Girifl
Streptococcus pneumoniae, toplumda edinilmifl pnö-moninin en yayg›n etkenidir ve ölümle sonuçlanan pnömonil-erden sorumlu ajanlar aras›nda ilk s›ray› almaktad›r (1). Pnömokok infeksiyonlar›, penisilinin ampirik tedavide baflar›yla kullan›ld›¤› uzun y›llar boyunca sorun teflkil etme-mifl; ne var ki 1967’de ilk kez penisiline dirençli pnömokok-lar›n Avustralya’da belirlenmesi ve bu tip bildirimlerin giderek yayg›nlaflmas›n›n ard›ndan penisiline dirençli pnömokok infeksiyonlar› tüm dünyada sorun olmaya bafllam›flt›r (2). Penisiline direnç oranlar› her ülkede ve ülkenin de¤iflik co¤rafi bölgelerinde farkl›l›k göstermekle birlikte Kore, ‹spanya, Macaristan ve Güney Afrika’da en yüksek seviyede bulun-maktad›r. Ülkemizde pnömokoklara karfl› penisilin direnci ilk olarak 1992 y›l›nda saptanm›fl, sonraki y›llarda yap›lan çal›flmalarda % 17’lere ulaflan yüksek direnç oranlar› bildiril-mifltir (3,4).
Pnömokoklar›n penisiline direnç gelifltirmelerinin nedeni, bakterinin hücre membran›nda bulunan ve hücre duvar sen-tezinde rol alan penisilin ba¤layan protein adl› enzimin çeflitli nedenlerle yap›sal de¤iflikli¤e u¤ramalar› ve penisiline olan ilgilerinin azalmas›ndan kaynaklanmaktad›r (5).
Yöntemler
Bu çal›flmada Haziran 1994 ve May›s 1997 tarihleri aras›nda GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi ile Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi laboratuvarlar›nda çeflitli yafl gruplar›na ait 49’u (% 33) çeflitli klinik örneklerden ve 99’u (% 69) sa¤l›kl› kiflilerin nazofarinksinden izole edilen toplam 148 pnömokok suflu kullan›lm›flt›r. Pnömokoklar›n izole edildi¤i hasta ve sa¤l›kl› yafl grubu, 0-2, 3-10, 11-60 ve 60 yafl üzeri olmak üzere 4 gruba ayr›lm›flt›r. 0-2 yafl grubundan 10 izolat, 3-10 yafl grubundan 27 izolat, 11-60 yafl grubundan 86 izolat ve 60 yafl üzeri gruptan da 25 izolat elde edilmifltir.
Klinik izolatlar›n 29’u balgam, 4’ü kan, 3’ü BOS, 11’i kulak ak›nt› örne¤i ve 2’si de adenoid vejetasyon kültür-lerinden izole edilmifltir.
‹zole edilen pnömokok sufllar›n›n tan›mlanmas›nda % 5-10 CO2’li ortamda inkübe edilen koyun kanl› agardaki bakteri kolonilerin makroskopik görünümü ve hemoliz yapma özel-li¤i, Gram boyas› ile yap›lan mikroskopik inceleme, kapsül boyama, katalaz testi, optokin deneyi ve safrada erime deneyi kullan›ld› (6-8). Alfa hemoliz yapan, Gram-olumlu ve mum alevi fleklinde morfoloji gösteren, katalaz-olumsuz, optokin duyarl› ve safrada eriyen bakteriler pnömokok olarak tan›mland›.
Pnömokok sufllar›nda penisilin direnci NCCLS önerilerine uygun olarak Bauer-Kirby disk difüzyon ve Mueller-Hinton buyyonunda (MHB) mikrodilüsyon yöntemleriyle araflt›r›ld›. (1) GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla- ‹stanbul
(2) ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
Özet: Hastanemizde çeflitli klinik örneklerden izole edilmifl 49 ve sa¤l›kl› bireylerin nazofarinks kültürlerinden izole edilmifl 99 olmak üzere toplam 148 pnömokok suflunda penisilin direnci Bauer-Kirby disk difüzyon yöntemi ve Mueller-Hinton buyyonunda mikrodilüsyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Disk difüzyon yöntemiyle 28 suflta (%19) penisilin diren-ci saptanm›fl ve bunlar›n 18'inde (%12) mikrodilüsyon yöntemiyle orta düzey direnç bulunmufltur (M‹K 0.6-1.2 (µg/ml). Hiçbir suflta yüksek düzey direnç saptanmam›flt›r. Tafl›y›c› ve hasta grup aras›nda penisilin direnci aç›s›ndan büyük bir fark görülmemifl ve penisilin direnci her iki grupta da % 12 olarak belirlenmifltir. Penisilin direnci çocukluk yafl grubun-da (0-10 yafl) % 22 iken, eriflkin yafl grubungrubun-da (> 10 yafl) % 9 bulunmufltur (p > 0.05).
