T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Murat BİRTANEROMATOİD ARTRİT HASTALARINDA VE BİRİNCİ
DERECE
AKRABALARINDA YAŞAM KALİTESİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Aliya TAL
İBOVA
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman her konuda destek olan, iyi niyetini, hoşgörüsünü bizden esirgemeyen başta değerli tez danışman hocam Prof. Dr. Murat Birtane olmak üzere, hocalarım Prof. Dr. Hakan Tuna’ya, Prof. Dr. Nurettin Taştekin’e, Prof. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, İç Hastalıkları Romatoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk’a, tezimin istatistiksel analizlerine katkılarından dolayı Doç. Dr. Galip Ekuklu’ya ve birlikte çok şeyi paylaştığım, çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, değerli fizyoterapist, hemşire ve personel grubumuza, sevgi ve desteklerini her zaman hissettiğim aileme teşekkür ve sevgilerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
ROMATOİD ARTRİT ... 3
YAŞAM KALİTESİ ... 13
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA YAŞAM KALİTESİ ... 16
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA DEPRESYON ... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 20 BULGULAR ... 24 TARTIŞMA ... 45 SONUÇLAR ... 54 ÖZET ... 56 SUMMARY ... 58 KAYNAKLAR ... 60 EKLER
KISALTMALAR
ACR : American College of Rheumatology AS : Ankilozan Spondilit
BDE : Beck Depresyon Envanteri CRP : C- Reaktif Protein DAS-28 : Disease Actitivity Scale-28 DHI : Duruoz Hand Index
EHA : Eklem haraket açıklığı
ESH : Eritrosit Sedimentasyon Hızı EULAR : European League Aganist Rheumatism FMS : Fibromiyalji Sendromu HAQ : Health Assessment Questionnaire
HLA–DRB1 : Human Leukocyte Antigen-DRB1 MCS : Mental Component Summary
NSAİ : Non Steroid Anti İnflamatuar PCS : Physical Component Summary PİF : Proksimal İnterfalangeal
RA : Romatoid Artrit RF : Romatoid Faktör
SF-36 : Short Form-36
TNF-α : Tümör Nekrozis Faktör-α VAS : Vizüel Analog Skala
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Romatoid artrit (RA) etiyolojisi bilinmeyen, kronik, inflamatuvar ve sistemik tutulum gösteren otoimmün bir hastalıktır (1). Romatoid artrit emosyonel, fiziksel ve toplumsal olarak fonksiyonel kayıplara neden olmaktadır (2). Eklem tutulumuyla birlikte diğer organ ve sistemler de olumsuz yönde etkilendiği için RA hastaları, günlük yaşam aktivetelerini yerine getirmekte büyük sıkıntı yaşamaktadırlar. Günümüzde RA hastalığına yönelik mevcut tedaviler genellikle palyatif amaçlıdır. Tedavinin en önemli amaçlarından biri, hastaların şikayetlerini azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Klinisyenlere göre, RA hastalarında yaşam kalitesini negatif yönde etkileyen başlıca faktörler, sinovitlere bağlı inatçı ağrı ve progresif eklem hasarına bağlı aktivite kaybıdır. Genellikle, RA hastalarında hastalık semptomları ve fonksiyonel düzeyde güçsüzlük, fiziksel iyilik halinin bozulması tedavi uyumunu zorlaştırarak hastaların özbakım güçlerini zayıflatır (2,3). Hem hastaların kendilerinde, hem de onların birinci derece akrabalarında (hastanın ailesi) çeşitli psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bütün bunların etkisiyle hem hasta bireylerin, hem de dolayısıyla hasta yakınlarının yaşam kalitesi anlamlı derececede olumsuz yönde etkilenmektedir. Yaşam kalitesi, kişinin yaşadığı kültür ve değer sistemleri çerçevesinde amaçları, beklentileri, standartları ve ilgileri ile ilişkili olarak yaşamdaki pozisyonunu algılaması şeklinde tanımlanır ve kişinin fiziksel sağlığı, psikolojik durumu, inançları, sosyal ilişkileri ve çevresiyle ilişkisinden karmaşık bir yolla etkilenen geniş bir kavramdır. Bu tanım, yaşam kalitesinin kültürel, sosyal ve çevresel kavramlara iyice gömülmüş subjektif bir değerlendirme olduğu görüşünü yansıtmaktadır (3). Yaşam kalitesi, hastalarda sağlık durumlarının ve uygulanan tedavilerin etkilerini değerlendirmek için kullanılan önemli bir ölçüt olmasına rağmen,
2
farklı kişilerde farklı şeyler ifade ettiğinden net tanımını yapmak zordur (3,4). Ayrıca yaşam kalitesi sadece hastalığın olmaması değildir, aynı zamanda tam bir fiziksel, mental ve sosyal iyilik halidir (4). Yaşam kalitesi ölçütü olarak Short Form-36 (SF-36) anketi kullanılmaktadır. Bu anket vasıtasıyla bireyler fiziksel aktiviteler, vücuttaki ağrı, genel sağlık, yaşama gücü, sosyal aktiviteler, duygusallığın rolü ve ruh sağlığı açısından değerlendirilir (5).
Romatoid artrit hastalarının kendilerinde yaşam kalitesi değerlendirilmiş olup, birinci derece akrabalarında (eş, evlat, veliler) bu konu incelenmemiştir. Çalışmamızın amacı, RA hastalığının hastaların ve onların yakınlarının yaşam kalitesi ve duygudurumları üzerine etkisini saptamaktır. Bu çalışmada romatoid artritli hastaların kendilerinde ve birinci derece akrabalarında kendine bakım işleri, dinlenme, eğlenme, ev işi, çalışma hayatı, sosyal aktiviteleri, psikolojik durumlarının Short Form-36, Health Assessment Questionnaire (HAQ) ve Beck Depresyon Envanteri (BDE) vasıtasıyla saptanması ve sağlıklı gönüllülerdeki değerlerle karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
3
GENEL BİLGİLER
ROMATOİD ARTRİT
Romatoid artrit kronik, multisistemik, otoimmün ve inflamatuar bir hastalıktır. Dünyada inflamatuar artrit hastalıkları içerisinde en sık görülür. Romatoid artrit sinoviyal hücrelerde proliferasyon ve inflamasyon oluşturmakla eklemlerde destrüksiyonlara neden olmaktadır (2,6). Eklem hareket açıklıklarında kısıtlılıklar (EHA) ve zamanla sakatlıklar oluşmaktadır. Bunun sonucunda hastaların yaşam kalitesinde önemli derecede azalmalar ve psikolojik sorunlar görülmektedir (4).
Epidemiyoloji
Çoğu otoimmun hastalıklarda olduğu gibi, kadınlarda genellikle daha sık görülür. Kadın/erkek oranı 2/1– 4/1 arasında değişmektedir. Romatoid artrit hastalığı %80 oranında 35-50 yaşlar arasında seyretmektedir. Daha çok genç erişkinlerde görülmesine rağmen, tüm yaşlarda ortaya çıkabilir. Yaş ilerledikçe cinsiyet farkı da azalmaktadır (7). Her etnik grupta romatoid artrit hastalığına rastlanmaktadır. Daha çok Kuzey Amerika yerlilerinde görülüp, prevalansı %5-6,8’dir (6,7). Afrika kırsalı sakinlerinde ise hastalığın prevalansı daha azdır. Asya ve Güney Amerika’da RA prevalansı, Güney Avrupa’da görülen RA sıklığına benzer veya daha düşük orandadır. Çin’de ve Japonya’da %0,2-0,3oranında görülmektedir(8).
4 Etiyoloji ve Patogenez
Romatoid artrit hastalığının etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Etiyolojisinde enfeksiyonlar, genetik faktörler, endokrinolojik bozukluklar, çevresel nedenler, stres, cinsiyet, travma ve immün sistem bozuklukları gibi çok sayıda faktörlerin rol oynadığı tahmin edilmektedir (9). Cytomegalovirüs, Proteus mirabilis, Retrovirüs, Escherichia coli, Mycoplazma fermentans, Herpes simpleks virüs Tip 6, Epstein-Barr virüsü, Spiroketler ve Parvovirüs B-19 gibi çeşitli enfeksiyöz ajanların da RA oluşturduğu kanaatine varılmıştır (10,11). Ancak bu gibi diğer enfeksiyöz ajanların RA oluşturduğuna dair kesin kanıtlar yoktur (10). Romatoid artritte primer inflamasyon, bilindiği gibi, eklem içi sinovyumda oluşur. Normal sinovya anatomik olarak iki kısımdan oluşur: Birinci kısım, eklem aralığına bakan ve 1-2 hücreden oluşan bazal, membransız, ince intimal tabakadır. İkinci kısım ise, az sayıda hücre veya daha çok damarsal yapılar içeren subintimal tabakadan oluşmaktadır. Subintimal tabakada daha çok fibronektin, glikozaminoglikan ve kollajen bulunur. İntimal tabakadaki sinovyal hücreler makrofajlara özgü davranışlara sahiptir. T hücrelerinin medyatörleri olarak görev yaparlar. Sinovyal hücreler, allojenik T hücre aktivasyonunda da önemli derecede etkililerdir (9).
