İNMELİ HASTALARDA GÖRÜLEN KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA
HEMŞİRENİN ROLÜ *
Sakine MEMİŞ **, Zeliha TÜLEK ***
*II. Uluslararası ve IX.Ulusal Hemşirelik Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulumuştur (7-11 Eylül 2003, Antalya) **Yard.Doç.Dr.,Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu, İstanbul
***Araş.Gör., İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul Özet
Lisan; konuşma, anlama, okuma, yazma, tekrarlama ve isimlendirme gibi bölümlerden oluşmaktadır. Lisanın en önemli bölümlerinden birisi olan konuşmanın psikiyatrik bir hastalığa ya da kaslarda bir soruna bağlı olmadan bozulmasına afazi denir. Afazi, en fazla inmeye bağlı gelişir. Ayrıca kafa travmaları, intrakraniyal tümörler, epilepsi ve dejeneratif hastalıklar da afaziye neden olmaktadır. Beynin belli bölgelerinin hasarına bağlı olarak ortaya çıkan afazinin derecesi ve iyileşmesi ise hastadan hastaya değişiklik gösterir. Anlama ve kendini ifade etmenin bozukluğuna göre çeşitli afazi tipleri vardır. Bunlar; Broca Afazisi, Wernicke Afazisi, Global Afazi, Konduksiyon Afazisi, Anomik Afazi ve Transkortikal Afazilerdir. Özellikle sol hemisfer inmelerinden sonra gelişen ve klinik olarak değişik özelliklerde olan afazili hastalara bakım veren hemşire, afazinin şeklini ve ağırlığını değerlendirmeli ve inmenin akut döneminde hastanın yaşamsal fonksiyonlarını desteklerken iletişimi göz ardı etmemelidir. Hemşire ayrıca bu hastalar için geliştirilen iletişim tekniklerini iyi kullanmalı ve afazi rehabilitasyonu konusunda danışmanlık yapmalıdır.
Anahtar Sözcükler: İnme, afazi, iletişim, rehabilitasyon, hemşirelik
Summary
Role Of Nurse In Aphasia (Language Disorder) Which Is Seen In Stroke Patients / Role Of Nurse In Post Stroke Aphasia
Language consists of many components such as speaking, understanding (comprehension), writing, repetition and naming. The impairment of speaking which is one of the most important component of language without any psychiatric or muscular disorder is called as aphasia. Aphasia is most commonly developed in stroke. In addition head trauma, intracranial tumours, epilepsy and degenerative diseases can cause aphasia. Severity and recovery of aphasia which is arousen due to ischemia of particular areas of brain varies patient to patient. There are numerous types of aphasia according to type of disorder in comprehension and expression. These are Broca aphasia, Wernicke aphasia, global, conduction, anomic and transcortical aphasia. Nurse caring for patients with aphasia which is mostly seen in left hemisphere stroke and have various clinical manifestations should evaluate type and severity of aphasia and consider importance of communication when supporting patient’s vital functions. The nurse should use communication technics which are developed for aphasic patients and give consultation for aphasia rehabilitation.
Key Words: Stroke, aphasia, communication, rehabilitation, nursing
Giriş
İnme, erişkinlerde kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra 3. ölüm nedeni olup ve en fazla sakat bırakan hastalıkların başında gelmektedir. Batılı ülkelerdeki epidemiyolojik veriler, her yıl toplumların %0.2’sinin (2000/milyon) inme geçirdiğini göstermektedir. Bu hastalardan üçte biri ölmekte, üçte biri özürlü kalmakta ve üçte biri de kısmen iyileşmektedir. (Kumral ve Bogousslavsky 2002, Memiş
ve ark. 2003). İnmeli hastalarda meydana gelen nörolojik kayıp; inmenin tipine (infarkt veya kanama), etkilenen beyin bölgesine ve lezyon alanının büyüklüğüne bağlıdır (Kumral 2002, Memiş ve ark.2003,).
İnme geçiren hastaların yaklaşık üçte birinde afazi (konuşma bozukluğu) geliştiği ve bunların %32 ile %50’sinde, inmeden 6 ay sonra da afazinin devam ettiği gözlenmektedir. Beynin belli bölgelerinin hasarına bağlı
olarak ortaya çıkan afazinin derecesi, klinik özellikleri ve iyileşmesi hastadan hastaya değişiklik göstermektedir (Godefroy ve ark. 2002, Lefkos ve ark. 1999, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
Afazili hastalarda ortak sorun; çevredeki tüm insanlarla yazılı veya sözlü iletişimi istenilen düzeyde sürdürememeleri ve bu durumun çoğu hasta için kronik olmasıdır. Bu sorun yalnız hastaları değil, aynı zamanda hasta ailelerini ve sağlık ekibini de etkilemektedir.