Anahtar Sözcükler: Streptococcus pneumoniae, penisilin direnci.
Summary: Screening for penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae. The penicillin resistance in 148 pneu-mococcal strains isolated in our hospital were analyzed. Ninety-nine of the pneupneu-mococcal strains were isolated from nasopharyngeal culture of healthy individuals and 49 of them from various clinical specimens. Bauer-Kirby disk diffusion and microdilution methods were used for penicillin susceptibility. By disk diffusion method 28 out of 148 strains were peni-cillin resistant; and 18 of them were found moderately resistant by microdilution method (MIC 0.6-1.2 (µg/ml). None of the strains were highly resistant. There was no difference in penicillin resistance between healthy carriers and clinically ill cases and it was 12 % for both groups. The penicillin resistance was 22 % in pediatric group (ages 0-10) and 9 % in adults (ages > 10).
Key Words: Streptococcus pneumoniae, penicillin resistance.
Pnömokok Sufllar›nda Penisilin Direncinin
Araflt›r›lmas›
Kirby-Bauer disk difüzyon yönteminde NCCLS önerileri do¤rultusunda penisilin yerine oksasilin diskleri tercih edildi (9). Mikrodilüsyon yönteminde lize edilmifl at kan› eklenmifl MHB kullan›ld›. Standard sufl olarak S. pneumoniae ATCC 29546 suflu kullan›ld›.
Disk difüzyon yönteminde > 21 mm zon çap› duyarl›, < 20 mm zon çap› ise dirençli olarak de¤erlendirildi (9). Mikrodilüsyon yönteminde kullan›lan penisiline direnç tan›m› Hansman ve sonra da Jacobs ve arkadafllar› taraf›ndan orijinal de¤erlerin tan›mland›¤› flekilde belirlendi (10). Böylece penisilin için, M‹K aral›¤› 2 µg/ml ve üzerinde olan durumlar-da “yüksek düzey direnç”, 0.12-1 µg/ml aras› “orta düzey direnç” ve 0.12 µg/ml’nin alt›nda bulunan de¤erler için de “duyarl›” tan›m› kullan›ld› (11).
Çal›flmam›zda elde edilen sonuçlar›n istatistiki analizleri χ2 ve Fisher’in kesinχ2testleri ile yap›ld›.
Sonuçlar
Disk difüzyon yöntemiyle 28 pnömokok suflunda (%19) penisilin direncinin varl›¤› saptanm›flt›r. Mikrodilüsyon yön-temiyle yapt›¤›m›z çal›flmada ise 18 pnömokok suflunda (%12) penisiline orta düzey direncin geliflti¤i ve hiçbir suflta yüksek düzey direncin belirlenemedi¤i gözlenmifltir. Disk difüzyon yön-temiyle penisiline dirençli olarak saptanan 10 pnömokok suflunun, mikrodilüsyon yöntemiyle penisiline duyarl› oldu¤u anlafl›lm›flt›r (Tablo 1).
Pnömokok sufllar›n›n izole edildikleri kaynaklara göre mikrodilüsyon yöntemiyle saptanan penisilin duyarl›l›¤› Tablo 2’de gösterilmifltir.
‹zole edilen pnömokok sufllar›n›n mikrodilüsyon yöntemiyle belirlenen penisilin direncinin y›llara göre da¤›l›m› fiekil 1’de, yafl
gruplar›na göre da¤›l›m› ise fiekil 2’de gös-terilmifltir.
‹rdeleme
Pnömokok infeksiyonlar› bütün dünyada, küçük çocuklar, güçsüzlü¤e yol açan t›bbi durumu olanlar ve yafll›lar için baflta gelen hastal›k ve ölüm nedenleri aras›nda yer almaktad›r (10,12). Günümüzde toplumsal kaynakl› pnö-monilerin % 25-40’›ndan sorumlu olan ajanlar pnömokoklard›r (13). Pnömokok infeksiyonlar›ndan kaynaklanan bakteriyemilerde ölüm oran› % 20, yafll›larda, özellikle altta yatan kronik hastal›¤› bulunanlarda ise % 40 düzeylerinde devam etmektedir ve bu oran yo¤un bak›m hasta-lar›nda % 76’ya kadar yükselmektedir (10,14). Pnömokoksik pnömoni salg›nlar›n›n say›s› azd›r, morbidite her 100 000 kiflide 1-5 aras›nda de¤iflmektedir (15). Pnömokok infeksiyon-lar› 0-2 yafl ve 65 yafl üzeri gruplarda daha s›k görülmekte ve fatal seyretmektedir (16). Pnömoni ve otitis media olgular›nda genellikle izolatlar elde edilemedi¤inden, bakteriyemisi ve menenjiti olanlarda ise duyarl›l›kla ilgili sonuçlar hemen ö¤renilemedi¤inden, pnömokok infeksiyonlar›n›n ço¤unda tedavi ampiriktir. Pnömokok sufllar›n›n penisilin ve di¤er antibiyotiklere duyarl› oldu¤u dönemde ampirik tedavi seçimi oldukça do¤rudan bir yaklafl›m say›l›r ve bu durum herhangi bir sorun teflkil etmezdi (17). Ancak 1960’l› y›llarda bafllayan ve giderek artan penisilin direnci pnömokoklar›n tedavilerinde uygulanan ampirik yaklafl›mlar› s›n›rlayarak tedavi ilkelerinin ve duyarl›l›k paternlerinin dikkatle ele al›nmas›n› gerekli k›lm›flt›r.