Klinik Bulgular
Romatoid artrit, hastadan hastaya değişerek farklı şekillerde başlayabilir. Genellikle %70 hastada sinsi başlangıçlıdır. Belirgin sinovit belirtileri oluşuncaya dek, hastalar halsizlik, güçsüzlük, iştahsızlık, kilo kaybı ve birkaç eklem ve kaslarda ağrıdan yakınırlar. Sinsi dönem haftalar, aylar boyunca sürüp tanıda gecikmelere neden olabilir. Spesifik belirtileri ise el, el bilekleri, dizler ve ayaklar olmak üzere, birkaç eklemde simetrik ağrı, şişlik, sabah tutukluğunun olmasıdır. Hastaların %20’sinde akut başlangıç göstermektedir. Asemptomatik bulguları olan bir hasta ertesi gün yaygın eklem ağrıları, şişlik ve sabah tutukluğu nedeni ile yataktan kalkamaz hale gelebilir (12).
Eklem deformasyonları: Romatoid artritte eklem deformasyonları, metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal, metatarsofalangeal eklemler gibi küçük eklemlerde daha sık görülür. Çeşitli mekanizmaları vardır. Ancak hepsinin ortak mekanizması, hastaların sinovit olan eklemlerini ağrıyıen az hissettikleri pozisyonda tutmalarıdır. Diğer mekanizmalar ise kıkırdak ve kemik yapısındaki bozukluklardır. Buna
5
bağlı olarak, tendon kılıflarında kalınlaşmalar, tendonlarda nodül ve rüptürler sık görülür (13-15).
Hareket kısıtlılığı: Romatoid artritli hastaların en sık şikayetlerinden biri de, eklem
hareket açıklığında kısıtlanmalardır. Kısıtlılığın başlıca nedeni ağrı ve şişliktir. EHA kısıtlılığı, aktif artrit bulguları azaldıktan sonra geçebilir. Ancak ellerde ve ayaklarda oluşan çeşitli deformitelere bağlı olarak kalıcı sakatlıklar da oluşabilir.
Sabah tutukluğu: Hastalığın temel semptomudur. Daha çok ellerde görülür. Günün
erken saatlerinde olur. 1-2 saate kadar sürebilir. Hastaların iş gücünü belirgin şekilde etkileyip düşürür. Nedeni, sinovyumlarda oluşan inflamasyon ve ödemdir. Süresi inflamasyonun ağırlık derecesine bağlıdır. Sabah tutukluğu remisyon döneminde geriler veya kaybolur (15-17).
Spesifik Eklem Tutulumu: Daha çok el, ayak gibi küçük eklemlerin tutulumu
görülmekle birlikte, nadirde olsa servikal vertebra, diz, dirsek, omuz ve kalça tutulumu da görülebilir.
El bileği ve el eklemleri: Romatoid artritte en karakteristik değişiklikler, el ve el
bileklerinin simetrik tutulumu sonucu gelişen değişikliklerdir. Başlangıç evrede fleksör ve ekstansör tendonlarda ağrılı şişlikler (tenosinovit) ve metakarpofalangeal eklemlerde şişlikler görülür. Proksimal interfalangeal eklemlerde ve ulnar stiloid çevresinde şişlikler oluştuğundan, bu bölgede düzleşme görülür (13). El bileklerinde görülen başka bir erken evre bulgusu da karpal tünel sendromudur. El bileğinde oluşan sinovit sonucunda medyan sinir karpal tünelde sıkışır. Hastalar ellerinde uyuşukluktan, karıncalanmadan, ağrıdan, ellerde güçsüzlükten yakınmaktadırlar. Distal interfalangeal (DİF) eklemlerin tutulumu çok nadirdir. Bu özelliği sayesinde, osteoartroz ve psoriatik artritten farklanır. Hastalık ilerledikçe, klasik geç dönem deformiteleri oluşur. Bu deformitelere metakarpofalangeal eklemlerde subluksasyon, parmakların metakarpofalangeal eklemlerden itibaren ulnar tarafa doğru eğilmesi (ulnar deviasyon; %45); baş parmakta Z deformitesi (%10), el sırtında kas atrofisi sonucu içbükey bir görünüm oluşması dahildir. Bununla birlikte, proksimal interfalangeal eklemlerde hiperekstansiyon ve distal interfalangeal eklemlerde fleksiyon sonucu gelişen kuğu boynu deformitesi (%20) veya bunun ters versiyonu olan düğme iliği deformitesi (%40) gibi şekil bozuklukları da sık görülür. Romatoid artritte nadirde olsa, ekstansör tendonların gevşemesi veya kopması sonucunda düşük parmaklar görülebilir (17-19).
6
Dirsek eklemi: Ağrı ve şişlik sonucu ekstansiyon kısıtlılığı gelişir. Hastaların günlük
aktivitelerindeki azalma fleksiyon kısıtlılığının gelişmesine bağlıdır. Olekranon bursiti sık görülür. Romatoid nodüllerin en sık görüldüğü bölge olekranon bursasıdır (19).
Omuz eklemi: Hareketlerin kısıtlılığı veya kaybı ile sonuçlanan aktif artrit bulguları
saptanır. Hastalar ağrı nedeniyle eklem hareketlerini azalttıklarından, hastalarda donuk omuz (frozen shoulder) sendromu sık görülür. Bunun sonucunda, hastaların günlük aktiviteleri ileri derecede kısıtlandığından yaşam kaliteleri düşer (19).
Diz eklemi: Hastaların %15’inde ilk ve sık tutulan eklemlerdir. Hastalığın başlangıç
döneminde yanlış teşhis nedeniyle çoğu zaman, meniskopati düşünülerek menisküs ameliyatı yapılır. Romatoid artrit, osteoartritten farklı olarak sadece medial kompartmanı tutmaz. Lateral ve medial olmakla her iki eklem aralığını tutar (20).Baker kisti de RA’da sık görülür. Baker kistinde sinoviyal sıvı, popliteal fossaya doğru uzanır ve dizin arkasında sert bir şişlik oluşturur. Eğer diz içi basınç artarsa, kist rüptüre olur. Açığa çıkan sinoviyal sıvı, bacağın alt kısımlarına doğru ilerleyerek tromboflebite benzer bulgular verebilir. Rüptürün oluşması hastaların yürüyüşünü kısıtlar ve yaşam kalitesini önemli derecede azaltır (21).
Ayak bileği ve ayak eklemleri: Romatoid artrit tanılı hastaların %20’sinde ilk ve sık
tutulan eklemlerdendir. Bu eklemler, vücut ağırlığını taşımaları nedeni ile üst ekstremite eklemlerine nazaran, ağrı daha şiddetli olur ve hareket daha çok kısıtlanır.En sık metatarsofalangeal, daha sonra subtalar ve daha az tibiotalar eklemler tutulabilir. Elde karpal tünel sendromuoluştuğu gibi, ayakta da tarsal tünel sendromu sık görülür. Bu sendrom, tarsal tünelin sinoviti sonucunda posterior tibial sinirin medial malleolün hemen arkasında sıkışması ile oluşur. Hastalar ayak tabanında yanma, uyuşukluk ve karıncalanmadan yakınırlar (20).Metatars tutulumu ayak ön kısmında genişlemelere, halluks valgus ve çekiç parmak gibi geç dönem deformitelerine neden olmaktadır. Bu tür deformiteler ayak statiğini bozmaktadır ve ayak statiğinin bozulması sonucu kalluslar, bunyonlar ve kronik fistüller oluşur. Ayak şekil ve statik bozuklukları sonucunda hastaların yürüyüşü kısıtlanır ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede zorlanırlar (21).
Kalça eklemi: Aktif hareket ve yük binmesi ile ağrıda ve hareket kısıtlılığında artış
görülür. Diğer eklemlere göre kıkırdak harabiyeti daha hızlı ilerler (17). Osteoartrozdan farklı olarak, eklem aralığı medialde daha belirgin daralır. Uzun süreli yüksek doz steroid tedavisi uygulanan hastalarda avasküler nekroz gelişebilir (20).
7 Eklem dışı tutulumlar:
1) Subkutan nodüller: Hastalık aktivitesini gösterir, ağır gidişli RA’da daha sıktır. Seropozitif hastaların %20’sinde görülür. Seronegatif hastalarda nadirdir. Nodüller ağrısızdır. Sert yapılıdır, sıklıkla alttaki periosta yapışıktır. Genellikle, dirsek ekstansör yüzünde, parmak eklemlerinde, oksipital bölgede, sakrumda ve aşil tendonu gibi basınç alanları üzerinde lokalizedir. Tedavi sırasında, hastalık aktivitesinde gerileme olurken, paralel olarak küçülür, hatta kaybolabilir (22). Fakat metotreksat ile tedavi zamanı hastalık aktivitesinde gerileme olmasına rağmen, nodüllerde büyüme olur (23).
2) Hematolojik bozukluklar: Genellikle normokrom normositer anemi görülür. Aneminin başlıca nedenleri; demir kullanımındakibozukluk, inefektif eritropoez, kemik iliğinin eritropoietine duyarlılığının azalması, eritrositlerin yaşam süresinin kısalması ve lenf düğümlerinde eritrosit fagositozunun artmasıdır (24). Sık görülen hemotolojik sorunlardan biri de trombositozdur. Ağırlık derecesi aktif sinovitli eklem sayısına bağlıdır. Trombositopeni nadir görülür. Genellikle ilaçlara veya Felty sendromuna bağlıdır (25). Koagülasyon inhibitörlerinde artma ve nadir olarak hiperviskozite görülebilir. Hiperviskozite sendromu daha çok romatoid faktör yüksekliğinde ortaya çıkar ve damarlarda tıkanmayla birlikte nörolojik komplikasyonlara yol açabilir (26). Eozinofilinin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Altın tuzları başta olmak üzere tedavide kullanılan bazı ilaçlar da eozinofiliye yol açabilir. Eozinofili nedeniyle pulmonerkomplikasyonlar gelişebilir (27). Hastalığın aktif döneminde lenfadenopati sık görülür. Aksiller, inguinal ve epitroklearyerleşimlidir.Lenfadenopatiler mobildir, hassas değildir. Hastalık aktivitesine bağlı olduğundan tedavi sırasında geriler (27).
