YBUndeRejyonelAnaljezi

(1)

Yoğun Bakım

Hastalarında Rejyonal

Analjezi/Anestezi

Uygulamaları

(2)

Yoğun bakım üniteleri

• Durumları ağır olmakla beraber düzeltilebilir olguların,

• Gereksinim duyduğu yoğun monitörizasyon, bakım ve tedavilerin aynı ünitelerde özel eğitilmiş personellerle yapılmasını sağlama amacı güden özel üniteler.

• Olgular

• Primer hastalıkları geçinceye dek vital fonksiyonlarından birinin ya da bir kaçının yapay olarak veya desteklerle sürdürülmesi gereken hastalar,

• Sürekli olarak izlenmesi gereken hastalar,

• Ağır metabolik ve elektrolit dengesizliği olan hastalar, • Özel ve yoğun bir hemşirelik bakımı gerektiren hastalar • Letal komplikasyonlar oluşabilecek olan hastalar.

• Hastalarının yarısından çoğunu cerrahi hastalar oluşturmakta

• Eşlik eden fazla sayıdaki yandaş hastalıkları nedeniyle, sıklıkla hızlı

(3)

Yoğun Bakım Hastasında Ağrı

• Yoğun bakım ünitesine yatan kritik hastalarda önemli bir problem • Yoğun bakım ünitelerinde yatan olgularda genellikle iki tip ağrı sık

• Akut postoperatif veya posttravmatik ağrı • Nöropatik ağrı

• Yetersiz tedavi edilen ağrı:

• Torakal ve üst batın cerrahisi sonrası:

• Solunum hareketini azaltır, öksürük refleksini ve sekresyonların atılmasını engeller. • Atelektazi ve postoperatif pulmoner komplikasyon riskini arttırır.

• Katekolamin salınımını artırır ve sistemik vasküler direnç, kalp işi, miyokardın oksijen tüketimi artar.

• Aritmilere neden olabilir.

• Derin ven trombozu riskini artırır.

• Gastrointestinal motilite ve splanknik kan akımını azaltır. • İmmün sistemde disfonksiyona neden olur,

(4)

Yoğun Bakım Olgusunda Ağrı

Nedenleri

• Yoğun bakım olgularında ağrı nedenleri;

• Eşlik eden yandaş hastalıklar, • Ağrılı medikal durumlar,

• İnvaziv işlemler,

• Travma veya cerrahi gibi pek çok faktöre bağlı olarak oluşmaktadır.

• Monitörizasyon veya tedavi amacıyla uygulanan kateter, drenler, endotrakeal tüpler, • Çeşitli rutin hemşirelik bakımı sırasındaki hava yolu maniplasyonları, tedaviler,

• Artmış inmobilizasyon gibi faktörler de ağrı oluşumuna katkıda bulunabilir

• Yoğun bakımda tedavi gören olgularda entübasyon ve sedasyon

gereksinimi, iletişimi kısıtlamakta ve pek çok olguda ağrının

(5)

Yoğun Bakımda Ağrı Tedavisi

• Nonfarmakolojik stratejiler:

• Hastanın uygun pozisyonda yatırılması, kırıklarının uygun şekilde stabilize edilmesi, • Rahatsız edici fiziksel stimulusların mümkün olduğunca azaltılması,

• Yoğun bakım ünitesi çevresel faktörlerinin uygun şekilde düzenlenerek, gürültünün azaltılması gün-gece oryantasyonunun ışıklandırmalar ile sağlanması,

• Uygun olgularda transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu uygulamaları

• Farmakolojik tedavi

• Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, • Opioidler,

• Ketamin,

(6)

Yoğun Bakımda Ağrı Tedavisi

• Opioidler

• Geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana öğeleridir

• Yoğun bakım olgularında ağrı tedavisi amacıyla en yaygın olarak kullanılan ilaçlar

• Solunum depresyonu riski

• Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda yetersiz kullanılması • Ağrının opioidlerle yeterince tedavi edilememesi

• Diğer Yan etkileri

(7)

Rejyonel Anestezi/Analjezi

• Vücudun belli bir bölgesinde sinir iletiminin geçici olarak durdurulması

• Farklı hasta gruplarında rejyonel anestezi ve analjezinin etkinliği ve

yararlı etkilerini vurgulamakta

• Yoğun bakım ünitelerinde rejyonel anestezi uygulamalarının etkili

kullanımına karşı bazı bariyerler bulunmakta;

• Koagülopati,

• Ciddi hipovolemi,

• Hemodinamik instabilite,

(8)

Rejyonel Anestezi/Analjezi

• Nöroaksiyel tekniklerin yoğun bakım olgularında analjezik amaçla

kullanılması

• Mekanik ventilasyon süresini kısaltıp

• Pnömoni sıklığını azalttığına dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır.

• Narkotik ve sedatiflerin kullanılmasının azalmasına bağlı olarak

• Deliryum ve

(9)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

analjezi

• Rejyonel anestezi/analjezi uygulamaları yoğun bakım hastalarında:

• Ağrının tedavisinde tek başlarına & diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kombine olarak & multimodal analjezi planının bir parçası olarak

• Yüksek doz sistemik narkotik kullanımından kaçınılmak istenilen olgularda

• Ağrısı bir ya da birkaç anatomik alana iyi lokalize hastalarda özellikle kullanışlı

• Torakotomi veya laparatomi gibi geniş insizyonu olan olgular, • üst veya alt ekstremite ortopedik cerrahisi geçirmiş olgular ile • kot fraktürleri olan olgular bu tip ağrılara örnek olarak verilebilir.

• Bu tip ağrılar devamlı torasik ya da lumbar epidural teknikler veya femoral veya siyatik blok gibi ekstremite blokları ile yönetilebilir.