Ço¤u laboratuvarda penisilin dirençli pnömokok (PDP)’lar›n kan ve BOS izolatlar›nda taranmas› için 1 µg’l›k oksasilin disklerinin kullan›m› önerilmektedir (5,11). Bu metod tüm izolatlardaki orta düzey direnç ve yüksek düzey direnci birlikte belirler. Di¤er taraftan disk difüzyon testiyle dirençli olarak saptanan pnömokok sufllar›n›n M‹K de¤erleri belirlendi¤inde gerçekte penisiline duyarl› oldu¤u görülebilir (2). Çal›flmam›zda 148 pnömokok izolat›nda penisiline direnç disk difüzyon yöntemiyle 28 suflta (% 19) bulundu¤u halde, mikrodilüsyon yöntemiyle 18 suflta (% 12) belirlenmifltir. Bir baflka deyiflle disk difüzyon testinde penisiline dirençli olarak bulunan 10 pnömokok suflunun mikrodilüsyon yönteminde duyarl› oldu¤u saptanm›flt›r. Pnömokoklarda penisilin direncinin araflt›r›ld›¤› çeflitli çal›flmalar ve çal›flmam›zda elde etti¤imiz sonuçlar birlik-te de¤erlendirildi¤inde disk difüzyon yöntemiyle penisi-line dirençli oldu¤u saptanan pnömokok sufllar›n›n yaklafl›k üçte birinin mikrodilüsyon yönteminde penisiline duyarl› oldu¤u görülmektedir. E testi ve agar dilüsyon yöntemleri ile de benzer sonuçlar al›nd›¤› anlafl›lmaktad›r. Bundan dolay›, disk difüzyon yön-Tablo 1. Pnömokoklar›n Yöntemlere Göre Penisiline Duyarl›l›¤›
Du ODD* Di
Yöntemler Say› (%) Say› (%) Say› (%)
Disk Difüzyon 120 (81) - - 28 (19)
Mikrodilüsyon 130 (88) 18 (12) -Du: Duyarl› ODD: Orta düzey dirençli Di: Dirençli
*NCCLS'e göre disk difüzyon yönteminde ODD tan›m› yoktur (9)
Tablo 2. Pnömokoklar›n ‹zole Edildikleri Kaynaklara Göre Mikrodilüsyon Yöntemiyle Penisiline Duyarl›l›¤›
Du ODD Di Toplam Klinik Örnek Say› (%) Say› (%) Say› (%) Say›
Nazofarinks sürüntüsü 87 88 12 12 - - 99 Balgam 28 97 1 3 - - 29 Hemokültür 4 100 - - - - 4 Kulak ak›nt›s› 7 64 4 36 - - 11 BOS 3 100 - - - - 3 Adenoid vejetasyon 1 50 1 50 - - 2 Toplam 130 88 18 12 - - 148
temiyle penisiline dirençli bulunan sufllar›n yaklafl›k 1/3’ünün gerçekten penisiline duyarl› oldu¤u ak›lda bulundurularak oksasiline dirençli sufllar›n penisilin duyarl›l›¤›n› araflt›rmak üzere dilüsyon yöntemlerine baflvurulmas› daha do¤ru bir yaklafl›m olacakt›r.
Standard laboratuvar besiyerleri pnömokoklar›n antibiy-otik duyarl›l›klar›n› belirleme konusunda birçok pnömokok suflunun üremesini s›n›rlayaca¤›ndan ve hatal› sonuçlar vere-bilece¤inden M‹K tayininde kullan›lmalar› önerilmez (11,18). Disk difüzyon testinin bir tarama yöntemi olarak haz›rl›k safhas›n›n zorluk göstermemesi ve her yerde kolayl›kla uygu-lanabilmesi büyük bir avantaj teflkil etmektedir. Ancak, disk difüzyon yöntemiyle oksasiline dirençli bulunan pnömokok sufllar›n›n mutlaka dilüsyon teknikleri ile ya da E testi gibi yön-temler kullan›larak do¤rulanmas› ve M‹K de¤erlerinin belir-lenmesi gereklidir (19).
