Bipolar Bozukluk Baþlangýç Yaþýnýn Klinik ve
Gidiþ Özellikleriyle Ýliþkisi
Recep Tütüncü1, Sibel Örsel2, M.Haluk Özbay2
1Uz.Dr., 2Doç.Dr., Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Ankara
SUMMARY
Relationship Between Age of Onset in Bipolar Disorder and Clinical, Prognostic Properties Objectives: The aim of this study is to investigate the
effect of age of onset on socio-demographic variables, clinical properties, prognosis and functionality in bipolar disorder. Method: The study sample consisted of 43 patients. 23 patients' age of onset was more than 20 and the rest was equal to or less than 20 years old. The patients' diagnosis was made by the help of the Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID-I). All patients were assessed by socio-demographic form, Young Mania Rating Scale (YMRS), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), and Global Assessment Scale (GAS). Results: Unemployment rate was detected sig-nificantly higher and children number lower in early onset patients. According to GAS scores there were moderate symptoms and some difficulties in function-ing. No significant differences were found in terms of course of the disease. It is important to express that average duration of the illness is same in both groups (GROUP 1: 12,95 years; GROUP 2 12,09 years) and the average age of the groups are 28,80 years for GROUP 1, and 42,22 years for GROUP 2. Conclusion: Duration of the illness is more important than the age of onset in course of the bipolar disorder. Early age of onset might not be the subtype predictor alone.
Key Words: Bipolar disorder, age of onset, prognosis.
ÖZET
Amaç: Bu çalýþmada bipolar bozukluk tanýsý alan
hasta-larýn baþlangýç yaþhasta-larýnýn; sosyo-demografik deðiþken-lere, klinik özellikdeðiþken-lere, gidiþ belirleyicilerine ve iþlevselliðe etkisinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Yöntem: Çalýþmaya, baþlangýç yaþý 20 yaþ üstünde 23 hasta, 20 yaþ ve altýnda olan 20 hasta olmak üzere toplam 43 hasta alýnmýþtýr. Hastalýk tanýlarý, DSM-IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I) kullanýlarak belir-lenmiþtir. Tüm hastalar sosyo-demografik Bilgi Formu, Young Mani Derecelendirme Ölçeði (YMRS), Hamilton Depresyon Ölçeði (HAM-D), Global Deðerlendirme Ölçeði (GAS) ile deðerlendirilmiþtir. Bulgular: Erken baþlangýçlý hastalarda geç baþlangýçlý hastalara göre çalýþmama oranlarý daha fazla, çocuk sahibi olma oranlarý belirgin olarak daha az saptanmýþtýr. GAS skorlarýna göre erken ve geç baþlangýçlý bipolar bozukluðu olan hastalarda orta halli semptomlar veya genel olarak bazý zorluklarla yürütülen iþlevsellik söz konusudur. Her iki grup arasýnda hastalýðýn gidiþiyle ilgili anlamlý farklýlýklar saptan-mamýþtýr. Ortalama hastalýk süresinin her iki grupta da benzer olmasý (GRUP 1: 12,95 yýl; GRUP 2 12,09 yýl) ve GRUP 1 yaþ ortalamasýnýn 28.80 ve GRUP 2 ortalamasýnýn 42,22 olmasý önemlidir. Sonuç: Bipolar bozuklukta, baþlangýç yaþýndan çok hastalýðýn süresinin gidiþte etkili olduðu düþünülmüþ, erken baþlangýç yaþýnýn tek baþýna bir alt tip göstergesi olmadýðý görüþü desteklenmiþtir.
Anahtar Sözcükler: Bipolar bozukluk, baþlangýç yaþý,
gidiþ.
