T.C
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiYrd. Doç. Dr. Ebru ÇAKIR EDİS
PULMONER EMBOLİDE OKSİDATİF STRES
ÜRÜNLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Emrah BATMAZ
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübesinden yararlandığım Prof. Dr. Osman Nuri Hatipoğlu’na; tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Ebru Çakır Edis’e, klinik eğitimimdeki katkılarından dolayı Prof. Dr. Tuncay Çağlar’a, Prof. Dr. Celal Karlıkaya’ya, Doç. Dr. Erhan Tabakoğlu’na, Doç. Dr. Gündeniz Altıay’a; tezimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Biyokimya Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Sevgi Eskiocak’a, Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Necdet Süt’e, çalışmaktan zevk aldığım tüm asistan arkadaşlarıma, hemşire ve diğer yardımcı personele katkılarından dolayı çok teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3PULMONER EMBOLİ ... 3
OKSİDATİF STRES VE OKSİDATİF STRES ÜRÜNLERİ... 12
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 15BULGULAR
... 18TARTIŞMA
... 23SONUÇLAR
... 28ÖZET
... 30SUMMARY
... 32KAYNAKLAR...
34EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
ABSU : Absorbans ünitesi
AOPP : Advanced oxidation protein product (İleri oksidasyon protein ürünü) BT : Bilgisayarlı tomografi
DVT : Derin ven trombozu
IMA : İskemi modifiye albumin
MDA : Malondialdehit PE : Pulmoner embolizm
GİRİŞ VE AMAÇ
Pulmoner embolizm (PE), oldukça sık görülen ve etkin tedavisi olmasına rağmen mortalitesi yüksek seyreden bir hastalıktır (1). PE’li hastalarda semptomların, radyolojik bulguların ve D-dimer, kan gazı analizleri gibi laboratuar bulgularının spesifik olmaması nedeniyle olguların çok azına tanı konulabilmektedir (2,3).
Oksidatif stres aralarında PE, akut myokard enfarktüsü, geçici iskemik atak, inme ve akut mezenterik iskemi gibi tromboembolik hadiselerin de bulunduğu organizmadaki bir çok patolojik süreçte rol almaktadır. Organizmada serbest oksijen radikalleri antioksidan sistem tarafından etkisizleştirilerek bir denge oluşturulmaktadır. Bu denge bozulduğunda doku hasarı oluşabilmektedir (4).
Pulmoner emboli nedeniyle ortaya çıkan pulmoner dolaşım yetmezliğinin sonucunda dolaşımda instabilite, hipoperfüzyon, hipoksi ve iskemi meydana gelir. Tüm bu durumlar organizmada oksidatif stres yaratır (5). Literatürlerde, PE’de oluşan oksidatif stres ürünleri ve bunların tanısal değerinin gösterildiği çok az sayıda klinik çalışmaya rastlanmaktadır (6,7).
Oksidan-antioksidan sistemler arasındaki dengenin bozulması olarak tanımlanan oksidatif stres, protein oksidasyonu ve lipid peroksidasyonu gibi mekanizmalarla doku hasarına neden olmaktadır (8,9).
Protein oksidasyonu, proteinlerin reaktif oksijen türevleri veya oksidatif stres ürünleri ile kovalent modifikasyonu sonucu meydana gelir. Proteinlerde yapısal değişikliğe yol açan başlıca moleküler mekanizmalardan biri ileri oksidasyon protein ürünlerinin (AOPP) oluşumudur (10).
Serbest oksijen radikallerinin dokulara etkisi ile oluşan, lipid peroksidasyonu sırasında meydana gelen metabolik ürünlerden biri malondialdehit (MDA)’dir (11). Plazma MDA
düzeyinin belirlenebilmesi dokulardaki lipid peroksidasyonunun ve dolayısıyla oksidatif stresin hassas göstergelerinden birisidir.
Ayrıca iskemi durumunda, serum albumin yapısındaki metal bağlayan son amino terminalinde meydana gelen yapısal değişiklikler sonucu iskemi modifiye albumin (IMA) adı verilen albumin molekülü oluşur (12). IMA konsantrasyonundaki artma günümüzde myokard iskemisini gösteren bir belirteç olarak koroner sendromlu hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (13). PE tanısında da IMA ölçümlerinin değerlendirildiği çalışmalar mevcuttur (6,7).
Bu çalışmanın amacı, PE’li hastalarda, oksidatif stres ürünleri olan IMA, MDA ve AOPP düzeylerini saptamaktır. Çalışmamız bu amaçla yapılan bir ön çalışma olup, bu belirteçlerin PE tanısında, ekartasyonunda, izleminde ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda yol göstermede değerinin gösterilmesi için yapılacak yeni çalışmalara ışık tutmayı amaçlamaktadır.
GENEL BİLGİLER
PULMONER EMBOLİ
Pulmoner emboli, pulmoner arter ve dallarının çeşitli maddelerin yerleşmesi ile tıkanması sonucunda ortaya çıkan klinik durumdur. En sık olarak sistemik venlerden kopan bir trombüsün pulmoner arteryel yatağı kısmen ya da tam olarak tıkaması sonucu meydana gelir. Ayrıca travma sonucu oluşan doku parçacıkları, yağ damlacıkları, amnion sıvısı, parazitler, tümör veya enfekte trombüsler ve venöz sisteme girmiş herhangi bir yabancı cisimde PE’ye yol açabilir (14).
Epidemiyoloji
Günümüzde PE bir hastalık değil derin ven trombozu (DVT) komplikasyonu olarak kabul edilmektedir. DVT geçiren hastaların yaklaşık %10’unda PE gelişmekte ve bu hastalarında %10’u hayatını kaybetmektedir (15). PE, Amerika Birleşik Devletleri’nde 1/1000’den yüksek insidansa sahiptir. Tanıdan sonraki ilk 3 ay içinde mortalite oranı %15’ten fazladır (1). Mortalitede hesaba katılmayan durum PE hastalarında ilk klinik bulgunun %25’inde ani ölüm olmasıdır. Bu hastalarda tanı postmortem konmaktadır (16). İnsidans her iki cinste de yaşla doğru orantılı olarak artar ve 7. dekatta zirve yapar. Erkeklerde kadınlara göre daha erken yaşta görülür ve erkek/kadın oranı 1.24’tür (17).
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Pulmoner emboli olgularının %75’inden fazlası bacaklardaki derin venlerde oluşan trombüslere bağlı gelişir. Bu olguların da %75’inde proksimal venler etkilenmiştir. Alt
ekstremitelerin distal kısımlarında sınırlı trombüsü olan olgularda PE genelde gözlenmez. Sık gözlenmeyen diğer bir kaynak, özellikle kadınlarda pelvik venlerdir. Bazen aksiler, subklavian venler, sağ kalp kapak ve boşlukları da emboli kaynağı olabilir (18,19). PE’nin damar yatağını tıkamasıyla birlikte önce ölü boşluk ventilasyonu, ardından histamin seratonin gibi mediyatörlerin salınımına bağlı bronkokonstrüksiyon, ventilasyon perfüzyon dengesizliği ve şant sonucu hipoksemi gelişir (5,20,21). Bir iki gün içinde vücudun endojen trombolitik sisteminin aktive olması ile tıkanan damarların rekanalizasyonu başlar ve 10-14 gün içinde büyük ölçüde tamamlanır. Tamamen rekanalize olması 4-8 haftayı bulur (22,23).
Rudolf Virchow tarafından 1846 yılında staz, damar duvarı hasarı ve hiperkoagülabilite bulgularının birlikteliği ve bunların venöz trombüs gelişimiyle ilişkisi tanımlanmış, günümüze kadar kabul edilen bu üç bulgunun birlikteliği PE için risk faktörü olabilecek tüm senaryoları türetmiştir (24,25) (Tablo 1).
Saptanmış olan tüm bu risk faktörleri ve yapılan tüm çalışmalara rağmen PE ve DVT’si olan hastaların yarısında, altta yatan ve emboliye zemin hazırlayan faktör tespit edilememektedir (26).
Klinik
Pulmoner embolide klinik görünüm bir hastadan diğerine çok farklı olabilir ve tanı koymak zorlaşabilir. Klinik bulgular embolinin büyüklüğüne, sayısına, lokalizasyonuna, enfarktüs gelişip gelişmediğine, rezolüsyon hızına, tekrarlayıcı olup olmadığına ve hastanın kardiyo pulmoner fonksiyon rezervine bağlı olarak değişkenlik gösterir (20,27). PE’de en sık görülen klinik durum açıklanamayan dispne veya taşipnedir. Bu durum PE’nin her tipinde ve şiddetinde görülür. Dispne ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal olan hastalarda bu durumun başka bir nedenle açıklanamaması halinde PE’den kuşkulanılmalıdır. Şok veya senkop, gallo ritmi, ikinci kalp sesinin pulmoner komponentinin artışı sıklıkla masif PE’yi akla getirmekle birlikte plöretik ağrı, öksürük ya da hemoptizi küçük segmental veya subsegmental damarları tutan PE ile ilişkilidir (28). PE’de görülen semptom ve bulguların sıklığı şöyledir (20,27)(Tablo 2).