Türkiye’de pnömokoklar›n penisilin direncini belirlemek üzere bu alanda ilk çal›flma Tunçkanat ve arkadafllar› (3) taraf›ndan 1992 y›l›nda yay›mlanm›flt›r. Penisilin duyarl›l›¤›n›n metisilin diski kullan›larak yap›ld›¤› disk difüzy-on yönteminde 87 suflun 35’i (% 40.3) orta duyarl›, 12’si (% 13.8) yüksek dirençli bulunmufltur. Bu sufllar›n 68’ine agar dilüsyon yöntemi uygulanm›fl ve % 26.4 oran›nda orta düzey penisilin direnci, % 7.3 oran›nda da yüksek düzey penisilin
direnci saptanm›flt›r. 1994 y›l›nda ayn› hastaneden Gür ve arkadafllar› (4)’n›n yay›mlad›¤› bir baflka çal›flmada da pnömokoklar›n penisiline direnci agar dilüsyon yöntemiyle araflt›r›lm›fl ve çal›flmaya al›nan 70 pnömokok suflunda orta düzey direnç % 30 oran›nda bulunurken, yüksek düzey direnç % 17 olarak belirlenmifltir. Toplam dirençli sufl oran› % 47’dir. Yüksek düzey dirençli 12 izolat›n 10’u çocuk hastalardan izole edilmifl ve bu 10 çocu¤un da yedisinde kistik fibroz, lenfoma ve AIDS gibi altta yatan hastal›klar›n bulundu¤u bildirilmifltir. Yurdumuzda pnömokoklarda penisilin direnci ile ilgili yap›lan araflt›rmalar ve sonuçlar› Tablo 3’te özetlenmifltir. Bu çal›flmalar birlikte de¤erlendirildi¤inde Ayd›n ve arkadafllar› (24)’n›n çal›flmas› hariç tutulursa, toplam 433 pnömokok suflunda 307 (% 70.9) sufl penisiline duyarl›d›r. Sufllar›n 109’u (% 25.2) penisiline orta düzey dirençli ve 17’si (% 3.9) yüksek düzey dirençli bulunmufltur. Her iki kategori söz konusu oldu¤unda toplam penisilin direnci % 29’dur.
Çal›flmam›zda pnömokoklar›n penisilin için orta düzey direnç oran›n› % 12 olarak belirledik. Yüksek düzey dirençli pnömokok sufllar›yla ise karfl›laflmad›k. Pnömokoklar›n penisilin duyarl›l›klar› araflt›r›l›rken dirençle ilgili, çocuk yafl grubu ve bu yafl grubunda geçirilmifl s›k otitis media ile s›k beta-laktam antibiyotik kullan›m öyküsü, fonksiyonel ya da anatomik nedenli dalak fonksiyon bozukluklar›, orak hücreli
Tablo 3. Türkiye'de Pnömokoklarda Penisilin Direncinin Belirlenmesine Yönelik Çal›flmalar
Çal›flma Grubu ‹zolat ODD YDD Yöntem Y›l Kaynak
Say›s› (%) (%)
Tunçkanat et al. 68 26.3 7.3 Agar dilüsyon 1992 3
Gür et al 70 30 17 Agar dilüsyon 1994 4
Sümerkan et al. 49 22 - Agar dilüsyon 1992-94 20
Mülaz›mo¤lu et al. 94 13 1 Mikrodilüsyon 1994 21
Kanra et al. 40 30 - Agar dilüsyon 1994-95 22
Öngen et al. 41 34 - Agar dilüsyon 1994 23
Ayd›n et al. 35 14 - Agar dilüsyon 1997 24
Özalp et al. 53 40 2 E testi 1997 25
Kocagöz et al. 86 21 3.5 E testi 1997 26
Çal›flmam›z 148 12 - Mikrodilüsyon 1997
ODD: Orta düzey direnç YDD: Yüksek düzey direnç
fiekil 1. Pnömokoklarda penisilin direncinin y›llara göre da¤›l›m› (mikrodilüsyon yöntemiyle).
fiekil 2. Pnömokoklarda penisilin direncinin yafl gruplar›na göre da¤›l›m› (mikrodilüsyon yöntemiyle).
anemi gibi altta yatan çeflitli kronik hastal›klar, krefller, yurtlar, okullar, hastaneler ve k›fllalar gibi toplu yaflam merkezleri ile ilgili önemli risk faktörlerini göz ard› etmemek gereklidir (5,17,27). Çal›flmam›zda izole edilen 148 pnömokok suflunun 86 (% 58)’s› 11-60 yafl grubundan, 25 (%17)’i 60 yafl üzeri gruptan ve 37 (% 25)’si de 0-10 yafl grubundan izole edilmifltir. Penisilin direnci hem sa¤l›kl› bireylerde, hem de hasta grubun-da izole edilen sufllargrubun-da % 12 oran›ngrubun-da bulunmufltur.