Bu makalede lisanın beyindeki organizasyonu, afazi çeşitleri ve ayırıcı özellikleri, farklı özellikteki afazili hastalara ve ailelerine yaklaşımda hemşirenin rolü tartışılmaktadır..
Lisan ve lisanın beyindeki organizasyonu
Lisan; insanın bireysel ve toplumla olan iletişiminin en etkin aracı olarak kabul edilmektedir. Bu araç bilinçli olarak sadece insanda vardır ve insanlığın onuru olarak değerlendirilir (Tanrıdağ 1995).
20. yüzyılda sağlanan veriler, beynin sol ve sağ yarısının (hemisfer) belirli fonksiyonlarda baskın olduklarını ortaya koymuştur. Bunlar aşağıdaki şekilde gruplanmıştır (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995):
Beynin sol yarısı • Sözel yetenek • Dilbilgisi • Sözcüksel bellek
• Hesaplama ve motor beceri (praksis) • Soyutlama
• Matematik Beynin sağ yarısı • Görsel-uzaysal dikkat • Müzik-mizah
• Farklı emosyonların ortaya konması • Görsel bellek ve algılama
• Dikkatin yön değiştirmesi
Lisan (dil) fonksiyonu; beynin sol yarısının (sol hemisfer) oldukça farklı bölgelerinin ve bu bölgeler arasındaki bağlantı yollarının aktive olması sonucu gerçekleşir. Dil şebekesi son derece karmaşıktır ve serebrovasküler dolaşım gibi kişiden kişiye farklılık
gösterebilir. Ancak bugünkü bilgilere göre, sağ ellerini kullananların tamamında (istisnalar dışında), solakların ise %60’ında konuşma fonksiyonu, baskın olan sol hemisferce kontrol edilmektedir. Solakların geri kalanlarında ise konuşmada her iki hemisferin eşit şekilde rol aldığına inanılmaktadır (Dronkers, Redfern, Knight 1999, Memiş ve ark. 2003, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
Halen yaygın şekilde kabul gören klasik yaklaşıma göre, insanlarda lisanın beyindeki organizasyonuna ve bu fonksiyonlardan sorumlu olan beyin bölgelerine bakıldığında ise beyindeki bölgelerde fonksiyonlar aşağıdaki şekilde açıklanabilir (Cumhur, Yener, Sorgun 2002, Öktem 1991, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995);
Duyarak anlama; sol hemisfer içinde posterior temporal lobda (22. alan, Wernicke alanı) gerçekleşmektedir. Konuşulan sözcüklerin anlamının değerlendirilmesini sağlayan bu alan işitmenin asosiyasyon merkezinde bulunur.
Motor konuşma; sol hemisferde posterior frontal lobda (44-45. alan, Broca alanı) meydana gelmektedir. Doğru sözcüklerin düşünülmesi, anlaşılır seslerin çıkarılması için gerekli olan kas kontraksiyonlarının sırasının programlanması, koordine edilmesi ve sözcüklerin anlamlı cümleler haline dönüştürülmesi görevini üstlenmiştir. Ayrıca motor korteksin bazı bölümleri 4. alan ve frontal asosiyasyon korteksi) ve yardımcı (suplementer) motor korteks (6.alan) konuşmanın motor komponentini düzenler.
Görsel algılama fonksiyonu; her iki hemisferin görsel korteksleri tarafından yapılan görsel algılama, sol hemisferde posterior inferior parietal alanda bulunan
angular girus (39. alan) aracılığı ve Wernicke alanında gerçekleşen duyarak anlama fonksiyonu ile birleştirilerek oluşmaktadır.
Konuşma ve söyleneni tekrarlama fonksiyonu; Wernicke alanında öğrenilen mesajlar arkuat fasikulus
(Broca ve Wernicke alanlarını birbirine bağlayan assosiyasyon bandı) aracılığı ile Broca alanına aktarılmaktadır. Arkuat fasikulus aynı zamanda tekrarlamadan da sorumlu bir bölgedir.
Okuma ve yazma fonksiyonunda; anguler girus ve kısmen supra marginal girus önemli görevler üstlenmekte ve her iki oksipital lobdan gelen görsel uyarılar ile işitsel uyarıların entegrasyonu da anguler girusta sağlanmaktadır.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise konuşmanın düzenlenmesinde başka beyin bölgelerinin de (superior temporal girus, insulanın presantral girusu) katkısının olduğu iddia edilmektedir. Ayrıca klasik anlayıştaki dikotomik (anlama/konuşma merkezi) ve lokalizasyoncu
yaklaşım giderek terkedilmekte ve konuşma fonksiyonunun yürütülmesinde farklı özelliklerin aynı anda devreye girdiği belirtilmektedir (Dronkers, Redfern, Knight 1999).
Şekil 1- Dille ilişkili temel anatomik yapılar
(Öktem Ö (1991) Afazi, Nöroloji Ders Notları. Ak Basımevi, İstanbul, s. 34).