• Morbid obez, obstruktif uyku apne sendromu bulunan, opioidlerin solunum depresyonu etkilerine aşırı hassas olabilecek olgularda rejyonel anestezi

(10)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

analjezi

• Yoğun bakım olgularında tedavide değişen stratejiler,

• daha fazla yardımlı modların kullanılması ve • sedasyon tatilleri kullanarak nörolojik durum ile

• weaning uygunluğunun devamlı takibini gerektirmektedir.

• Rejyonel anestezi son kılavuzlarda bu açıdan değerli bir araç olarak kabul edilmiştir.

• Rejyonel anestezi uygulamaları hedef analjezik düzeyden sapmadan, güncel klavuzların önerdiği bu uygulamaların karşılanabilmesine olanak vermektedir. • Rejyonel anestezi uygulamaları ile yoğun bakım olgularında

• gastrointestinal ve hepatik mikrosirkülasyonun düzeldiği, • anti enflamatuvar etkinlik elde edildiği,

• bronş düz kas gevşemesi sağlandığı ve

(11)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

analjezi

• Rejyonel Analjezi genellikle

• Postoperatif dönmede yoğun bakıma gelen cerrahi olgularında veya • travma olgularında uygulanmaktadır.

• Özellikle major abdominal ve major ortopedik cerrahi olguları, torasik

cerrahi olguları operasyon odasında başlatılan rejyonel anestezi ve analjezi

teknikleri yoğun bakımda sürdürülmektedir.

• Uygun endikasyona sahip travma olguları arasında

• torasik travma, kot fraktürleri major ortopedik travma olguları yer almaktadır.

• Yoğun bakımda rejyonel anestezinin cerrahi olmayan endikasyonları ise:

• neoplaziye bağlı ağrısı olan olgular, nöralji olguları, kompleks rejyonel ağrı sendromu olan olgular, periferik vasküler hastalığı olan olgular sayılabilmektedir.

• Ayrıca yoğun bakımda uygulanan ağrılı girişimler öncesinde de rejyonel

analjezi uygulamalarında fayda sağlanılabilir.

(12)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

analjezi

• Yoğun bakımda tedavi gören olguların multisistem hastalıkları ile ilişkili olarak rejyonel analjezi uygulamalarına yönelik kontrendikasyonları olabilir

• Yoğun bakımda tedavi edilen tüm olgular, rejyonel anestezi uygulamaları için uygun aday olamamaktadır.

• Multıpl travma olgularında rejyonel analjezi uygulamaları için uygun pozisyonun verilebilmesi her zaman için mümkün olmayabilir.

• Ciddi skolyozu veya diğer anatomik deformiteleri olan olgular, uygulama alanında enfeksiyonu bulunan olgular ve koagülopatisi olan olgular da bu gruba girmektedir

• Masif sıvı resüsitasyonu sonrası ortaya çıkan anazarka tarzı ödem veya subkutanöz ödem, anotomiyi komplike hale getirerek uygun blok yerini lokalize etmeyi daha da

zorlaştırabilir.

• Ödem nedeni ile deri altında artmış distansiyon ultrason ile görüntülemeyi bozabilir.

• Çok sayıda kateter, tüp ve monitor ekipmanı nedeni ile hasta pozisyonunu sağlamak daha zor hale gelebilir.

(13)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Pek çok yoğun bakım olgusunda kooperasyon ve iletişim

kurulamayabilir.

• Bu tip olgularda özellikle devamlı katater kullanılan rejyonel anestezi

uygulamalarında kooperasyonu olan hastalara yapılan rejyonel

anestezi uygulamalarına kıyasla olası komplikasyon ve istenmeyen

etkiler açısından çok daha fazla dikkat gösterilmesi gerekmektedir.

• Blok ve kataterizasyon uygulamaları ideal olarak anestezi veya ağrı

tıbbı konusunda eğitimli bir yoğun bakım uzmanı tarafından

uygulanmalı ve yönetimi yapılmalıdır

• Diğer taraftan bu olguların yönetiminde yoğun bakım ekibiyle akut

ağrı servisi çok yakın iletişim içinde olmalıdır

(14)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Yoğun bakımda tedavi gören olgularda çok fazla sayı ve lokalizasyonda farklı kateterler olabildiği için yanlış ilacın hatalı yoldan yapılması riski oldukça fazladır.

• Devamlı kateterli rejyonel anestezi/analjezi uygulamalarında kullanılan kateterler de bu açıdan, servislerde yapılan uygulamalarla karşılaştırıldığında yoğun bakım ünitelerinde daha fazla

potansiyel risk altındadır.

• Olgu sunumlarında hata ile epidural veya spinal yoldan efedrin, etilefrin, neostigmin, atropin, tiopental, midazolam, vekuronyum, suksametazon, bikarbonat, antibiyotik, asetaminofen, potasyum klorid, klorheksidin gibi bir çok ilacın verildiği bildirilmiştir.

• Bu ilaçların bir kısmı geçici değişikliklere neden olsa da kalıcı paraplejiye neden olanları da bulunmaktadır.

• Karşıt olarak epidural yoldan verilmesi gereken ajanların intravenöz verilmesi durumu da karşımıza çıkabilmektedir ve bu durumda lokal anestezik sistemik toksisitesi riski bulunmaktadır.

• Bu açıdan yoğun bakım personelleri gereken eğitimleri almalı, devamlı kateterli rejyonel anestezi tekniklerinde kullanılan kateterler renk kodlu olarak etiketlenmeli, standardize bakım ve güvenlik protokolleri uygulanmalı ve bu kateterler özel dizayn edilmiş konektörler ile kullanılmalıdır

(15)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Yoğun bakım olgularında tedavi sırasında değişebilecek koagülasyon durumları, yoğun bakım ünitesindeki olgularda rejyonel anestezi uygulamaları sırasında en sık çekinilen komplikasyonların oluşması ile ilgilidir.