Belirledi¤imiz direnç oranlar›n›n Tunçkanat ve arkadafllar› (3) ile Gür ve arkadafllar› (4)’n›n bildirdikleri rakamlardan daha düflük olmas›n› ve yüksek düzey direnç ile ilgili belirgin farkl›l›¤›n bulunmas›n›, çal›flma grubunu oluflturan çocuk yafl grubu hastalar›m›z›n say›s›n›n eriflkin gruba göre daha az olmas›ndan ve olgular›m›z›n altta yatan herhangi bir hastal›¤a sahip olmamalar›ndan kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
Dünyan›n her taraf›nda oldu¤u gibi çocuklar erken yafllarda s›k olarak karfl›laflt›klar› antibiyotiklerin direnç gelifltirici sonuçlar›ndan etkilenen en büyük grubu olufltur-maktad›rlar (12). Krefl, okul, yurt gibi toplu yaflam birimlerini s›kl›kla paylafl›yor olmalar›, tafl›y›c›lar›n yeterince tedavi edile-memesi ve yeni gelifltirilmekte olan protein konjuge afl›lar›n 0-2 yafl grubu çocuklarda henüz kullan›m›n›n bafllat›lamamas›, bu grupta direnç oran›n›n dünyan›n her bölgesinde oldu¤u gibi Türkiye’de de yüksek de¤erlere ulaflmas›na neden olmaktad›r. Öngen ve arkadafllar› (23) taraf›ndan, ‹stanbul’da çocuklarda yap›lan bir çal›flmada izole edilen pnömokoklar›n % 34 oran›nda penisiline orta düzey direnç gösterdi¤i, yüksek düzey direnç belirlenemedi¤i bildirilmifltir. Kanra ve arkadafllar› taraf›ndan (22) 1994-1995 y›llar›nda Ankara’da yine çocuk yafl grubu hastalara ait 40 pnömokok izolat›yla yap›lan bir çal›flmada ise % 30 oran›nda orta düzey direnç bulunmufl, yük-sek düzey dirençli pnömokoka rastlanamad›¤› bildirilmifltir. Bunlar›n d›fl›nda Sümerkan ve arkadafllar› (20) taraf›ndan Kayseri’den bildirilen bir çal›flmada, 1992-1994 y›llar› aras›nda 49 pnömokok izolat›nda % 22 oran›nda orta düzeyde direnç saptanm›fl, ancak yüksek düzey dirençli sufl belirlene-memifltir.
Çal›flmam›zda MHB mikrodilüsyon testi ile pnömokoklar-da 0-2 yafl aras› 10 olgunun 1’inde (% 10), 3-10 yafl aras› 27 olgunun 7’sinde (% 26), 11-60 yafl aras›nda bulunan 86 olgu-nun 8’inde (% 9) ve 60 yafl›n üzerindeki 25 olguolgu-nun 2’sinde (% 8) orta düzey penisilin direnci belirlenmifltir. 0-10 yafl grubu birlikte de¤erlendirildi¤inde dirençli sufl say›s›, 37 pnömokok suflunda 8 (% 22) iken, 11-60 yafl grubundan izole edilen 86 pnömokok suflunda 8 (% 9) ve 60 yafl üzeri gruptan izole edilen 25 pnömokok suflunda ise 2 (% 8) olarak belirlen-di. Her iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda 0-10 yafl grubundan izole edilen pnömokoklardaki penisilin direncinin 10-60 yafl grubu pnömokoklardaki penisilin direncine oranla daha yüksek oldu¤u ortaya ç›karken her iki grup aras›ndaki sonucun istatis-tiksel olarak anlaml› olmad›¤› gözlendi (p > 0.05).
Ülkemizdeki tüm çal›flmalar birlikte de¤erlendirildi¤inde, pnömokoklarda penisilin direncinin yurt d›fl›nda oldu¤u gibi özel-likle çocuk yafl grubunda yüksek oldu¤u dikkat çekmektedir.