3) Karaciğer tutulumu: Aktif RA’da karaciğer enzimlerinde, serum glutamik oksaloasetik transaminaz ve alkalen fosfatazda artış görülür. İnflamasyon kontrol altına alınırken karaciğer enzimlerindeki artışlar normale döner. Non-steroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaç kullanımı ile karaciğer enzimlerinde artış olabilir. Ancak ilaç kesildikten sonra normal düzeye ulaşır. Karaciğer enzimleri normal olsa bile, histolojik bozukluklar olabilir. Hastaların % 65’inde karaciğer tutulumu vardır (28).
4) Akciğer tutulumu: Akciğer tutulumu sık görülmesine rağmen klinik bulgular seyrek görülür. Erkeklerde akciğer tutulumu kadınlara göre daha fazladır. Plevral tutulum sıktır. Asemptomatik seyirlidir. Hastaların %50’sinde plevral tutulumun olduğu otopsi çalışmalarınca kanıtlanmıştır.Plevra sıvısı hücre sayısı az olan transüda ve lenfosit
8
hakimiyetinde hücre artışıyla seyreden eksüda şekillidir. Glukoz düzeyi sıklıkla düşüktür. Hastaların %25’inde bilateral plörezi ve plevral efüzyon görülür. Spontan gerileme olabilir (29). Seropozitif hastalarda asemptomatik seyirli parankimal pulmoner nodüller görülür. Periferal yerleşimlidir. Çapları 1cm ile 6-8cm arasında değişir. Kaviteleşir veya plevral efüzyon ve bronkoplevral fistüle yol açabilir. Ayırıcı tanısı için eksizyonel biyopsi gerekebilir. Hastalık regrese oldukça, nodüller de sıklıkla geriler (30).Akciğerlerin parankimal tutulumunun en klasik örneği diffüz interstisyel fibrozistir. En sık bulgusu, posteroanterior akciğer grafisinde bilateral asimetrik baziller interstisyel tutulumun görülmesidir (31). Romatoid artritte nadir görülen tutulumlardan Caplan sendromudur. Bu sendromu pulmoner romatoid nodüller ve kömür işçisi pnömokonyozu oluşturmaktadır. Hızlı ilerler. Kötü gidişli obliteratif bronşiolit görülebilir (30). Romatoid vaskülit sonucunda nadir ve ağır seyirli izole pulmoner arterit gelişebilir. İlaveten RA tedavisinde bir sıra ilaçlar; parenteral altın, D-penisilamin ve metotreksat akciğer komplikasyonları oluşturabilirler (32).
5) Böbrek Tutulumu: Böbrek tutulumu karakteristik olmasa da, glomerülit, sekonder reaktif amiloidoz, düşük dereceli membranöz nefropati ve vaskülit görülebilir (33). Ayrıca ilaçlara, özellikle siklosporin, D-penisilamin ve NSAİ kullanımına bağlı böbrek tutulumu görülebilir. Hastaların %25’inde mikroalbüminüri görülmüş ve hastalık aktivitesine bağlı olduğu düşünülmüştür (34).
6) Amiloidozis: Nadirdir, kronik aktif inflamasyona sekonder gelişir. Sık bulgusu proteinüridir vehastaların %70’inde görülür (35).
7) Göz Tutulumu: Keratokonjunktivitis sikka sık görülür. Hastalık aktivitesine bağlı değildir. Semptomatik tedavi gerekmektedir. Episklerit hastalık aktivitesine bağlıdır, selim seyirlidir. Tedavi gerektirmez. Nadir göz tutulumlarından olan sklerit, nodüler, diffüz ve nekrotizan şekilde görülür ve seyri kötüdür, görmeyi etkiler. Üveit, ülseratif keratit, episkleral nodülozis de görülebilir (36).
8) Nörolojik tutulum: Sinir kompresyonuna bağlı olarak, periferik tuzak nöropatiler şeklinde sık görülür. Nöropatiler hastalık süresi veya aktivitesine bağlı değildir. Lokal sinovitin şiddetine bağlıdır. Genellikle, medyan, ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseöz dalının tuzaklanmaları görülür. Tanı klinik semptom ve nörolojik bulgular esasında konur (37). Karpal tünel veya tarsal tünel üzerinde perküsyonla karıncalanma, uyuşukluğun artması gibi semptomlar ortaya çıkar (Tinel işareti). Ağrı, parestezi, noktürnal şiddetlenme ve çevreye yayılan nöropatik ağrılar sık görülür (38).
9
9) Servikal tutulum: Odontoid proçesin veya birinci servikal vertebranın transvers ligamentinin erozyonu sonucunda atlantoaksiyal subluksasyon gelişebilir. Odontoid prosesin posteriora kayması sonucunda servikal miyelopati oluşabilir (39).
10) Kas tutulumu: Genellikle kas zayıflığı görülür. Nedeni eklem inflamasyonuna sekonder oluşan kas atrofisidir. Serum kreatin fosfokinaz düzeyinde artışla seyreden inflamatuar miyopati de görülebilir. Kas tutulumları sekonderdir. En sık nedeni ilaç kullanımıdır. Kronik steroid kullanımına bağlı kas atrofisi, D-penisilamin kullanımına bağlı yaygın polimiyozit veya hidroksiklorokine bağlı nöromiyopati gelişebilir (40).
11) Romatoid vaskülit: Seropozitif hastalarda daha çok subklinik vaskülit görülür. Yapılan cilt biyopsilerinde immün depozitler saptanır ve uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Küçük ve orta çaplı arterlerin inflamasyonu ekstremitelerde ve periferik damarlarda belirgin ve sık görülür. Vaskülit gelişen hastalarda HLA-DRB1’in pozitiflik oranı, vaskülit gelişmeyen hastalara göre daha yüksektir. Erken dönemde damar duvarında fibrinoid nekroz, inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Geç dönemde ise arter duvarında fibrozis, oklüzyon ve rekanalizasyon gibi patolojik bulgular saptanabilir (41). Sistemik vaskülit ise nadirdir. Genellikle 10 yıldan uzun süren RA hastalarında gelişebilir. Çok nadiren hastalığın başlangıcında da görülür. Erkeklerde sigara kullanımına bağlı olarak daha sıktır. Bu hastalarda hastalık kliniği daha ağır seyirlidir. En çok cildi tutan küçük damar vasküliti, tırnak yatağında infarktüse, parmak uçlarının kangrenine ve bacaklarda ülserlere neden olur. Ven tutulumuna bağlı olarak palpabl deri purpuraları, büyük damarların tutulumuna bağlı olarakta mezenter veya serebral arterit gelişebilir (42).
12) Kalp tutulumu: Romatoid artritte kalp tutulumu değişik şiddette gözlemlenir. Klinik olarak belirgin kalp hastalığı görülmez (43). Genellikle miyokard disfonksiyonu, perikardit, iletim sistemi, kalp kapak tutulumu, aortit ve pulmoner hipertansiyon, koroner arterit gibi kalp tutulumları görülebilir (44). Romatoid artritin kardiyak hastalık oluşturma mekanizması; nodül formasyonu, amiloidoz, serozit, vaskülit, valvulit ve fibrozis oluşturmasıdır (45).
Tanı
Romatoid artritin tanısı, Amerikan Romatizma Cemiyeti (ACR) tarafından 1987’de belirlenen kriterler esas alnarak konur. Bu kriterlere göre, en az dört tanesi (ilk 4 kriter için en
10
az altı hafta mevcut olması şartıyla) bulunursa, romatoid artritin olduğunu gösterir. Sensitivitesi%91-94, spesifitesi %89'dur (46).1987 ACR Romatoid Artrit Tanı Kriterleri:
1) Sabah tutukluğu (1 saatin üzerinde) 2) Üç veya daha fazla eklemde artrit
3) El eklemlerinde artrit: El bileği, metakarpofalangeal veya proksimal interfalangeal eklemlerin en az birinde şişliğin olması
4) Simetrik artrit: Sağ-sol tanımlanmış on dört eklemde (El bileği, proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal eklemler, dirsek, diz, ayak bileği ve metatarsofalangeal eklemler) artrit varlığı
5) Romatoid nodüller
6) Serum romatoid faktör pozitifliği
7) Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el grafisinde erozyon veya dekalsifikasyon, osteopeni, bant osteoporoz(46)
Romatoid artritle bağlı en sonuncu tanı kriterleri ise Amerikan Romatizma Cemiyeti ve European League Against Rheumatism (EULAR) tarafından 2010’da yayınlanmıştır. Bu kriterler 1987’de yayınlanan kriterlerin yerini almaktadır(47).Romatoid artrit tanılı hastaların başlangıç evrede teşhis edilmesi amaçlanmıştır. Bu kriterlersayesinde inflamatuar artriti inflamatuar olmayan artritten ayırmak kolaylaşmıştır. RA dışındaki romatolojik hastalıklarda da bu kriterlere rastlamak mümkündür. Tanı konulurken diğer romatolojik hastalıklar da göz önünde bulundurulmalıdır. Erken evre RA, inaktif RA ve seronegatif RA'lıhastalar bu kriterlerin dışında kalabilirler.