• Genel bir değerlendirme yapıldığında, yoğun bakımda rejyonel anestezi uygulamalarını sınırlayan en yaygın konu koagülasyon durumundaki

değişikliklerdir.

• Koagülasyon değişiklikleri, iatrojenik, herediter yada tıbbi koşullara sekonder de olabilmektedir ve oluşan koagülasyon değişiklikleri rejyonel analjezi tekniklerinin kullanımını sınırlandırabilmektedir.

• Farmakolojik antikoagülasyon, neoplastik hastalık yada ileri yaş, obesite gibi hasta ile ilişkili faktörler ve uzun süreli kateter kullanımı, cerrahi ile ilişkili

hiperkoagülopati, inmobilizasyon, tromboembolik olaylar için çok sayıda risk faktörünün varlığından dolayı yoğun bakım hastaları arasında belirgindir

(16)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Trombolitik ya da antitrombotik tedavi alan yoğun bakım hastalarında,

nöroaksiyel ve periferik sinir blok yaklaşımlarının yönetimi ASRA kılavuzuna

göre olmalıdır.

• olguların koagülasyon profilleri yakından takip edilmeli, ASRA ve diğer

derneklerin ilgili klavuzları dikkate alınarak işlem yapılmalı, olası kanama

problemlerinin klinik işaretlerinden şüphe edilen olgularda kapsamlı

diagnostik incelemelerin (Bilgisayarlı tomogrofi, MRI) istenmesinde geç

kalınmamalıdır.

• Katateri bulunan ancak daha sonra koagülasyon testleri bozulmuş olgularda

uygun replasmanlar ve tedavilerle koagülasyon testleri açısından kataterin

çıkartılması için uygun bir törepatik pencere oluşturulması sonrasında

(17)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Yoğun bakım olgularında rejyonel anestezi uygulamaları sırasında olası infeksiyöz komplikasyonlarla karşılaşmamak için rejyonel anestezi uygulamaları,

kateterizasyon ve tünelizasyon sırasında aseptik tekniklere dikkat edilmelidir.

• Yoğun bakım ünitelerinde sepesis ve nazokomiyal enfeksiyonu içeren enfeksiyon sıklığı yüksektir

• Son çalışmalar, sistemik enfeksiyon bulgusunun hastada gösterilmesi ile yeterli ve uygun antibiyotik tedavi ptotokollerinin uygulanmasının enfeksiyonun santral sinir sistemine yayılma riskini azalttığı yönünde desteklemektedir.

• Rejyonel anestezi uygulamaları bilinç durumunda değişiklik, nörolojik bozukluk, ağrı, menenjit, baş ağrısını içeren nörolojik komplikasyonların bulguları dikkatli izlenmeli ve tartışılmalıdır.

(18)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Lokal anesteziklerin invitro ve hayvan çalışmalarında bakterisidal ve bakteriostatik etkisi olabileceği gösterilmiştir.

• Ancak bu sonuçların klinik pratiğe uyarlanabildiği geniş serili klinik çalışmalar yoktur. • İmmünsupresyon yoğun bakım hastalarında sıklıkla bulunmaktadır.

• Bu da rejyonel anestezi uygulamalarını garantili ve konservatif yaklaşımı gerektirmektedir. • Bununla birlikte bazı çalışma sonuçlarında, akciğer transplantasyonu geçiren

immünsüprese hastalarda, torasik epidural anestezi ve uzun süreli kateter kullanımı enfeksiyon riskinin artması ile ilişkili bulunmamıştır.

• Eğer kateter enfeksiyonundan şüphe ediliyorsa kateter çekilmeli ve kateter ucundan antibiyotik tedavisine rehber olması için kültür gönderilmelidir.

• Bakteremi şüphesi mevcutsa paralel olarak kan kültürleri de gönderilmeli ve ampirik geniş spektrumlu tedaviye başlanmalıdır.

(19)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Lokal anestezik sistemik toksisitesi de, yoğun bakım hastalarında özellikle

dikkat edilmesi gereken bir durumdur.

• Sedatize yoğun bakım hastalarında, yüksek dozlarda bolus yada devamlı

verilen lokal anesteziklerin sistemik toksisiteye ait klinik bulgularının

farkedilmesinde güçtür.

• Yoğun bakım hastalarında sık gözlenen elektrolit bozuklukları, asit-baz

dengesi bozuklukları ve asidoz, sistemik lokal anestezik toksisitesi ile ilişkili

kardiyotoksisiteyi arttırma potansiyeline sahiptir

• Yoğun bakım hastalarında rejyonel anestezi uygulamalarında, olası lokal

anestezik toksisitesi durumunda, bu sonuçları önleyici yaklaşım tedavi

yönetimleri son yayınlanan ASRA kılavuzunda yer almaktadır.

(20)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi

• Yoğun bakımda tedavi gören olgularda uygulanabilen sedasyon, genel anestezi ve ventilasyon, rejyonel anestezi uygulamaları sırasında riskin artışına neden

olabilmektedir.

• ASRA, rejyonel anestezi sırasında nörolojik komplikasyonların azaltılması için önerdiği pratik klavuzlarda, reyjonel anestezi uygulanan olgularda ağır

sedasyondan kaçınılması gerektiğini bildirmektedir.

• Ventilatör ilişikili değişikliklerin de epidural yolla uygulanan lokal anesteziklerin dağılımını değiştirdiği bildirilmektedir.