Çocuklarda immün sistemin yeterince güçlü olmamas›, kulak, burun ve bo¤az anatomik yap›lar›n›n infeksiyonlar aç›s›ndan uygun zemin oluflturmalar› nedeniyle otitis media infeksiyonlar›na s›k olarak rastlanmaktad›r (10,28). Çal›flmam›zda 11 kulak materyalinden izole edilen
pnömokok-larda penisilin direncini 4 suflta (% 36) belirledik. Kulak materyali al›nan olgular›n 8’i 0-10 yafl çocuk grubuna aitti ve bunlar›n 3’ünde (% 38) direnç saptanm›flt›. Adenoid vejeta-syondan izole edilen iki suflun bir tanesi de penisiline dirençli olarak saptand›, ancak bu sufllar eriflkin yafl grubuna aitti. Mülaz›mo¤lu ve arkadafllar› (21), nazofarinks kültürlerinden izole edilen 94 pnömokok suflunun % 13’ünde orta düzey penisilin direnci, % 1’inde ise yüksek düzey penisilin direnci bildirmifllerdir.
Epidemiyolojik incelemeler, s›k s›k antibiyotik kullan›m›n›n ya da profilaktik antibiyotik uygulanmas›n›n, özellikle bir ya da birden fazla dirençli suflun bulundu¤u krefl, yurt ve hastane gibi kurumlarda, ilaca dirençli pnömokok sufllar›n›n yay›lmas›na yol açabilecek risk etmenleri oldu¤unu göstermifltir (29). Krefller, günlük bak›m merkezleri, okullar, askeri birlikler ve hastaneler, özellikle solunum yolu patojen-lerinin kifliden kifliye naklinin kolaylaflt›¤› kurumsal ortam-lard›r (27,30). Çal›flmam›zda 10-60 yafl aras›nda bulunan 86 hastam›z›n 62’sini asker popülasyonu oluflturmaktayd› ve bu yafl grubundan izole edilen 8 penisiline dirençli pnömokok suflunun 7 (% 11)’si de asker popülasyonuna aitti. 7 penisiline dirençli pnömokok suflunun 6’s› askeri k›flla gibi toplu yaflam merkezlerinde yaflayan ve sigara kullan›m öyküsü bulunan tafl›y›c›lardan izole edilmifltir.
Yap›lan çal›flmalarda pnömokoklarda penisiline direncin y›llar içinde sürekli bir art›fl e¤iliminde oldu¤u bildirilmektedir (31). Çal›flmam›zda pnömokoklarda penisilin direncini araflt›rmaya bafllad›¤›m›z 1994 y›l›ndan beri giderek artan bir direnç seviyesi ile karfl›laflt›k. 1994’te % 7.1 olan penisiline direnç, 1995’te % 13.8’e, 1996’da % 15.7’ye ve 1997’nin ilk befl ay› için % 10.8’e yükselmifltir. Bunun d›fl›nda direnç oran-lar›na paralel olarak y›llar içinde nazofarinksden izole edilen pnömokoklarda direnç görülme s›kl›¤› da artmaktad›r. Direncin orta düzeylerde olmas›na ra¤men, tüm dünyada oldu¤u gibi giderek artan direnç oranlar› yak›n bir gelecekte tehlikenin daha da artabilece¤i gerçe¤ini akla getirmektedir. Y›llar içindeki saptad›¤›m›z direnç art›fl oranlar› istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (p > 0.05).
Pnömokoklarda penisilin direnci tüm dünyada sorun olmaya bafllayan önemli bir konudur. Dirençle mücadele her toplumda gerekli ekipmanlar›n kurularak baz› uygulamalar› ve yapt›r›mlar› gerekli k›lan, disiplin ve sab›r isteyen bir süreci gerektirir. ‹spanya’da beliren yüksek direnç oranlar› ile mücadele aç›s›ndan ülke çap›nda bafllat›lan uygulamalar ve baz› tedbirler son zamanlarda iyi sonuçlar vermeye bafllam›fl ve bu tip mücadelenin tüm dünyada etkin flekilde uygulanmas› gerçe¤ini ortaya ç›karm›flt›r (32). Dirençle mücadele aç›s›ndan antibiyotik direnç paternini ve gerekli sürveyans araflt›rmalar›n› yapabilecek, öneriler ve çözümler getirebilecek ülke çap›nda hizmet verebilen bir teflkilat kurulmal›d›r. Bu teflkilat, merkezi sistemde uygulama ve araflt›rma sonuçlar›n› belli aral›klarla tart›fl›labilmeli ve yeni hedefler belirleyebilme-lidir. Bunun d›fl›nda periyodik olarak toplu yaflam merkez-lerinde bulunan çocuk ve yetiflkin yafl gruplar›nda ve hastane personelinde tafl›y›c›l›k oranlar›n›n belirlenmesi, bu tip tafl›y›c›lar›n antibiyotik kullan›m› gerekti¤inde dikkatli takibi ve s›k beta-laktam antibiyotik kullan›mlar›n›n k›s›tlanmas› gereklidir. Krefl, yurt gibi çocuklar›n bir arada yaflam sürdük-leri merkezlere yeni kat›lan çocuklar›n mutlaka nazofarinks
floras›n›n tespiti ve zaman içinde flora de¤ifliminin izlenmesi mücadele aç›s›ndan önemlidir. Riskli popülasyonun pnömokok polisakarid ve konjuge protein afl›lar› ile afl›lan-malar› penisiline dirençli pnömokok oran›n› azaltmak ve tafl›y›c› oranlar›n› en aza indirebilmek aç›s›ndan uygulanabile-cek etkin mücadele yöntemlerinden birisidir. Dirençle mücadele aç›s›ndan önemli bir faktör de antibiyotik kullan›m›n›n kültür antibiyograms›z reçete d›fl›nda ya da halk aras›nda öneri temelinde kullan›m› al›flkanl›¤›n›n ortadan kald›r›lmas› ve gereksiz antibiyotik kullan›m›n›n sonland›r›lmas›d›r (5,10,14,33).