GÝRÝÞ
Bipolar bozukluðun klinik özelliklerinin iyi taným-lanmasý; taný karmaþasýný ortadan kaldýrýp, baþarýlý tedavi yaklaþýmlarýnda bulunabilmek açýsýndan oldukça önemlidir. Bipolar bozukluðun bilinen alt tiplerinin yanýnda, baþlangýç yaþýnýn farklý alt tip belirleyicisi olup olamayacaðý ile ilgili henüz ortak bir yargýya varýlamamýþtýr (Akiskal ve ark. 2000, Bellivier ve ark. 2003).
Genel olarak incelendiðinde hastalýðýn gidiþi kötü olarak deðerlendirilebilir. Tüm hastalarýn %40'ý 10'dan fazla atak geçirir ve ortalama atak sayýsý 9'dur (Sadock ve Sadock 1999).
Ara dönemlerde tama yakýn iyileþme beklenmesine karþýn, duygudurumda dalgalanmalar ve diðer kalýntý belirtiler devam eder (Judd ve ark. 2002, Keller ve ark. 1992). Yüksek iþsizlik oraný, sýk has-taneye yatýþ, sýk intihar giriþimleri, depresif ve dis-forik durumlarýn yaþam kalitesini bozmasý, týbbi hastalýklarýn birlikteliði, madde kötüye kul-lanýmýnýn yüksek olmasý bu kötü gidiþte izlenen olumsuzluklardýr (Kupfer ve ark. 2002).
Yaþam boyu hastalýk sürelerinin %20'ye yakýn kýsmý hastanede geçmektedir. Epizotlarýn 1/5'i 2-7 ay sürmekte ve ortalama 2.2 yýlda bir epizot ortaya çýkmaktadýr (Angst ve Sellaro 2000). Hastaneye yatýþtan 5 yýl sonra hastalarýn %60'ýnýn iþlevsel-liðinde bozulma gözlenmekte, 2/3'ünde iþ verimi düþmekte, 1/3'ünde sosyal iþlevsellik azalmaktadýr. %45'i ise hastalýklarý sebebiyle eþlerinden ayrýlmak-tadýr (Tohen ve ark. 1990).
Bipolar bozukluk, major depresif bozukluða göre daha erken yaþta ortaya çýkmaktadýr. Baþlangýç yaþý 15 ve 19 yaþlar arasýndadýr (Bauer ve Pfennig 2005, Tillman ve ark. 2003). Literatürde erken yaþta baþlayan olgularýn birinci derece akrabalarýnda bipolar bozukluða daha sýk rastlandýðý, daha fazla psikotik ve karma epizot görüldüðü, hastalýðýn daha aðýr seyrettiði ve lityum korumasýna daha az yanýt alýndýðý ile ilgili çalýþmalar bildirilmiþtir (James ve Javaloyes 2001). Cinsiyetler arasýnda ise baþlangýç yaþý önemli fark göstermemektedir (Akiskal ve ark. 2000, Grant ve ark. 2005).
Bipolar bozukluðun farklý klinik özelliklerinin tanýmlanmasý ve bazý taný karmaþalarýnýn gide-rilmesi ile tedaviye yönelik yeni yaklaþýmlarýn
oluþ-turulmasý mümkün olabilecektir. Bu nedenle, çalýþ-mamýzda baþlangýç yaþýnýn bir alt tip belirleyicisi olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasý planlanmýþ; baþlangýç yaþýnýn sosyo-demografik deðiþkenlere, klinik özelliklere, gidiþ belirleyicilerine ve iþlevsel-liðe etkisi incelenmiþtir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalýþmada, tam sayý örneklemine göre bir yýllýk periyotta hastaneye baþvuran ve DSM-IV'e göre 'Bipolar Bozukluk' taný ölçütlerini karþýlayan 18-65 yaþ arasý 25 kadýn, 18 erkek olmak üzere toplam 43 hasta incelenmiþtir.
DSM IV Taný Sýnýflamasýna göre; þizofreni ve diðer psikotik bozukluðu, mental retardasyonu, organik nedene baðlý psikiyatrik hastalýðý olanlar, alkol ya da madde kullanýmýna baðlý psikiyatrik hastalýðý olanlar, bipolar bozukluk hastalarý içerisinde remisyonda olmayanlar, bilgilendirildiði halde katýlmayý reddedenler araþtýrma dýþýnda býrakýlmýþlardýr.