• PEEP uygulaması sensoriyal bloğun kraniyel veya kaudala yayılımını arttırmaktadır. • Perioperatif dönemde rejyonel anestezi ve analjezi ile ilişkili nörolojik hasar ve

ölüm oranları düşüktür

• Bununla birlikte bu konuyla ilgili çalışmalar yoğun bakımdaki olguları kapsamamaktadır ve bu gruptaki hastalarla ilgili veriler mevcut değildir

(21)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• İnterkostal sinir bloğu • Paravertebral blok • İnterplevral analjezi • Periferik sinir blokları

• Üst ekstremite için periferal sinir blokları • Alt ekstremite için periferal sinir blokları • Epidural analjezi

• Devamlı spinal anestezi • Çöliak pleksus bloğu • Stellat Ganglion blokajı

• Transvers Abdominis plan (TAP) blok • Lokal infiltrasyon

(22)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• İnterkostal sinir bloğu

• Paravertebral blok • İnterplevral analjezi • Periferik sinir blokları

(23)

İnterkostal sinir bloğu

• Tek doz ya da devamlı kataterizasyonla uygulanabilir

• Kosta kırıkları gibi torasik yaralanmaları olan olgularda, • göğüs tüpü yerleştirilmesi gibi ağrılı durumlarda,

• torasik cerrahi olgularında postoperatif dönemde,

• hemodinamik durumunun torasik epidural analjeziye uygun olmadığı olgularda kullanılabilmektedir.

• Pulmoner mekanikler ve fonksiyonlar üzerine faydalı etkileri bildirilmiştir.

• Epidural yöntemlerle kıyaslandığında, sempatik blokaj veya kas gücü azalmasına neden olmaksızın analjezi sağlamaktadır.

• Pnömotoraks riski taşımaktadır (%0.073-%19).

• Lokal anestezik dozu ve emilim hızına bağlı olarak, lokal anesteziklere bağlı sistemik toksisite riski bu blokta da potansiyel tehlikeler arasında bulunmaktadır.

• Hastanın koagülasyon durumu interkostal blok yapılmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir. • Çünkü interkostal venlerin yaralanması kanama ve hematom riskine neden olur

(24)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• İnterkostal sinir bloğu

• Paravertebral blok

• İnterplevral analjezi • Periferik sinir blokları

(25)

Paravertebral blok

• Servikal paravertabral blok

• Tek taraflı toraks cerrahisi ve meme cerrahisinin postoperatif analjezisi, • kot fraktürü,

• zona zoster,

• travma ya da omuz, dirsek ve bileğin ağrı durumlarında, • kronik ağrı tedavisinde düşünülebilir.

• Torakal-lumbal paravertebral blok

• tek taraflı toraks ve abdominal ağrı durumlarında düşünülebilir.

• Spesifik kontrendikasyonları,

• ciddi koagülopati,

• karşı tarafta tedavi edilmemiş pnömotoraks, • girişim yerinde lokal enfeksiyon olması

(26)

Paravertebral blok

• Tek enjeksiyonla yapılabildiği gibi, devamlı kateterizasyon teknikleri ile de uygulanabilir.

• Paravertebral kateter ile yapılan lokal anestezik ipsilateral paravertebral ve

interkostal alanlara dağılır ve birden çok interkostal sinirin etkilenmesi sonucunda birden çok dermatomal seviyede analjezi sağlanabilir.

• Paravertebral bloğun avantajları interkostal bloğa benzerdir.

• Olgularda sadece tek taraflı sempatik blok oluştuğu için ciddi kardiovasküler etkilenmeler olmadan analjezi sağlanabilir.

• Bu blok ayrıca yüksek torasik seviyelerde interkostal bloktan daha kolay şekilde uygulanabilmektedir.

• Pratik uygulama sırasında olası problemler arasında hasta pozisyonunun

uygulamada zorluk yaratabilmesi oluşabilecek horner sendromunun nörolojik değerlendirmeyi belirsizleştirebilmesi sayılmaktadır

(27)

Paravertebral blok

• Blok sırasında önerilen kullanılabilecek lokal anestezik ilaç:

• servikal paravertebral blok

• bolus enjeksiyonda 10 ml %0.25 bupivakain ya da %0.2 ropivakain,

• Devamlı infüzyonda %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat

• torako-lumbal paravertebral blok

• bolus enjeksiyonda 20-40 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain

• devamlı infüzyonda %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5-10 ml/saat .

• Komplikasyonlar

• pnömotoraks,

• epidural veya intratekal blokaj ve • kateterin yanlış yerleşimleri

• Horner sendromu bu tip blok sonrası görülebilir bu da nörolojik değerlendirmenin net yapılamamasına yol açabilmektedir.

• Tek taraflı frenik sinir paralizisi da blok sonrası ortaya çıkabilmektedir ve rezervi sınırlı olgularda bu durum weaning problemlerine neden olabilir.

(28)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• İnterkostal sinir bloğu • Paravertebral blok

• İnterplevral analjezi

• Periferik sinir blokları

(29)

İnterplevral analjezi

• İnterplevral analjezi

• Toraks travmaları ve toraks cerrahisi sonrası, açık kolesistektomi, herpes zoster, nefrektomi sonrası düşünülebilir.

• Bir tuohy iğnesi kullanılarak parietal ve visseral plevra arasında yer alan

interplevral boşluğa bir epidural kateter yerleştirilmesine dayanır.

• Teknik torasentez yapılmasına benzer.

• İğnenin açıklığı sefale yönlendirilmiş olmalıdır.

• İnterplevlar aralığa girişi belirlemek için “asılı damla” tekniği kullanılabilir.

• Epidural kateter, interplevral aralıkta ortalama 5-10 cm içeride

(30)

İnterplevral analjezi

• Kateterin yerleştirilmesi sırasında eğer posterior yaklaşım başarısız olursa, anterior yaklaşım da kullanılabilecek alternatifler arasındadır.

• Bir diğer alternatifse kateterin cerrahi sırasında, direkt cerrahi gözlemle yerleştirilmesidir.

• Etki mekanizması tartışılmalıdır.

• Olası mekanizmalar arasında lokal anesteziğin parietal plevra tarafından absorbe edilmesi ile interkostal sinirlerin, posteromedial paravertebral alanda yer alan sinir kökleri ve sempatik ganglionların blokajı yer almaktadır.