Tablo 1. Pulmoner emboli risk faktörleri (24) A- Kan akımında
bozulma (Venöz staz)
B- Venöz duvarda bozulma (Endotel hasarı) C- Kan bileşenlerindeki bozukluklar (Koagülasyon bozukluğu) • Proksimal venin eksternal kompresyonu • Solid tümörler • Arteryel anevrizma • Beker’s kisti • Gebelik • İnternal obstrüksiyon Önceki DVT’den kalan rezidüel trombüs • İmmobilizasyon • Respiatuar hareketlerde yetersizlik • Obezite • Konjestif kalp yetmezliği • Variköz venler • Malign infiltrasyon • İnflamatuar infiltrasyon • Cerrahi • Venöz ponksiyon • Diğer travmalar • Hiperhomosisteinemi • Antifosfolipid antikorlar
/ Lupus benzeri antikor • Heparinin indüklediği
trombositopeni
• Önceki DVT’dan kalan rezidüel trombüs • Dehidratasyon • Poliglobulinemi • Polisitemi • Hiperfibrinojenemi • Herediter trombofilia • Antifosfolipid antikorlar / Lupus benzeri antikor • Heparinin indüklediği trombositopeni • Tümör prokoagülanları • Gebelik, puerperium • İlaçlar • Hipofibrinolizis • Yabancı cisimler
(katater, pace maker kablosu, kaval filtre)
DVT: Derin ven trombozu
Pulmoner emboli olgularında klinik tıkanan arter yatağının büyüklüğüne bağlı olarak masif ve masif olmayan olarak sınıflandırılabilir.
Masif PE’de; pulmoner arter sisteminin en az %50’si tıkanmıştır. Pıhtı çoğunlukla iki taraflıdır. Kardiyojenik şok, akut sağ kalp yetmezliği, senkop ve ciddi nefes darlığı görülür. Submasif PE’de; normal sistemik kan basıncına karşılık ekokardiyografide saptanan sağ ventrikül disfonksiyonu (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları vardır.
Non-masif PE’de ise, sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normal bulunur (29).
Tablo 2. Pulmoner embolide semptom ve bulgular (27)
SEMPTOMLAR % BULGULAR
% Dispne 80 Plöretik göğüs ağrısı 52 Öksürük 20 Senkop 19 Substernal göğüs ağrısı 12 Hemoptizi 11 Taşipne (>20/dak) 92 Taşikardi (>100/dak) 26 Nabız>100/dak 44 DVT bulguları 15 Siyanoz 11 Ateş 7
DVT: Derin ven trombozu
Tanı
Pulmoner embolide klinisyenin şüphesi tanıya varmada en temel noktadır. Erken ve doğru tanı birçok acil hastalıkta olduğu gibi PE’de de hayat kurtarıcıdır. Hastalara zamanında ve doğru tanı konduğunda mortalite % 10’un altına düşmektedir. PE tanısında genel olarak semptomların ve klinik bulguların duyarlılığı yüksek fakat özgüllüğü düşüktür (30). Biyokimyasal testler içinde fibrin yıkım ürünlerinden D-dimer ölçüm testi en önemlisidir. ELISA yöntemi ile sensitivitesi ve negatif prediktif değeri yüksek görülmektedir (22). PE’den şüphelenilen hastaların hikayeleri, fizik muayene bulguları, semptomları ve taşıdıkları risk faktörlerinden faydalanılarak puanlandırıldıkları ve bunun sonucunda düşük, orta ve yüksek klinik olasılıklı olarak sınıflandırıldıkları skorlama yöntemleri mevcuttur. Bu amaçla iki skorlama yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu skorlamalardan ilki; Wells skorlaması olup, “Canadian” skorlaması olarak da bilinir (Tablo 3). İkinci skorlama ise modifiye Geneva skorlamasıdır (23,31,32) (Tablo 4).
Tablo 3. Wells (Canadian) pulmoner tromboemboli klinik tahmin skorlaması (32)
DVT: Derin ven trombozu
Tablo 4. Modifiye Geneva skorlaması (32)
Bulgu Puan
> 65 yaş
Daha önce DVT veya pulmoner tromboemboli öyküsü Bir hafta içinde cerrahi veya ekstremite fraktürü öyküsü Aktif kanser varlığı
Tek taraflı alt ekstremitede ağrı Hemoptizi
Kalp hızı: 75-94/dakika Kalp hızı: >95/dakika
Bacağın palpasyonu ile ağrı veya tek taraflı bacakta ödem-şişlik
0-3 puan : Düşük olasılık 4-10 puan: Orta olasılık ≥11 puan : Yüksek olasılık
1 3 2 2 3 2 3 5 4
DVT: Derin ven trombozu
Bulgu Puan
DVT semptom ve bulguları varlığı Alternatif tanı olasılığı düşük Taşikardi (>100/dk)
Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi öyküsü Daha önce DVT veya pulmoner emboli öyküsü
Hemoptizi Kanser varlığı
Total skor: <2 puan : Düşük klinik olasılık 2- 6 puan : Orta klinik olasılık >6 puan : Yüksek klinik olasılık Veya ≤4 puan: PE klinik olasılığı zayıf >4 puan: PE klinik olasılığı kuvvetli
3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
Hatipoglu ve ark. (21) tarafından yapılan bir çalışmada şüpheli akut PE’li hastalar ampirik klinik değerlendirme ile düşük, orta ve yüksek olasılıklı olarak sınıflandırılmış. Bu sınıflama hastaların ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafisi sonuçları ile korele edildiğinde tek taraflı bacak şişliği, senkop veya senkop benzeri tablo, sağ ventrikül yüklenmesinin elektrokardiyografik işaretleri ve akciğer grafisinde hiler arterde kesilme bulguları, yüksek sintigrafik olasılıklı sonuç ile korele bulunmuş. "Senkop-senkop benzeri tablo veya hemodinamik kollaps" ile birlikte "sağ ventrikül yüklenmesinin elektrokardiyografik işaretleri veya hipoksemi" kombinasyonu yüksek sintigrafik olasılıkla en önemli korelasyonu gösteren kombinasyon olarak saptanmış.
Noninvazif tanı stratejilerinin ana hedefi, PE kuşkulu hastalarda invazif ve pahalı bir yöntem olan pulmoner anjiyografiye gereksinimi mümkün olduğu kadar azaltmaktır. Bu amaçla ayaktan başvuran ve stabil hastalarda, hastanede yatan ve altta yatan hastalığı olan hastalarda ve masif PE düşünülen hastalarda farklı tanı algoritmaları uygulanır.
Ayaktan başvuran ve stabil hastalarda ilk aşamada D-dimer bakılır ve klinik olasılık değerlendirmesi yapılır. Yüksek klinik şüphe durumunda D-dimer normal saptansa bile tedavi başlanır. Düşük ve orta klinik olasılıklı olgularda, yüksek duyarlılıklı ELISA ve turbidimetrik testlerle bakılan D-dimer normal sınırlarda saptanırsa PE tanısı dışlanabilir. PE’nin dışlanamadığı veya klinik olasılığın yüksek bulunduğu durumlarda ikinci aşama görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Çekilen akciğer grafisinin normal bulunması durumunda V/P sintigrafisi öncelikli inceleme olabilir. Akciğer grafisinde anormallik saptandığında öncelikli olarak çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (BT) önerilir. Bu ilk iki aşamada tanının konulamadığı veya dışlanamadığı durumlarda pulmoner anjiyografi ve venografi gibi ileri incelemelere başvurulur (32) (Şekil 1).
Masif PE’de klinik şüphe yüksek ise antikoagulan tedavi başlanıp ekokardiyografi istenir. Ekokardiyografinin pozitif bulgu verdiği durumda alt extremite venöz doppler ultrasonografi ve/veya toraks spiral BT yapılır. Bunlarda pozitif bulgu saptanması durumunda trombolitik tedavi başlanır. Ekokardiyografinin normal olduğu durumlarda masif PE dışlanabilir (32) (Şekil 2).
Hastanede yatan, yaşlı ve altta yatan ek hastalığı olan PE kuşkulu hastalarda klinik skorlamanın prediktif değeri ve D-dimer testinin güvenilirliği azalmaktadır. Bu hastalarda ilk inceleme olarak çok dedektörlü BT önerilir (32).
PE: Pulmoner emboli; BT: Bilgisayarlı tomografi
Şekil 1. Pulmoner emboli kuşkusunda tanısal yaklaşım (32)
DÜŞÜK-ORTA YÜKSEK Tedavi başlamayı düşün D-dimer (ELISA) AKCİĞER GRAFİSİ NORMAL YÜKSEK PE dışlanır NORMAL ANORMAL
Multidedektör Spiral BT Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
NONDİAGNOSTİK POZİTİF
NEGATİF NORMAL YÜKSEK OLASILIK NONDİAGNOSTİK
PE DIŞLA TEDAVİ EK TESTLER PE DIŞLA TEDAVİ EK TESTLER
Yüksek klinik şüphe
PE: Pulmoner emboli; BT: Bilgisayarlı tomografi; USG: Ultrasonografi
Şekil 2. Masif pulmoner emboli kuşkusunda tanı ve tedavi algoritması
MASİF PULMONER TROMBOEMBOLİ KUŞKUSU
(Hipotansiyon-Şok)
Klinik kuşku yüksek
Antikoagulan tedavi başlanır.