Penisiline dirençli pnömokoklar›n neden oldu¤u infeksiy-onlar›n tedavisinde kullan›labilecek antibiyotikler günümüzde s›n›rl›d›r. Bu nedenle geliflebilecek penisiline dirençli pnömokok infeksiyonlar›nda kullan›m amac›yla yeterli doku konsantrasyonlar›na eriflebilen ve direnç geliflimine yol açmayan yeni antibiyotiklerin gelifltirilmesi gerekmektedir.
Direnç konusunda beliren tehlikenin boyutlar› ve ülke baz›nda oluflan ekonomik kay›plar gözönüne serilerek, medya ve çeflitli bilimsel kurulufllar›n deste¤inde, konuyla ilgili toplant›lar, programlar ve konferanslar düzenlenerek halk bil-inçlendirilmeli, gereksiz antibiyotik kullan›m›n›n önlenmesi aç›s›ndan uyar›lmal› ve dirençle mücadelede etkin kat›l›m›n sa¤lanmas›na u¤rafl verilmelidir. Direnç prevalans› ve antibiy-otik duyarl›l›klar›n› test etmeye yönelik merkezleri denetleye-cek ve standard oluflturacak referans kalite kontrol laboratu-varlar› kurulmal› ve yayg›nlaflt›r›lmal›d›r.
Yapt›¤›m›z çal›flma, pnömokoklarda penisilin direncinin toplumda giderek artan bir tehlike unsuru teflkil etti¤ini ortaya ç›karm›flt›r. Çal›flmam›zda kullan›lan izolat say›s› bugüne kadar yurt içinde yap›lan çal›flmalarda kullan›lan sufl say›lar›n›n en fazlas›n› içermekle birlikte hasta grubundan yeteri kadar örne¤in olmamas› ve bu grupta risk unsuru oluflturan özelliklerin bulunmamas›, direnç oranlar›n›n normalde bulunabilecek de¤erlerin daha alt›nda saptanmas›n› sa¤lam›fl olabilir. Ülkemizde halk aras›nda bilinçsiz antibiyotik kullan›m›n›n yayg›n olmas›, hekimlerimizin zaman zaman gereksiz yere antibiyotik önermeleri, reçetesiz ve kültür antibiyograms›z antibiyotik sat›fllar›n›n yap›lmas›, toplu yaflam merkezlerinde hijyenik flartlar›n yeterince sa¤lanamamas›, bu tip yerlerde yaflam süren tafl›y›c› popülasyonun belirlene-memesi ve takip edilebelirlene-memesi, sa¤l›k politikalar›n› yön-lendirenlerin konuya gerekli hassasiyeti göstermemesi gibi nedenlere ba¤l› olarak direnç oranlar›n›n giderek artaca¤› kaç›n›lmaz bir gerçektir. Konuyla ilgili ciddi tedbirlerin al›nmas›na ve daha genifl boyutlarda çok merkezli yeni çal›flmalar›n yap›lmas›na gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Pankuch GA, Jacobs MR, Appelbaum PC. Study of comparative antipneumococcal activities of penicillin G, RP 59500, ery-thromycin, sparfloxacin, ciprofloxacin, and vancomycin by using time-kill methodology. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2065-72
2. Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 171-96
3. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akal›n HE. Streptococcus pneu-moniae sufllar›nda penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 307-13
4. Gür D,Tunçkanat F, fiener B, Kanra G, Akal›n HE. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 440-1
5. Watson DA, Musher DM, Verhoef J. Pneumococcal virulence factors and host immune responses to them. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 479-90
6. Akan E. T›bbi Mikrobiyoloji. 2. bask›. ‹zmir: Saray Medikal Yay›nc›l›k, 1993: 40-8
7. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. 8. bask›, ‹zmir: Fakülteler Kitabevi 1996: 276-85
8. Facklam RR, Washington II JA. Streptococcus and related cata-lase-negative gram-positive cocci. In: Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Jean-Shadomy H, eds. Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1991:238-57
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. M2-A5. Approved Standard. Villanova, Pa: NCCLS, 1995 10. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL,
Ben-nett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and BenBen-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churc-hill Livingstone, 1995:1811-30
11. Jorgensen JH, Swenson JM, Tenover FC, Ferraro MJ, Hindler JA, Murray PR. Development of interpretive criteria and quality con-trol limits for broth microdilution and disk diffusion antimicrobial susceptibility testing of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 1994; 32: 2448-59
12. Appelbaum PC, Gladkova C, Hryniewicz W, et al. Carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae by children in east-ern and central Europe. A multicenter study with use of standard-ized methods. Clin Infect Dis 1996; 23: 712-7
