve sonuç olarak kan akımı üzerine mekanik etkilere yol açan dejeneratif bir hastalıktır (19). Kalp krizlerine (koroner kalp hastalığı) ve felçlere (serebrovasküler hastalık) yol açan başlıca altta yatan patolojik süreçlerden biri aterosklerozdur. Ateroskleroza neden olan faktörler, bir takım risk faktörlerinin genel etkisinden dolayı çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkabilmektedir (5). İkinci Dünya Savaşı döneminde hayatını kaybeden Amerika Birleşik

8

Devletleri (ABD) askerlerinin otopsileri sonucu aterosklerozun 20’li yaşlardan önce de başlayabileceği saptanmıştır. Bulunan bu bulgular sonucunda yoğun bir deneysel araştırma sürecine girilmiştir. Çok miktarda yüksek kalorili besin tüketimi hiperkolesterolemi ve hiperlipidemiye sebep olmaktadır. Hiperlipidemi ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL) düzeyinin yüksek olması aterosklerozun patofizyolojisinde önemli role sahiptir (18).

Normal sağlıklı bir arter; tunika intima, tunika media ve tunika adventisya olarak adlandırılan üç ayrı histolojik tabakadan oluşmaktadır. Lümeni çevreleyen tunika intima tabakası en iç tabakadır ve tek bir endotel tabakasından oluşmaktadır. Tunika media tabakasının bileşimi arter tipine göre değişmekle birlikte internal elastik laminayı çevreler. Tunika adventisya ise kan damarları ve sinirleri içeren en dıştaki bağ dokusu tabakasıdır.

Ateroskleroz orta ve büyük çaplı arterleri etkileyen infamatuar bir süreçtir. Histolojik olarak ilk oluşan lezyon, lipidle yüklü makrofajlardan oluşan köpük hücreler ile yağlı çizgilenme olarak adlandırılan T lenfositlerin subendotelyal birikimidir. Endotel tabakası salgıladığı nitrik oksit (NO) ile damar sağlığının korunmasında merkezi bir role sahiptir. Nitrik oksit (NO), endotel hücreleri aracılığıyla, endotelyal nitrik oksit sentaz enzimi kontrolünde sentezlenir ve antiaterojendir. Trombosit agregasyonunu inhibe ettiği gibi; süreçte etkili genler olan intersellüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1), monosit kemoatraktan protein-1 (MCP-1), damar hücre adezyon molekülü-1 (VCAM-1) ve P-selektinin ekspresyonunu ortadan kaldırıp intima içine inflamatuar hücrelerin toplanmasını azaltabilir. Aterosklerozun en erken belirtisi, endotelyal hücre disfonksiyonu sebebiyle sentez azalması ya da yıkımı gibi nedenlerle NO’in biyoyararlılığının azalmasıdır (19).

Kan damarlarının astarı (endotelyum) düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL kolesterol) ve serbest radikaller gibi diğer bazı maddelere belli seviyelerde maruz kaldığında endotel, lenfositlere ve monositlere geçirgen hale gelir. Bu hücreler kan damarının derin katmanlarına göç ederler. LDL kolesterol parçacıklarını lümene çeken bir dizi reaksiyon oluşur. Bu parçacıklar daha sonra makrofajlara (köpük hücreler) dönüştürülen monositler tarafından yutulur. Düz kas hücreleri, damar duvarının daha derin katmanlarından (medya) lümene göç ederler. Daha sonra düz kas hücreleri ve kollajenden oluşan fibröz şapka (kap) oluşur. Aynı zamanda, orijinal reaksiyonda yer alan makrofajlar ölmeye başlar ve fibröz şapkayla kaplı nekrotik bir alan oluşur. Bu lezyonlar (ateromatöz plaklar) hücre ve lipid birikimi ile büyür ve plak, damar lümenine çıkıntı yapmaya başlar. Süreç devam ettiğinde, fibröz kapağın incelmesi ile birlikte plağın endotel yüzeyinin fissürü görülür ve bu da rüptüre neden olabilir. Plak rüptürü ile lipid parçaları ve hücresel enkaz damar lümenine salınır. Bunlar, endotel yüzeyi üzerinde

9

trombojenik ajanlara maruz kalır ve bir trombus oluşturur. Trombüs yeterince büyükse ve koroner bir kan damarı veya serebral kan damarını bloke ediyorsa, kalp krizi veya inme ile sonuçlanır (5).

Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar sinsice ilerleyen, belirtiler ortaya çıktığında ise genellikle ileri aşamaya kadar gelmiş olan kronik hastalıktır. Avrupa ülkelerinin birçoğunda KVH mortalitesi son dekatlarda önemli ölçüde azalmış olsa da hala Avrupa’da erken ölümlerin önemli nedenlerinden ilk sıralarda yerini korumaktadır. Günümüzde gelişmekte olan ülkelerde tüm KVH ölümlerinin %80’den fazlasının olduğu tahmin edilmektedir (20).

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR RİSK FAKTÖRLERİ

Kardiyovasküler hastalıkların ortaya çıkışı her geçen gün artmakta ve bu hastalıklar dünyadaki en yaygın ölüm nedeni haline geldiğinden, bu tür hastalıklardan korunma, sağlık hizmetleri için birincil bir hedef haline gelmektedir. Yirmi birinci yüzyılın başında, gelişmiş ülkelerde ölümlerin neredeyse yarısından ve gelişmekte olan ülkelerde %25'inden kardiyovasküler hastalıklar sorumludur. 2020 yılına kadar bu tür hastalıkların her yıl 25 milyon ölüme neden olacağı ve dünyanın en önemli ölüm sebeplerinden biri olduğu tahmin edilmektedir. TEKHARF raporuna göre, kardiyovasküler hastalıklar ülkemizde hem kadınlarda hem erkeklerde en sık rastlanan ölüm nedenidir. Kardiyovasküler hastalıklardan korunma, önemi ve aciliyeti sürekli artan sağlığı koruma gereksinimlerindendir. Türk Metabolik Sendrom Derneği tarafından gerçekleştirilen Prospektif Kentsel-Kırsal Epidemiyoloji çalışmasında sosyal faktörlerin yaşam tarzı ve kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkisi ve bunların görülme sıklığı ülkemizde artmış olarak görülmektedir. Koroner arter hastalığının risk faktörleri için birincil ve ikincil önlemlerin alındığı gelişmiş ülkelerde bu tür hastalıkların prevalansında bir düşüş gözlenirken, ülkemizde bu tür hastalıkların ortalama prevalansının her iki cinsiyete göre arttığı, Türk halkının yaşam biçimindeki değişikliklerin bu artışta önemli bir etkisi olduğu bildirilmektedir (21).