Eklem tutulumu, görüntüleme yöntemleri ile sinovitin saptanabildiği şiş veya hassas eklemleri kapsar (distal interfalangeal eklemler, 1. karpometakarpal ve 1. metatarsofalangeal eklemler hariç). “Büyük eklemler” omuz, dirsek, kalça, diz ve ayak bilekleridir. “Küçük eklemler” ise metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal, 2-5. metatarsofalangeal eklemler, başparmak, interfalangeal eklemler ve el bileğidir. En az bir eklemde sinovit ve 6 – 10 arası puan varsa ve sinoviti açıklayan daha iyi başka bir tanı yoktursa, kesin tanı RA’dır. Bu kriterlerin sensitivitesi ve spesifitesi %70’dir (47).2010ACR/EULAR Klasifikasyon kriterleriTablo 1’de verilmiştir.
11
Tablo 1. 2010 ACR/EULAR Klasifikasyon Kriterleri
Kriterler Puan
Tutulan eklem türü ve sayısı 0-5
1 büyük eklem 2-10 büyük eklem 1-3 küçük eklem 4-10 küçük eklem
En az biri küçük olmak üzere 10’dan fazla eklem
0 1 2 3 5 Serolojik bulgular 0-3
Negatif romatoid faktör (RF) ve negatif anti-cyclic citrullinated peptide (Anti-CCP)
Düşük pozitif RF veya düşük pozitif Anti-CCP Yüksek pozitif RF veya düşük pozitif Anti-CCP
0 2 3
Semptomların süresi 0-1
6 haftanın altında 6 hafta veya üzeri
0 1
Akut faz reaktanları 0-1
Normal c- reaktif protein ve Normal eritrosit sedimentasyon hızı Yüksek c- reaktif protein veya yüksek eritrosit sedimentasyon hızı
0 1
Tedavi
Romatoid artritte tedavinin genel amacı, ağrıyı azaltmak, eklem harabiyetini, komplikasyonları önlemek ve hastaların günlük aktivitelerini sürdürmelerini sağlamaktır. Tedavide hasta eğitimi, düzenli kontrol ve multidisipliner bir yaklaşımın olması çok önemlidir (48).Tedavi yöntemlerine farmakolojik tedavi, cerrahi tedavi, fizik tedavi ve rehabilitasyon dahildir; cerrahi tedavi eklem bozuklukları ve kontraktürler açısından engelliliği azaltmak içindir (48). Farmakolojik tedavide NSAİ’ler, biyolojik ajanlar kullanılır (49).
Fizik tedavi yaklaşımı hastalığın gidişatına göre farklıdır ve 3 dönemi içerir; akut, subakut ve kronik(50).
12
1) Akut dönem: Yaygın eklem tutulumu varlığında, ağır seyirli hastalar kesin yatak istirahatine alınır. İnflamasyonlu eklemler fonksiyonel pozisyonda immobilize edilir. Eklemlerin immobilizasyonu istirahat splintleri ile sağlanır. Splint uygulanması mümkün olmayan eklemlere uygun anatomik postür verilir. Uzun süreli immobilizasyon kas atrofilerine neden olur. Kontraktür oluşumunu hızlandırır (50).Bunu önlemek için yatak içi pasif egzersiz uygulanır (51). İlk aşamada izometrik egzersizler önerilir. İzometrik egzersizler, eklemi hareket ettirmeden minimum kas kasılması ile maksimum kas gerginliği sağlar. Ağrı ve inflamasyon hafifleyince, çok yavaş bir şekilde pasif EHA egzersizleri uygulanmaya başlanır. Egzersizler günde 1-2 kez, 2-3 tekrar şeklinde uygulanır. Daha yüksek yoğunluktaki egzersizler eklem ısısında artışa ve eklem sıvısında lökositoza neden olabilir (52). Akut dönemde kriyoterapi çok önemlidir. Bu uygulama soğuk paketler, buz torbaları vb. ile yapılır (53).
2) Subakut dönem: İnflamasyon oldukça hafiflemiştir. Ağrı azalmıştır; ama devam eder. Yüzeyel ısı ajanları kullanılmaya başlanır (53). Fizyoterapistin minimal desteğiyle aktif – asistif eklem hareket açıklığı egzersizleri önerilir. Egzersizler, eklemde ağrı ve zorlanma oluşturmamalıdır. Hastalar enerji kaybını önlemek ve eklemlerini korumak için eğitilmeliler. Ev içi alışkanlıklarını değiştirmek ve hastaları değişik alanlara adapte etmek için ergoterapi uygulanmalıdır (51).
3) Kronik dönem: Sakatlıklar oluşur ve çeşitli deformiteler gelişir. Eklem stabilitesi ya da uygunsuz yük binmesi sonucu alevlenmeler görülür. Yumuşak doku kontraktürlerini hafifletmek ve eklem hareket açıklığını arttırmak amacıyla, pasif germe egzersizleri uygulanır (51). Yeterli derecede statik germe sağlamak için izometrik egzersizler önerilir (52). Egzersiz tedavisine başlamadan önce sıcak uygulamalarının yapılması, eklemlerin egzersize hazırlanması, dokuları beslemek ve analjezik etki yaratmak açısından çok önemlidir (53).
Prognoz
Genellikle aktivasyon ve remisyonlarla seyreder. Romatoid artrit hastalığının remisyon dönemini değerlendirmek için ACR remisyon kriterleri kullanılmaktadır; eklem ve yumuşak doku şişliğinin olmaması, eklem ağrısının olmaması, eritrosit sedimentasyon hızının erkeklerde 20 mm/saat, kadınlarda 30 mm/saat’ten az olması, 15 dakikadan kısa süren sabah tutukluğu ve halsizliğin olmaması (54).
13
Hastalığın aktifleşmesine neden olan faktörlere emosyonel ve fiziksel stresler, yanısıra hava durumu ve nemliliğin artışı aittir. Yaşam süresi ortalama olarak 3-7 yıl kadar kısalır. Ölüm hızı artar. Ölüm nedenlerine kardiyovasküler hastalıklar, solunum yolları hastalıkları, ateroskleroz, enfeksiyonlar, gastrointestinal sisteme ait komplikasyonlar ve hastalığın kendisi aittir (55). Hastaların %15’inde hastalık ilkbir yıl içinde sınırlanır. Hastaların %10’unda ağır gidişlidir. Fonksiyonel kayıp oluşturur. Fonksiyonel kaybın büyüklüğüne göre yetersizlik, sakatlık ve engellilik gelişmektedir (56).
YAŞAM KALİTESİ
Yaşam kalitesi terimi geniş kapsamlı bir kavramdır. Yaşam kalitesinin iyi anlaşılmasındaki temel anahtarlardan biri öznelliktir. Öznellik; yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, sosyoekonomik durum, sağlık durumu, dini inançlar, meslek, umut ve beklentilerin şekillenmesinde rol oynar. Bu değişkenlerdeki farklılıklar; neyin önemli, iyi ve arzu edilir olduğu konusunda değişik algılamalar ortaya çıkarır (57).Yaşam kalitesi ile ilgili farklı görüşler vardır: Mc. Sweene’ye göre, yaşam kalitesini sosyal ve emosyonel rol işlevleri, günlük yaşam etkinliklerine katılım ve eğlenceler oluşturur. Naes’e göre yaşam kalitesi, kişinin başka insanlarla iyi ilişki kurabilmesi, özsaygısı ve mutluluk düzeyidir. Nordenfelt’e göre yaşam kalitesi sadece bir mutluluk halidir. Linn ise yaşam kalitesini yaşam memnuniyeti, özsaygı ve yaşam doyumu olarak tanımlar (58). Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanımına göre ise yaşam kalitesi, kişinin yaşadığı sosyokültürel değerler sisteminde kendi yaşamını algılama yeteneğidir ve kişinin standartları, amaçları, endişeleri, ilgileri ve beklentileri ile sıkı ilişkilidir (59). Yaşam kalitesi, kişinin fiziksel, psikolojik, sosyal ve finansal durumundan, bireysel ilişkilerinden ve çevresinden etkilenmektedir. Fiziksel durum,sağlık, fonksiyonel yeterlilik, günlük yaşam aktiviteleri, yorgunluk, cinsellik ve hastalıkla ilgili tanı ve tedavi sonuçlarına göre belirlenir. Psikolojik ve emosyonel durumu yaşamdan doyum bulma hissi, yararlılık, dinlenme, meşguliyet,yaşamı anlamlı bulma, yaşamın normalliği, anksiyete, otonomi ve mutluluk gibi duygular tanımlar. Sosyal ve bireysel durum,bireysel ve sosyal aktiviteler, rol işlevleri, bireyin çevresindeki kişiler tarafından kabullenme veya reddedilmesidir. Finansal durum, iş güvencesi, barınma, geleceğe ilişkin güvenlik duygusu ve sağlık sigortasının olmasıdır (60).
İki tür yaşam kalitesi kavramı sık kullanılmaktadır; sağlıkla doğrudan ilgili olmayan ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi.
14
Sağlıkla doğrudan ilgili olmayan yaşam kalitesi, bireyin yaşadığı kültürel değerlersisteminde kendi amaçları, standartları, beklentileri ve endişelerini kapsamaktadır. Kişisel içsel ve kişisel sosyal alan, dışsal doğal ve dışsal toplumsal çevre alanı olmakla dört alanda değerlendirilir (61).Kişisel içsel alana kişinin sorunları ile başa çıkma yeteneği, değerleri, inançları, hedefleri ve arzuları girer.Kişisel sosyal alana ise bireyin işi, gelir durumu, aile yapısı ve toplumca kabullenmiş diğer olanaklar girer (62).Dışsal doğal çevre alanını iklim, su kalitesi ve hava durumu oluşturur. Dışsal toplumsal çevre alanına ise toplumsal olanaklar, kurumlar, sosyal ve dini hizmetler, ulaşım, güvenlik, alışveriş, okul, sağlık hizmetleri ve kültürel hizmetler girer (63).