Olgularýn hastalýk tanýlarý, DSM-IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I) kullanýlarak belirlenmiþtir. Deneklere araþtýrmacýlar tarafýndan hazýrlanan Sosyodemog-rafik Bilgi Formu, Young Mani Derecelendirme Ölçeði(YMRS), Hamilton Depresyon Ölçeði (HAM-D), Global Deðerlendirme Ölçeði (GAS) uygulanmýþtýr.
Demografik Bilgi Formu: Bu anket araþtýrmayý oluþ-turan hastalarýn yaþ, cinsiyet, eðitim durumu, gelir düzeyi gibi bilgilerin yaný sýra hastalýðýn baþlama yaþý, gidiþi, deðerlendirmenin yapýldýðý güne kadar aldýðý tedaviler ve süreleri, fiziksel hastalýk, madde kullanýmý, ailede psikiyatrik hastalýk, hastada özkýyým öyküsünü saptamak üzere hazýrlanmýþtýr. Bu form klinisyen tarafýndan hastayla yüz yüze görüþülerek doldurulmuþtur.
DSM IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I): SCID I ( DSM IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme) DSM IV Taný sýnýflamasýna uygun olarak psikiyatrik bozukluklarýn tanýsýný koymak üzere geliþtirilmiþ, yapýlandýrýlmýþ klinik bir görüþmedir (First ve ark. 1997). Psikiyatri alanýnda deneyimli uzmanlarýn kullanýmý için hazýrlanmýþtýr.
Görüþme sýrasýnda görüþmeci hastanýn verdiði yanýtlar dýþýnda diðer bilgi kaynaklarýndan da yararlanabilir. Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalýþmalarý Çorapçýoðlu ve ark. (1999) tarafýndan yapýlmýþtýr.
Hamilton Depresyon Ölçeði (HAM-D): Günümüzde depresif bozukluklar ile ilgili yapýlan araþtýrmalar-da depresyonun þiddetini belirlemek için en çok kullanýlan ölçeklerden biridir (Hamilton 1960). Görüþmeci her madde için "0" (yok), "1" (hafif), "2" (orta), "3" (þiddetli), "4" (çok þiddetli) arasýnda bir deðerlendirme yaparak puan verir ve toplam puan hesaplanýr. Ölçeðin bazý maddeleri anksiyete ve depresyonlarda ortak olarak görülen belirtileri içermektedir. Bu aracýn Türkçe geçerlik ve güvenir-liði Akdemir ve ark. (1996) tarafýndan yapýlmýþtýr. Global Deðerlendirme Ölçeði (GAS): Hastanýn son hafta içerisindeki durumu göz önüne alýnarak sosyal, mesleki ve ruhsal iþlevselliðin en düþük düzeyi belirlenir. 1'den ( en düþükten) 100'e (en yüksek) kadar ve 0 (yetersiz bilgi) þeklinde puan-lanýr (Endicott ve ark. 1976).
Young Mani Derecelendirme Ölçeði (YMRS): Mani ile ilgili yapýlan araþtýrmalarda maninin þiddetini belirlemek için en çok kullanýlan ölçeklerden biridir. Görüþmeci her madde için "0" (yok), "1" (hafif), "2" (orta), "3" (þiddetli), "4" (çok þiddetli) arasýnda bir deðerlendirme yaparak puan verir ve toplam puan hesaplanýr (Young ve ark. 1978). Ölçeðin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalýþmasý yapýlmýþtýr (Karadað ve ark. 2002).