13. File TM, Tan JS, Plouffe JF. Community-acquired pneumonia. What’s needed for accurate diagnosis. Postgrad Med 1996; 99(1): 95-102
14. Mufson MA. Pneumococcal infection. Curr Opin Infect Dis, 1994; 7: 178-83
15. Chalkley LJ, Koornhof HJ. Intra- and inter-specific transforma-tion of Streptococcus pneumoniae to penicillin resistance. J Antimicrob Chemother 1990; 26: 21-8
16. Cristina M, Brandileone C, Viera VSD, et al. Distribution of serotypes of Streptococcus pneumoniae isolated from invasive infections over a 16-year period in the Greater Sao Paulo area, Brazil. J Clin Microbiol 1995; 33: 2789-91
17. Breiman RF, Butler JC, Tenover FC, Elliot JA, Facklam RR. Emergence of drug-resistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 1994; 271: 1831-5
18. Marshall KJ, Musher DM, Watson D, Mason EO. Testing of Streptococcus pneumoniae for resistance to penicillin. J Clin Microbiol 1993; 31: 1246-50
19. Macias EA, Mason EO, Ocera HY, Larocco MT. Comparison of E test with standard broth microdilution for determining antibiot-ic susceptibilities of penantibiot-icillin-resistant strains of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 1994; 32: 430-2
20. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, Do¤anay M. Pnömokok infek-siyonlar› ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7: 129-30 21. Mülaz›mo¤lu L, Erdem I, Tafler B, Semerci I, Korten V.
Nasopharyngeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae (Pen RSP) at day-care centers in ‹stanbul [Abstract]. In: 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Vienna/Austria, March 26-30, 1995) Abstracts. Taufkirchen: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1995:62
22. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G. Çocuklarda hastal›k etkeni olan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 25-31 23. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M, Gürler N, Töreci K. Penicillin
resistance in Streptococcus pneumoniae in ‹stanbul, Turkey. [Letter]. J Clin Microbiol Infect 1995; 1: 150
24. Ayd›n BS, Bak›r M, Dökmetafl I, Elald› N, Bak›c› MZ. Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae sufllar›n›n baz› antibiy-otiklere direnç durumu [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6.10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997:676
25. Özalp M, Anadol D, Kiper N, Gür D. Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Kongresi (6.10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997:723 26. Kocagöz S, Gür D, Ünal S. Eriflkin yafl hasta grubundan izole
edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›n›n antimikrobiyal direnci ve serotip da¤›l›mlar›. [Özet]. Ankem Derg 1997; 11: 6 27. Mannheimer SB, Riley LW, Roberts RB. Association of
peni-cillin-resistant pneumococci with residence in a pediatric chronic care facility. J Infect Dis 1996; 74: 513-519
28. Reicher MR, Rakovsky J, Sobutova A, et al. Multiple antimicro-bial resistance of pneumococci in children with otitis media,
bac-teremia, and meningitis in Slovakia. J Infect Dis 1995; 171: 1491-96
29. Tan TQ, Mason EO, Kaplan SL. Systemic infections due to Streptococcus pneumoniae relatively resistant to penicillin in a children’s hospital: clinical management and outcome. Pediatrics 1992; 90: 928-33
30. Mason EO, Kaplan SL, Lamberth LB, Tillman J. Increased rate of isolation of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in a children’s hospital and in vitro susceptibilities to antibiotics of potential therapeutic use. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1703-7
31. Spika JS, Facklam RR, Plikaytis BD, Oxtoby MJ. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in the United States, 1979-1987. J Infect Dis 1991; 163: 1273-8
32. Baquero F. Antibiotic resistance in Spain: what can be done?.Task Force of the General Direction for Heath Planning of the Spanish Ministry of Health. Clin Infect Dis 1996; 23: 819-23
33. McGowan JE. Antibiotic-resistant bacteria and healthcare sys-tems: four steps for effective response. Infect Control Hospital Epidemiol 1995; 16: 67-70