• Bu teknik sırasında sempatik blokaj rapor edilmiştir.

• Blok pozisyona göre dependent alanlarda daha dens olarak karşımıza çıkar. • Gerekli olgularda “top up” doz ve lateral pozisyonla uygun alanlarda blok elde

(31)

İnterplevral analjezi

• Olgularda torakostomi tüpü olması durumunda intraplevral aralığa verilen

anestezik ajanın büyük volümlerde drene olabilmesi nedeniyle yetersiz

analjezi oluşabilir.

• İntraplevral analjezi tek taraflı torakal ya da üst abdominal girişimlerde en

iyi sonucu vermektedir.

• Çünkü bilateral olarak uygulanması durumunda lokal anestezik toksisitesi,

biletaral torasik sempatik blok gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir.

• Bu nedenle bilateral ağrısı olan olgularda bilateral intraplevral kateterlerin

kullanılması önerilmemektedir.

• Ek olarak interplevral blokta aynı taraflı frenik sinir blokajı da söz konusu

olabildiği için bilateral interplevral blok uygulanması özellikle pulmoner

rezervi sınırlı mekanik olarak ventile edilen olgularda weaning gecikmesine

neden olabilir

(32)

İnterplevral analjezi

• Pnömotoraks riski %2 den az olarak öngörülür.

• Plevra yapraklarında tümör nedenli kalınlaşma, daha önceden

plörodez uygulanmış, plörektomi uygulanmış veya plöral effuzyonu

bulunan hastalar bu girişim için zayıf adaylardır.

• İnterplevral bloğun kontrendikasyonları olarak,

• plevral aralığın belirlenmesinin zor olabildiği plevra fibrozisi, • plevral aralıkta kan veya sıvı olması ile

(33)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• İnterkostal sinir bloğu • Paravertebral blok • İnterplevral analjezi

• Periferik sinir blokları

(34)

Periferik sinir blokları

• Yoğun bakım ünitelerinde periferik sinir blokların uygulanması ile ilgili

çok az veri vardır

• Özellikle, periferik sinir bloklarını içeren tüm randomize kontrollü

çalışmalar karşılaştırmalı sonuçlar olmaksızın perioperatif şartlarda ve

yoğun bakım dışındaki hastaları içermektedir.

• Yoğun bakım hastalarında analjezi amaçlı periferik sinir bloklarını

değerlendiren prospektif, randomize, kontrollü çalışmalar yoktur.

• Diğer rejyonel teknikler gibi, periferik bloklar uygulandığı zaman

sistemik opioid kullanımına bağlı ve bu ilaçlarla ilişkili komplikasyonlar

azalmaktadır

(35)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Üst ekstremite için periferal sinir blokları

• Alt ekstremite için periferal sinir blokları • Epidural analjezi

(36)

Üst ekstremite için periferal

sinir blokları

• Omuz ve üst ekstremite analjezisi, özellikle interskalen ya da aksiller gibi çeşitli yaklaşımlarla yapılan brakial pleksus blokajı ile elde edilebilir.

• İnterskalen, supraklavikular, infraklavikular, aksiller blok ve kateter yerleştirme prosedürleri, omuz, kol ve elin travma, cerrahi sonrası yada ağrılı durumlarında düşünülebilir.

• Omuz ve kolu içeren ciddi travmalar, genellikle trafik veya iş kazalarının neden olduğu çoklu travmaların birer parçası olarak karşımıza çıkar.

• Bu hasarlanmalar künt toraks travmaları ve mekanik ventilasyon ihtiyacına eşlik edebilir.

• Özellikle pozisyon değişiklikleri, yoğun bakım ünitesindeki işlemler ciddi ağrı ile sonuçlanabilir.

• Ortopedik hasarlanmaların eşlik ettiği kompleks travmalarda kafa travmaları da tabloya eşlik edebilir. • Bu olgularda mental durumun takibi ayrı bir önem taşımaktadır.

• Bu olgularda analjezik amaçlı kullanılan opioidler mental durumun değerlendirilmesinde hatalara neden olabilir.

• Bu tip olgularda omuz ve üst ekstremitede analjezi sağlamak amacıyla interskalen blok, servikal paravertebral blok, infraklaviküler blok, aksiler blok gibi üst ekstremite periferal sinir blokları tek enjeksiyon ya da devamlı kateterize teknikleri analjezi amaçlı olarak kullanılabilir.

(37)

Üst ekstremite için periferal

sinir blokları

• Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda mental durumu etkileyen nörolojik hasarlar veya sedasyon uygulamaları rejyonel blokların yapılmasında sorunlara neden olabilmektedir.

• Yapılan bir çalışmada interskalen blok uygulanan olgularda spinal kord hasarı gibi ciddi komplikasyonların olgulara işlem sırasında uygulanan sedasyon ya da genel anestezi ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir.

• Sedatize yoğun bakım olgularında bu tip komplikasyonlardan kaçınmak için üst ekstremite periferal sinir bloklarında ultrason ve sinir stimilatörü kombinasyonu eşliğinde uygulamanın yapılması önerilmektedir • Komplikasyonlar teknik uygulamalarına bağlı olarak çok değişken olmaktadır.

• Pnömotoraks, intravasküler, intratekal enjeksiyonlar yada frenik sinir paralizisi meydana gelebilmektedir. • İnterskalen yaklaşım planlanan olgularda frenik sinir felci olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Frenik sinir

bloğu mekanik ventilatörde tedavi edilen olgularda istenmeyen çok fazla etkiye neden olmamasına rağmen weaning sürecini olumsuz yönde etkileyebilir.

• Devamlı infraklaviküler ve aksiler blok ön kol, bilek ve el bölgesinde iyi bir analjezi sağlar.