Ýstatistiksel Ýþlem
Araþtýrma kapsamýnda toplanan veriler SPSS (ver. 11.0) istatistik programýnda deðerlendirildi. Sayýsal olanlarda student-t-testi, tek yönlü ANOVA testi; kategorik olanlarda ise ki-kare testi kullanýldý. Çalýþma için istatistiksel anlamlýlýk sýnýrý 0.05 olarak seçildi.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan 43 hastadan; hastalýk baþlangýç yaþý 20 ve altýnda olan 20'si GRUP 1, baþlangýç yaþý 20 üzerinde olan 23 'ü ise GRUP 2 olacak þekilde ayrýldý. Gruplarýn ortalama yaþ deðerleri GRUP 1 için 28.80, GRUP 2 için 42.22 iken, hastalýk süresi
açýsýndan gruplar arasýnda anlamlý fark yoktu (GRUP 1 Ortalama 12.95 yýl; GRUP 2 12.09 yýl) . Olgu gruplarýnýn sosyodemografik ve klinik özellik-leri Tablo 1 ve 2'de gösterilmiþtir. GRUP 1 de iþsiz-lik oraný GRUP 2'ye göre daha yüksekti. Gruplarýn çocuk sayýlarý ki-kare testi ile anlamlý derecede farklý idi. Yaþ ortalamasý daha düþük olan grupta çocuk sayýsý belirgin oranda daha azdý. Eðitim durumlarý açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý fark vardý (p=0.02).
Gruplar arasýnda cinsiyet, medeni durum, sigara kullaným durumlarý. týbbi hastalýk durumlarý, ailede psikiyatrik hastalýk durumlarý, 1. derece yakýnlar-daki psikiyatrik hastalýk tanýlarý, ikinci derece akra-balarýn psikiyatrik hastalýk tanýlarý, eðitim durumu ve aylýk gelir açýsýndan istatistiksel olarak fark sap-tanmadý. Hastaneye yatýþ sayýsý, hastalýðýn süresi, hastalýk baþlangýcýndan yatýþa kadar geçen süre ve hastalýk baþlangýcýndan tedaviye kadar geçen süre, manik atak sayý ve süreleri, depresif atak sayý ve süreleri ile ilgili hastalýk gruplarý arasýnda anlamlý fark yoktu.
Yaþ gruplarýnýn Hamilton Depresyon Ölçeði, Young Mani Derecelendirme Ölçeði, GAS skor-larýna etkisi Tablo 3'te gösterilmiþ ve istatistiksel açýdan anlamlý fark bulunmamýþtýr.
Yaþ gruplarýnýn YMRS ve HAM-D itemlerine ayrý ayrý etkisi incelendiðinde uyku itemlerinde (uykuya dalamama, gece yarýsý uyanma, sabah erken uyan-ma) istatistiksel olarak anlamlý fark vardý. TARTIÞMA
Erken ve geç baþlangýçlý tanýmlarý üzerinde bulu-nan farklý çalýþma sonuçlarý nedeniyle henüz bir uzlaþmaya varýlmýþ deðildir. Bir çalýþma da baþlangýç yaþýna göre üç alt grup olabileceði rapor edilmiþtir (Bellivier ve ark. 2003). Çalýþmamýzda baþlangýç yaþýnýn bir alt tip belirleyicisi olup olmadýðý araþtýrýlmýþ; baþlangýç yaþýnýn sosyo-demografik deðiþkenlere, klinik özelliklere, gidiþ belirleyicilerine ve iþlevselliðe etkisi incelenmiþtir. Yapýlan deðerlendirmeler sonucunda erken ve geç baþlangýçlý gruplar arasýnda cinsiyet, aylýk gelir açýsýndan anlamlý fark saptanmadý. Eðitim durum-larý, ortalama çocuk sayýsý açýsýndan ise iki grup arasýndaki fark anlamlý idi. Ortaya çýkan tabloya
göre; erken hastalýk baþlangýcýna raðmen eðitim düzeyinin yüksek oluþu deðiþen sosyokültürel nedenleri akla getirmektedir. Diðer yandan erken baþlangýçlý grupta ortalama çocuk sayýsýnýn daha az olmasý, hastalýðýn kronik seyri ile açýklanabileceði gibi (Sadock ve Sadock 1999) yaþ ortalamasýnýn diðer gruptan anlamlý oranda düþük olmasýyla iliþkilendirilebilir.