Hemodinamik instabilite mevcut ise sıvı ve vazopressör tedavi eklenir.
EKOKARDİYOGRAFİ
POZİTİF NEGATİF
Masif PE dışlanır. Diğer nedenler araştırılır. Alt ekstremite venöz doppler USG.
(Yoksa Spiral BT ile devam)
POZİTİF Trombolitik tedavi (kontrendike ise embolektomi) NEGATİF Spiral BT (+) (-) Masif PE dışlanır
Tedavi
Hastalar farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Bu nedenle doğru ve hızlı tanı ile birlikte doğru ve hızlı risk sınıflaması yapılmalı, tedavi ona göre düzenlenmelidir. Destek olarak oksijen verilmeli, ağrı kontrolü sağlanmalı, gerekiyorsa inotropik destek sağlanmalı ve mekanik ventilasyon için hazır olunmalıdır.
Embolinin tedavisinde 3 temel tedavi yaklaşımı söz konusudur;
a. Antikoagulan tedavi: Yeni trombüs oluşumunu engeller ve mevcut trombüsün
genişlemesini önler (fraksiyone olmamış heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks, danaparoid ve K vitamini antagonistleri).
Fraksiyone olmamış heparin var olan trombüsün çözünmesinde herhangi bir katkısı yoktur ancak daha fazla trombüs oluşumunu önleyerek var olan fibrinolitik mekanizmalar ile oluşmuş olan trombüsün lizisine olanak tanır. Antikoagulan aktivitesini antitrombin üzerinden gösterir.
Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin biyoyararlanımı daha yüksek, yarı ömürleri daha uzun ve daha öngörülebilir doz yanıt ilişkisi vardır. FXa’yı daha fazla inhibe ederler.
Oral antikoagulanlar K vitaminine bağlı faktörler olarak bilinen FII, FVII, FIX ve FX’un aktivasyonu için gerekli olan gama karboksilasyonu önleyerek etki gösterir. Oral antikoagulan tedaviye genellikle heparin başlandıktan birkaç saat sonra başlanır ve heparin ile üç-beş gün birlikte kullanılarak etkin INR düzeyi elde edildikten sonra tek başına devam edilir.
b. Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi ve katater
trombektomiyi içerir.
Trombolitik tedavinin ana endikasyonu, kardiyojenik şok ve/veya başka bir nedene (sepsis, hipovolemi, yeni ortaya çıkan aritmi gibi) bağlı olmaksızın persistan hipotansiyonun (sistolik basınç <90 mmHg veya 15 dakika içinde arteriyel tansiyonun bazal değere göre 40 mmHg’dan fazla düşmesi) geliştiği masif PE’dir.
Embolektomi anstabil hastada fibrinolitik tedavi kontrendike veya başarısız olmuşsa düşünülmektedir.
c. Vena cava inferior filtreleri: Trombüsün akciğere ulaşmasını mekanik olarak
engeller.
Antikoagulan tedavi kontrendike veya uygulama sırasında kanama gelişmiş ise ya da yeterli antikoagulasyona rağmen tekrarlayan embolileri olan hastalarda vena cava inferiora filtre takılması önerilmektedir (32,33).
OKSİDATİF STRES VE OKSİDATİF STRES ÜRÜNLERİ
Oksidan-antioksidan sistemler arasındaki dengenin bozulması şeklinde tanımlanan oksidatif stres lipid peroksidasyonu, protein oksidasyonu gibi mekanizmalarla doku hasarına neden olmaktadır (8,9).
Lipid peroksidasyonu, serbest radikaller tarafından başlatılan ve membran yapısındaki doymamış yağ asitlerinin oksidasyonunu içeren kimyasal bir olaydır. Bu olay bir kez başladıktan sonra otokatalitik zincir reaksiyonları şeklinde yürümektedir (34).
Lipid peroksidasyonu tüm hücrelerde ve dokularda normalde düşük düzeylerde meydana gelir. Lipid peroksidasyonunu hipoksi, hiperoksi, bakır ve demir toksisitesi, antioksidan yetersizlikleri stimüle eder. Lipid peroksidasyonuna en duyarlı bileşikler membran fosfolipidlerinin yapısında bulunan doymamış uzun zincirli yağ asitleri, araşidonik asit ve deikosoheksaenoik asittir. Lipid peroksidasyonunun yol açtığı en önemli hasar hücre membranlarında gözlenir (35). Lipid peroksidasyonunun, hücre zarının lipid yapısındaki değişiklikler nedeni ile hücre zarı işlevinin bozulması, oluşan serbest radikallerin enzimler ve diğer hücre bileşenleri üzerine etkisi, son ürünler olan aldehitlerin sitotoksik etkileri gibi farklı yollarla hücre hasarına neden olduğu düşünülmektedir (36).
Protein oksidasyonu, proteinlerin reaktif oksijen türevleri veya oksidatif stres ürünleri ile kovalent modifikasyonu sonucu meydana gelir. Protein oksidasyonu 20. yüzyılın ortalarından beri araştırılmış olmakla birlikte bu reaksiyonların ürünlerinin in vivo oksidatif hasarın spesifik, genel belirteçleri olarak kullanılması ancak son yıllarda gerçekleşmiştir. Bunun nedeni oluşan ürünlerin yapısının bilinmemesi ve bu ürünleri biyolojik materyalde saptayacak duyarlı metodların mevcut olmamasıdır.
Protein oksidasyonu esas olarak hidroksil radikali ile başlar. Diğer taraftan oksidasyon sürecinde oksijen ile birlikte, süperoksit anyon radikali ve süperoksit radikalinin protonlanmış formu olan hidroperoksilin varlığı da gereklidir. Adı geçen bu reaktif oksijen türevleri amino asitlerin yan zincirlerinin oksidasyonuna, protein-protein çapraz bağlarının oluşumuna ve protein omurgasının oksidasyonu yolu ile protein fragmentasyonuna neden olur. Reaktif
oksijen türevlerinin proteinlerle etkileşimi sonucunda, histidin, prolin, arjinin ve lizin gibi çok sayıda amino asit bakiyesinde ve/veya proteinlerin peptit omurgasında oluşan oksidatif hasara bağlı olarak protein karbonil ürünleri meydana gelir. Protein karbonil düzeylerinin saptanması protein oksidasyonunu belirlemede duyarlı ve genel olarak kabul görmüş bir yöntemdir (10).
İleri Oksidasyon Protein Ürünü
İleri oksidasyon protein ürünleri ilk kez 1996 yılında Witko-Sarsat ve ark. (37) tarafından üremik hastalarda tanımlanmıştır. AOPP, vücutta oluşan kloronize oksidanların proteinlerle aktivasyonu ile oluşur. Oksidatif protein hasarının belirteci olarak görülen AOPP hem in vitro hem in vivo şartlarda bir inflamatuar mediatör kadar etkili bir şekilde monosit aktivasyonunu artırır. AOPP, oksidanların zararlı aktiviteleri konusunda yeni bir moleküler temel oluşturmuş ve oksidatif streste proinflamatuar etkili mediyatör gibi davrandığı ve immundisregülasyona katkısı olduğu düşünülmüştür (38).
Malondialdehit
Serbest oksijen radikallerinin dokulara etkisi ile oluşan, lipid peroksidasyonu esnasında bir dizi reaksiyon sonucu meydana gelen, oldukça reaktif olan metabolik ürünlerden bir tanesi MDA’dır. Plazma MDA düzeyinin belirlenebilmesi dokulardaki lipid peroksidasyonunun ve dolayısıyla oksidatif stresin hassas göstergelerinden birisidir (11).
MDA ölçümü için kullanılan tiobarbitürik asit (TBA) reaksiyonu kolaylığı ve duyarlılığı nedeniyle en çok kullanılan yöntemdir (39).
İskemi Modifiye Albumin
İnsan serum albumini 3.5-5.3 g/dl konsantrasyonu ile serumda en fazla bulunan proteindir. Karaciğerde sentezlenen albumin plazma proteinlerinin %60’ını oluşturur. 585 aminoasitlik primer zincir, 17 disülfid köprüsü ve bir serbest sistein aminoasitinden meydana gelmiştir (40).
Son yıllarda iskemi durumlarında serum albumin yapısında değişikliklerin oluştuğunun belirlenmesi, yeni bir serum iskemi belirtecinin bulunmasına olanak sağlamıştır. Albumin yapısındaki son amino terminali, kobalt, bakır ve nikel gibi transisyon metallerinin bağlandığı bölgedir. İskemi durumunda ortaya çıkan hipoksi, asidoz, serbest radikal hasarı ve membran bozulması gibi nedenler, bu transisyon metallerinin albüminin N-terminaline bağlanmalarını azaltır. Yapısında değişiklik meydana gelmiş bu albumine “iskemi modifiye
albumin” adı verilir. Albumin molekülündeki değişiklikler, hasta serumuna bir miktar kobalt eklenerek kolorimetrik olarak ölçülebilir. IMA ölçümü, albuminin kobalt bağlama kapasitesi ölçümü olarak bilinir ve albumine bağlanmamış kobaltın spektrofotometrik olarak ölçülmesini içerir (41).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
01/09/2008 ile 31/03/2009 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Polikliniği veya Acil Servisine başvurup PE tanısı alan 40 hasta ve altta yatan oksidatif stres kaynağı olabilecek hastalığı olmayan 40 sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek 1) ve her hastadan yazılı onay alındı (Ek 2).