Afazinin tanımı, nedenleri ve belirtileri
Lisan; konuşma, anlama, okuma, yazma, tekrarlama ve isimlendirme gibi bölümlerden oluşmaktadır. Bu bölümlerde sonradan kazanılan bir beyin lezyonu sonucu oluşan klinik bozukluklara afazi denilmektedir (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995). Webster sözlüğünde afazi; “beynin hastalığı veya yaralanması sonucu konuşma gücünün kaybolması veya sözcüklerin uyumlu biçimde kullanılamaması“ olarak tanımlanmaktadır. Beyin yapılarını lokal olarak etkileyebilen her türlü lezyonda afazi görülebilir. Ancak afazinin en önemli nedeni inmelerdir.
ABD’de her yıl seksen bin yeni afazi vakasının gelişmekte olduğu bildirilmektedir Bunun dışında; kafa travmaları, intrakraniyal tümörler, epilepsi ve dejeneratif hastalıklar afaziye yol açabilen diğer nedenlerdir (Kumral 2002, Memiş ve ark. 2003).
Afazi gelişmiş bir hastada görülen semptomlar aşağıda verilmiştir (Cumhur, Yener, Sorgun 2002, Öktem 1991, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995);
1. Konuşma akıcılığında bozukluk: Her afazide mutlaka bir konuşma bozukluğu vardır. Bu konuşma bozukluğu tutuk ya da akıcı özellikte olabilir. Akıcı afazide dakikadaki sözcük çıkışı 50’den fazladır, konuşma eforsuz ve normal tondadır. Tutuk afazide ise konuşma efor sarfettiricidir, sözcük sayısı 50’nin altındadır, bu afazi tipi zayıf artikülasyon, ses tonunun alçalması gibi özelliklerle karakterizedir.
2. Duyarak anlama bozuklukları: Duyduğunu anlama, afazilerde değişik derecelerde bozulur.
3. Okuma bozuklukları: Afazik olgularda okuma bozukluğu izole bir patoloji olarak karşımıza çıkabileceği gibi afazik sendromların bir parçası olarak da görülebilir. 4. Tekrarlama bozuklukları: Sık rastlanan özelliklerdendir. Tekrarlama mümkün olmayabilir ya da literal parafaziler ve ses/sözcük atlamaları nedeniyle bozuk bir biçimde yapılabilir.
5. İsimlendirme bozuklukları ve parafaziler: Lisanın gerçekleştirilmesinde en önemli işlem uygun sözcük seçimidir. Afazik isimlendirme bozukluğunda kişi belirli bir objeyi gördüğü, duyduğu ve dokunduğu halde isimlendirememektedir. Hastalardaki uygun sözcüğü bulma güçlüğü konuşma sırasında atlamalara, yanlış ve uygunsuz sözcük seçimlerine neden olmaktadır. Bu yanlış ve uygunsuz sözcükler parafazi olarak adlandırılmaktadır. Konuşma sırasında sözcüğün tümden atlanıp bunun yerine başka bir sözcük kullanılmasına
verbal parafazi ve sözcüğü oluşturan harflerin yer
değiştirmesine ya da yanlış harflerin kullanılmasına ise
literal parafazi denmektedir.
6. Yazı yazma bozukluğu (Agrafi): Yazı yazma konuşma ile ilgili sembollerin (sembolik sesler) kullanımını içerir. Bu nedenle de konuşmadan daha zor ve daha komplike bir fonksiyondur. Afazilerin en önemli dilbilimsel özelliklerinden birisi harflerin birleştirilmesindeki yetersizliktir.
Afazi tipleri ve klinik özellikleri
Lisanın bölümlerindeki farklı düzey ve kombinasyondaki etkilenmeler afazinin tipini belirler. Ancak afazilerin sınıflandırılmasında zorlukların yaşanılması kaçınılmazdır. Bu zorlukların temel nedeni, her afazik hastanın serebrovasküler perfüzyon ve serebral hemisferik gelişim açısından farklılıklar göstermesidir. Bu nedenle, çeşitli afazi tiplerinin klasik
klinik özelliklerine göre yapılan snıflandırmalar, herhangi bir hastanın klinik özelliklerini tanımlamada yetersiz kalabilir. Tablo-1’de anlama ve kendini ifade etme bozukluğuna göre çeşitli afazi tipleri ve bunların klinik özellikleri özetlenmiştir (Tabloda “klinik özellikler“ bölümünde altı çizili olan özellik(ler), o afazi tipine özgü özelliktir.) (Cumhur, Yener, Sorgun 2002, Lefkos ve ark. 1999, Lewis, Heitkemper, Dırksen 2000, Memiş ve ark. 2003, Öktem 1991, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
Konuşma bozukluğunda (afazi) hemşirenin rolü
İnmeye bağlı gelişen diğer sekellerle birlikte konuşma yeteneğini de kaybeden veya ifade güçlüğü çeken bir hasta bu durumdan dolayı anksiyetelidir. İnmeden önce normal bir yaşam sürdüren bireyin hem fiziksel hem de iletişim yetersizliği çeşitli psikososyal sorunlar yaşamasına neden olacaktır. Konuşma bozukluğunun başlangıcından itibaren hasta ve yakınlarına gerekli açıklamalar yapılmalı ve yakınlarının hastaya karşı nazik ve anlayışlı olmaları sağlanmalıdır.