Erken baþlangýçlý hastalýðý olanlarda iþsizlik oraný yüksek olsa da daha geniþ örnekleme ihtiyaç olduðu açýktýr. Bu durum, erken baþlayan sosyal ve mesle-ki iþlevselliktemesle-ki azalmayla iliþmesle-kili olabilir. Bazý yayýnlarda erken baþlangýçlý bipolar bozukluklu hastalarda çalýþma oranlarýnýn düþük olduðu bildirilmiþtir (Carlson ve ark. 1997, McElroy ve ark. 1997, Carlson 2005).
Literatür incelendiðinde erken baþlangýçlý bipolar bozukluklu hastalarda ailesel yüklülüðün fazla olduðu bildirilmektedir (Grant ve ark. 2005). Çalýþ-mamýz da ise ailesel yüklülük erken baþlangýçlý olanlarda %14, geç baþlangýçlý hastalýðý olanlarda ise %16.3 olarak saptanmýþ, her iki hasta grubu arasýnda ise anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr. Erkýran ve ark. (2003) yapmýþ olduðu bir çalýþma da erken baþlangýçlý hastalarda hastaneye yatýþ sayý ortalamasý, hastanede yatýþ süresi geç baþlangýçlý hastalardan daha fazla saptanmýþ ve ergen baþlangýcýn gidiþ üzerine olumsuz etkisi olduðu deðerlendirilmiþtir. Diðer çalýþmalarda, manik atak ve depresif atak sayý ve süreleri erken baþlangýçlý bipolar hastalarda daha fazla bildirilmiþtir (Carlson
Tablo 1. Baþlangýç yaþýna göre gruplanan olgularýn sosyo-demografik özellikleri
GRUP 1 (n=20) GRUP 2 (n=23) Sayý (%) Sayý (%) Cinsiyet X2:0.151 Kadýn 11 (%55) 14 (%60.87) P=0.70* Erkek 9 (%45) 9 (%39.13) Çalýþma durumlarý X2:9.274 çalýþan 8 (%40) 8 (%34.78) P=0.05 öðrenci 4 (%20) 0 iþsiz 4 (%20) 2 (%8.70) evhanýmý 3 (%15) 10 (%43.48) emekli 1 (%5) 3 (%13.04) Medeni durumlarý X2:0.151 evli 7 (%35) 18 (%78.26) P=0.70 bekar 12 (%60) 2 (%8.70) ayrý 1 (%5) 3 (%13.04)
Ailede psikiyatrik hastalýk durumu
X2:0.001 var 6 (%30) 7 (%30.43) P=0.98 yok 14 (%70) 16 (%69.57) Ort.±SS Eðitim (yýl) 9.30±2.56 6.70±4.04 p=0.02 Çocuk Sayýsý .55± .89 2.48±1.38 p=0.00 Aylýk Gelir 767250.00 518695.65 (1000 YTL) ±866875.02 ±403803.56 p=0.23
ve Strober 1978, Coryell ve Norten 1980, Geller ve Luby 1997). Çalýþmamýzda ise hastaneye yatýþ sayýsý, hastalýðýn süresi, hastalýk baþlangýcýndan yatýþa kadar geçen süre ve hastalýk baþlangýcýndan tedaviye kadar geçen süre ile ilgili gruplar arasýnda anlamlý fark saptanmamýþtýr. Fark olmamasý, çalýþ-mamýzda karþýlaþtýrýlan erken ve geç baþlangýçlý hasta gruplarýnýn hastalýk sürelerinin benzer olmasý ile iliþkilendirilebilir (GRUP 1 Ortalama 12.95 yýl; GRUP 2 12.09 yýl). Çalýþmamýzda da erken baþlangýçlý bipolar bozukluðu olan hastalarýn yaþam boyu takibi ile belirtilen oranlarýn artmasý öngörülebilir.