Kardiyovasküler hastalık (KVH)’lar dünyadaki diğer pek çok hastalığa kıyasla daha fazla ölüme sebebiyet veren büyük bir toplum sağlığı sorunudur. Kardiyovasküler hastalıklar aynı zamanda önemli ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) kardiyovasküler hastalıkların direkt ve indirekt maliyeti 2006 yılı verilerine göre 400 milyar dolar olarak hesaplanmıştır. Bu miktar birçok gelişmekte olan ülkenin yıllık bütçesine karşılık gelmektedir (22). KVH, gelişmekte olan ülkelerde, üretken genç erişkin yaş grubunu çok daha yüksek oranda etkilemektedir. Güney Afrika’da kardiyovasküler hastalığı olan 35-64

10

yaş grubu kişilerin oranı ABD’den 4 kat daha yüksek bulunmuştur (23). Kardiyovasküler hastalıkların neden olduğu erken ölümler dolayısıyla önemli sosyal ve ekonomik kayıplar oluşmaktadır. Çin, Brezilya, Güney Afrika, Meksika ve Hindistan’ı içeren 5 ülkenin bulunduğu çalışmada kardiyovasküler hastalıklar dolayısıyla en az 21 milyon üretim yılının her sene kaybedildiği hesaplanmıştır. KVH’ı kontrol altına alabilmek için yürütülen programlara ayrılan bütçe, gelişmekte olan ülkelerle kıyaslandığında oldukça düşüktür. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, kişi başına ayrılan sağlık harcama miktarı 2700 $ iken, orta ve düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde yalnızca 74 $’dır (22).

Tütün Kullanımı

Dünyada yaklaşık bir milyar sigara içicisi bulunmaktadır. Üretilen sigaralar tütsülenmiş tütünün başlıca biçimini temsil etmektedir. Tüketilen diğer tütün biçimleri arasında "bidis" (filtreden daha az elle çekilen bir sigara türü), nargile, puro ve çiğnenmiş tütün bulunmaktadır. Altı DSÖ bölgesi arasında, günlük tütün içilmesinin yaygınlığı, 2009 yılında geniş bir farklılık göstermiştir. DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sigaranın genel yaygınlığı yaklaşık % 31 iken, en düşük sigara kullanımı DSÖ Afrika Bölgesi'nde % 10'dur. Tütün kullanımından sağlığa zararlı riskler yalnızca tütünün doğrudan tüketiminden kaynaklanmaz, aynı zamanda duman maruziyetinden yani pasif içicilikten de kaynaklanmaktadır. Her yıl tütün kullanımına veya pasif içiciliğe bağlı yaklaşık 6 milyon kişi hayatını kaybetmektedir ve tüm kadın ölümlerinin yaklaşık %6’sı ve tüm erkek ölümlerinin %12’si buna bağlı gelişmektedir. 2030 yılında tüm tütün nedenli ölümlerin 8 milyonu aşacağı tahmin edilmektedir (5).

Küresel Yetişkin Tütün Araştırması 2012 verilerine göre; ülkemizde toplam 14.8 milyon (%27,1) kişi tütün ürünü kullanmakta ve sıklığı erkeklerde %41,5 kadınlara %13,1 olarak hesaplanmıştır. Tütün ürünü kullananların %94,8’i sigara, %0,8’i nargile kullanmaktadır. Sigaraya başlama yaş ortalaması 17,1 olarak hesaplanmıştır (24).

Kardiyovasküler hastalıklarının yaklaşık %10’unun sigaraya bağlı olduğu tahmin edilmektedir. İngiliz doktorların 50 yıllık izleminde, eski sigara içicileri arasında bırakma yaşının, hayatta kalım beklentisi üzerinde büyük bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Sigara içmeyi 35 ve 44 yaşları arasında bırakanlarla hiç sigara içmemiş olanlarda hayatta kalma oranları aynı saptanmıştır (25).

Sigara kullanımının azaltılmasıyla kardiyovasküler hastalık nedenli ölümlerin %5’i önlenebilmekte ve kullanıcıları bırakma terapilerine teşvik edip uygulamak, risk ve mortaliteyi azaltmaktadır. Bazı çalışma verilerine göre KVH riskini azaltmada sigara bırakmanın kolesterol

11

düşürücü tedavilere göre daha etkili olduğu ve bırakma sonrası iki yıl içeresinde büyük ölçüde risk azalması sağlandığı belirtilmiştir (26).

Sigara aterosklerozu hızlandırır. Endotele platelet tutulumunu ve endotel hücre prostasiklin üretimini inhibe edip trombaksanı arttırarak platelet agregasyonunu hızlandırıp trombozu tetiklemektedir. Ayrıca uzun dönem sigara içenlerde platelet kökenli NO salınımı bozulmuştur. Koroner damarlarda vazokonstriksiyon yaparak koroner arter spazmına neden olmaktadır. Nikotin aracılığıyla salgılanan katekolaminler kalp hızı ve kan basıncını yükseltir ve ventriküler kaynaklı aritmi eşik değerini düşürmektedir. Sigara dumanındaki karbonmonoksite bağlı oksijen taşıma kapasitesinde azalma görülmekte ve nikotinin sempatik etkileri myokarddaki oksijen ihtiyacında artışa neden olmaktadır. Bu bozulmuş oksijen değişimi sonucu myokardial iskemi ya da var olan iskemide alevlenme görülebilmektedir. Ayrıca sigara LDL kolesterolün oksidasyonunu da arttırmaktadır (27).

Sigara içmek kalp hızı ve kan basıncında 15 dakikadan uzun süren akut bir artışa neden olmaktadır ve kan basıncındaki bu artış özellikle çok fazla miktarda sigara içenlerde belirgin saptanmıştır. Tütün tüketimi önemli KVH risk faktörlerindendir ve sigarayı bırakmak, miyokard infarktüsü ve inme gibi pek çok hastalığın önüne geçilmesinde önemli yaşam tarzı değişikliklerindendir (28).

Tütün kullanımının kontrol altına alınması, hem birincil hem de ikincil korunmada önemlidir. Diğer KVH risk faktörlerinde olduğu gibi, tütün kullanımını kontrol etme çabaları da hem toplumsal hem bireysel odaklı olmalıdır (23). Tütün kullanımının önlenmesi, sigara içilmeyen ortamların teşvik edilmesi ve sigarayı bırakmaya odaklanan politikalar ve müdahaleler, nüfusun sağlık ve esenliğini iyileştirmek için ulusal ve uluslararası çabaların önemli bileşenleri olmalıdır (5).

Alkol Kullanımı

Alkolün zararlı kullanımı; hipertansiyon, akut miyokard enfarktüsü, kardiyomiyopati, karaciğer sirozu, pankreatit, nöropati, ensefalopati, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, istenmeyen gebelikler, trafik kazaları gibi birçok olumsuz sağlık ve sosyal sonuç doğurur. 2004 yılı verilerine göre dünya çapında 2,5 milyon ölümden (%3,8) alkolün zararlı kullanılması sorumludur. Bu ölümlerin %50'sinden fazlasının KVH, karaciğer sirozu ve kansere bağlı olduğu saptanmıştır. Dünyada alkol nedenli ölümlerin %14'ü KVH ve diabetes mellitus kaynaklıdır. Yüksek alkol tüketimi seviyeleri (günde 60 veya daha fazla gram saf alkol olarak tanımlanmaktadır) ile KVH riski arasında doğru orantı vardır (5).