İnmeye bağlı gelişen diğer bakım sorunlarına ek olarak, iletişim sorunu yaşayan bir hastaya bakım verecek olan hemşire, hastanın anlama (söylenenleri ve okuduğunu) ve konuşma (tutuk veya akıcı) yeteneklerini değerlendirmelidir. Bu değerlendirme sonunda afazinin tipi ve klinik özelliklerine göre hemşirelik girişimlerini planlamalıdır.
Tablo-1. Afazi Tipleri ve Klinik Özellikleri
BROCA AFAZİSİ
(Motor afazi, Ekspresif afazi, Verbal afazi, Non-fluent afazi, Akıcı olmayan afazi)
Tanım / Klinik Özellikler Etkilenen damar / serebral
alan Eşlik eden bulgular Klinik seyir
Konuşma → Bozuk, tutuk; en hafif
şeklinde gramer yapısı bozuk, kırık dökük cümleler ya da tek tek sözcükler, en ağır şeklinde ise ses çıkışının hiç olmaması
Duyarak anlama → Normal *
Okuduğunu anlama → Normal *
Tekrarlama → Bozuk
İsimlendirme → Bozuk
Yazı yazma → Bozuk
Dominant hemisferin arteria cerebri media veya onun fronto- parietal kortikal dalı Broca alanı ve buna komşu alanlar
Hastaların %80’inde sağ hemiparezi ya da hemipleji (üst ekstremitede daha belirgin) Sağ tarafta yüzeyel, derin ve
kortikal duyu bozuklukları Sağ görme alanında kayıp
(homonim hemianopsi) Klinik tabloya depresyon eşlik edebilir
Duyarak anlamadaki hafif etkilenme kısa sürede düzelir.
Okuduğunu anlama daha yavaş ama belirgin bir düzelme gösterir. Konuşma, tekrarlama, isimlendirme ve yazma uzun süreler sonunda bile tam düzelme gösteremez.
WERNİCKEAFAZİSİ (Sensoryel afazi, Jargon afazi, Fluent, Akıcı afazi)
Tanım / Klinik Özellikler Etkilenen damar / serebral
alan
Eşlik eden bulgular Klinik seyir
Konuşma → Akıcı; boş, parafazik
Duyarak anlama → Bozuk
Okuduğunu anlama → Bozuk
Tekrarlama → Bozuk
İsimlendirme → Bozuk
Yazı yazma → Bozuk
Dominant hemisferin arteria cerebri media’nın temporal kortikal dalı
Wernicke alanı ve buna bağlı komşu alanlar
Minimal sağ hemiparezi Ortaya konabilen olgularda sağ görme kaybı (hemianopsi)
İnmeye bağlı olanlarda kısa süre içinde anlama fonksiyonunda olumlu gelişme
KONDÜKSİYONAFAZİSİ (Iletim tipi afazi)
Konuşma → Akıcı, parafazik
Duyarak anlama → Normal *
Okuduğunu anlama → Normal
Tekrarlama → Bozuk
İsimlendirme → Bozuk
(fakat listeden isim seçebilir)
Yazı yazma → Bozuk
Dominant hemisferin arteria cerebri media’nın temporal ve/veya posterior parietal kortikal dalları
Dominant hemisferde Broca ve Wernicke alanları arasında bulunan arkuat fasikülüs ve onun posterior parietal alana doğru olan uzantıları
Hemen daima sağ hemiparezi Sağ görme kaybı (Hemianopsi) Apraksi
Yeterli veri yok
GLOBAL AFAZİ (Total afazi)
Konuşma → Bozuk
Duyarak anlama → Bozuk
Okuduğunu anlama → Bozuk
Tekrarlama → Bozuk
İsimlendirme → Bozuk
Yazı yazma → Bozuk
Dominant hemisferin karotis
interna
ya da arteria cerebri media
Dominant hemisferin silviyan fissürle komşuluk gösteren yaygın alanları
Hemen daima sağ hemipleji/parezi Sağ hemihipoestezi Sağ görme kaybı (hemianopsi)
Kısa sürede anlama fonksiyonunda olumlu gelişme
Konuşma bir çok olguda Broca afazisine dönüşür
ANOMİK AFAZİ (Amnestik afazi, Nominal afazi, Adlandırma bozukluğu)
Konuşma → Akıcı, anlamsız
Duyarak anlama → Normal *
Okuduğunu anlama →
Normal/bozuk
Tekrarlama → Normal
İsimlendirme → Bozuk
Yazı yazma → Normal veya bozuk
Dominant hemisferin temporal ve
parietal loblarının subkortikal alanları
Bellek bozuklukları Hemiparezi Görme alan defekti
Etyolojik faktöre göre değişkendir