• İnfraklaviküler yaklaşımda aksiler yaklaşıma kıyasla başarı oranlarının ve kateterizasyon yöntemlerinin uygulanması küçük de olsa bir miktar yüksek olmasına ek avantaj olarak kateterin yönetimi daha kolay olmasına karşın pnömotoraks riskinde de bir miktar artış bulunmaktadır.

(38)

Üst ekstremite için periferal

sinir blokları

• Uygulamalar için önerilen lokal anestezik ilaç dozları,

• interskalen blok için

• Bolus uygulama 20 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain • %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon

• İnfraklavikuler blok:

• Bolus uygulama 35 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain

• Devamlı infüzyon dozu: %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon.

• Aksiller blok:

• Bolus uygulama 40 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain. • %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon

(39)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Üst ekstremite için periferal sinir blokları

• Alt ekstremite için periferal sinir blokları

• Epidural analjezi

(40)

Alt ekstremite için periferal sinir

blokları

• Femoral sinir bloğu ve kateterler; femur boyun, tibia ve ayak bileği fraktürü

olan olgularda hasarlanma ile cerrahi stabilizasyon sonrası döneme kadar

olan sürede oluşan akut ağrının tedavisinde kullanılabilir

• Femoral sinir bloğu, siatik sinir bloğu ile kombine edilerek tüm alt

ekstremitede analjezi sağlayabilir.

• Siatik sinir bloğu hastanın durumu da değerlendirilerek, anterior, posterior,

subgluteal veya klasik labat yaklaşımı gibi pek çok yaklaşımdan biri

seçilerek uygulanabilir.

• Bolus uygulamada 20-40 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain,

devamlı infüzyon dozu olarak %0.0625 bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5

ml/saat infüzyon önerilen dozlar arasında yer alır.

(41)

Alt ekstremite için periferal sinir

blokları

• Nöroaksiyal blok tekniklerine göre hemodinamik değişimi çok az etkilemektedir. • Spesifik konterendikasyonu ciddi koagülopati varlığıdır.

• Pratik uygulama sırasında olası problemler arasında

• hasta pozisyonunda zorluk olması,

• femoral kateterler ile femoral sinir kateterlerinin karıştırılması yer almaktadır.

• Kombine femoral-siyatik gibi periferik sinir bloklarında kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır.

• Epidural yada periferik sinir blokları yoğun bakımda kompartman sendromu tanısının konulmasına engel olabilmektedir.

• Bu riski en aza indirmek için periferik sinir bloğu ile sağlanacak analjezi

endikasyonu ilgili ekip ile tartışılmalı ve intrakompartman basınç monitorizasyonu düşünülmelidir.

(42)

Devamlı periferal sinir blokları

• Alt ve üst ekstremite devamlı periferik sinir bloğu uygulamalarında kateter

enfeksiyonu nedeni ile oluşabilecek bakteriyemi tanısı koymak güç olabilir

ve mevcut hastalığın kötüleşmesinden ayırt edebilmek zor hale gelebilir.

• Girişim bölgesi ilaç verilirken dikkatle gözlenmelidir ve eğer enfeksiyondan

şüphelenilirse kateter hemen çıkarılmalıdır.

• Kateterin mikrobiyolojik analizi antibiyotik tedavi seçimi için faydalı olabilir.

• Bakteriyemi şüphesinin olduğu durumlarda ampirik antibiyotik tedavi

başlmadan önce mutlaka kan kültürü alınmalıdır.

• Özellikle farklı blok tipleri kombine uygulandığı durumlarda ise lokal

anestezik ilaçlara daha fazla volümlerde ihtiyaç duyulabileceğinden dolayı

ilaçların maksimum dozlarını geçilmemesine dikkat edilmelidir.

(43)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Üst ekstremite için periferal sinir blokları • Alt ekstremite için periferal sinir blokları

• Epidural analjezi

(44)

Epidural analjezi

• Yoğun bakım ünitesinde en sık kullanılan rejyonel anestezi teknikleri arasındadır. • Yoğun bakım ünitesindeki olgularda epidural analjezi kullanım endikasyonları

• torakal epidural blok için

• kot kırığı eşlik eden ya da eşlik etmeyen penetran veya künt toraks travması, • toraks cerrahisi,

• kardiak cerrahi uygulamaları, • üst abdominal cerrahi,

• kronik pankreatit, • neoplazi,

• nöralji,

• rejyonel ağrı sendromu, • kanser ağrıları,

• kosta fraktürleri ve • inatçı anjina pektoris

(45)

Epidural analjezi

• Lumbal epidural blok için

• travma,

• abdominal, pelvik, ortopedik ve alt ekstremite cerrahisi, • pelvik malignensiler,

• alt eksremitenin periferik vasküler hastalıkları, • major vasküler cerrahi

• major ortopedik cerrahi,

• Kontrendikasyonları

• hastanın işlemi istememesi, • koagülopati,

• trombolitik tedavi,

• intrakranial basınç artışı, • sepsis,

• girişim yerinde lokal infeksiyon, • ciddi hipovolemi,

(46)

Epidural analjezi

• Pulmoner sonuçlar üzerine sistemik ve epidural opioidler ile epidural lokal anesteziklerin

etkilerinin değerlendirildiği bir meta analizde sistemik opioidler ile karşılaştırıldığında, epidural opioid kullanımı anlamlı olarak daha az düzeyde atelektazi ve azalmış pulmoner komplikasyon sıklığı ile ilişkili bulunmuştur.

• Bununla birlikte, aynı çalışmada epidural lokal anestezikler, epidural opioidlerle karşılaştırıldığında pulmoner komplikasyonlar atelektazi ve pnömoni sıklığının daha az, postoperatif parsiyel oksijen basıncının daha yüksek olduğu belirlenmiştir.