Sağlıkla iligili yaşam kalitesi, bireyin, sağlık durumuna yönelik emosyonel cevabı, sağlık durumundan memnuniyeti, yaşamındaki fonksiyonlarını yerine getirme yetenekleridir (64). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, sağlık durumu, hastalığın veya sakatlığın olmayışı değildir. Sağlık, bireyin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir (59). Ayrıca literatürde subjektif ve objektif yaşam kalitesi terimlerine de rastlanmaktadır. Subjektif yaşam kalitesi hasta bildirim ve tercihine dayanır. Yeterli değildir, yanıltıcı ve tutarsız olabilir. Kişinin algıladığı subjektif yaşam kalitesi, depresyonun varlığından da etkilenir. Objektif yaşam kalitesi, yaşam kalitesini belirleyen alanlar ve bu alanlara ait göstergelerin objektif ölçeklerle değerlendirilmesidir. Objektif yaşam kalitesini değerlendirmek için genel sağlık durumunu değerlendiren ölçekler kullanılmaktadır (65).
Yaşam Kalitesini Düşüren Faktörler
Ağrı, bulantı, kusma, halsizlik, defekasyon yapamama, beslenememe, görme bozukluğu, uykusuzluk ve disfaji gibi bir sıra fiziksel sorunlar yaşam kalitesini düşürür (66). Anksiyete, depresyon, deliryum, özgüvensizlik, cinsel sorunlar, gelecekteki belirsizlikler gibi psikososyal nedenler de yaşam kalitesini düşürmektedir (67). Bununla birilikte, kansere bağlı morbiditeler, kronik hastalıklar, tedavi yöntemlerine bağlı sorunlar ve uzun yaşam süresi de yaşam kalitesini negatif yönde etkilemektedir (68).
Yaşam Kalitesi Ölçekleri
Mevcut yaşam kalitesi ölçekleri, yaşam kalitesini sağlıklı ve belirli sağlık sorunları olan kişilerde belirli yaş gruplarına özel ya da toplum genelinde uygulanmaktadır (69).Fitzpatric ve ark. (61) birçok yaşam kalitesi ölçeklerini incelemişler ve bu ölçeklerin
15
içerik ve yapılarını karşılaştırmışlar. Ölçeklerin çoğunda ortak olarak bulunan yaşam kalitesi boyutlarını; fiziksel fonksiyon, emosyonel fonksiyon, sosyal fonksiyon, rol performans, ağrı ve yorgunluk, bulantı, hastalığa özgün farklı semptomlar gibi diğer semptomları da içererek sıralamışlar. Ayrıca yaşam kalitesi ölçütlerinin tıpta kullanım alanlarını saptayarak; bireysel hasta takibinde psiko-sosyal problemlerin kişisel düzeyde araştırılması ve takibi amaçlı, sağlık hizmetlerinin veya tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi çalışmalarında, klinik çalışmalarda, sağlık planlayıcılarının ve sağlık ekonomistlerinin fiyat-fayda analizlerinın tespit edilmesi üzere sıralamışlar.
Yaşam kalitesi ölçekleri, genel ve hastalıklara özgü olmakla ikiye ayrılır: Genel ölçekler, çeşitli sağlık durumlarını değerlendirir ve genel popülasyona uygulanır. En önemli avantajı farklı hastalık grupları ile toplum arasında karşılaştırılmaların yapılabilirliğini mümkün kılmasıdır (70). Günümüz dünyada, genel amaçlı yaygın olarak kullanılan anketlere; Hastalık Etki Ölçeği (Sickness Impact Profile), McMaster Sağlık İndeksi Anketi (McMaster Health Index Questionnaire), Nottingham Sağlık Ölçeği (Nottingham Health Profile), Genel Sağlığın Tıbbi Sonuç Çalışması (Medical Outcome Study General Health Survey), Esenlik İndeksi (Index of Well-Being-IWB), Duke Sağlık Ölçeği (Duke Health Profile), Medical Outcome Study, SF-36, Spritzer Yaşam Kalitesi İndeksi (Spritzer Qality of Life Index-SQLI), WHOQOL (World Health Organization Qality of Life), Dartmounth COOP Function Charts aittir (71,72).
Short Form-36: En önemli özelliklerinden biri kendini değerlendirme ölçeği olmasıdır. Son 4 hafta göz önüne alınarak değerlendirilmektedir. Beş dakika gibi kısa sürede doldurulabilir. Diğer bir avantajı da sağlık durumunun olumsuz ve olumlu yönlerini değerlendirebilmesidir (73). Otuz altı maddeden oluşur. Bu maddeler sekiz boyutun ölçümünü sağlamaktadır; fiziksel fonksiyon (on madde), sosyal fonksiyon (iki madde), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılıkları (dört madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (üç madde), mental sağlık (beş madde), enerji/vitality (dört madde), ağrı (iki madde) ve sağlığın genel algılanması (beş madde). Dördüncü ve beşinci maddeler dışında, Likert tipi (üçlü- altılı) değerlendirme yapılır. Dördüncü ve beşinci maddeler evet/hayır biçiminde yanıtlanır. Her bir alt parametre için ayrı ayrı toplam puan verilir. Alt parametreler sağlığı 0 ile 100 arasında değerlendirir. 0 kötü sağlık durumunu gösterir, 100 iyi sağlık durumuna işaret eder.Short Form-36’nın Türkçe versiyonunun güvenirlik ve geçerliliği Koçyiğit ve arkadaşları tarafından yapılmış çalışmada saptanmıştır (74).
16
Hastalığa özgü ölçekler ise, belirli hastalık gruplarında fonksiyonel bozuklukların ya da her hangi bir bulgunun yaşam kalitesi üzerindeki etkisini saptamak amacıyla kullanılmaktadır (75). Bu ölçeklerin her birinin skorlama sistemi farklıdır. Bu nedenle farklı hastalıklar arasında karşılaştırma yapılamamaktadır. Hastalığa özgü ölçek grubuna ise; McGill Ağrı Anketi, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS), Barthel Engellilik İndeksi aittir (76).
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA YAŞAM KALİTESİ
Romatolojik hastalıklar, özellikle romatoid artrit, hastalarda emosyonel, fiziksel ve toplumsal düzeyde fonksiyonel kayba neden olmaktadır. Romatolojik hastalıklarda eklem tutulumuyla birlikte tüm organ ve sistemler de olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu nedenle, hastalar günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmekte zorlanırlar. Bununla birlikte RA kronik ağrı ile seyreder ve yaşamın birçok boyutunu etkiler (77). Bilindiği gibi kronik ağrı, hastaların aileleri üzerinde sosyal ilişkilerin bozulması, iş kaybı, cinsel yaşam ve evlilik ilişkisinde uyumsuzluk gibi bir sıra olumsuz etki göstermektedir. Anksiyete, depresyon gibi çeşitli psikolojik sorunlar oluşturur. Bunların sonucunda, bireylerin yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilenir. Hastalar genel olarak, hastalığının fiziksel olumsuzlukları ile ilgili ekonomik, fiziksel, sosyal ve duygusal faktörlere odaklanırlar (78).
Romatoid Artrit Hastalığına Özgü Yaşam Kalitesi Ölçekleri
Romatoid artrit hastalığına özgü anketlere: Romatoid Artrite Küresel Uyum Sağlama Anketi, (Global Adjustment to RA-GARA), RA’da Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi (Appraisal of Severity of RA-ASRA), Ritchie Eklem İndeksi (Ritchie Articular İndex-RAİ), Sağlık Değerlendirme Anketi (Health Assessment Questionnare-HAQ), Genel Sağlık Değerlendirme Anketi’nin 28 soruluk versiyonu (General Health Questionnaire, 28-item version-GHQ28), Rosenberg Özsaygı Ölçeği (Rosenberg Self-Esteem Scale-RSE), Memnuniyet için Sosyal Destek Anketi (Social Support Questionnaire for Satisfaction With Supportive Transactions-SSQS), Romatoid Artrit ile Bağımsız Yaşama (Independent Living With RA-İLRA), Duruöz El Ölçeği (Duruoz Hand İndex-DHİ), Groningen Aktivite Kısıtlama Ölçeği (Groningen Activity Restriction Scale-GARS), ARA Fonksiyonel Sınıflandırma Sistemi, LEE ölçütü, Artrit Hasar Ölçüm Skalası (AİMS 1 ve 2), McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Questionnaire (MACTAR), McMaster Sağlık İndeks
17
Formu, Avustralya/Kanada Osteoartrit El Ölçeği (The Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index -AUSCAN) aittir (79-82).
Akut Romatoid Artrit Fonksiyonel Sınıflandırma Sistemi: İlk defa 1937’de Dr. Steinbrocker RA’lı hastaları sınıflandırmak için kullanmıştır. Dört evreden oluşur:
Evre 1’de hasta günlük yaşam aktivitelerinin tümünü yapabilir (kendine bakım, mesleki, meslek dışı).
Evre 2’de hasta günlük kendine bakım ve mesleki aktiviteleri tamamen yapabilir; ancak meslek dışı aktiviteleri yapamaz.
Evre 3’te hasta günlük kendine bakım aktivitelerini yapar, mesleki ve meslek dışı aktiviteleriyapamaz.
Evre 4’te hasta günlük kendine bakım, mesleki ve meslek dışı aktiviteleri yapamaz (83).