TRANSKORTİKAL AFAZİLER
Tanım / Klinik Özellikler Etkilenen damar / serebral
alan
Eşlik eden bulgular Klinik seyir
Transkortikal Motor Afazi
Konuşma¼ Tutuk
Duyarak anlama¼ Normal *
Okuduğunu anlama¼ Normal *
Tekrarlama¼ Normal İsimlendirme¼ Bozuk Yazı yazma¼ Bozuk
Dominant hemisferin
arteria cerebri anterioru
Dominant hemisferin frontal lobunun superior parasagittal bölgesi
Hemen daima sağda alt ekstremitelerde baskın hemiparezi
Tüm tiplerinde kısa zaman içinde belirgin düzelme görülür
Transkortikal Sensoryal (Duyusal) Afazi
Konuşma¼ Akıcı, parafazik Duyarak anlama¼Bozuk Okuduğunu anlama¼ Bozuk Tekrarlama¼ Normal İsimlendirme¼ Bozuk Yazı yazma¼ Bozuk
Dominant hemisferdeki arteria cerebri media ve arteria cerebri posterior arasındaki bölge
Yüzeyel, derin ve kortikal duyu bozuklukları Görme alanı defekti
Anlama 3.ayda düzelmeye başlar, tabloya anomi egemen olur
Transkortikal Mikst Afazi
Konuşma¼ Tutuk/ ekolalik Duyarak anlama¼ Bozuk Okuduğunu anlama¼ Bozuk Tekrarlama¼ Normal İsimlendirme¼ Bozuk Yazı yazma¼ Bozuk
Sol hemisferin anterior ve posterior kortikal assosiasyon alanları
-
* Hafif etkilenme olabilir.( Cumhur, Yener, Sorgun 2002Lefkos ve ark. 1999, Lewis, Heitkemper, Dırksen 2000, Memiş ve ark. 2003, Öktem 1991, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995,).
Hastaların değerlendirilmesi
Afazilerin klinik tanısı, çeşitli lisan fonksiyonlarına yönelik alt testlerin birleşmesiyle meydana gelen afazi tanı testleriyle yapılmaktadır. Bir afazi tanı testi lisanın tüm özelliklerini yani konuşma, duyarak anlama, okuduğunu anlama, tekrarlama, isimlendirme, sesli okuma, yazma ve sayısal işlem yeteneklerini belli bir sıra ile değerlendirmelidir (Bradley ve ark. 2000, Tanrıdağ 1995).
Afazi testlerinin kullanımı özel bir eğitim gerektirmemektedir. Bu testleri hekim, hemşire, psikolog veya fizyoterapist uygulayabilir. Uygulanan test sonuçlarının hasta için ne anlama geldiğine nörolog, nöropsikolog veya konuşma terapisti ile birlikte karar verilmelidir (Tanrıdağ 1995).
Akut serebral olaylara bağlı afazilerde, afazi testinin uygulanabilmesi için afazik tablonun stabil hale gelmiş olması ve bilinç bozukluğunun bulunmaması
gerekir. Bunun için en uygun zaman ilk 7-10 gün olarak kabul edilmektedir (Tanrıdağ 1995).
Afazi testi uygulanırken bireyin hastalığına karşı nasıl bir ruhsal reaksiyon içinde olduğunun bilinmesi önemlidir. Konuşmaları tutuk ve derdini anlatamayan hastalar depresyon ve yalnız kalma eğilimi içinde olabilirler. Bu hastalardan kalabalık içinde konuşmaları istendiğinde çoğu kez hemen ağlamaya başlarlar veya utangaçlık duyarlar. Bu hastalarda afazi değerlendirme testi hasta ile yalnız kalınarak yapılmalıdır. Konuşmaları akıcı ve karmakarışık olanlar ise öforiktirler. Bu hastaların dikkat ve lisan fonksiyonlarındaki kapasiteleri oldukça sınırlı olduğundan test uygulaması bir defada yapılmalı ve başka nedenlerle kesilmemelidir (Tanrıdağ 1995).
Dünyada ve ülkemizde pek çok afazi değerlendirme testi kullanılmaktadır. Tüm testlerin ortak özelliği, lisanın tüm bölümlerinin bir sıra doğrultusunda
değerlendirilmesidir. Ülkemizde bir çok merkezde kullanılan ′Gülhane Afazi Testi (GAT)’bunlara bir örnektir. Bu testte spontan konuşma, konuşma akıcılığı, duyarak ve okuduğunu anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma, yazma ve sayısal yetenek ayrı ayrı değerlendirilmektedir.