• Bir başka meta analizde genel anestezi ve hasta kontrollü analjezi uygulanan olgularla karşılaştırıldığında, torasik epidural kullanılan olgularda pnömoni ve solunum depresyonu sıklığının azaldığı belirlenmiştir.

• Toraks travması ve çoklu kot kırıkları olan olgularda epidural analjezinin mekanik ventilasyon süresini ve nazokomiyal pnömoni oranlarını düşürdüğü belirlenmiştir.

• Epidural analjezinin etkin kullanılması ile yeterli ağrı kontrolü sağlanan yoğun bakım olgularında cerrahiye fizyolojik yanıtın baskılandığı, postoperatif ve travma ağrısı uygun şekilde kontrol

edilebildiği, pulmoner sonuçların daha iyi olduğu, erken ekstübasyonun sağlanabildiği ve olguların yoğun bakım yatış süresinin kısaldığı bildirilmektedir.

(47)

Epidural analjezi

• Koagülopati ve infeksiyonlar en çok tartışılan konuları oluşturmaktadır.

• Olguların koagülasyon durumları ve epidural anestezinin kullanım

endikasyonları değerlendirilirken Amerikan Rejyonel Anestezi Derneği

(ASRA) gibi derneklerin önerdiği güncel kılavuzlarda yer alan yorumlar

dikkate alınmalıdır.

• Epidural kateter takılması ve çıkartılması sırasında antikoagülan

ilaçların alınmasında da ilgili kılavuzların önerdiği yeterli güvenli

zaman aralıklarına mutlaka uyulmalıdır

(48)

Epidural analjezi

• Tartışmalı diğer bir konu da sedatize olgulara güvenli epidural kateterizasyondur. • Ayrıca kateter pozisyonunun, etkinliğinin ve sensoriyel blok seviyesinin yoğun

bakımda tedavi gören olgularda doğrulanması da bazı güçlükleri içerebilmektedir. • Uyanık, koopere olgularda epidural kateter yerleştirilmesi çok az oranda

komplikasyonla ilişkiliyken, literatürede dökümente eden az sıklıktaki ciddi nörolojik komplikasyonlar anestetize ve / veya ağır sedatize olgulara epidural kateter yerleştirilmesi ile ilişkilidir.

• Yoğun bakım olgularında yer alan pek çok sayıda ve lokalizasyondaki tüp, kateter, eksternal fiksasyon araçları, bu olgularda epidural kateterizasyon takılması için uygun pozisyonun teminini güçleştirebilmektedir.

• Yoğun bakım olgularında epidural kateter yerleştirilmesi sırasında, aynı santral venöz kateterizasyona benzer şekilde en üst düzeyde stabilizasyon sağlanmasına mutlaka dikkat edilmelidir.

(49)

Epidural analjezi

• Kateterin tünelize edilmesi dislokasyonun ve kateter giriş yeri

enfeksiyonunu engellemekte kullanılabilir

• Yoğun bakım olgularında sedasyon veya nörolojik durum nedeniyle

yerleşim yeri ve duysal seviyesi değerlendirilemeyen epidural

kateterlerin pozisyonunun doğruluğunun belirlenmesinde; yerleştirme

sırasında elektriksel stimulus kullanılması (Tsui testi) veya yerleştirme

sonrasında radyografik madde yardımıyla radyografik değerlendirme

yapılması yardımcı olabilir.

• Uzun etkili lokal anestezikler olan bupivakain ve ropivakainin bolus

enjeksiyonu veya her sabah devamlı infüzyona ara verilmesi, hastanın

nörolojik olarak değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

(50)

Epidural analjezi

• Epidural bloğun en sık rastlanan yan etkisi sempatik blokajla ilişkili

bradikardi ve hipotansiyondur.

• Olguda eşlik eden hipovolemi veya yüksek PEEP değerleri nedeniyle venöz

dönüşün azalması hipotansiyon gelişmesine katkıda bulunabilir.

• Bu tip olgularda bolus lokal anestezik yapılması da hipotansiyona zemin

hazırlayabilir.

• Devamlı düşük hızda lokal anestezik ve/veya opioid infüzyonu bu tip bir

klinik tabloda faydalı olabilir.

• Eğer hastanın epidural analjeziden gerçekten yararlanabileceği bir durumda

klinik koşullar epidural kateter yerleştirilmesine olanak sağlamıyorsa

hastanın klinik koşullarının uygun duruma gelmesinin beklenmesi ardından

epidural kateter yerleştirilebilir.

(51)

Epidural analjezi

• Sepsis ve bakteremi nöroaksiyel blokaj için kontrendikasyonları

oluşturmaktadır.

• Bununla birlikte pek çok yoğun bakım olgusunda sistemik inflamatuar

yanıt sendromu bulguları gözlenebilmektedir.

• Ateş ve yükselmiş beyaz küre sayısı, pozitif kan kültürü sonucu

olmadan tek başına baktereminin uygun bir göstergesi değildir.

• Serum markerları olan C-reaktif protein, prokalsitonin ve interlökin

6’nın kombinasyonu bakteriel sepsisin dökümante edilmesinde yüksek

düzeyde sensitif ve spesifiktir ve bu tip olgularda epidural kateter

(52)

Epidural analjezi

• Diğer önemli bir konu kompartman sendromu ile bu uygulamaların

ilişkisinin değerlendirilmesidir.

• Yoğun bakım travma hastalarında akut kompartman sendromu

insidansı genel hasta popülasyonuna göre daha yüksektir ve artmış

mortalite oranı ile ilişkilidir.

• Bununla birlikte yayınlanan sistematik bir derleme de kompartman

sendromunun gecikmiş tanısı ile rejyonel anestezi arasında ilişki

olmadığı gösterilmiştir.