Çalışmaya alınma kriterleri:
1. Spiral toraks BT’de trombus ile uyumlu dolum defekti saptananlar
2. V/P sintigrafisinde yüksek ihtimalli PE ile uyumlu perfüzyon defekti olanlar 3. 18 yaşından büyük ve gönüllü olanlar
Çalışmadan dışlanma kriterleri: 1. Tekrarlayan PE’si olanlar
2. Pulmoner hipertansiyonu olanlar
3. Alınan serum örneğinde aşırı hemoliz görülenler
Hastaların ve sağlıklı gönüllülerin demografik özellikleri ve örnek alınma tarihleri kaydedildi.
SERUM ÖRNEKLERİNİN TOPLANMASI
Sağlıklı gönüllülerden ve klinik olarak PE şüphesi olan tüm hastalardan tedavi başlanmadan önce 5 cc venöz kan örneği alınarak antikoagulansız jelli biyokimya tüpüne aktarıldı. Spiral toraks BT ve V/P sintigrafisinde PE ile uyumlu bulgusu olmayan olguların serum örnekleri çalışma dışı bırakıldı. Tüplerdeki kanın yaklaşık 30 dakika pıhtılaşması
beklendikten sonra 2500 devirde 10 dakika santrifüj edildi. Serum örnekleri her biri en az 500 µL olacak şekilde 5 ayrı ependorf tüpe pipetlendi. Ependorf tüplerin üzerine ad, soyad ve çalışılacak belirteç yazılarak etiketlendi. Tüm tüpler -80 °C derin dondurucuda muhafaza edildi.
LABORATUAR ANALİZLERİ
Albumin Analizi
İskemi modifiye albumin düzeyi sonuçları, serum albumini ile oranlanarak ifade edileceğinden albumin analizi yapıldı. Çalışmaya alınan tüm serum örnekleri aynı günde -80 °C derin dondurucudan alınarak eritildi. Serum albumin düzeyleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuarı otoanalizöründe çalışıldı (Konelab Prime, seri no: N4421305, Lot id: D296).
Malondialdehit Analizi
Serum örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD Laboratuarı’nda çalışıldı. Plazma MDA seviyesi, Ohkawa ve ark. (42) tarafından geliştirilen ve MDA’nın, tiyobarbitürik asit ile oluşturduğu pembe renkli kompleksin renk şiddetinin 532 nm dalga boyunda ölçülmesi esasına dayanan metoda göre tayin edildi. Sonuçlar nmol/ml olarak verildi.
İleri Oksidasyon Protein Ürünleri
Serum örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD Laboratuarı’nda çalışıldı. Proteinlerin ileri oksidasyon ürünleri analizi Witko-Sarsat ve ark. (37) tanımladığı metoda göre yapıldı. Sonuçlar μmol/L kloramin eşdeğeri olarak ifade edildi.
İskemi Modifiye Albumin
Serum örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD Laboratuarı’nda çalışıldı. İskemi modifiye albumin düzeyleri albuminin kobalt bağlama yeteneğindeki değişiklik ile analiz edildi. Albumine kobaltın azalan bağlama kapasitesi Bar-Or ve ark. (12) tarafından geliştirilen hızlı ve kolorimetrik tayin metoduyla değerlendirildi. Sonuçlar serum albumin düzeyleri ile oranlanarak absorbans ünitesi (ABSU)/gr albumin olarak ifade edildi.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Sağlıklı gönüllüler ve PE’li hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, serum albumin, IMA, MDA, AOPP değerlerini kapsayan veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, lisans no: WCP-1331.00197) versiyon 7.0 programı ile analiz edildi. Bağımsız örneklerde T testi, Mann Whitney ve χ2 testleri uygulandı. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Pulmoner emboli tanısı alan 40 hasta ve kontrol grubunu oluşturan 40 sağlıklı gönüllü olmak üzere 80 olgudan serum örneği alındı. Çalışmaya alınan PE tanılı hastaların 31’inde tanı spiral toraks BT’de trombus ile uyumlu dolum defektinin görülmesi ile konuldu. 6 hastanın V/P sintigrafisinde yüksek ihtimalli pulmoner emboli ile uyumlu perfüzyon defektleri saptandı. 3 hastanın ise hem spiral toraks BT’sinde trombus ile uyumlu defekti hem de V/P sintigrafisinde yüksek ihtimalli pulmoner emboli ile uyumlu perfüzyon defektleri saptandı.
Hastaların risk faktörleri ve eşlik eden durumları incelendiğinde 20 hasta sigara içmekteydi ve bunların 5’inde altta kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunmaktaydı. 6 hastada malignite öyküsü vardı. 26 hastada immobilite ve klinik olarak DVT saptandı. 11 hasta postoperatif iken 4 hastada hiçbir risk faktörü saptanmadı. PE grubunda 1 olgunun tekrarlayan PE ve pulmoner hipertansiyonu, kontrol grubunda da 1 olgunun serum örneğinde aşırı hemoliz izlenmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. 39 emboli, 39 sağlıklı kontrol olmak üzere toplamda 78 olgu ile çalışmaya devam edildi. PE grubundan 1 olgunun AOPP için ayrılan örneği hemoliz nedeniyle çalışma dışı bırakıldı.
Emboli ve kontrol grubunun her ikisinde de olguların 16’sı (% 41.03 ) kadın, 23’ü (% 58.97) erkekti. Cinsiyet açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1.0) (Tablo 5).
Her iki grubun yaş, boy, kilo özellikleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark olmadığı görüldü (Tablo 6).
Tablo 5. Olguların cinsiyetlere göre dağılımı GRUP
Emboli Kontrol Total p
CİNS Kadın 16 16 32 1.0
Erkek 23 23 46 1.0
Tablo 6. Demografik özelliklerin gruplara göre karşılaştırılması
Emboli Kontrol P
Yaş 62.13±13.1 60.38±12.2 0.546
Kilo 77.95±20.4 73.74±17.0 0.326
Boy 168.28±7.2 166.33±7.5 0.248
Emboli ve kontrol gruplarında oksidatif stres ürünü olarak bakılan IMA, AOPP ve MDA düzeylerinden IMA ve AOPP’nin her iki grup arasında anlamlı bir fark göstermediği saptandı (p=0.146, p=0.094). Her iki grup arasında sadece MDA düzeyleri anlamlı farklılık gösterdi (p=0.032). Albumin analizlerinde iki grup arasındaki fark anlamlı bulundu (p<0.001). İki grubun oksidatif stres ürünleri ve albumin sonuçlarının karşılaştırmalı analizi Tablo 7’de gösterilmiştir.
Tablo 7. Albumin ve oksidatif stres ürünlerinin karşılaştırmalı analizi
Emboli Kontrol P
IMA 36.6±11.1 34.55±7.4 0.146
AOPP 83.96±62.5 94.95±225.3 0.094
MDA 2.16±1.0 1.82±0.8 0.032
Albumin 3.51±0.5 3.97±0.2 <0.001
IMA: İskemi modifiye albumin, AOPP : İleri oksidasyon protein ürünü, MDA : Malondialdehit.
Çalışmamıza alınan sağlıklı ve embolili tüm olguların demografik ve klinik özellikleri ile albumin ve oksidatif stres ürünü parametrelerinin laboratuar sonuçları Tablo 8’de sunulmuştur.