12

Etanolün kardiyovasküler sistem üzerine etkisi genellikle toksiktir. Akut alım sonucu ventriküler kontraktiliteyi azaltıp negatif inotrop etki göstermektedir. Otonom aktivitede artış sonucu kalp hızını arttırabilir. Kronik kullanımda ekstrasellüler matrikste myokardiyal kollajen birikimi sonucu ventrikülün diyastolik sertliğine neden olmaktadır. Bunların sonucu olarak etanol bağımlılığı devam ederse kalp yetmezliği gelişebilir. Alkol tüketimi beraberinde tiamin eksikliği de alkolik kardiyomyopatinin ilerlemesinde katkıda bulunmaktadır. Yine kronik alkol tüketimi sonucu myokard bileşimi ve elektrofizyolojisinde bozulmalar sonucu aritmi gelişebilmektedir (29).

Alkol tüketimi ile hipertansiyon arasında doğru orantı vardır. Alkol antihipertansif ilaçların etkisini azaltmakla birlikte içilen miktar %80 azaltılırsa bu etki 1-2 haftada kısmen geri dönmektedir. Günde 5 ve fazla standart kadeh kadar alkol tüketenlerde yani aşırı alkol alanlarda akut etanol yoksunluğu sonrası kan basıncı artabilir. Ayrıca aşırı alkol tüketenlerde dipsomaniyle ilişkili inme riski artmaktadır (28).

Fiziksel İnaktivite

Fiziksel egzersiz; fiziksel sağlığa ulaşılması ya da sağlığın korunması amacıyla yapılan planlı fiziksel aktivitedir. Her ne kadar insan doğasında fiziksel aktivitenin yeri büyük olsa da günümüzdeki teknolojik gelişmeler ve değişen yaşam koşulları çocukluktan itibaren hareketsiz bir yaşam tarzı içerisinde olmamıza neden olmaktadır (30).

Düzenli fiziksel aktivite, kalp krizi ve inme riskini azaltır. Fiziksel aktivite, enerji harcamalarının önemli bir belirleyicisidir ve böylece enerji dengesi ve ağırlık kontrolü için temel önem taşımaktadır (5).

Fiziksel aktivite sağlık açısından pek çok faydaya neden olmaktadır. Kardiyovasküler risk faktörlerinde iyileşmeyi, fibrinoliziste artış, sempatik tonus azalması, endotel fonksiyonunda iyileşme sağlamaktadır. Düzenli egzersiz, egzersiz kapasitesinde artışla birlikte myokardın oksijen gereksinimde azalmaya neden olmaktadır (31). Fiziksel aktivite kilo kaybına, glisemik kontrolün sağlanmasına, lipid profilinde düzelmeye, kan basıncında iyileşmeye ve insülin duyarlılığında artışa katkıda bulunmaktadır.

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada; dinamik aerobik dayanıklılık egzersizinin, gündüz ambulatuar kan basıncını 3.3/3.5 mmHg ve istirahat halindeki sistolik/diyastolik kan basıncını 3.0/2.4 mmHg azalttığı, dinamik direnç egzersizinin ise kan basıncını 3.5/3.2 mmHg azalttığı sonucuna varılmıştır. Orta düzeyde egzersizler (hafif koşular, yüzme, yürüyüş vb.) kan basıncını düşürmüş ve vücut yağını, ağırlığını ve bel çevresini azaltmıştır (32).

13

Fiziksel aktivite ile kardiyovasküler hastalık riski %30–50 oranında azaltılmaktadır. Sedanter bireylerde; yürüyüş ve diyet düzenlenmesiyle oluşturulan 4 haftalık bir programın, total kolesterolü 35±37 mg/dl, LDL kolesterolü 29±41 mg/dl ve trigliseridi 30±68 mg/dl düzeylerine kadar azalttığı belirtilmektedir (30). Yapılan başka bir çalışmada ise 3 haftalık bir rehabilitasyon programının; ilaç kullanmayan lipid profili bozuk hastaların total kolesterolünde %16, LDL değerinde %17, trigliseritte ise %15 azalma, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterolde (HDL) %9 artış sağladığı saptanmıştır (33).

Yetersiz fiziksel aktivite, haftada 5 kez 30 dakikadan az orta düzey veya haftada 3 kez 20 dakikadan az şiddetli aktivite olarak tanımlanabilmektedir. Yetersiz fiziksel aktivite, mortalitenin en önde gelen risk faktörlerinden biridir. Küresel yeti yitimine ayarlanmış yaşam yılının (DALY) yaklaşık % 2.1'ini temsil eden 3.2 milyon ölüm ve 32.1 milyon DALY, yetersiz fiziksel aktiviteden kaynaklanmaktadır. Fiziksel olarak inaktif kişiler, haftanın bir gününde en az 30 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite yapanlara kıyasla %20 ile %30 daha fazla ölüm riski taşımaktadır. 15 yaş ve üzeri yetişkinlerin, 2008 yılında, %31,3'ü (%28,2 erkek ve % 34,4 kadın) fiziksel olarak inaktif olarak bulunmuştur (34). Yetişkinlerde, her hafta 150 dakikalık orta düzeyde fiziksel aktivite (veya eşdeğeri) yapımının iskemik kalp hastalığı riskini yaklaşık %30 ve diyabet riskini %27 oranında azalttığı tahmin edilmektedir (35).

Düşük gelirli ülkelerle karşılaştırıldığında, yüksek gelirli ülkelerde yetersiz fiziksel aktivite hem erkeklerde hem kadınlarda iki kat daha yaygındır. Yüksek gelirli ülkelerde erkeklerin %41’i, kadınların %48’i; düşük gelirli ülkelerde erkeklerin %18’i, kadınların %21’i yetersiz fiziksel aktivite yapmaktadırlar. Bunun nedeni, yüksek gelirli ülkelerde taşıt araçlarının kullanılmasının daha yüksek olmasıdır (5).

Sedanter bireylere; düzenli olarak orta düzeyde egzersiz yapmaları örneğin günde 30-45 dakika, tür olarak da öncelikle dayanıklılık sağlayıcı yürüme, jogging, yüzme gibi egzersizler tavsiye edilmelidir. Bu egzersizler de direnç egzersizleriyle desteklenmelidir. Halter gibi yoğun izometrik egzersizlerin ise kan basıncını belirgin artırıcı etkisi olabildiğinden uzak durulmalıdır (32). Kalp yetersizliği olan hastalara ölçülü günlük etkinliklerin sürdürülmesi önerilmekte ancak kardiyovasküler rahatsızlıklarla ilgili yeni bir hastalık geçirilmiş ise dirençli egzersiz yapılmaması önerilmektedir. Dirençli egzersizlere ise aerobik egzersiz programı ile belirli bir düzeye gelindikten sonra başlanmalıdır. Dirençli egzersizler hafif el ağırlıkları, birkaç kilogramlık kum torbaları ve hafif elastik bantlar ile yapılabilmekte ve haftada 2–3 kez, 10–15 tekrarla yapılmalıdır. Egzersiz yapılırken kalbin egzersize olan cevabı kalp hızı cevabı ile

14

değerlendirilebilir. Kişiye uygun kalp hızı ise 220’den yaş çıkartılıp bu değerin %50’si ve %70’i bulunarak hesaplanabilmektedir. Egzersiz kalp hızı bu iki değer arasında olmalıdır (28).