Bu makalede testin değerlendirilmesinden çok, teste ilişkin bazı özelliklere yer verilmiştir. Teste ilişkin özellikler tablo-2’de kısaca özetlenmiştir (Tanrıdağ 1995).
Tüm testin uygulaması sonucu skorlar ve diğer değerlendirmeler GAT Afazi Skor Kartı’na kaydedilir. İnmenin akut döneminde sağlık ekibinin ve ailenin hastayla iletişimi sürdürebilmeleri için çoğunlukla hastanın konuşmasının akıcılığı dikkate alınmaktadır. Afazik hastalar akıcı ve tutuk olarak iki büyük gruba ayrılırlar. Bu gruplama hastayla iletişim kurmada hemşireye kolaylık sağlamaktadır. Tablo 3’te hemşirenin hastadaki afazinin klinik özelliklerini, hastanın güçlü ve zayıf yanlarını dikkate alarak uygulayacağı iletişim girişimleri ele alınmıştır (Lewis, Heitkemper, Dırksen 2000, Schmerzler, Walsh 1999).
Tablo-2. Gülhane Afazi Testi’nin Kısa Özeti
Duyarak
anlama Konuşma akıcılığı Sesli okuma Okuduğunu anlama Tekrarlama İsimlendirme Yazı yazma
Duyarak anlama için hastaya; basit emirler, doğru–yanlış soruları ve kompleks emirler uygulanmak-tadır. Anlaşılan her basit emir için hastaya 1 puan verilmektedir Konuşma akıcılığı için kriterler; -Nornal içerikli konuşma -Akıcı, anlaşılabilir fakat dizartrik kon. -Akıcı fakat parafazik konuşma -Akıcı fakat anlaşılmaz konuşma -Tutuk fakat anlaşılabilir kon. -Yalnızca bir kaç ses
ya da sözcükyle sınırlı konuşma -Konuşma yok
Önce hastaya harflerin, sayıların, sözcüklerin ve ifadelerin yazılı olduğu kartlar gösterilerek sesli okuması istenir ve okuma çıkışına göre;
-Normal okuma -Normal içerikli fakat dizartrik
-Normal ifadelerin çoğunlukta
olduğu parafazik okuma -Normal ifadelere az rastlanan
parafazik okuma -Akıcı fakat tamamen parafazik okuma -Tutuk fakat anlaşılabilir okuma
-Bir kaç sözcükyle sınırlı okuma
-Bir kaç harfle sınırlı okuma
-Sesli okuma yok
Okuduğunu anlama için hastaya; basitten komplekse doğru yazılı emirlerin bulunduğu kartlar gösterilerek yazılanları yerine getirmesi istenmektedir. Yerine getirilen her doğru hareket için 1 puan verilmektedir. Tekrarlama fonksiyonu için hastadan; birden altıya kadar sözcük içeren ifadelerin sesli olarak tekrarlanma-sı istenmekte-dir. Doğru olarak tekrarlanan her sözcük için 1 puan verilmektedir İsimlendirme fonksiyonu için hastaya; kartlar üzerine çizilmiş resimler gösterilerek onların sesli olarak isimlendirilmesi istenmektedir. Toplam yedi resimle yapılır. Yazı yazma fonksiyonu için hastaya; basit sorular sorarak ondan yanıtlarını yazılı olarak belirtmesi istenmektedir. Değerlendirme kriterleri; -Normal yazı -Yazdıkları okunabiliyor -Harfler ve heceler seçiliyor -Yazdıkları anlaşılmıyor -Hiç yazamıyor
Tablo -3. Afazi Tiplerinde Hemşirelik Girişimleri
Afazi Tipi Hemşirelik Girişimleri
TUTUK AFAZİ ¼Konuşma Tutuk, Agramatik ¼Duyarak anlama Hafif etkilenme ¼Okuduğunu anlama Hafif etkilenme ¼Tekrarlama Bozuk ¼İsimlendirme Bozuk ¼Yazı yazma Konuşmasına benzer şekildedir (tutuk agrafi) Hemşire;
• Hastanın duyduğunu ve (sessiz) okuduğunu anladığını dikkate almalı, • Hastanın konuşamadığı ve yazamadığı için depresif olabileceğini unutmamalı,
• Hasta ailesine hastadaki afazinin özelliklerini açıklamalı,
• Aileye hastaya karşı nazik, anlayışlı olmaları ve normal ses tonuyla konuşmaları gerektiğini hatırlatmalı,
• Hastanın yetişkin bir birey olduğunu unutmamalı, • Yapılan tüm girişimleri hastaya açıklamalı, • Hastayı kalabalık önünde konuşmaya zorlamamalı, • Cevabı ″evet″, ″hayır″ olan kısa ve basit sorular sormalı,
• Hastayı çok yoğun sözlü uyaranlarla olumsuz etkilememek için yavaş konuşmalı ve cevap vermesi için zaman tanımalı,
• Hatırlamaya çalıştığı sözcüğü bulması için hastaya fırsat vermeli • Konuşurken hastanın etkilenmemiş tarafında (sol tarafta) ve yüzü hastaya dönük durmalı,
• Hastanın gereksinimlerine ve günlük yaşam aktivitelerine uygun planlı bakım sağlamalı,
• Alternatif iletişim yöntemlerinden yani resimli afazi tahtasından yararlanmalı,
• Gerektiğinde, hastanın duygularını ifade etmesini kolaylaştırmak için hastaya (ellerine ya da sırtına) dokunmalı,
• Konuşma terapisine erken başlaması için hasta ve aileyi desteklemelidir.