Tablo 8. Olguların demografik, klinik özellikleri ve laboratuar parametreleri Ad Soyad Protokol no Cinsiyet Yaş Boy (cm) Kilo
(kg) Grup IMA AOPP MDA Albumin
İG - Erkek 51 180 60 Kontrol 50,56 50,48 1,20 3,5 HB - Kadın 44 165 130 Kontrol 44,83 56,25 3,80 3,5 SO - Erkek 42 170 78 Kontrol 34,07 45,67 3,58 4 BÖ - Kadın 34 153 67 Kontrol 37,03 41,83 2,00 3,9 TÇ - Kadın 32 160 54 Kontrol 37,97 13,46 1,42 3,9 HA - Erkek 42 160 70 Kontrol 41,31 37,02 1,73 4,2 EE - Kadın 62 160 62 Kontrol 37,33 103,84 4,50 3,8 RT 356408 Kadın 77 160 50 Emboli 34,57 122,11 1,83 3,8 NÇ 357184 Erkek 72 165 95 Emboli 35,58 54,81 2,65 3,9
İE 356785 Erkek 72 170 80 Emboli 34,62 85,09 1,87 3,3
HO 117603 Kadın 60 160 85 Emboli 38,88 239,89 2,40 3,8 AB 352394 Kadın 61 160 96 Emboli 38,28 158,17 1,83 3,6 RK 358453 Erkek 42 175 65 Emboli 30,61 50,48 1,83 3,6 NB 91861 Kadın 62 170 110 Emboli 37,38 38,94 3,25 3,3 CE - Erkek 71 170 65 Kontrol 29,51 1455,23 1,63 3,9 HZ 361262 Erkek 75 165 85 Emboli 47,08 85,09 5,75 3,1 SÜ 361251 Erkek 75 177 79 Emboli 31,39 83,65 2,02 4,1 EA 360819 Erkek 67 176 85 Emboli 36,08 36,06 2,38 3,8 MD 364783 Kadın 76 165 50 Emboli 35,04 51,44 2,72 3,9 ŞO 365608 Kadın 51 167 65 Emboli 31,74 45,67 1,11 4,2
NK - Kadın 68 160 82 Kontrol 26,95 38,94 0,10 3,9 KA 369380 Kadın 33 160 55 Emboli 29,81 53,36 1,83 3,6 SA 369250 Kadın 32 165 60 Emboli 40,93 310,08 1,61 3,7 MÖ 98314 Erkek 45 180 100 Emboli 26,71 199,51 2,16 4 MR 371475 Erkek 79 165 65 Emboli 35,78 62,98 1,95 3,8 TT 371196 Erkek 65 175 55 Emboli 47,25 110,57 1,25 2,4 Nİ 374795 Kadın 75 160 50 Emboli 46,53 58,17 4,64 3,1 İT 375121 Erkek 77 170 90 Emboli 56,61 101,92 2,02 2,2 IMA: İskemi modifiye albumin, AOPP : İleri oksidasyon protein ürünü, MDA : Malondialdehit.
Tablo 8 (devam). Olguların demografik, klinik özellikleri ve laboratuar parametreleri Ad
Soyad
Protokol no
Cinsiyet Yaş Boy (cm)
Kilo (kg)
Grup IMA AOPP MDA Albumin
MA 373175 Kadın 55 167 78 Emboli 37,67 60,57 0,10 3,6 NY 370550 Kadın 52 168 93 Emboli 47,91 84,61 3,08 3,2 HK 309376 Erkek 69 170 45 Emboli 45,39 55,29 2,26 3,1 NK 244126 Kadın 71 155 48 Emboli 30,86 72,59 0,91 3,8 AA 346676 Erkek 50 177 92 Emboli 32,77 35,09 1,13 3,5 EHÇ 232434 Erkek 43 180 85 Emboli 29,22 - 0,31 3,9
ED 265346 Kadın 80 160 55 Emboli 40,05 52,88 1,54 3,9 FK 377753 Erkek 64 166 86 Emboli 43,49 75,48 2,21 4,1 SB 202995 Erkek 71 181 74 Emboli 43,05 34,61 3,29 2,9 MY - Erkek 69 154 77 Kontrol 29,79 78,84 1,97 4,3 ŞS - Erkek 63 164 68 Kontrol 29,43 40,86 1,59 4,2 GY - Kadın 60 162 80 Kontrol 35,20 25,00 1,11 4 RC - Kadın 57 164 74 Kontrol 29,33 37,98 1,20 4 FM - Kadın 66 160 62 Kontrol 33,78 70,67 1,92 4,1
MAY 379648 Erkek 69 170 78 Emboli 43,91 64,42 2,16 3,5
BL - Kadın 74 156 70 Kontrol 41,36 53,84 1,44 4,1 İS - Erkek 43 170 98 Kontrol 35,57 42,31 2,07 4,3 TK - Kadın 54 175 120 Kontrol 29,91 84,13 1,66 4,1 MD - Erkek 55 170 71 Kontrol 33,45 71,63 1,39 4,2 AM - Erkek 65 165 82 Kontrol 31,38 71,15 0,89 4,4 RB 186139 Erkek 76 173 95 Emboli 41,94 49,52 2,07 3,4 RB - Kadın 77 165 50 Kontrol 44,01 53,36 1,35 4 ZD - Kadın 55 160 80 Kontrol 34,91 46,63 1,87 4 KÇ 380240 Erkek 69 165 90 Emboli 37,78 77,40 2,40 3,8 FA - Erkek 77 170 71 Kontrol 34,51 60,57 1,71 4 ŞD - Kadın 54 158 62 Kontrol 33,62 37,50 0,24 4,3 FÇ - Kadın 48 160 62 Kontrol 31,16 46,15 2,79 4,3 MB - Erkek 50 175 90 Kontrol 37,24 83,65 1,97 3,7
Tablo 8 (devam). Olguların demografik, klinik özellikleri ve laboratuar parametreleri Ad
Soyad
Protokol no
Cinsiyet Yaş Boy (cm)
Kilo (kg)
Grup IMA AOPP MDA Albumin
MB - Erkek 69 163 62 Kontrol 34,25 38,94 1,71 3,6
ŞŞ - Erkek 66 177 80 Kontrol 33,41 68,75 2,36 4,1
İA - Erkek 64 170 70 Kontrol 29,79 40,86 1,78 4
AM - Erkek 71 175 81 Kontrol 29,32 61,06 2,67 4,1
AK - Erkek 45 180 89 Kontrol 32,07 62,50 2,16 4,1
EÖ - Erkek 64 178 100 Kontrol 36,69 95,19 1,63 4
FM - Erkek 74 180 83 Kontrol 44,15 28,36 1,25 3,4
EÇ - Kadın 72 168 52 Kontrol 34,25 49,52 1,75 3,4
RD - Erkek 74 169 70 Kontrol 36,64 169,22 1,80 4
MA - Erkek 69 160 58 Kontrol 40,68 46,15 1,80 4
MP - Erkek 71 165 65 Kontrol 43,47 62,02 1,73 3,9
RK - Erkek 73 160 56 Kontrol 35,70 125,00 1,13 4,2
TS - Erkek 66 176 69 Kontrol 30,60 37,50 1,73 4,1
AÇ - Kadın 64 160 56 Kontrol 2,40 71,15 2,40 3,5
SB 254128 Kadın 48 160 90 Emboli 48,64 36,06 1,49 2,9 HC 52204 Erkek 54 174 50 Emboli 2,62 223,07 2,62 3,2 HT 374542 Erkek 64 178 64 Emboli 61,79 48,56 2,88 2,4 TÖ 256422 Erkek 67 170 100 Emboli 33,95 47,59 1,42 3,8 RK 167120 Kadın 48 160 120 Emboli 29,38 74,52 3,70 3,6 AF 351091 Kadın 70 157 60 Emboli 2,33 63,94 2,33 2,8 MY 182790 Erkek 44 167 100 Emboli 31,03 46,63 2,09 4 NK 239045 Erkek 63 180 117 Emboli 30,59 39,90 1,47 4,4 IMA: İskemi modifiye albumin, AOPP : İleri oksidasyon protein ürünü, MDA : Malondialdehit.
TARTIŞMA
Pulmoner emboli, yüksek morbidite ve mortalitesi ile ölüm nedenleri arasında ilk sıralardaki yerini almaktadır. Tedavi edilmediğinde %30’lara varan mortalite oranı erken tanı ve tedaviyle %3-8 oranına indirilebilir. Tanı koymadaki teknolojik gelişmelere rağmen semptomların, radyolojik ve laboratuar bulguların spesifik olmaması nedeniyle halen hekimlerin sıkıntılı ön tanıları arasında yer almaktadır (2,3). Bu hastalıktaki yüksek mortalite oranlarına rağmen tedaviye iyi cevap vermesi nedeniyle erken tanı ve tedavi önemlidir.
Pulmoner emboli tanısında en temel nokta iyi bir klinik değerlendirme ile hastalıktan şüphelenmektir (30). Yapılan çalışmalar sonucunda hiçbir klinik bulgunun PE için tanısal olmadığı; nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptiziden oluşan klasik semptomların hastaların çok az kısmında görüldüğü saptanmıştır. Bu üç bulgudan hiçbiri yoksa PE tanısından uzaklaşılabilir (43).
Pulmoner emboli tanısında çeşitli biyokimyasal belirteçler kullanılmıştır. Bunlardan en iyi bilineni fibrin yıkım ürünlerinden D-dimer ölçüm testidir. Brown ve ark. (44,45) yapmış oldukları iki çalışmada D-dimer testini PE tanı ve dışlanmasında kullanmışlar, hastaları çalışmaların birinde ELISA testi ile diğerinde latex turbidometrik testi ile değerlendirmişlerdir. ELISA testinin sensitivitesi %95, spesifitesi %45 bulunmuştur. Latex turbidometrik testinde sensitivite %93, spesifite %51 olarak bulunmuştur. Her iki test D-dimer’in yüksek sensitiviteye sahip olduğunu, PE’nin dışlanmasında yardımcı olabileceğini göstermiştir.
Bizim çalışmamızda PE tanısında yardımcı olabilecek oksidatif stres kaynaklı biyokimyasal belirteçleri PE’li hasta ve sağlıklı kişilerde karşılaştırmak amaçlanmıştır. Bu
amaçla IMA, AOPP ve MDA olmak üzere üç adet oksidatif stres göstergesi marker olarak kullanılmıştır.