Hipertansif bireylerde; süreklilik sağlanabilen, büyük kas gruplarını içeren ve ritmik aerobik egzersizler tercihen haftanın her günü önerilmektedir. Aerobik egzersizden fayda sağlayabilmek için şiddetin eşik düzeyin üzerinde olması gerekmektedir. Akut ve kronik kan basıncı azaltılmasında ortalama maksimal aerobik kapasitenin %40-60’ı düzeyinde orta şiddetli egzersiz programları etkilidir. Aerobik egzersiz dayanıklılığı arttıkça önce süre uzatılır, şiddeti ise iki haftalık periyotlarla %5 arttırılır. Koşma, ip atlama gibi zorlayıcı aktiviteler önerilmez. Bowling, bahçe işleri, golf gibi aktiviteler ise yaşlı bireylerde dönme ve eğilmeler sonucu vertebral kırığı arttırdığından önerilmez. Şiddet, tip, frekans ve süre ayarlandığı sürece hem mental hem fiziksel sağlığın korunması için her türlü egzersiz yararlıdır (28).

Haftada en az 3–4 gün, düzenli olarak, yarım saatten fazla; hızlı yürüme, dans etme, merdiven çıkma ve bisiklete binme gibi, büyük kas gruplarının art arda kasılıp gevşemesini sağlayan, orta şiddette her türlü dinamik aerobik aktivite kardiyovasküler riskleri azaltmada önemlidir. Ayrıca; 18–65 yaş arasındaki sağlıklı erişkinlerin, Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association [AHA]) ve Amerikan Spor Hekimliği Birliği (American College of Sports Medicine [ACSM]) tarafından, haftada beş gün 30 dakikalık orta şiddette fiziksel aktivite yapmaları önerilmektedir. Ancak, özellikle yaşlılarda ve kalp hastalığı olanlarda, daha yoğun fiziksel aktivitenin 1/60bin oranında ani ölüme ve 7 kat fazla myokard infarktüsüne neden olabileceği belirtilmektedir (30).

Sağlıksız Beslenme

Genel olarak aterosklerozun ve özellikle koroner kalp hastalığının beslenme ile önemli ilişkisi vardır. Doymuş yağ, trans yağlı ve yüksek tuzlu besin alımlarının yüksek; meyve, sebze ve balık alımının düşük olması kardiyovasküler risk oluşturur. Diyette tüketilen tuzun miktarı, kan basıncı düzeyleri ve genel kardiyovasküler riskin önemli bir belirleyicisidir. Yağ ve şeker oranı yüksek işlenmiş gıdalar gibi yüksek enerjili gıdaların sık tüketilmesi obeziteyi arttırır. Sağlıklı bir diyet; sağlıklı bir vücut ağırlığına, istenen bir lipid profiline ve sağlıklı bir kan basıncı düzeyine katkıda bulunabilmektedir. DSÖ, KVH'ın önlenmesi amacıyla kişi başı günlük 5 gram/günden daha az bir tuz alımını önermektedir (5). Buna rağmen çeşitli ülkelerden elde edilen veriler, çoğu popülasyonda bundan çok daha fazla, yaklaşık 9-12 gram/gün, tuz tüketildiğini göstermektedir. Tuz alımı ne kadar düşürülürse kan basıncı da doğru orantılı bir şekilde düşmektedir (5).

15

Yüksek doymuş yağ ve trans yağ asitleri tüketimi kalp hastalığı ile ilişkilidir. Trans yağın diyetten çıkarılması ve doymuş çoklu yağlar yerine doymamış bitkisel yağların kullanılması koroner kalp hastalığı riskini düşürmektedir. Doymuş yağ asitleri, toplam yağ alımının %40'ından fazlasını oluşturan DSÖ Güneydoğu Asya Bölgesi hariç, genel olarak toplam tüketilen yağın üçte birini oluşturmaktadır (5).

Obezite

Obezite, diyet ve fiziksel hareketsizlikle yakından ilgili olan bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Diyetteki enerji alımı ile enerji harcamaları arasında bir dengesizlik olduğu zaman obezite ile sonuçlanır.

Beden kitle indeksi (BMİ) ≥25 kg/m2 olan yani fazla kilolu kişilerin 2014 yılında 18 yaş üzeri kesimin yüzde 39’u (erkeklerde yüzde 38, kadınlarda yüzde 40) olduğu saptanmıştır. Obezite (BMİ ≥30kg/m2) prevalansı, 1980-2014 yılları arasında iki katına çıkmıştır. 2014 yılı verilerine göre kadınların %15’i, erkeklerin %11’i obezdir. Her yıl yaklaşık 3,4 milyon ölümden ve 2010 yılında 93,6 milyon DALY den fazla kilolu olma ve obezite sorumludur. Obezitenin; dislipidemi, yüksek kan basıncı, tip 2 diyabet ve glukoz intoleransı, gibi kardiyovasküler hastalıklar risk faktörleri ile kuvvetli ilişkisi vardır (24).

Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) taramasının 3681 kişiyi kapsayan çalışmasında 30 yaşını aşkın Türk erkeklerinin %25,2’si, kadınların da %44,2’sinde obezite tespit edilmiştir. Orta yaşlı (31- 49 yaş) ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) populasyonda erkeklerde prevelansın %24,8 ve %25,7; kadınlarda ise %38 ve %50,2 olduğu ve obezite prevelansının ise genel olarak arttığı bildirilmiştir (24).

Hipertansiyon

Kardiyovasküler risk ve kan basıncı pozitif yönde ilişkilidir: kan basıncı ne kadar yüksek olursa hem inme hem de koroner olaylar için risk artar. Normotansiyon ile hipertansiyon arasındaki mevcut çizgi, müdahalenin riski azalttığı kan basıncı seviyesinde yatar. Hipertansiyonun dünya çapındaki prevalansı yüksektir. Çoğu ülkede, yetişkin nüfusun %15-25'inde taramada kan basıncını yüksek saptanmıştır (32).

Dünyada hipertansiyonlu birey sayısı 2015 yılında, 40 yıl öncesine kıyasla %90 artış göstererek, 1.13 milyara yükselmiştir. Dünyada yaş standardizasyonlu hipertansiyon prevalansı, 2015 verilerine göre kadınlarda %20,1, erkeklerde %24,1 olarak tespit edilmiştir. TEKHARF

16

2017 verilerine göre ülkemizde, 33 yaş ve üzeri bireylerde, hipertansiyon prevelansı erkeklerde %38, kadınlarda %53 bulunmuştur (2).

Hipertansiyon hastalarında farmakolojik tedavi ile tansiyon düşürme, inme ve miyokard enfarktüsü riskini önemli ölçüde azaltmıştır. Bununla birlikte, miyokard enfarktüsünden mortalitenin azaltılması, gözlemsel araştırmalardan tahmin edilenden daha düşük bulunmuştur. Bu durumun nedeni olarak kan basıncının düşürülmesinin faydalarını kısmen engelleyen olumsuz etkilere sahip çok sayıda ilaç kullanımı olduğundan şüpheleniliyor. Non-farmakolojik, örneğin düzenli egzersiz ile kan basıncının düşürülmesi, bu nedenle çekici bir alternatif gibi görünmektedir (32).