AKICI AFAZİ ¼Konuşma
Akıcı, engelsiz, fakat karmakarışık
¼Duyarak anlama
Çok belirgin bozuk
¼Okuduğunu anlama
Çok belirgin bozuk
¼Tekrarlama Anlaşılmaz ifadeler ¼İsimlendirme Yanlış isimlendirmeler ¼Yazı örneği Karışık ve anlaşılmaz Hemşire;
• Hastanın duyduğunu ve okuduğunu anlamadığını unutmamalı,
• Hastanın konuşmasının ve yazmasının akıcı olmasına rağmen anlamsız olduğunu unutmamalı,
• Hasta yakınlarına hastanın durumu hakkında bilgi vermeli ve hastaya karşı sabırlı olmaları gerektiğini hatırlatmalı,
• Sözlü iletişimi beden dili ile güçlendirmeli,
• İletişim çabalarını engelleyen veya dikkati dağıtabilecek çevresel uyarıyı azaltmalı,
• Hastanın yanlışlarını bazen düzeltse de eleştirmekten kaçınmalı, • Hastanın gereksinimlerine yönelik bakımı planlı şekilde sağlamalı, • Konuşma terapisine erken başlaması için hasta ve aileyi desteklemelidir.
(Tanrıdağ 1995, Özeren 2002, Lewis, Heitkemper, Dırksen 2000, Schmerzler, Walsh 1999).
Konuşma bozukluğu olan hastanın rehabilitasyonu
Akut olarak gelişen ve çoğu kez uzun süreli olarak kişinin sözlü ve yazılı iletişimini engelleyen afaziye karşı mücadelede iki temel yaklaşım söz konusudur. Birincisi; yeniden eğitim (re-education), ikincisi ise uyarma (stimülasyon) yaklaşımıdır.
Yeniden eğitim yaklaşımı; kişinin afazi öncesi
edindiği kazanımlarının afaziyle birlikte kaybolduğu varsayılır. Bunun gereği olarakta en basitten başlayarak kişinin yeniden eğitimi söz konusudur. Global afazide bu yöntemin kullanılması önerilmektedir (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
Uyarma yaklaşımı; afaziye rağmen kişilerin belirli lisan fonksiyonlarında göreceli olarak korunma olduğu
varsayılır. Bu nedenle korunan lisan fonksiyonundan başlamak üzere lisan fonksiyonlarının uyarlması önerilir (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
a) Tutuk afazide rehabilitasyon
Tutuk konuşmayla karekterize afazilerde, duyarak ve okuduğunu anlama fonksiyonları göreceli olarak korunmuştur. Rehabilitasyonda amaç, konuşmanın ortaya konulmasını stimüle etmektir. Bu konuda iki örnek vardır. Bunlar “Melodik İntonasyon Terapisi” ve “Amerind tekniği”dir.
1.Melodik intonasyon terapisi; bu yöntemde ana düşünce, müzikle ilgisi olduğu bilinen sağ hemisferin bu yeteneğinin konuşmanın uyarılmasında kullanılmasıdır.