• Klinik olarak kompartman sendromu tanısı yüksek olarak düşünüldüğü

durumlarda, klinik sınırlamalara rağmen kompartman içi basınç ölçer

cihazların kullanımı tavsiye edilmektedir

(53)

Epidural analjezi

• Ropivacaine %0.1 / %0.2, Levobupivacaine %0.125 / %0.25 ve

bupivakain %0.125 / %0.25 / %0.5

• Kateter tipi, dermatom ve seviyeye göre volümler belirlenir.

• Torasik seviyede her segment için 0.5-1 mL, lumbal seviyede her

segment için 1-2 mL lokal anestezik verilmelidir

• Lokal anesteziklere ek olarak opioid ajanlar eklenebilir

• Epidural opioidlerin en sık görülen yan etkisi, kaşıntı, bulantı, ve

kusma, sedasyon, solunum depresyonu olarak sayılabilir

(54)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Devamlı spinal anestezi

• Çöliak pleksus bloğu • Stellat Ganglion blokajı

(55)

Devamlı spinal anestezi:

• Devamlı spinal anestezi alternatif olarak yoğun bakım hastalarında

popülarite kazanmıştır.

• Dolaşım yetersizliği için yüksek riskli olan hastalara rağmen kontrol

(56)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Devamlı spinal anestezi

• Çöliak pleksus bloğu

• Stellat Ganglion blokajı

(57)

Çöliak pleksus bloğu;

(58)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Devamlı spinal anestezi • Çöliak pleksus bloğu

• Stellat Ganglion blokajı

(59)

Stellat Ganglion blokajı

• Toraks, boyun ve baş bölgesinde tek taraflı sempatolizis sağlamaktadır.

• Vazopressör ekstravazasyonu olan olgularda, periferik vasküler

hastalığa bağlı iskemik bacak tedavisinde uygulanmasının başarılı

olduğu bildirilmiştir

• Ayrıca, anevrizma embolizasyonu yada subaraknoid kanama sonrası

görülen ekstra ve intraareteriyel vazospazmı azaltmak için de

kullanılmaktadır.

• Ciddi ventriküler aritmi, devamlı ventriküler fibrilasyon ya da ventrikül

içi cihaz yerleştirilmesi sonrası kardiyak ritim stabilizasyonu gibi

(60)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Transvers Abdominis plan (TAP) blok

(61)

Transvers Abdominis plan (TAP)

blok

• Laparatomi ve laparaskopik girişimleri de içeren major abdominal

cerrahi sonrasında postoperatif ağrı kontrolü için kullanılabilecek bir

alternatiftir.

• Yoğun bakımda kullanılması sonrasında olgularda etkili analjezi

sağlandığı ve derlenmenin hızlandığı bildirilmektedir.

• Solunumsal mekanikleri ve hemodinamiyi çok fazla etkilemeden etkili

analjezi sağlar.

(62)

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel

Analjezi Yöntemleri

• Transvers Abdominis plan (TAP) blok

(63)

Lokal infiltrasyon

• Lokal cilt infiltrasyonları yoğun bakım ünitelerinde en yaygın olarak

kullanılan ancak bir o kadar da endikasyonu olmasına rağmen yaygın

olarak uygulanmayan bir analjezi uygulamasıdır.

• Arter kanülasyonu, santral venöz kanülasyon, göğüs tüpü uygulaması,

abse drenajları, ventrikulostomi uygulamaları, lombal ponksiyon,

trakeostomi uygulamaları öncesi uygun lokal infiltrasyon teknikleri ile

analjezi sağlanabilir.

• Uyanık fiberoptik bronkoskopi öncesinde transtrakeal/ translarengeal

lokal analhjezik injeksiyonu, topikal lokal anestezik sprey

(64)

Sonuç

• Yoğun bakım olgularında ağrı kontrolü çok önemlidir.

• Yeterli analjezinin sağlanması bu olgularda cerrahi ve travmanın neden

olduğu stresi azaltmanın yanında morbidite ve mortalite azalmasına önemli

oranda katkı verir.

• Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda yetersiz ağrı kontrolü ile

karşılaşılabilmektedir.

• Yoğun bakım olgularında ağrının tedavisinde hasta için en iyi tedavi planı ve

klinik koşulların düzeltilmesi önemlidir.

• Ağrı tedavisinde multimodal yaklaşım non farmakolojik yöntemleri,

farmakolojik yöntemleri ve rejyonel anestezi tekniklerini peroperatif

dönemde uygun şekilde kullanmaya dayanır.

(65)

Sonuç

• Bu tekniklerin postoperatif döneme uzatılması derlenme süresini kısaltıp hızlı taburculuğa imkan verir.

• Ağrı tedavi modalitesinin etkinliği daima monitörize edilmelidir ve gerekli durumlarda tedavi modalitelerini değiştirme konusunda hazırlıklı olunmalıdır

• Rejyonel anestezi uygulamalarının yoğun bakım olgularında pek çok avantajı olduğu bilinmesine rağmen bu konudaki bilimsel veriler halen eksiktir ve etkinlik, güvenlik, hastane ve uzun dönem sonuçlarını inceleyen çalışmalara ihtiyaç vardır.

• Nöroaksiyel ve periferik tekniklerin intraoperatif ve postoperatif etkilerini inceleyen çok sayıda randomize kontrollü çalışma olmasına rağmen, rejyonel anestezi veya analjezi tekniklerinin yoğun bakımda uygulanması ile ilgili sadece grade 4 ve 5 kanıtlar bulunmaktadır.

• Rejyonel anestezi teknikleri arasında yer alan epidural anestezi/analjezi, periferal sinir blokları çoğu zaman güvenli ve etkili analjezi sağlamalarına karşın, yoğun bakım ünitelerinde çok düşük oranlarda kullanılmaktadır.

• Ultrason gibi yeni teknolojilerin varlığında, üst ve alt ekstremite bloklarının kalite ve güvenliği de artmaktadır.