YMRS ve HAM-D toplam puanlarda fark yokken, maddeler tek tek incelendiðinde geç hastalýk baþlangýcý olan hastalarýn uyku miktarý belirgin olarak daha az ve uykuya dalamama, gece yarýsý uyanma, sabah erken uyanma belirtileri ise daha sýk saptanmýþtýr. Bu durum artan yaþla birlikte hasta-lardaki uyku ile iliþkili sorunlara özellikle dikkat çekmektedir. Literatürde ise bu konuyla ilgili araþtýrma rastlanmamýþtýr.
Gruplarýn GAS skorlarý karþýlaþtýrýldýðýnda istatis-tiksel olarak anlamlý fark bulunamadý. GAS skor ortalamasý, her iki grubunda 51-60 puan arasýnda seyretmekteydi. Hastalarda remisyonda
olmalarý-na raðmen orta halli semptomlar veya genel olarak bazý zorluklarla yürütülen iþlevsellik söz konusuy-du. Yapýlan gözlem çalýþmalarý da bu bulgularý desteklemektedir. Bipolar bozukluk hastalarýnda görülen psikososyal alandaki yeti kaybýnýn, afektif belirtilerin sonlanmasýndan sonra da devam ettiði-ni bildirilmektedir (Coryell ve ark. 1993).
Sonuç olarak erken baþlangýçlý bipolar bozukluðu olan hastalarda eðitim süreleri daha yüksek ve çocuk sayýlarý, uyku ile iliþkili belirtiler daha azdý. Bunlar dýþýnda yapýlan istatistiksel analizlerde iki grup arasýnda anlamlý farklýlýklar saptanmadý. Buna göre elde edilen bulgular; erken baþlangýçlý bipolar bozukluðun, bipolar bozukluk içerisinde ayrý bir alt grup olup olmadýðýyla ilgili tartýþmalara katký saðlamakta; erken baþlangýç yaþýnýn tek baþý-na bir alt tip göstergesi olamayacaðý görüþünü desteklemektedir. Ancak bu konuda daha geniþ çaplý çalýþmalara ihtiyaç olduðu da açýktýr.
Yazýþma adresi: Dr. Recep Tütüncü. Ankara Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Dýþkapý, Ankara, drtu-tuncu@yahoo.com
Tablo 2. Baþlangýç yaþýna göre gruplanan olgularýn klinik özellikleri
ÖZELLÝK GRUP 1 GRUP 2 p
Ort.±SS
Hastalýðýn baþlangýç yaþý 16.45±2.37 32.09±9.16 .00
Yatýþ sayýsý 3.60±3.03 3.26±4.28 .77
Hastalýðýn süresi 12.95±10.01 12.09±9.53 .77 Ýlk manik atakta yaþý 17.20±3.21 33.09±9.72 .00
Manik atak sayýsý 3.80±2.61 2.96±2.87 .32
Ýlk depresif atakta yaþý 17.75±2.31 37.00±9.26 .00 Depresif atak sayýsý 1.80±2.86 2.22±3.78 .69
Tablo 3. Baþlangýç yaþýna göre gruplanan olgularýn Total HAM, Total YMRS, GAS, KGI skorlarýna göre
karþýlaþtýrýlmasý
ÖZELLÝK GRUP 1 GRUP 2 p
Ort.±SS
Total HAM Skoru 6.5556±4.7678 7.5909±3.4456 .43 TotalYMRS Skoru 8.4211±8.6430 9.3333±6.8142 .71
KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Dað Ý ve ark. (1996) Hamilton Depresyon
Derecelendirme Ölçeðinin Geçerliði, Güvenirliði ve Klinikte Kullanýmý. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi (4):251-259.
Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J ve ark. (2000) Re-evaluat-ing the Prevalance of and Diagnostic Composition Within the Broad Clinical Spectrum of Bipolar Disorders. J Affect Dis, 59:5-30.