Dünya genelinde, kan basıncı yüksekliğinin, yıllık ölümlerin toplamının yaklaşık %12.8'ini (7.5 milyon ölüm) meydana getirdiği tahmin edilmektedir. Bu, 57 milyon DALY veya toplam DALY'in %3.7'sini oluşturmaktadır. Düşük, orta ve üst-orta gelirli ülkelerin hipertansiyon yaygınlığına bakıldığında erkekler ve kadınlar için yaklaşık %40’lık oranlara sahip olduğu görülmüştür. Yüksek gelir grubundaki ülkelere bakıldığında prevalans her iki cinsiyet için de % 35 olarak bulunmuştur. Tuz tüketimini azaltma politikaları, hipertansiyonu ve böylece kardiyovasküler riski azaltabilir (36).

Sistolik kan basıncında 25 mmHg ve diyastolik kan basıncında 15 mmHg’lık yükselme re-infarktüs riskini sırasıyla %37 ve %40 arttırmakla birlikte bu durum diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. Amerikan Kalp Birliği ve Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Kılavuzu'na göre hedef kan basıncı düzeyleri <140/90 mmHg; kronik böbrek yetersizliği ve diabeti olanlarda <130/80 mmHg olarak belirlenmiştir. Proteinürisi günde >1 gr olan hipertansiyon hastalarında kan basıncı Türk Kardiyoloji Derneği klavuzlarına göre <125/75 mmHg olmalıdır. KVH’ı olan kişilerde kan basıncı >120/80 mmHg olması durumunda yaşam tarzı değişikliği (BMİ:18.5-24.9, alkol erkek ≤2 kadeh kadın ≤1 kadeh, tuz alımı <2.4 gr/gün ve 30 dakika aerobik egzersiz gibi) önerilmelidir. Kan basıncı > 140/90 mm Hg (diyabet ve renal yetersizlikte >130/80) olduğunda ilaç tedavisi (Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) inhibitörleri, beta blokerlar, tiyazid diüretikler vb.) başlanması önerilmektedir (37).

Artan kan basıncı inme ve kalp krizi ile kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, periferik vasküler hastalık ve körlük için önemli bir risk faktörüdür.Hipertansiyon; endotelde mekanik stres yaparak kardiyak ve vasküler hipertrofiye ve endotelyal disfonksiyona neden olur. Kan basıncıyla kardiyovasküler risk (kalp krizi ve inme riski) arasında sürekli bir ilişki vardır. Hipertansiyon hastalarında kardiyovasküler riski azaltmak için hipertansiyonun erken tespiti ve tedavisi, inmeler ve kalp krizlerinin önlenmesi için hayati öneme sahiptir (5).

17

Dislipidemi

Lipoprotein profili; "kötü" kolesterol olarak da adlandırılan düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL), “iyi” kolesterol olarak da adlandırılan yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL) ve trigliseritleri içermektedir. Vücuttaki fazla kaloriler trigliseritlere dönüştürülür ve vücuttaki yağ hücrelerinde depolanır. LDL kolesterol arter duvarlarında birikmekte ve ateroskleroza neden olmaktadır. HDL kolesterol, vasküler hastalıklara karşı LDL kolesterolü arterlerin duvarlarından çıkararak korumaktadır. Total kan kolesterolü LDL kolesterol, HDL kolesterol ve diğer lipit bileşenlerinin toplamının bir ölçüsüdür. Yüksek trigliserit düzeyleri aterosklerotik KVH riskini arttırmaktadır. Global olarak, iskemik kalp hastalığının üçte biri yüksek kolesterole bağlanabilir. Yüksek kolesterolün 2.6 milyon ölüme (toplamın %4.5’i) ve 29.7 milyon DALY ve toplam DALY’nin %2’sine neden olduğu tahmin edilmektedir (5).

Yüksek serum kolesterolünün düşürülmesi kalp hastalığı riskini azaltır. Örneğin, 40 yaşındaki erkeklerde serum kolesterolünde %10'luk bir azalmanın beş yıl içinde kalp hastalığında %50'lik bir azalmaya neden olduğu bildirilmiştir; 70 yaşındaki erkeklerde aynı serum kolesterol azaltımı, beş yıl içinde kalp hastalığı oluşumunda ortalama %20'lik bir azalmaya neden olabilmektedir. Yüksek total kolesterol prevalansı DSÖ Avrupa Bölgesi'nde (her iki cinsiyet için de %54) en yüksektir, bunu da DSÖ Amerika Bölgesi (her iki cinsiyet için de %48) izlemiştir. Düşük gelirli ülkelerde, yetişkinlerin yaklaşık %25'inde toplam kolesterol yüksekliği mevcutken; yüksek gelirli ülkelerde, yetişkinlerin %50'sinden fazlasında total kolesterol yüksekliği tespit edilmiştir (5).

Yüksek riskli ( KKH veya eşdeğeri hastalığı olan ve/veya 10 yıllık riski >%20 olanlar) hastalarda LDL hedefi <100 mg/dl, opsiyonel hedef ise 70 mg /dl’dir. Yüksek riskli grupta LDL ≥100mg/dl ise yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi (statin) başlanmalıdır. Hastada LDL kolesterolü düşürücü tedaviye rağmen HDL düşük ve trigliserid yüksek (>200mg/dl) ise statin tedavisine ek olarak fibratlar veya nikotinik asit başlanabilir. Orta derecede yüksek riskli (2 risk faktörü ve 10 yıllık risk <%10-20) hastalarda LDL hedefi <130 mg/dl’dir ve bu değerin üstünde yaşam tarzı değişiklikleri ile ilaç tedavisi başlanabilir. Orta derecede yüksek risk veya yüksek riskli hastalar, eğer fizik inaktivite, obezite, düşük HDL, yüksek trigliserid veya metabolik sendrom gibi yaşam tarzına bağlı risk faktörlerine sahip ise LDL düzeylerine bakılmaksızın yaşam tarzı değişikliği yapılmalıdır. Orta derecede risk grubundaki (2 risk faktörü ve 10 yıllık risk <%10) hastalarda hedef LDL değeri <130 mg/dl olmakla birlikte, ≥130 mg/dl ise yaşam tarzı değişikliği ve de ≥160 mg/dl olduğu durumda ilaç tedavisi

18

düşünülmelidir. Düşük riskli grupta (0-1 risk faktörü) hedef LDL <160mg/dl’dir ve ilk tedavi seçeneği yaşam tarzı değişikliği yapılmasıdır. Bu grupta LDL 160-189 mg/dl ise ilaç tedavisi düşünülebilir. Çok önemli tek bir risk faktörü ( iyi kontrol edilemeyen hipertansiyon, ağır sigara içiciliği, çok düşük HDL veya ailede erken koroner kalp hastalığı) varlığı; yaşam tarzından dolayı oluşan risk faktörleri veya ölçülebiliyorsa yeni belirlenen risk faktörlerin bulunması ilaç kullanımı konusunda karar verdirici faktörler olabilir. Yaşam tarzı değişikliklerine rağmen LDL düzeyi >190 mg/dl saptanıyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir (37).

Diabetes Mellitus

Diyabet, açlık plazma glikoz değerinin ≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) olmasıdır. Bozulmuş glukoz toleransı ve bozulmuş açlık glukozu, diyabet ve KVH'ın gelişimi için risk kategorileridir.