İnsan albumini yapısındaki son amino terminali kobalt, nikel, bakır gibi metallerin bağlandığı bölgedir. İskemi durumunda ortaya çıkan hipoksi ve serbest radikal hasarı gibi nedenlerle bu metallerin albuminin N-terminaline bağlanmaları azalır. Yapısında değişiklik meydana gelmiş bu albumin IMA olarak isimlendirilir ve kolorimetrik olarak ölçülebilir (41). Literatürler incelendiğinde IMA’nın akut mezenterik iskemi ve akut koroner sendrom gibi altta trombüs bulunan klinik durumlarda serumda yükseldiğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Gündüz ve ark. (46) yaptıkları bir çalışmada superior mezenterik arterde tromboembolik tıkanma saptanmış 7 akut mezenterik iskemi tanılı hasta ile 7 sağlıklı kişiden oluşan kontrol grubu karşılaştırıldığında serum IMA düzeyleri akut mezenterik iskemi grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Özdem ve ark. (41) yapmış oldukları çalışmada 196 sağlıklı kişinin oluşturduğu kontrol grubu ile 41 akut koroner sendromlu hasta grubunun serum IMA düzeyleri karşılaştırılmıştır. Akut koroner sendromlu grupta serum IMA düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Pulmoner embolide IMA’nın tanısal değeri hakkında yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. Türedi ve ark. (6) yaptığı çalışmada spiral bilgisayarlı tomografi ile PE tanısı konmuş 30 hasta ile sağlıklı 30 gönüllüde bakılan IMA düzeyleri, ABSU olarak PE grubunda sağlıklı gönüllü gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada serum albumin düzeyi 3.5-5.5 mg/dl aralığında olmayanlar çalışma dışı bırakılmışlardır.
İskemi modifiye albuminin PE’deki tanısal değeri ile ilgili diğer bir çalışma yine Türedi ve ark. (7) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada IMA ile D-dimer’in tanısal değerleri karşılaştırılmıştır. IMA düzeyleri ABSU olarak verilmiş, serum albumin düzeyi 3.5-5.5 mg/dl aralığında olmayanlar çalışma dışı bırakılmışlardır. Çalışmada PE tanısında IMA’nın sensitivitesi %93, spesifitesi %75, D-dimer’in sensitivitesi %98.9, spesifitesi %62.7 olarak bulunmuştur.
Bu konuda yapılan ilk deneysel çalışmada her biri 6 dişi tavşandan 4 grup oluşturulmuş. İlk grup kontrol, ikinci grup DVT, üçüncü grup DVT ve PE, dördüncü grup PE olarak planlanmış. Tüm gruplar için serum IMA seviyesi zamanla anlamlı yükselmiş. Üçüncü ve dördüncü gruptaki yükselme, ilk iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (24).
Bizim çalışmamızda PE’li hasta grubu ile sağlıklı gönüllülerin serum IMA düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.146). Önceki yapılan çalışmalarda PE’li hastalarda IMA’nın anlamlı olarak yüksek bulunup bizim çalışmamızda fark saptanmamasının nedeni diğer çalışmalarla metodolojik farklılıklarımızdan kaynaklanmaktadır. Diğer çalışmalarda albumin düzeyinin 3.5-5.5 mg/dl aralığında olduğu hastalar değerlendirilirken bizim çalışmamızda bu aralık gözetilmeyip tüm PE’li hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmamızda sağlıklı ve embolili grupların albumin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. PE hastalarında altta yatan hastalıklar da göz önüne alındığında hipoalbuminemi beklenen bir klinik durumdur. Bu nedenle hipoalbuminemik hastaların çalışma dışı bırakılmaması gerektiğini düşünmekteyiz. Bizim çalışmamızda IMA düzeyleri ölçülürken elde edilen ABSU, serum albumin değerlerine oranlanmış ve sonuç ABSU/gr albumin olarak verilmiştir. Diğer çalışmalarda ise IMA değeri ABSU olarak verilmiştir. Serum IMA düzeyinin serum total albumin seviyesinden etkilendiği gerçeği göz önüne alındığında ABSU/gr albumin olarak birimlendirilmesinin daha doğru bir yaklaşım olduğu düşüncesindeyiz.
Proteinlerin reaktif oksijen türevleri veya oksidatif stres ürünleri ile kovalent modifikasyonu sonucu meydana gelen protein oksidasyonu, 20. yüzyılın ortalarından beri araştırılmakla birlikte in vivo oksidatif hasarın spesifik, genel belirteçleri olarak kullanılması ancak son yıllarda gerçekleşmiştir (10). AOPP, vücutta oluşan kloronize oksidanların proteinlerle aktivasyonu ile oluşur.
Literatürlerde PE’deki oksidatif stresin göstergesi olarak AOPP düzeyinin araştırıldığı bir çalışmaya rastlamadık. Total antioksidan durumun 24-36. gebelik haftaları arasındaki gestasyonel diyabetes mellitus ve preeklamptik gebelerde araştırıldığı bir çalışmada nötrofil aktivasyonunu gösteren myeloperoksidaz, hidroperoksit (reaktif oksijen ürünü), AOPP ve lipid peroksidasyon ürünleri maternal plazmada ölçülmüş ve normal gebeliklerdeki sonuçlar ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada AOPP ölçümleri, gestasyonel diyabetes mellitus ve preeklampsi gruplarında normal gebelikte elde edilen ölçümlere göre daha yüksek bulunmuştur. Buna karşın gestasyonel diyabetes mellitus ve preeklampsi grupları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (38).
Bizim çalışmamızda PE’li hasta grubu ile sağlıklı gönüllülerin serum AOPP düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.094).
Oksidatif stresin yol açtığı lipid peroksidasyonu en önemli hasarını hücre membranlarında gösterir. Lipid peroksidasyonu sırasında meydana gelen, oldukça reaktif
metabolik ürünlerden birisi MDA’dır. MDA düzeyinin belirlenebilmesi lipid peroksidasyonunun dolayısıyla oksidatif stresin göstergelerinden biridir (11).
Pulmoner embolide ve pulmoner embolinin tedavisi sonrasında oluşan oksidatif stresin gösterilmesini amaçlayan deneysel model oluşturulmuş çalışmalar olmakla birlikte literatürde az sayıda klinik çalışmaya rastlanmıştır.
Pécs Üniversitesi Anestezi ve Yoğun Bakım Ünitesinde yapılan bir çalışmada hayatı tehdit eden masif ve submasif PE tanısı almış 15 hasta randomize iki gruba ayrılmış. 8 hastaya yüksek doz streptokinaz, 7 hastaya alteplase verilmiş. Trombolitik tedavi öncesi, tedavi sırası ve sonrasındaki oksidatif stres belirteçlerindeki değişiklikler araştırılmış. Tedavi öncesi ve sonrası MDA düzeyleri karşılaştırıldığında, tromboliz sonrasında MDA düzeyindeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu durum hipoksi reoksijenasyonu ve iskemi reperfüzyonunun, serbest oksijen radikalleri ve endojen antioksidanlar arasındaki dengeyi bozarak oksidatif stresi arttırdığı şeklinde yorumlanmıştır (5). Bizim çalışmamızda PE hastalarının sadece tanı sırasındaki serumları çalışılmış olup tedavi sonrası serum MDA seviyeleri değerlendirilmemiştir. Ancak pulmoner emboli oksidatif stres oluşturan bir klinik durum olduğu kadar özellikle masif ve submasif embolilerde tıkanan arterin trombolitik tedavi ile açılması sonucu oluşan reperfüzyon hasarının da oksidatif strese katkısı olduğu açıktır.
Sıçanlarda deneysel PE modelinin oluşturulduğu bir çalışmada trombosit, polimorf nuveli lökosit, kalp ve akciğer doku örnekleri alınmış. Trombotik uygulama sonrasında polimorf nuveli lökosit, trombosit, akciğer ve kalp sitozolik fraksiyonundaki MDA düzeylerinin arttığı görülmüştür. Sadece polimorf nuveli lökositlerdeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (47).
Yine farelerde PE’nin dolaşan nötrofillere etkisinin araştırıldığı deneysel bir çalışmada benzer sonuçlar bulunmuştur. Trombotik uygulamadan sonra polimorf nuveli lökositlerde MDA artışı izlenmiştir. Tromboz sırasında intrasellüler polimorf nuveli lökosit aktivitesinin arttığı gösterilmiş ve dolaşımdaki nötrofillerde lipid peroksidasyon artışının engellenmesinin mümkün olmadığı belirtilmiştir (48). Her iki deneysel çalışmada da MDA düzeyindeki artış trombositopeninin ağırlığı ile doğru orantılı bulunmuştur.
Tüm bu çalışmalar göstermektedir ki hücresel MDA düzeyi, serbest radikal ve lipid peroksidasyonunun değerlendirilmesinde uygun bir araçtır.
Bizim çalışmamızda da pulmoner embolili hastalar ile sağlıklı gönüllülerde oksidatif stres göstergesi olarak araştırdığımız üç belirteçten sadece MDA düzeyleri iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.032). Bu sonuç pulmoner embolili hastalar ile yapılan klinik çalışmaları ve deneysel hayvan modellerinde elde edilen sonuçları destekler niteliktedir.