Avustralya/Kanada Osteoartrit El Ölçeği (The Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index = AUSCAN): Spesifik olarak, el osteoartritinin değerlendirilmesinde kullanılır. Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials Group (OMERACT) tarafından klinik çalışmalarda kullanılması önerilmiştir. El osteoartritli hastalarda eldeki fonksiyonları, ağrıyı ve tutukluğu değerlendirir. Üç alt skaladan oluşur; el ağrısı (5 madde), el tutukluğu (1 madde), el fonksiyonu (9 madde). Beş puanlı Likert skalası (0=yok, 4=şiddetli) LK 3.0 kullanılmaktadır. Osteoartritte geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır (82).
LEE ölçütü: Kişinin aktivitelerini ve karşılaştığı zorluğun derecesini belirler. Lee ölçüt skorları aktif eklem sayısı, kavrama gücü, yürüme zamanı ve fonksiyonel sınıflama ile iyi korelasyon göstermektedir (84).
McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Questıonnaıre (MACTAR): Romatoid artritte mobilite, kişisel bakım, çalışma ve eğlence gibi tüm aktiviteleri içeren bir liste hastaya gösterilir. Sonra hastadan bu aktiviteleri sıraya koyması ve artritin hangi aktiviteyi engellediği sorusunu cevaplaması istenir (71).
Duruöz El İndeksi (Duruöz Hand Index=DHI): 1996 yılında romatoid ele spesifik olarak geliştirilmiştir. Fonksiyonel değerlendirme ölçeğidir. El ve el bileği aktivitelerini değerlendirir. 18 maddeden oluşmaktadır. Cevaplar 6 düzeylik (0-6) Likert skalasıyla değerlendirilir. Toplam skor 0-90 arasında değişmektedir. Dururöz El İndeksi’nin faktör analizinde 4 boyutlu; kavrama gücü gerektiren aktiviteler, el becerisi gerektiren aktiviteler, parmak kavrama gücü gerektiren aktiviteler ve parmak becerisi gerektiren aktivitelerin olduğu
18
saptanmıştır. Fransız toplumunda geliştirilmiştir. DHI’nin Türk toplumunda da geçerliliği tespit edilmiştir (80,81).
Artrit Etki Ölçüm Skalaları (Arthritis Impact Measurement Scales-AIMS): 1980’de Meenan ve arkadaşları tarafından romatoid artrite özgü olarak geliştirilmiştir. Toplam altmış yedi sorusu olan dokuz bölüm içerir. Dokuz bölüm, mobilite, fiziksel aktivite, beceriklilik, ev işleri, sosyal aktivite, günlük yaşam aktiviteleri, ağrı, anksiyete ve depresyonla ilgili 46 soru içermektedir (75).
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA DEPRESYON
Romatoid artrit hastalığı olan bireylerde fiziksel belirti ve bulgular dışında, ruhsal sıkıntılara da sık rastlanır. Ruhsal bozukluklardan yakınmaktalar. Hastaların günlük yaşamları olumsuz yönde etkilenmektedir. Romatoid artrit hastalarının ruhsal bozukluklara yatkınlıkları çeşitli nedenlerden artar; hastalığın dalgalanan gidişatı, kronik ağrı, eklem deformiteleri, fonksiyon kaybı, mesleksel yeti yitimi. Ruhsal bozukluklardan; depresyon, anksiyete ve sosyal fobi sık görülür. Bunların sonucunda hastalar kendilerini sosyal ortamlardan izole ederler (85).
Romatizmal hastalıklarda ve özellikle RA hastalarında ağrı yakınması bireylerin fiziksel, mental ve sosyal sağlığını olumsuz yönde etkiler. Ağrı, hastalarda uyku bozukluklarına, aktivitelerde kısıtlanmalara ve fiziksel yorgunluğa neden olur. Ağrının mental sağlık üzerine olan olumsuz etkileri olarak depresyon veya anksiyete gibi emosyonel durum bozuklukları görülmektedir. Bununla birlikte, ağrıkesici ilaç kullanımı ile ilgili yan etkiler hastaların sık sık hastane veya poliklinik başvurularına neden olmaktadır. Bu sebepten, hastaların aileleriyle veya arkadaşlarıyla geçirecekleri zaman dilimi de kısıtlanmaktadır. Bu nedenle sosyal ilişkilerde kısıtlılıklar oluşmaktadır. Bilindiği gibi, bireyler için sosyal ilişkiler çok önemlidir. Sosyal ilişkilerdeki kısıtlanmalar sosyal destek kaynaklarını tehdit etmektedir (86). Bu da depresyon düzeyini ağırlaştırarak intihar olasılığını arttırmaktadır. Romatoid artritte depresyon ve anksiyete gelişiminin bir başka nedeni de anormal sitokin düzeyidir (87).
Literatürlerde RA’ya özgü yaşam kalitesi ölçeği olarak HAQ, SF-36 formu, emosyonel düzey etkilenmesini saptamak için ise Beck Depresyon Envanteri güvenilir bulunarak sık kullanılmaktadır.
19
Health Assessment Questionnaire (Sağlık Değerlendirme Anketi) 20 sorudan oluşmaktadır. Genellikle sekiz aktiviteyi sorgular. Bu aktiviteleri giyinip kuşanma, doğrulma, yemek yeme, yürüme, hijyen, kavrama ve günlük işler kapsar. Her cevap 0-3 arası derecelendirilir: 0: hiç zorluk çekmeden yapıyorum, 1: biraz zorlukla yapıyorum, 2: çok zorlukla yapıyorum, 3: hiç yapamıyorum. Ayrıca skorlamada yardımcı alet kullanımı ve başka bir kişiden istenen yardım da dikkate alınmaktadır (88).
Short Form-36: Ülkemizde de, diğer ülkelerdeki gibi uluslar arası düzeyde yaygın olarak kullanılan SF-36 formu Türkçe’ye çevrilip geçerlilik ve güvenilirlik değerlendirilmesi yapılmıştır. Bu form 1987 yılında Ware ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (5). Genel sağlık kavramlarını içermektedir. Herhangi bir yaş, hastalık veya tedavi grubuna özgü değildir. Fiziksel ve mental komponent olmak üzereiki özet ölçeği vardır.Fiziksel komponent skalası; fiziksel fonksiyon,fiziksel rol, vücut ağrısı ve genel sağlık gibi alt parametrelerden oluşmaktadır. Mental komponent skalası ise; canlılık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol ve mental sağlık gibi alt parametrelerden oluşmaktadır. Toplam 36 soru içerir. Her bir alt ölçeğin puanı 0-100 arasında değişmektedir. Yüksek puan, yaşam kalitesinin iyi olduğunu göstermektedir (69).
Beck Depresyon Envanteri depresyon düzeyini kantitatif olarak değerlendirir. Her biri 0-3 puan arasında değerlendirilen toplam 21 sorudan oluşur. Sonuçlara göre 1-10 puan: Normal,11-16 puan: Hafif ruhsal sıkıntı, 17-20 puan: Sınırda depresyon,21-30 puan: Orta ağır depresyon, 31-40 puan: Ağır depresyon, 41-63 puan: Çok ağır depresyon olarak değerlendirilmektedir (89).
20
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 17.09.2014 tarihli ve TÜTFBAEK-2014/130 sayılı protokol numarası ile onayı alınarak gerçekleştirilmiştir (EK 1). Çalışmaya başlamadan önce her bir RA hastasına, birinci derece akrabasına ve sağlıklı gönüllüye çalışmanın amaç ve kapsamları anlatılarak, çalışmaya katılmayı kabul edenlere detayları anlatan ve etik kurul şartlarına uygun hazırlanan “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” okutulup onayları alındı (EK 2).
Çalışmanın gücü 0.99 (II. tip hata 0.01) ve I. tip hata da 0.05 olarak dikkate alındığı koşullarda güç analizi (power analysis = p<0.05) ile gerekli minimum örrnekleme genişliği her grupta 80 kişi olarak belirlendikten sonra, çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve İç Hastalıkları - Romatoloji Polikliniklerinde kayıtlı olup, muayene ve tedavi amaçlı gelen, 1987 veya 2010 ACR kriterlerine göre RA tanısı almış 80 RA hastası, hastalarla aynı evde oturan ve RA tanısı ve günlük aktivitelerini engelleyen sistemik hastalıkları olmayan 80 hasta yakını (eşleri, çocukları, velileri) ve hastanemizde çalışan, RA tanısı ve diğer sistemik hastalıkları olmayan, yaşları ve cinsleri eşleştirilmiş 80 gönüllü olmakla toplam 240 kişi alındı. RA hasta grubu grup 1, hasta yakınları grup 2, gönüllüler grubu grup 3 olmakla toplam 3 grup oluşturuldu.
Yeni geçirilmiş cerrahi operasyonu, mental retardasyonu, ciddi emosyonel bozukluğu, gebeliği, ciddi komorbiditesi olanlar, günlük yaşam aktivitelerini engelleyen yandaş sistemik hastalıkları olanlar, RA hastaları ile aynı evde oturmayanlar, çalışmaya gönüllü
21
olarak katılmak istemeyenler ve 18 yaşından küçük, 65 yaşından büyük olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya alınan her olgunun yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, aylık gelir düzeyi ve adresi belirlendi. Hastaların hastalık süresi, vizüel analog skalası (VAS) değerleri kaydedildi. Hastaların, bakılmış olan ESH, CRP ve DAS-28 değerleri hakkında bilgilere hasta dosyalarından ulaşılarak kaydedildi.