Diabetes mellitus (DM); endotelde NO salınımını azaltıp damar duvar geçirgenliğini arttırarak endotel disfonksiyonuna ve hiperkoagulabilite ile oksitadif stres sonucu koroner arter hastalığına neden olmaktadır (38).

Diyabetes mellitus (DM), 2012 yılı verilerine göre dünya genelindeki 1,5 milyon ölümden ve 89 milyon DALY’den sorumludur (39). 2014 yılında ise açlık kan şekeri (AKŞ) değeri ≥126mg/dl olan veya yüksek kan şekeri nedeniyle tedavi alan kişilerin prevalansı %9 olarak saptanmıştır. Toplumumuzda diyabet sıklığı giderek artmaktadır. Ülkemizde diyabet prevalansı Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevalans Çalışması’nda (CREDIT) %12,7 olarak saptanmıştır (40). Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışması’nda ise %11 olarak bulunmuştur. Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması (TURDEP 1 ve 2) verilerine göre; ülkemizde diyabet prevalansı, 1998-2010 yılları arasında 12 yıllık sürede, yaklaşık iki kat artmış ve %7,2’den %13,7’ye yükselmiştir (41).

Diğer Faktörler

Cinsiyet incelendiğinde kadınların da erkekler kadar kalp ve damar hastalıklarından etkilendiği görülmektedir. Kadınlarda erkeklere nazaran KVH 7-10 yıl daha geç gelişmektedir. Her yıl 3,3 milyon kadın kalp krizine ve 3,2 milyon kadın ise inmeye bağlı hayatını kaybetmektedir (5).

Yaş, kalp ve damar hastalıkları için bir risk faktörüdür. Düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde KVH yükünün artışı nüfusun yaşlanması ile ilişkili olabilmektedir. Yaşlanma, düzenlenmemiş küreselleşme ve plansız kentleşme; davranışsal risk faktörlerinin yükselmesi

19

ve risk faktörlerine maruziyetin artmasına neden olarak kardiyovasküler hastalıklara neden olabilmektedir (5).

Üst solunum yolu hastalıkları, artmış iskemik kalp hastalığı ve inme riski ile ilişkili bulunmuştur. İki grip mevsiminde, influenzaya karşı aşılamanın kalp hastalığı ve inme, pnömoni ve grip için hastaneye yatış riski ve tüm nedenlerden ölüm riskini değerlendiren bir çalışmada; influenza epidemikleri sırasında, serebrovasküler ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatışlarda artış tespit edilmiş olup üst solunum yolu enfeksiyonları dahil olmak üzere akut enfeksiyonların, akut kardiyovasküler riskleri ve serebrovasküler olayları arttırabildiği bulunmuştur (42). Gözlemsel çalışmalar; grip aşısının; kardiyak arrest, miyokard enfarktüsü ve akut serebrovasküler olayriskinde azalma ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (43-45). Aşılamanın aynı zamanda akut koroner sendromu olan ve perkütan koroner girişim geçirmesi planlanan kişilerde daha düşük ölüm oranları, miyokard enfarktüsü veya revaskülarizasyon ile ilişkili olduğu saptanmıştır (46). Semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda, herhangi bir kontrendikasyon saptanmamışsa yılda bir grip aşısı ve pnömokok aşısı olunması üzerinde durulabilir (42).

Sonuç olarak aile hekimleri tarafından birinci basamakta yapılacak öneriler; hastaların tedaviye inanç ve uyumlarını arttırıp tedavinin yararlarını arttıracak, tedavi maliyetlerini ve hastaların hastaneye yatış gereksinimlerini azaltacak ve daha pek çok sosyal ve tıbbi zorlukların aşılmasını kolaylaştıracaktır (28).

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDAN KORUNMA

Kardiyovasküler hastalıkların temelinde sağlıksız yaşam tarzı ile sosyal çevrenin ilişkisi olduğu yapılan çalışmalar ışığında kabul edilmiştir. Pek çok risk faktörü söz konusu olsa da kontrol altına alınabilecek olanlar sigara içme, fiziksel inaktivite ve sağlıksız beslenme alışkanlığıdır. Toplum tabanlı koruma programları, bu gruptaki hastalıkların kontrolünde, en temel stratejilerdendir. Bu programlar ABD’de 1970’lerin başında gündeme gelmiştir. Tarihi süreç çerçevesinde sözü edilen programların üç jenerasyonda geliştiği görülmektedir. Toplum tabanlı korunma programlarından birinci jenerasyonun amacı kişilerde uygun davranış değişikliği oluşturmayı hedefleyen, tüm toplumu hedef alan, çoklu müdahaleleri içeren uygulamalardan oluşmaktaydı. Finlandiya’da Kuzey Karelia Projesi, İsrail’de Toplumun Ateroskleroz, Diabet ve Hipertansiyon Sendromu Programı ve Kaliforniya’da Stanford toplum Çalışması başlangıç çalışmalarına örnek olarak verilebilir (22).

20

Sözü geçen projelerin başarısı, ikinci jenerasyon korunma programlarının gündeme gelmesine neden olmuştur. İkinci jenerasyon projeleri, daha iyi planlanmış ve finanse edilmiştir. ‘Minnesota Kalp Sağlık Programı’, ‘Stanford Beş-Şehir Projesi’ ve ‘Pawtucket Kalp Sağlık Programı’ bu grupta yer alan projelerdendir (47). Üç projede de bu korunma programlarının kapsadığı uygulamalar ile mortalite ve morbidite sürveyansları yapılmış olup programların hiçbirinde kontrol grubuyla karşılaştırıldığında risk faktörleri bilinç düzeyinde yükselme sağlanmasına rağmen mortalite ve morbidite hızlarında belirgin bir azalma sağlanamadığı bildirilmiştir (22).

Montreal Toplum Sağlığı Bölümü önderliğinde, 1986 yılında, Kanada’da toplum tabanlı korunma programlarının üçüncü jenerasyonu geliştirilmeye başlanmıştır. Bu program birinci ve ikinci jenerasyon koruma programlarına göre adapte edilmiştir ve programda sigara bırakma çalıştayları, kilo kontrol materyallerinin ulaştırılması, lokanta menülerinin işaretlenmesi, yazılı eğitim materyal dağıtımı ve kardiyovasküler risk faktörleri için tarama programları gibi uygulamalar yapılmıştır (48).

Çoğu hasta ve hekime göre hekim, hastalıkları tedavi eden kişi olarak görülmektedir. Ancak modern tıp anlayışına göre hekim, yalnızca hastalıkları tedavi eden değil hastalıkların ortaya çıkmasına da engel olan veya olmak için çaba gösteren kişidir. Bahsettiğimiz bu kavram koruyucu hekimlik olarak adlandırılmaktadır. Ancak buradan bir grup hekimin koruyucu hekimlik adı altında çalıştığı görüşüne varmamak gerekir, çünkü tedavi eden tüm hekimlerin aynı şekilde koruma görevi de olmalıdır. Sağlıklı bireyde hastalığın ortaya çıkmasını engellemek veya en azından geciktirebilmek, hasta bireyde ise hastalığın ilerleme hızını yavaşlatıp sağ kalımı uzatmak son derece önemli hedeflerdir. Bu hedefe ulaşmak için kan glukozu, kan kolesterolü ve kan basıncını düşürmeye yönelik ilaç kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalar hastalıkların önlenmesinin yahut geciktirilmesinin mümkün olabileceğini göstermektedir. Bu durum neredeyse 50 yıldır bildiğimiz tansiyon yüksekliği, hiperglisemi ve dislipidemi gibi KVH gelişimi için önemli olan risk faktörleriyle mücadelenin önemini yeniden kavramamıza olanak sağlamıştır. Bu risk faktörleriyle tek tek değil de hepsiyle birlikte mücadele etmenin gerekliliği son yıllarda güncellik kazanmıştır (49).

Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklarda primer korunma, riski yüksek fakat asemptomatik bireylerde yaşam tarzını değiştirip risk faktörlerini azaltarak hastalığın oluşmasını önlemeyi amaçlamaktadır. Sekonder korunmada amaç ise, bilinen aterosklerotik hastalığı bulunan bireylerde kardiyovasküler olayların tekrarlaması ile hastalığa bağlı ölümleri azaltmaktır. KVH multifaktöriyeldir ve risk faktörleri ise sinerjik etki gösterir, bu nedenle izole

21

edilmeleri mümkün değildir. Önce kişideki risk faktörleri saptanmalı, sonrasında hepsi birlikte değerlendirilerek gerçek risk düzeyi ortaya çıkarılmalıdır (37).

Kardiyovasküler hastalıkların oluşumda rolü olan risk faktörlerinin açıklığa kavuşması sonucu bu faktörler yönünden yüksek risk taşıyan kişilerin belirlenmesi ve primer korunması gündeme gelmiştir. Primer korunma önlemleri ise şu şekilde sıralanabilir; sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, sigaranın bırakılması gibi davranış değişiklikleri ile kilo ve kan basıncının kontrolünün sağlanması gibi parametreleri içeren uygulamalardır. Sözü edilen uygulamalarla ilgili DSÖ’nün yayınladığı KVH önleme ve kontrolü ile ilgili global rehberinde; primer korunma önlemlerinden obezite, kan basıncı, tütün kullanımı ve kolesterol düzeyinde eş zamanlı toplumsal düzeyde hafif düşüş sağlanması ile birlikte KVH’ye bağlı ölümlerin 2/3’ü gibi büyük bir kısmının önlenebileceği bildirilmektedir. Jackson ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise benzer şekilde, kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin tümünün birbiriyle etkileşim halinde olduğu ve birkaç risk faktöründeki en azından orta dereceli bir düşüşün bile, tek bir faktörün tamamen yok edilmesinden çok daha etkili olduğu vurgulanmıştır (50).

Kardiyovasküler hastalıklar yüksek prevelansı, tanı ve tedavilerinin ise birinci basamakta uygulanabilir olması gibi sebeplerle aile hekimliğinin ilgilendiği sağlık sorunları arasında önemli bir yer almaktadır. Tanı ile tedavi yöntemlerinin etkinliği her ne kadar iyi bilinse de yine de bu mevcut durum hastalık sıklığının düşürülmesi ya da komplikasyonların önlenmesi için yeterli olamamaktadır. Bunun nedeni pek çok faktöre bağlı olsa bile, büyük ölçüde tedaviye uyum ile birlikte yaşam tarzı değişikliklerinin de birlikte yürütülmesi gerekliliği başarının sağlanmasında en önemli zorluklardandır. Klinik uygulamalarda, tabipler hastalarına yaşam tarzı değişiklikleri ile tedaviye uyum konusunda yeterli zamanı ayırarak gerekli önerileri yapmalıdır. Aile hekimlerine ise bu konuda büyük sorumluluk düşmektedir. Hastaları bilinçlendirmeli ve onlara kardiyovasküler hastalıkların sadece ilaç kullanımıyla tedavi edilemeyecek hastalıklar olduğu, edilse bile yaşam tarzı değişikliklerini gerektiği kadar hayatlarına uygulamayan hastaların çok daha zor tedavi olabileceğinin, ilaçların etkinliğinin azalabilmekle birlikte hastaneye yatış gereksiniminin artabileceğinin açıklanması gerekmektedir (28).

Hastalık hakkındaki bilgi düzeyinin ve anlayışın artması; hastalığın semptomlarının daha iyi bilinmesi ve anlaşılması, hastanın tıbbi bakım için erken başvurusu gibi sonuçlara ve daha iyi bir hasta tutumu ve yaşam tarzı değişikleri gibi pozitif sonuçlara yol açabilir. İnsanlar KKH risklerinden habersizlerse, kendi risklerini azaltmada proaktif olmaları zor olacaktır (3).

22

Sonuç olarak kardiyovasküler hastalıklardan korunmanın neden önemli olduğunu özetleyecek olursak, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar özellikle koroner arter hastalıkları tüm dünyada erken ölümlerin en önemli nedenlerindendir. KVH hem erkekleri hem kadınları etkilemekte ve 75 yaş altı ölümlerin Avrupa’da kadınlarda %42, erkeklerde %38’i aterosklerotik KVH’dan kaynaklanmaktadır, özellikle KKH, dünya çapında prematüre ölümlerin önde gelen nedenidir. KVH mortalitesi, Doğu Avrupa ülkelerinde yüksek prevelansta kalmaya devam etmekte ve çoğu Avrupa ülkesinde ise görülme yaşı azalma göstermektedir. KKH mortalitesinde görülen azalmaların %50’si risk faktörlerindeki değişikliklerle, %40’ı ise iyileştirilmiş tedavilerle sağlanmaktadır. Önleyici çabalar, doğumdan (eğer daha önce değilse) yaşlılığa kadar ömür boyu sürmelidir. Nüfusla birlikte yüksek riskli koruyucu stratejiler tamamlayıcı olmalıdır. Yüksek riskli kişilerle sınırlı bir yaklaşım daha az etkili olacaktır. Nüfus eğitim programlarına hala ihtiyaç duyulmaktadır. Anlayışımızdaki boşluklara rağmen, yoğun halk sağlığı çalışmalarını ve bireysel koruyucu çabaları haklı çıkarmak için yeterli kanıt vardır. Risk faktörü kontrolünün, yüksek risk altında olan bireylerde bile, iyileşme için hala önemli bir yeri olduğu bir gerçektir (20).

KARDİYOVASKÜLER RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ

Risk hesaplama sistemleri, risk faktörlerinin değerlendirilmesiyle oluşturulan sistemlerdir. Klinik açıdan yararlı bir risk hesaplama sistemi öncelikle kolay kullanılabilir ve sağlam, güncel epidemiyolojik verilere dayanır olmalıdır. Risk hesaplama sistemleri cinsiyet, yaş gibi değiştirilemeyen faktörler ile kan lipitleri, sigara kullanımı, kan basıncı gibi değiştirilebilen faktörlere dayanmaktadır.

Risk hesaplama sistemleri parametrik Weibull veya yarı-parametrik Cox yöntemlerini içeren orantısal risk modelleri üzerine kuruludur. Bu nedenle bazı ilgili kavramlardan kısaca söz etmek gerekmektedir. Ayırabilme (discrimination): Klinik son nokta gelişecek olanlar ile gelişmeyecek olanları ayırabilme kapasitesidir. Kalibrasyon (derecelendirme, ayarlama): Öngörülen klinik sonuçlar ile gerçekleşen sonuçların ne yakınlıkta uyuştuğunun ölçümünün yapılmasıdır (51).