Çalışmamızın kısıtlayıcı yanı, PE tanılı hastalardaki altta yatan hastalıkların da (malignite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi) organizmada oksidatif stres yaratan durumlar olmasıdır. Bundan sonraki çalışmalarda bu durumun da göz önünde bulundurularak çalışmaların planlanmasının uygun olduğu düşüncesindeyiz. Konuyla ilgili diğer çalışmalarda da ne yazık ki bu durum göz önünde bulundurulmamıştır.
Sonuç olarak; PE’nin organizmada oksidatif stres yaratan bir durum olduğu açıktır. Bu oksidatif stresin laboratuar olarak ölçülmesinde çeşitli belirteçler çalışılmıştır. Bizim çalıştığımız belirteçlerden MDA düzeyi önceki çalışmaları destekler nitelikte sonuçlanmıştır. PE’deki oksidatif stresin ölçümü olarak kullanılabilir. IMA’nın PE’de anlamlı olarak yükseldiğini gösteren çalışmalar bulunsa da bu çalışmalardaki ABSU sonuçlarının serum albumin değerine oranlanmaması ve hipoalbuminemik hastaların çalışma dışı bırakılması sonuçları etkiler nitelikte görülmektedir. Bizim çalışmamızda IMA düzeyindeki yükselme anlamlı bulunmamıştır. Çalışmamız tüm bu belirteçlerin PE’de oluşan oksidatif stresin gösterilmesini amaçlayan bir ön çalışma olup tüm bu belirteçlerin PE tanısı koymada ya da ekarte etmede, tanı yanında izlem belirteçi olarak da kullanılmasında, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için yol göstermede değerli olup olmadığının anlaşılması için yapılacak yeni çalışmalara ışık tutmaktadır.
SONUÇLAR
Pulmoner emboli, gelişen teknolojiye ve yeni tekniklere rağmen hala tanısında büyük zorlukların yaşandığı bir klinik tablodur. Tanıdaki gecikme de morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Pulmoner embolinin kendisi hipoksi ve iskemi yaratarak oksidatif strese neden olmakla birlikte kullanılan tedavi de reperfüzyon hasarı yaratarak oksidatif stres sürecine katkı sağlamaktadır. Biz çalışmamızda PE tanısı alıp tedavi başlanmamış hastalarda IMA, AOPP, MDA gibi belirteçlerin serum düzeyini ölçerek oksidatif stresi göstermeyi amaçladık. Çalışmamızdan şu sonuçları elde ettik:
1. Serum IMA düzeyi birçok fizyolojik değişkenden (hidrasyon, egsersiz gibi), altta yatan birçok hastalıktan (kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği) ve serum albumin düzeylerinden etkilenebilmektedir. Bizim yaptığımız çalışmada PE’li hastalarda serum albumin düzeyi düşüklüğü kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Serum IMA düzeylerindeki yükselmenin anlamlı bulunmaması bu durumla ilişkilendirilmiştir.
2. İleri oksidasyon protein ürünlerinin, organizmada oksidatif stres yaratan durumlarda arttığı birçok çalışma ile gösterilse de PE’de AOPP düzeylerinin araştırıldığı bir çalışma literatürde mevcut değildir. Bizim çalışmamızdaki AOPP düzeyleri PE’li ve sağlıklı kontrol grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermemiştir.
3. PE’de MDA düzeylerinin araştırıldığı hayvan deneyi çalışmalarında PE oluşturulan gruplarda MDA anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da PE hastalarının olduğu grupta serum MDA düzeyleri sağlıklı gönüllülerin olduğu kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.032).
düzeyindeki artma ile gösterilmiştir. Ancak bunun tanısal bir belirteç olarak kullanılabilmesi ve çalışmamızdaki diğer iki biyokimyasal belirteçin de PE’deki değerinin gösterilebilmesi için daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç olduğu açıktır.
ÖZET
Oksidatif stres, organizmadaki birçok patolojik süreçte rol oynamaktadır. Pulmoner emboli, akut koroner sendrom, geçici iskemik atak, inme, akut mezenterik iskemi gibi tromboembolik olaylar organizmada oksidatif stres yaratan durumlardır. Pulmoner embolide dolaşım yetmezliği sonucunda hipoperfüzyon, iskemi ve hipoksi meydana gelir. Tüm bu durumlar organizmada oksidatif stresle sonuçlanır. Pulmoner embolide oluşan oksidatif stres ürünlerinin gösterildiği çok az sayıda çalışma vardır.
Çalışmamızın amacı, pulmoner embolili hastalarda, oksidatif stres ürünleri olan iskemi modifiye albumin, ileri oksidasyon protein ürünü ve malondialdehit düzeylerini belirleyerek pulmoner embolideki oksidatif stresi göstermektir.
Çalışmaya 01/09/2008 ile 31/03/2009 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Polikliniği veya Acil Servisinde pulmoner emboli tanısı alan 39 hasta ve 39 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Hastaların ve sağlıklı gönüllülerin demografik özellikleri, örnek alınma tarihleri kaydedildi. Tüm katılımcılardan 5 cc venöz kan örneği alınarak antikoagulansız jelli biyokimya tüpüne aktarıldı. Elde edilen serum örnekleri her biri en az 500 µL olacak şekilde 5 ayrı ependorf tüpe pipetlendi. Tüm tüpler -80 °C derin dondurucuda muhafaza edildi. Çalışmaya alınan serum örnekleri aynı gün eritilerek çalışıldı. Serum albumin düzeyleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuarı otoanalizöründe çalışıldı. İskemi modifiye albumin, ileri oksidasyon protein ürünü ve malondialdehit düzeyleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı Laboratuarı’nda çalışıldı. İskemi modifiye albumin düzeyleri, albuminin kobalt bağlama yeteneğindeki değişiklik ile analiz edildi. Sonuçlar serum albumin düzeyleri ile oranlanarak
absorbans ünite/gr albumin olarak ifade edildi. Proteinlerin ileri oksidasyon ürünleri analizi Witko-Sarsat ve ark. (37) tanımladığı metoda göre yapıldı. Sonuçlar μmol/L kloramin eşdeğeri olarak ifade edildi. Lipid peroksidasyonunun son ürünü olan malondialdehidin tiyobarbitürik asitle verdiği absorbsiyon 532 nm.de spektrofotometrik olarak izlenerek analiz edildi. Sonuçlar nmol/ml olarak verildi. Tüm veriler SPSS versiyon 7.0 programı ile analiz edildi. Bağımsız örneklerde T testi, Mann Whitney ve χ2 testleri uygulandı. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sağlıklı gönüllü ve pulmoner embolili grubun her ikisinde de olguların 16’sı (%41.03) kadın, 23’ü (%58.97) erkekti. Her iki grubun yaş, boy, kilo özellikleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Her iki grup arasında serum albumin düzeyleri arasında anlamlı fark bulundu. Sağlıklı gönüllü ve pulmoner emboli gruplarında oksidatif stres ürünü olarak bakılan iskemi modifiye albumin, ileri oksidasyon protein ürünü ve malondialdehit düzeylerinden iskemi modifiye albumin ve ileri oksidasyon protein ürününün her iki grup arasında anlamlı bir fark göstermediği saptandı. Her iki grup arasında sadece malondialdehit düzeyleri anlamlı farklılık gösterdi.
Sonuç olarak; pulmoner emboli durumunda organizmada bir oksidatif stres oluştuğu ve malondialdehit düzeyinin serumda arttığı saptandı. İskemi modifiye albumin ve ileri oksidasyon protein ürünü serum düzeyleri anlamlı bulunmadı. İskemi modifiye albumin düzeylerinin serum albumin düzey ile ilişkili olduğu ve hipoalbuminemi durumunda sonuçların etkilendiği görüldü.
Anahtar kelimeler: Oksidatif stres, pulmoner emboli, iskemi modifiye albumin,
THE OXIDATIVE STRESS PRODUCTS IN PULMONARY EMBOLISM
SUMMARY
Oxidative stress plays a role in many pathological processes in the organism. Thromboembolic cases such as pulmonary embolism, acute coronary syndrome, transient ischemic attack, acute mesenteric ischemia, paralysis create oxidative stress in the organism. In pulmonary embolism as a result of circulation insufficiency, hypoperfusion ischemia and hypoxia occur. All these cases results in oxidative stress in the organism. There are a few studies that show oxidative stress products occurred in pulmonary embolism.
The aim of our study is to show the oxidative stress in pulmonary embolism by detecting the levels of ischemia modified albumin advanced oxidation protein product and malondialdehyde in patients with pulmonary embolism.