Angst J, Sellaro R (2000) Historical Perspectives and Natural History of Bipolar Disorder. Biol Psychiatry, 48(6): 445-457 Bauer M, Pfennig A (2005) Epidemiology of Bipolar Disorders. Epilepsia 46(4):8-13
Bellivier F, Golmard JL, Rietschel M ve ark. (2003) Age at Onset in Bipolar I Affective Disorder: Further Evidence for Three Subgroups. Am J Psychiatry 160:999-1001
Carlson GA (2005) Early Onset Bipolar Disorder: Clinical and Research Considerations. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 34(2) :333-343
Carlson GA, Strober M (1978) Affective Disorders in Adolescence: Issues in Misdiagnosis. J Clin Psychiatry 39:59-66 Carlson GA, Strober M (1978) Affective Disorders in Adolescence: Issues in Misdiagnosis. J Clin Psychiatry 39:59-66 Coryell W, Norten SG (1980) Mania During Adolescence. J Nerv Ment Dis 168:611-613
Coryell W, Scheftner W, Keller ve ark. (1993) The Enduring Psychosocial Consequences of Mania and Depression. Am J Psychiatry 150:720-727
Çorapçýoðlu A, Aydemir Ö,Yýldýz M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme, Klinik Versiyon. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði
Endicott J, Spitzer R, Fleiss J ve ark. (1976) The global assess-ment scale. Arch Gen Psychiatry, 33:766-771.
Erkýran M, Karamustafalýoðlu N, Tomruk N ve ark. (2003) Ergen ve Eriþkin Baþlangýçlý Maninin Fenomenolojik Farklýlýklarý: Karþýlaþtýrmalý Bir Çalýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 14(1):21-30
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. Washington D.C., American Psychiatric Press, Inc.
Geller B, Luby J (1997) Child and Adolescent Bipolar Disorder: A Review of the Past Ten Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:1168-1176
Grant BF, Stinson FS, Hasin DS ve ark.(2005) Prevalence, Correlates, and Comorbidity of Bipolar I Disorder and Axis I and II Disorders: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 66:1205-1215.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23:56-62
James ACD, Javaloyes AM (2001) Practitioner Review: The Treatment of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. J. Child Psychol. and Psychiat. 42(4):439-449
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ve ark. (2002) The Long-term Natural History of the Weekly Symptomatic Status of Bipolar I Disorder. Arch Gen Psychiatry 59:530-536
Karadað F, Oral ET, Yalçýn FA ve ark. (2002) Young Mani Derecelendirme Ölçeðinin Türkiye'de geçerlik ve güvenirliði. Türk Psikiyatri Dergisi, 13:107-114.
Keller MB, Lawori PW, Kane JM ve ark (1992) Subsyndromal Symptoms in Bipolar Disorder. A Comparison of Standard and Low Serum Levels of Lithium. Arch Gen Psychiatry 49:371-376 Kupfer DJ, Frank E, Grochocinski VJ ve ark. (2002) Demographic and clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J Clin Psychiatry, 63(2): 120-5. McElroy SL, Strakowski SM, West SA ve ark. (1997) Phenomenology of Adolescent and Adult Mania in Hospitalized Patients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 154:44-49 Sadock BJ, Sadock VA (1999) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. (1):1284-1440 Tillman R, Geller B, Bolhofner K ve ark. (2003) Ages of Onset and Rates of Syndromal and Subsyndromal Comorbid DSM-IV Diagnoses in a Prepubertal and Early Adolescent Bipolar Disorder Phenotype. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42(12):1486-1493.
Tohen M, Waternaux CM, Tsaung MT (1990) Outcome in Mania. Arch Gen Psychiatry 47:1106-1111 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE ve ark. (1978) A Rating Scale For Mania: Reliability, Validity and Sensitivity. Br J Psychiatry 133: 429-435.