Risk hesaplama sistemlerinden en çok kullanılanlar Framingham, Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (SCORE), Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Hipertansiyon Derneği (WHO/ISH) risk değerlendirme sistemi, QRISK, Reynolds Risk Skoru, Prospektif Kardiyovasküler Münster (PROCAM) olarak sayılabilir.

23

Prospektif Kardiyovasküler Münster (PROCAM) sisteminin oluşumu sanayi çalışanlarından oluşan bir kesime dayanmaktadır. Bu nedenle kadın oranı ve olay sıklığı az olduğundan kadınlara yönelik riski göstermedeki gücü sınırlıdır (51).

Framingham risk hesaplama sisteminde yaş, cinsiyet, aile öyküsü, sigara, açlık kan şekeri yüksekliği (>100 mgr), kardiyovasküler hastalık varlığı, ağırlık, boy, bel çevresi, diyastolik ve sistolik kan basıncı, antihipertansif tedavi kullanımı, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-LDL-kolesterol, trigliserit parametreleri kullanılarak 10 yıl içinde miyokart enfarktüsü ve/veya koroner ölüm riski hesaplanır (51).

Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (SCORE) sistemi, 11 Avrupa ülkesinde yürütülen 12 prospektif çalışmaya ve genel nüfustan 205 binden fazla kişinin izlenmesine (2.1 milyon kişi-yıl) dayanmaktadır. Bu sistemle, sağlıklı görünen, yani pre-klinik ve/veya klinik belirti göstermeyen vakalarda risk tahmini yapılması amaçlanmaktadır.Bu sistemde kullanılan parametreler yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, sistolik kan basıncı ve kan kolesterol düzeyi olarak sayılabilir. Diğer sistemlerden farklı olarak, 10 yıllık süreçte ölümcül (fatal) aterosklerotik kardiyovasküler olay riski hesaplanmaktadır. Değerlendirmeler sonucu olgular dört ana grupta toplanmaktadır (51):

1) Çok yüksek risk grubu; noninvaziv veya invaziv yöntemler ile kardiyovasküler hastalık varlığı gösterilmiş olanlar, akut koroner sendrom, miyokart enfarktüsü, revaskülarizasyon işlemi öyküsü, periferik damar hastalığı ve iskemik inme öyküsü bulunanlardır. Ayrıca tip 2 diyabet veya tip 1 diyabetle birlikte hedef organ hasarı ya da mikroalbüminüri bulguları olanlar ile ciddi kronik böbrek hastalığı olan bireyler (glomeruler filtrasyon hızı (GFR)<30 ml /dk /1,73 m2) bulunanlar da bu gruptadır. Bu grubun SCORE riski >%10’dur (51, 52).

2) Yüksek risk grubu; şiddetli hipertansiyon (≥180/110 mmHg), ailesel dislipidemi (kolesterol>8 mmol/L (>310 mg/dL)) gibi belirgin yüksek tek bir risk faktörü olanlardır. Tip1 DM’li gençler ve önemli risk faktörü olmayan diabetes mellituslu diğer insanlar ileorta derece kronik böbrek hastalığı (GFR 30-59 mL/dak /1.73 m2) olanlar da bu gruptadır. Bu grup SCORE sisteminde hesaplanan riski ≥%5 ve ≤%10 olanlardır (52).

3) Orta risk grubu; hesaplanan riski ≥%1 ve ≤%5 olanlardır. Bu grupta HDL-kolesterol, trigliserit, fibrinojen, yüksek hassasiyetli C-reaktif protein (hsCRP), homosistein, lipoprotein-a, apolipoprotein-B (apo-B), abdominal obezite, erken aile öyküsü, fizik aktivite,sosyal sınıf gibi ek göstergelerden yararlanılabilir (51).

24

4) Düşük risk grubu; ≤%1 risk hesaplananlardır (51).

Anamnez ve Fizik Muayene

40 yaş üstü kişilerde başvuru sebebinden bağımsız; 40 yaş altında ailede erken yaşta arterosklerotik hastalık öyküsü mevcut ise bir kez kardiyovasküler risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Anamnezde sigara kullanımı, hastalık öyküsü, aile öyküsü, egzersiz ve beslenme alışkanlıkları ve kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır.

Fizik muayenede; kol ve bacak nabızları kontrol edilmeli, kalp ve akciğer oskültasyonu yapılmalı ve kan basıncı, boy, vücut ağırlığı (beden kitle indeksi), bel çevresi ölçülmelidir.

Laboratuvar tetkiklerinde AKŞ ve total kolesterol düzeylerine bakılmalıdır. Kardiyovasküler risk değerlendirmesi,SCORE Türkiye ölçeği ile; kişinin yaşı, cinsiyeti, sigara kullanma durumu, total kolesterol ölçüm değeri (mg/dl) ve sistolik kan basıncı ölçüm değeri (mmHg) esas alınarak hesaplanır (52).

Öneriler

Tüm risk gruplarına sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite, sigara ve alkolden uzak durulması gibi yaşam tarzı ile ilgili önerilerde bulunulmalıdır. Toplam yağ tüketimi; alınan kalorilerin en çok %30’una denk gelecek, doymuş yağ alımı ise alınan kalorinin %10’nundan düşük olacak şekilde azaltılmalıdır. Trans yağ asidi kullanımından ise mümkün olduğunca uzak durulmalıdır. Az yağlı süt ürünleri kullanılmalı ve yağsız et tüketimine önem verilmelidir. Tuz alımı günlük 5 gr’dan fazla olmamalıdır. Haftada en az iki kez balık ve günlük 200 gr (2-3 porsiyon) meyve ve aynı miktarda sebze tüketilmelidir. Günlük 30-45 gr lif (tahıl, kepekli ürünler, meyve ve sebze) alınmalı ve posa tüketimi arttırılmalıdır. Şekerle tatlandırılmış içeceklerden uzak durulmalıdır. Bel çevresi erkekte ≥102 cm ve kadında ≥88 cm ise kilo verilmesi tavsiye edilmelidir. Vücut kitle indeksi; 20-25 kg/m2; bel çevresi ise kadınlarda 80 cm ve erkeklerde 94 cm altında tutulmaya çalışılmalıdır (52).

Gün içinde 10 dakikalık aralıklarla; orta ve ağır şiddette egzersizler karıştırılarak; egzersiz yapılması önerilmelidir. Her yaş grubundan sağlıklı yetişkinlerin haftada en az 2,5 saati aerobik egzersiz ya da orta düzeyde fiziksel aktivite ile veya 1-2,5 saati yoğun egzersizle geçirmesi önerilmektedir. Fiziksel aktivitelerin her biri ≥10 dk süren ve de haftada 4-5 gün boyunca eşit olarak dağılmış, çoklu uygulamalar şeklinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Önerilen egzersiz süresi, haftanın 5 günü 30’ar dakika olmak üzere haftada 150 dakika normal-ılımlı aerobik egzersiz ya da haftanın 5 günü 15’er dakika olmak üzere haftada 75 dakika