39 patients, who received pulmonary embolism diagnosis in the Emergency Service or Thoracic Diseases Polyclinic of Trakya University's Faculty of Medicine between 01/09/2008 and 31/03/2009 and 39 healthy volunteers are included in the study. Demographic features of the patients and healthy volunteers and sampling dates were recorded. 5 cc venous blood samples were taken from the attendants and were transferred into a biochemistry test tube with a gel containing no anticoagulant. The serum samples are pipetted to 5 different eppendorf tubes which are at least 500 µL. All tubes were kept in a deepfreezer at -80°C. The serum samples were thawed on the same day and were tested. Serum albumin levels were studied in the auto-analyzer in the Main Laboratory of the Hospital of Trakya University's Faculty of Medicine. Ischemia modified albumin, advanced oxidation protein product and
malondialdehyde levels were studied in the Laboratory of the Biochemistry Major of Trakya University's Faculty of Medicine Ischemia modified albumin levels were analyzed by assessment of change in the ability of the albumin cobalt binding. Results were proportioned by serum albumin levels and the absorbance was stated as unit/gr albumin. The analysis of advanced oxidation protein products was conducted in accordance with the method defined by Witko-Sarsat and et al (37). Results were stated as chloramine equivalent in μmol/L. The absorption of malondialdehyde, which is the last product of lipid peroxidation, with thiobarbituric acid was determined spectrophotometrically at 532 nm. Results were given in nmol/ml, and all data were analyzed with SPSS version 7.0. T-test and Mann Whitney and χ2 tests were applied in independent samples. A value of p < 0.05 was accepted statistically significant.
Test subjects in both groups that are healthy volunteers and patients with pulmonary embolism were 16 women (41.03%) and 23 men (58.97%). There was no significant difference between the two groups in terms of age, length and weight. The difference of the serum albumin levels of the two groups was found significant. In the groups of healthy volunteers and patients with pulmonary embolism, it was determined that there is no significant difference in levels of ischemia modified albumin and of advanced oxidation protein product which were researched to determine oxidative stress products by measuring levels of ischemia modified albumin, advanced oxidation protein product and malondialdehyde. Only malondialdehyde levels of the two groups showed a significant difference.
As a result, in the pulmonary embolism case, it was determined that an oxidative stress occurred in the organism and malondialdehyde level in serum increased. The serum levels of ischemia modified albumin and advanced oxidation protein product were not found significant. It was seen that levels of ischemia modified albumin have relevance to the level of serum albumin, and the results were affected if there is a hypoalbuminemia case.
Key words: Oxidative stress, pulmonary embolism, ischemia modified albumin,
KAYNAKLAR
1. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000;84:548-52.
2. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240–5.
3. Perrier A. Noninvasive diagnosis of pulmonary embolism. Haematologica 1997;82:328-31.
4. Bulkey GB. The role of oxygen free radicals in human disease process. Surgery 1983;94:407-11.
5. Muhl D, Furedi R, Cristofari J, Ghosh S, Bogár L, Borsiczki B et al. Evaluation of oxidative stress in the thrombolysis of pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2006;22(3):221-8.
6. Turedi S, Gunduz A, Mentese A, Karahan SC, Yilmaz SE, Eroglu O et al. Value of ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2007;25:770-3.
7. Turedi S, Gunduz A, Mentese A, Topbas M, Karahan SC, Yeniocak S et al. The value of ischemia-modified albumin compared with D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Respir Res 2008;9:49.
8. Sies H. Oxidative stress: Oxidants and antioxidants. Exp Physiol 1997;82:291-5.
9. Valdez LB, Arnaiz SL, Bustamante J, Alvarez S, Costa LE, Boveris A. Free radical chemistry in biological systems. Biol Res 2000;33:65-70.
10. Kayalı R, Cakatay U. Basic mechanisms of protein oxidation. Cerrahpaşa J Med 2004;35:83-9.
11. Knight JA, Pieper RK, McClellan L. Specifity of the thiobarbituric acid reaction: İts use in studies of lipid peroxidation. Clin. Chem 1988;34:2433-8.
12. Bar-Or D, Lau E, Winkler JV. A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia a preliminary report. J Emerg Med 2000;19:311-5. 13. Bar-Or D, Winkler JV, Vanbenthuysen K, Harris L, Lau E, Hetzel FW. Reduced
albumin-cobalt binding with transient myocardial ischemia after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty: A preliminary comparison to creatine kinase-MB, myoglobin, and troponin I. Am Heart J 2001;141:985-91.
14. Yardan T. Pulmoner Embolide Sağ Ventrikül Fonksiyonunun Değerlendirilmesinde B-Tipi Natriüretik Peptid’in Yeri (tez). Samsun: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2005.
15. Moser KM. Venous Thromboembolism. State of the art. Am Rev Respir Dis 1990;141:235-49.
16. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism. Part I: epidemiology and diagnosis. Circulation 2006;114:28-32.
17. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A. Pulmonary embolism: Epidemiology. Chest 1995;107:3-10.
18. Perincek G. Pulmoner Tromboemboli Sıklığı ve Mortalitesinin Meteorolojik Parametreler ile İlişkisi (tez).Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2009.
19. Girard P, Musset D, Parent F, Maitre S, Phlippoteau C, Simonneau G. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1999;116:903-8.
20. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-71.
21. Hatipoglu ON, Hanci E, Tabakoglu E, Altiay G, Cermik TF, Caglar T. A new clinical model in pulmonary embolism and its correlation with V/P scan results. Clin Appl Thromb Hemost 2006;12:344-51.
22. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, Fitzpatrick P, Baker JL, Goldhaber SZ. Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002;40:1475-8.
23. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20.
24. Patan T. İskemi Modifiye Albüminin Akut Pulmoner Emboli ve Derin Ven Trombozu Tanısındaki Yeri (tez). Trabzon: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2009.
25. Becattini C, Agnelli G. Pathogenesis of venous thromboembolism. Curr Opin Pulm Med 2002;8:360-4.
26. Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P, Tibi T, Guigner A, Leonetti J et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French Multicentre Registry. Eur Heart J. 1997;18:685-91.
27. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.
28. Hyers TM. Diagnosis of pulmonary embolism. Thorax 1995;50:930-2.
29. Kelley MA, Abbuhi S. Massive pulmonary embolism. Clin Chest Med 1994;15:547-60. 30. Okyay K, Cemri M, Cengel A. Acute pulmonary embolism. Anadolu Kardiyol Derg
2005;5:221-6.
31. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
32. Turk Toraks Dernegi. Pulmoner Tromboembolizm Tani ve Tedavi Uzlasi Raporu. Turk Toraks Dergisi 2009;10 Suppl 11:1–47.
33. Aslan ED. Angiotensin Dönüştürücü Enzim Düzeyinin Akut Pulmoner Emboli Tanısını Belirlemedeki Değerinin Araştırılması (tez). İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2006.
34. Sinclair AJ, Barnett AH, Lunec JL. Free radicals and antioxidant systems in health and diseases. British J Hosp. Med. 1990;43:334-44.
35. Basaga HS. Biochemical Aspects of free radicals. Biochem Cell Biol. 1990;68:989-98. 36. Gülbayzar S. Yenidoğan Bebeklerde Kord Kanında (Oksidatif Stres Göstergesi Olarak)
Malondialdehit (tez). İstanbul: İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği; 2006.
37. Witko-Sarsat V, Friedlander M, Capeillere-Blandin C, Nguyen-Khoa T, Nguyen AT, Zingraff J et al. Advanced oxidation protein products as a novel marker of oxidative stress in uremia. Kidney Int 1996;49:1304-13.
38. Karacay Ö. 24-36. Gebelik Haftaları Arasındaki Preeklampsi ve Gestasyonel Diabet Hastalarında Total Antioksidan Status ve Oksidatif Stres Belirteçlerinin Kantitatif Ölçümü (tez). Ankara: Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2006.
39. Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H. Chemistry and biochemistry of 4-hydroxynonenal, malonaldehyde and related aldehydes. Free Radic Biol Med. 1991;11:81-128
40. Sugio S, Kashima A, Mochizuki S, Noda M, Kobayashi K. Crystal structure of human serum albumin at 2.5A resolution. Protein Eng 1999;12:439-46.
41. Ozdem S, Cete Y, Donmez L, Basarici I, Baktir A, Akbas H et al. Sağlıklı Yetişkinlerde ve Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Serum İskemi Modifiye Albumin (IMA) Düzeyleri. Turk J Emerg Med 2005;5:169-74.
42. Ohkawa H, Ohishi N, Yagi K. Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction. Anal Biochem 1979;95:351-8.
43. Riedel M. Venous Thromboembolic Disease, Acute Pulmonary Embolism: Pathophysiology, Clinical Presentation and Diagnosis. Heart 2001;85:229-40.
44. Brown MD, Rowe BH, Reeves MJ, Bermingham JM, Goldhaber SZ. In the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis. Clin Chem 2003;49:1846-53.
45. Brown MD, Rowe BH, Reeves MJ, Bermingham JM, Goldhaber SZ. The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2002;40:133-44.
46. Gunduz A, Turedi S, Mentese A, Karahan SC, Hos G, Tatli O ve ark. Ischemia-modified albumin in the diagnosis of acute mesenteric ischemia: a preliminary study. Am J Emerg Med 2008;26:202-5.
47. Kumari R, Dikshit M, Srimal RC. Free radical scavenging mechanisms during pulmonary thromboembolism in rats. Thromb Res. 1993;69:101-11.
48. Dikshit M, Kumari R, Srimal RC. Effect of pulmonary thromboembolism on circulating neutrophils in mice. Thromb Res. 1992;66:133-9.