Demografik özellikler kayıt edildikten sonra RA hastalarında yaşam kalitesi ölçümü için Sağlık Değerlendirme Anketi, Short Form–36 ve depresyon düzeyinin tespiti için Beck Depresyon Envanteri olmakla 3 ölçek, hasta yakınları ve gönüllülerde ise yaşam kalitesi ölçeği olarak SF-36 ve depresyon düzeyini saptamak için Beck Depresyon Envanteri olmakla 2 ölçek kullanılmıştır.
HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE
Health Assessment Questionnaire 20 sorudan oluşmuştur, genellikle sekiz aktiviteyi sorgular. Bu aktiviteleri giyinip kuşanma, doğrulma, yemek yeme, yürüme, hijyen, kavrama ve günlük işler kapsar. Her cevap 0-3 arası derecelendirilir: 0: Hiç zorluk çekmeden yapıyorum, 1: Biraz zorlukla yapıyorum, 2: Çok zorlukla yapıyorum, 3: Hiç yapamıyorum. Ayrıca skorlamada yardımcı alet kullanımı ve başka bir kişiden istenen yardım da dikkate alınmaktadır (EK 3).
HASTALIK AKTİVİTESİ ÖLÇEĞİ
Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde Disease Activity Score-28 (DAS-28) skoru kullanılmıştır. DAS-28 skoru aşağıdaki gibi hesaplanmıştır:
DAS28 = (0,56 x Hassas Eklem Sayısı ½) + (0,28 x Şis Eklem Sayısı ½ + (0,7 x l n[sedimentasyon]) + (0,014 x Visual Analog Scale-mm]) DAS-28 hesaplamasını yapan özel tip hesap makineleri ve yazılımlar mevcut olup hesaplamalarda böyle bir yazılım kullanılmıştır. Elde edilen değer 2.4 ve altında ise hastanın remisyonda olduğu, 2.4-3.6 arasında ise düşük hastalık aktivitesi, 3.6-5.5 arasında ise orta hastalık aktivitesi, 5.5’in üzerinde ise yüksek hastalık aktivitesi olduğu kabul edilmiştir. DAS-28 ölçeği güvenilir bir ölçektir. Bu ölçek romatoid artrit hastalarında hastalık aktivitesi yönünden değerlendirmede bireysel takip amaçlı kullanılmaktadır.
22 VİZÜEL ANALOG SKALASI
Vizüel analog skalası, ağrı ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan basit bir yöntemdir. Çalışmamızda yatay 10 cm’lik ölçeklendirilmiş vizel analog skalası kullanılmıştır. Yaşam kalitesi için, çizginin başladığı 0 noktası “hayal edilebilecek en iyi sağlık durumu-ağrının olmaması”, bittiği nokta 10 ise “hayal edilebilecek en kötü sağlık durumunu-en şiddetli ağrı”yı gösterir. Hastalar ağrı düzeyine göre 0 ile 10 arasında değer vermeleri gereği hakkında bilgilendirilmişlerdi.
SHORT FORM-36
Tıpta yaşam kalitesini değerlendirmek için en sık kullanılmakta olan SF-36 formu fiziksel skoru içeren fiziksel fonksiyonlar, fiziksel aktivite kısıtlılığı, vücut ağrısı, genel sağlık, mental sağlık, emosyonel sorunlara bağlı aktivite kısıtlılığı, sosyal işlevlerde kısıtlılık, canlılık gibi 8 alt skaladan ve 36 maddeden oluşmuştur. Puanlar 0-100 arasında değişmektedir. 100 puan en iyi sağlık durumunu, 0 puan en kötü sağlık durumunu göstermektedir. Çalışmamızda 25th. Percentile Norm-based SF-36 skorları kullanılmıştır (Tablo 2). Hastaların, yakınlarının ve gönüllülerin sağlık durumundaki genel değişikliklerle ilgili sorular haricinde, diğer tüm soruları son 4 hafta içindeki değişimlerini esas alarak cevaplamaları istenmektedir (EK 4).
BECK DEPRESYON ENVANTERİ
Hastaların, birinci derece yakınlarının ve gönüllülerin duygu durumu Beck Depresyon Envanteri ile değerlendirildi. Beck Depresyon Envanteri ile depresyon düzeyi kantitatif olarak değerlendirilmektedir. Her biri 0-3 puan arasında değerlendirilen toplam 21 sorudan oluşmuştur. Sonuçlara göre 1-10 puan: Normal, 11-16 puan: Hafif ruhsal sıkıntı, 17-20 puan: Sınırda depresyon, 21-30 puan: Orta ağır depresyon, 31- 40 puan: Ağır depresyon, 41-63 puan: Çok ağır depresyon olarak değerlendirilmektedir (EK 5).
Bu çalışmada gruplar arası demografik özelliklerin karşılaştırılması, hasta grubunda hastalıkla ilişkili faktörlerin; hastalık süresi, CRP, sedimentasyon, VAS ve HAQ’ın tanımlayıcı istatistiksel analizinin yapılması ve ayrıca SF-36 anketinin alt ölçekleri ile BDE arasındaki ilişki düzeyinin saptanması planlandı.
23 Tablo 2. Norm-based SF-36 Skorları
Alt Ölçekler PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS Ortalama 50 50 50 50 50 50 50 50 49.63 49.37 25th Percentile 46.51 47.06 41.83 44.83 45.85 45.94 48.10 44.38 45.49 45.48 50th Percentile 54.93 54.40 51.13 51.98 52.09 56.85 55.88 52.82 53.16 52.82 75th Percentile 57.03 56.85 55.36 57.70 58.33 56.85 55.88 58.46 57.11 57.00 Standard Sapma 10 10 10 10 10 10 10 10 9.95 10.03 Minimum 14 17 19 16 20 13 09 07 04 02 Maximum 58 57 63 64 71 57 56 65 71 74 n 60742
PF: Physical Functioning, RP: Physical Role, BP: Body Pain, GH: General Health, VT: Vitality, SF: Social
Functioning, RE: Role Emotional, MH: Mental Health, PCS: Physical Components Summary, MCS: Mental Components Summary, n: normal popülasyon sayısı.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Elde edilen tüm veriler SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) istatistik yazılım programına girilerek analiz edildi. Sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler aritmetik ortalama ve standart sapma (minimum-median-maximum), kategorik verilere ait tanımlayıcı istatistikler frekans ve yüzde cinsinde tablo halinde özetlenmektedir. Gruplar arası karşılaştırmalarda grup sayısı üçten fazla olduğundan ve veriler normal dağılıma uyduğundan ANOVA kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. İstatistiksel analizlerde p<0.05 anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.
24
BULGULAR
Çalışmaya katılan kişilerin tamamı tüm anket sorularını yanıtladılar. Çalışmaya dâhil edilen 240 kişinin 149’u kadın, 91’i erkekti. Çalışmada, katılımcıların yaş ortalaması 47.85±11.177 (20-65) olarak bulundu. Katılımcıların 170’i il merkezinde, 58’i ilçede, 12’si ise köyde yaşamaktaydı. Çoğunluğu ilkokul mezunu (91 kişi) olan katılımcıların, 5’i okur yazar, 35’i orta okul, 54’ü lise, 55’i üniversite mezunu idi. Katılımcıların 229’u evli iken 7’si bekar, 3’ü nişanlı, 1’i ise dul idi. Olguların 184’ü halen aktif olarak bir işte çalışıyorken, 56’sı çalışmıyordu. Tüm olguların demografik özelliklerine ait istatistiksel bilgiler Tablo 3’te verilmiştir.
Olgular her biri 80 kişiden oluşan 3 gruba ayrıldı. Grup 1; RA hastaları, Grup 2; RA hasta yakınları, Grup 3 ise gönüllüler grubu olarak belirlendi. Üç grup yaş ortalamaları açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Gruplar yaş ve medeni durum açısından benzerlik gösteriyordu (p>0.05). Üç grubun yaş ortalamalarının karşılaştırılması Tablo 4’te verilmiştir.
Romatoid artritli hasta grubunun 65’i kadın, 15’i erkek, RA hasta yakınları grubunun 23’ü kadın, 57’si erkek, gönüllüler grubunun ise 61’i kadın, 19’u erkekti. RA hastalarının yakınları grubunda erkek sayısı diğer iki gruptaki erkek sayısından fazla idi. Buna bağlı olarak gruplar arasında anlamlı istatiksel fark saptandı (p<0.05). Cinsiyet durumunun gruplar arası karşılaştırılması Tablo 5’te verilmiştir.
Eğitim durumunun gruplar arası karşılaştırılmasında hasta yakınları grubunda çoğu orta okul mezunu olduğundan sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05).
25
Tablo 3. Tüm olguların demografik özelliklerine ilişkin tanımlayıcı istatistikler
Değişkenler Toplam Sayı: 240 Yüzde ( % ) Cinsiyet: Kadın Erkek 149 91 62.1 37.9 Yaşadığı yer: İl İlçe Köy 170 58 12 70.8 24.2 5 Eğitim durumu: Okur yazar İlk okul Orta okul Lise Üniversite 5 91 35 54 55 2.1 37.9 14.6 22.5 22.9 Medeni durum: Evli Bekar Nişanlı Dul 229 7 3 1 95.4 2.9 1.3 0.4 Çalışma durumu: Çalışan Çalışmayan 184 56 76.7 23.3 Gelir düzeyi: 0-500 TL 501-1000 TL 1001-2000 TL 2001 TL üzeri 20 61 106 53 8.3 25.4 44.2 22.1
26
Tablo 4. Yaş ortalamasının gruplar arası karşılaştırılması
RA:Romatoid Artrit,Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum,*:ANOVA.