2. Amerind tekniği (Amerika’daki Kızılderililerin işaret dili); bu teknikte bir pandomim hareketiyle ona
uygun ses üretimi birleştirilmiştir. Hastalar hareketlerle sesleri birlikte çıkarmak için teşvik edilmektedir (Lefkos ve ark.1999, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
b) Akıcı afazide rehabilitasyon
Akıcı afazide, konuşulan seslerin anlaşılmasında ve akıcı konuşmanın anlaşılır düzeyde kodlanmasında bozukluk vardır. Rehabilitasyonda anlama bozuk-luklarının giderilmesi ön plana çıkar. Tutuk afazili hastalar söyleyemediğinin bilincinde olarak rehabili-tasyonunu yürüten kişinin adeta ağzına bakarlar ve ona bağımlıdırlar. Motive edildikleri ve düzeleceklerine inandıkları taktirde olağanüstü çaba sarfederler. Akıcı afazili hastaların çoğu engellenmesi güç karmakarışık bir konuşma çıkışına sahiptirler. Sadece kendileri konuşur ve dertlerini anlatmaya çalışırlar. Rehabilitasyonu yürüten kişinin ısrarlı biçimde, hem seslerin anlamlarını kavratmaya çalışıp hem de aksiyonlarla buna destek sağlaması gerekir (Lefkos ve ark.1999, Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
c) Global afazide rehabilitasyon
Global afazide tüm lisan fonksiyonları ağır biçimde etkilendiğinden rehabilitasyon non-speech sistemler denilen (pandomim yöntemi, Amerikan Kızılderili el işaretleri konuşması vb) yöntemler kullanılarak yapılır. Bu yöntemlerin ana düşüncesi afaziklerde korunduğu bilinen işaretlerle anlaşabilme yeteneğinden yararlanarak iletişimi sağlayabilmektir (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
d)İsimlendirme bozukluğunda rehabilitasyon
İsimlendirme problemleri tüm afazilerde ortak olarak rastlanan afazinin karakteristik promlem-lerindendir. Isimlendirme basit bir fonksiyon olmayıp birden fazla fonksiyonun işbirliğini gerektirir. Öncelikle doğuştan itibaren insanın öğrenmesiyle ilgilidir. İsimlendirme bozuklukları iki bölüme ayrılır. Birincisi; daha çok akıcı afazilerde görülür ve doğru ismin bulunamamasıdır. İkincisi; daha çok tutuk afazilerde görülür ve ismin ne olduğuna dair bir fikir olsa bile bunun söylenememesidir. İsimlendirme rehabilitas-yonunda iki yöntem bir arada kullanılır. İsimlerin anlamlarının korunup korunmadığını anlamak için onları işaret etme birinci yöntemdir. İkincisi ise, onların isimlerinin sesli olarak söylenmesidir (Özeren 2002, Tanrıdağ 1995).
Sonuç olarak, özellikle sol hemisfer
inmelerinden sonra gelişen ve klinik olarak değişik özelliklerde olan afazili hastalara bakım veren hemşire, afazinin şeklini ve derecesini değerlendirmeli ve inmenin akut döneminde hastanın yaşamsal fonksiyonlarını desteklerken iletişimi göz ardı etmemelidir. Hemşire bu hastalar için geliştirilen iletişim tekniklerini kullanmalı ve afazi rehabilitasyonu konusunda danışmanlık yapmalıdır.
Diğer yandan hasta ailesinin de en az hasta kadar anksiyeteli olduğunu, bilgi ve desteğe gereksinimi bulunduğunu unutmamalıdır.
KAYNAKLAR
Bradley WG, Daroff RB, Fenicbel GM, Marsden CD (2000) Pocket Companion to Neurology in Clinical Practice, Boston, 3.baskı, Butterwort-Heinemann, s. 39-44.
Dronkers NF, Redfern BB, Knight RT (1999) The neural architecture of language disorders. In: The New Cognitive Neurosciences, MS Gazzaniga (Ed), 2nd Ed, MIT Press, England,
pp.949-958.
Cumhur M, Yener N, Sorgun MF (2002) Üst Kortikal Fonksiyonlar. In: Korrelatif Nöroanatomi Waxman SG (Ed), M.Yıldırım (çev.Ed), Nobel Tıp Kitabevleri, 24. baskı, İstanbul, s.264-267.
Godefroy O ve ark (2002) Vascular Aphasias: Main characteristics of patients hospitalized in acute stroke units: Stroke, 33:702.
Kumral E (Ed), Bogousslavsky J (2002) Akut iskemik inmeye genel yaklaşımlar ve inme üniteleri. Akut İskemik İnme. Argos İle.Hiz.Rek. ve Tic. A.Ş., İstanbul, s. 14-22. Kumral E (Ed) (2002) Akut iskemik inmenin klinik özellikleri. Akut İskemik İnme. Argos İle.Hiz.Rek. ve Tic. A.Ş., İstanbul, s. 24-42.
Lefkos B ve ark (1999) Improving outcomes for persons with aphasia in advanced community-based treatment programs: Stroke, 30:1370-1379.
Lewis SM, Heitkemper MM, Dırksen SR (2000) Medikal Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems, St.Louis, 50.baskı,Mosby, s.1645-1671.
Memiş S, Krespi Y (Ed), Durna Z (Ed), Tülek Z ( 2003) Akut İnmeli Hastalarda Hemşirelik Bakımı Uygulama Rehberi, İ.Ü.Basım ve Yayınevi Müdürlüğü, İstanbul, s. 1-132.
Öktem Ö (1991) Afazi, Nöroloji Ders Notları. Ak Basımevi, İstanbul, s. 33-38.
Özeren A (2002) Afaziyoloji. 2.baskı, Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana, s.7-166.
Schmerzler A, Walsh J (1999) Nursing Management of Individuals with Disabilities, New-York, Lippincott, pp.91-110. Tanrıdağ O (1995) Afazi. 3. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. İstanbul, s.3-184.
Webster Sözlüğü (1989) Webster’s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Language, Gramerycy Books, Newyork.