Tablo 5. Cinsiyet durumunun gruplar arası karşılaştırılması Grup 1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p*
Değişkenler Sayı % Sayı % Sayı %
Cinsiyet: Kadın Erkek 65 15 81.3 18.7 23 57 28.8 71.2 61 19 76.3 23.7 0.000**
*: Ki-Kare testi, Erkek oranı: Grup1 < Grup2> Grup 3
Gönüllüler grubundakiler aktif olarak çalışmaktaydılar ve aylık gelir düzeyleri daha yüksekti. Böylece aylık gelir ve çalışma durumunun gruplar arası karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.05).
Üç grup yaşadığı yer açısından karşılaştırıldı. Gönüllüler grubundakilerin hepsi il merkezinde yaşamaktaydılar. Bu nedenle sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05).
Romatoid artrit hastaları, RA’lı hastaların yakınları ve gönüllüler grubunun demografik verilerinin karşılaştırılması Tablo 6’da verilmiştir.
Yaş Grup 1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) Toplam p* Ort±SS (Min.-Maks) Ort±SS (Min.-Maks) Ort±SS (Min.-Maks) Ort±SS (Min.-Maks) 49.19±11.148 (22-64) 48.48±12.135 (24-65) 45.88±10.011 (20-60) 47.85±11.177 (20-65) 0.143
27
Tablo 6. Demografik özelliklerin gruplar arası karşılaştırılması Grup 1 (RAhastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p*
Değişkenler Sayı % Sayı % Sayı %
Yaşadığı yer: İl İlçe Köy 45 29 6 56.3 36.3 7.4 45 29 6 56.3 36.3 7.4 80 0 0 100 0 0 0.000 Eğitim durumu: Okur yazar İlk okul Orta okul Lise Üniversite 1 4 38 17 12 1.3 5.0 47.5 21.3 15.0 0 0 39 10 21 0 0 49.8 12.4 25.4 1 14 7 21 37 1.3 17.5 8.8 26.3 46.3 0.000 Medeni durum: Evli Bekar Nişanlı Dul 77 2 1 0 96.3 2.5 1.2 0 76 1 2 1 95 1.3 2.5 1.2 76 4 0 0 95 5 0 0 p>0,05 Çalışma durumu: Çalışan Çalışmayan 41 39 51.2 48.8 63 17 78.8 21.2 80 0 100 0 0.000 Aylık gelir: 0-500 TL 501-1000 TL 1001-2000 TL 2001 TL üzeri 10 14 41 15 12.5 17.5 51.2 18.8 10 14 41 15 12.5 17.5 51.2 18.8. 0 34 24 22 0 42.5 30 27.5 0.000
28
Romatoid artrit hastalarının hastalıkla ilgili verileri kaydedildi. Hastalık süresi, DAS-28, CRP, ESH ve HAQ gibi hastalıkla ilişkili faktörler gözönünde bulundurularak, istatistiksel olarak değerlendirildi. Romatoid artrit hastalığı ile ilişkili faktörlerin tanımlayıcı istatistiksel değerleri Tablo 7’de verilmiştir.
Tablo 7. Romatoid artritli hasta grubunun hastalıkla ilgili verileri
Değişkenler Romatoid artritli hasta grubu
Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) HAQ 0.56±0.44 (0.0-0.4-1.6) DAS-28 2.45±0.91 (1.01-2.7-4.11) VAS 3.84±2.108 (0-4-7) CRP (mg/dL) 1.003±0.398 (0.098-0.991-2.09) Sedimentasyon (mm/s) 15.69±6.27 (8-13.5-28)
Hastalık süresi (yıl) 10.9±3.9
(2-11.5-20)
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min.: minimum, Med.: medyum, Maks.: maksimum, HAQ: Health
Assessment Questionnaire, DAS-28: Disease Activity Scale-28, CRP: C-Reaktif Protein, VAS: Vizüel Ağrı Analog Skalası, mg/dL: miligram/desilitre, mm/s: Milimetre/Saat
29
Romatoid artrit hastaları grubunda fiziksel fonksiyon (FF) kısıtlılık değerleri 14.3 ile 35.9, RA hasta yakınları grubunda 35.1 ile 56.2, gönüllüler grubunda ise 25.5 ile 58.8 değerleri arasında değişmekteydi. Tüm olgulara ait FF skoru 14.3 ile 58.8 arasında değişmekteydi. RA hastaları grubunun fiziksel fonksiyonları RA hasta yakınları ve gönüllüler grubuna oranla daha çok kısıtlanmıştı. Bu nedenle üç grubun fiziksel fonksiyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.001 ). Fiziksel fonksiyon skorlarının gruplar arası değerlendirilmesi Tablo 8’de verilmiştir.
Tablo 8. Fiziksel fonksiyon skorlarının gruplar arası karşılaştırılması
RA: Romatoid Artrit, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, *: ANOVA, **: Grup 1 < Grup 2 = Grup 3.
Üç grubun fiziksel rol skorları karşılaştırıldığında; RA hasta grubunda hasta yakınları ve gönüllüler grubuna göre oldukça düşük saptandı. Hasta yakınlarının fiziksel rol skorları ise gönüllüler grubuna göre kısmen düşük saptandı. Bu nedenle üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 9).
Tablo 9. Fiziksel rol skorlarının gruplar arası karşılaştırılması Fiziksel Rol Grup 1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p* Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) 26.7±5.73 17.1-25-37.8 47.07±6.27 21.9-49.6-57.2 52.42±5.36 35.3-54.4-56.9 0.000**
RA: Romatoid Artrit, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min:Minimum, Med:Median,Maks: Maksimum, *:
ANOVA, **: Grup 1 < Grup 2 < Grup 3 Fiziksel Fonksiyon Grup 1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p* Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS ( Min.-Med.-Maks.) Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) 23.86±5.76 14.3-24.25-35.9 47.84±4.71 35.1-48.15-56.2 48.07±6.95 25.5-48.6-58.8 0.000**
30
Vücut ağrısı değerlerinin gruplar arası karşılaştırılmasında, istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,001); bu fark RA hasta grubundan kaynaklanmaktaydı (Tablo 10).
Tablo 10. Vücut ağrısı değerlerinin gruplararası karşılaştırılması
Vücut Ağrısı Grup1 (RA hastaları) Grup2 (Hasta yakınları) Grup3 (Gönüllüler) P Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) 24.56±5.53 19.6-26.4.-41.1 47.9±7.05 26.3-49.6-58.9 48.8±6.99 33.4-50.9-62.1 0.001**
RA: Romatoid Artrit, Ort:Ortalama, SS: Standart Sapma, Min:Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, *:ANOVA,**: Grup 1 < Grup 2 = Grup 3.
Üç grup genel sağlık açısından karşılaştırıldı. RA hastaları grubunda genel sağlık istatistiksel olarak daha fazla negatif yönde etkilenmişti (p<0.05) (Tablo 11).
Tablo 11. Genel sağlık değerlerinin gruplararası karşılaştırılması Genel Sağlık Grup 1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p* Ort±SS (Min.-Med.-Maks.) Ort±SS ( Min.-Med-Maks.) Ort±SS ( Min.-Med.-Maks.) 27.46±5.81 16.2-25.1-39.2 48.27±6.94 23.7-46.3-58.1 49.05±7.05 24.2-44.7-57.7 0.000**
RA: Romatoid Artrit, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, *: ANOVA,**: Grup 1 < Grup 2 = Grup 3.
Romatoid artrit tanılı hasta grubunda, canlılık skorları hasta yakını ve gönüllüler grubuna göre oldukça düşük düzeyde saptandı. Hasta yakınları grubunda ise canlılık skorları gönüllüler grubuna göre kısmen düşük saptandı. Buradan da hastaların canlılık yönünden
31
daha çok negatif yönde etkilenmiş olduğu sonucuna varıldı ve istatistiksel sonuç anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 12).
Tablo 12. Canlılık skorlarının gruplar arası karşılaştırılması
Canlılık Grup 1 (RA hastaları) Grup2 (Hasta yakınları) Grup3 (Gönüllüler) P* Ort±SS (Min.-Med.-Max.) Ort±SS (Min.-Med.-Max.) Ort±SS (Min.-Med.-Max.) 25.66±6.7 21-26.7-43.7 47.1±6.32 31.7-48.7-58.2 51.16±6.03 33.4-52.1.-64.6 0.000**
RA:Romatoid Artrit,Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, *:
ANOVA, **: Grup 1 < Grup 2 < Grup 3.
Romatoid artritli hasta grubunda sosyal fonksiyonellik değerleri oldukça düşük saptandı. Hasta yakınları ve gönüllüler grubunda ise normal değerlerde bulundu. Bu nedenle, üç grubun sosyal fonksiyonellik skorlarının karşılaştırılmasında hasta grubundan kaynaklanan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek fark bulundu (p<0.001). Sosyal aktivite değerleri Tablo 13’te verilmiştir.
Tablo 13. Sosyal fonksiyon değerlerinin gruplar arası karşılaştırılması Sosyal Fonksiyon Grup1 (RA hastaları) Grup 2 (Hasta yakınları) Grup 3 (Gönüllüler) p* Ort±SS (Min.-Med.-Max.) Ort±SS (Min.-Med.-Max.) Ort±SS (Min.-Med.-Max.) 25.5±5.23 13.9-24.4-37.8 45.9±7.93 24.1-38.3-58.2 46.1.±8.18 25.2-45.9-56.8 0.000**
RA: Romatoid Artrit,Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, *: ANOVA,**: Grup 1 < Grup 2 = Grup 3.
