~EBNEM
KORUR FiNCANCI a), M.~EVKi S6ZEN a), OZDEMiR KOLUSA YIN b,c), CO$KUN iMRAG a), CEV AT OZER b)a)
to.
istanbul TIp Fakiiltesi Adli TIp Anabilim Dait t;apa, 34390 istanbul b) Adli TIp Kummu Ba~kanhgl, Cerrabpa~a 34246 istanbulc)
to.
Cerralip31a TIp FakUltesi Adli TIp Anabilim Dah Cerrahp~a 34303 istanbulTIMING OF THE WOUND: A Cast: Report
Summary
In cases of death by physical violence, a major problem of whether the injurles were inflicted be:fore
death
or after itarises to
be determinedduring autopsy. It is
importantto
time thewound
for the reconstruction of events, and this should be determined by using all means of recent researches, particularly about wound healing and repair.The case examined was a suicide by hanging, associated with skull, rib and vencbrae fractures without any macroscopic
or
microscopic evidenceof
haemorrhage. Further investigation revealeda
postmortem trauma during transportation of the deceased, and these fractures were attributed to the postmortem trauma, with reference to the investigation together with naked eye and histological examinations. However these data may not be available in all of the cas~s, and haemorrhage alone is not a reliable indicator of the antemortem originof
the wound.The distlilction bctween antemortem alld postmortem injUries, and reeem researches about growth factors and their role in wound heal ing and repal r are studied, and discussed in consequence of this case.
Ozet
Zorlamall olUmlerde, otopsiyi yapan ad!i tip uzmamnm kar~lla~t1gl en onemli sorunlardan hin vucutta saptanan travmatik lezyonlann olu~um zamalUllIn. dolaYlslyla tHUmden once ya da soma olu~turulup
olu~turulmadlgl1lm belirlenmesidir. Ozellikle yara iyilqmesi ve Onarl!lll ile ilgili yeni ara~tlnnalar yara ya~m!ll belirlenmesinde
yararli
olabilir.lncelenen olgu
aSIyontemi
kullamlml~bir intihar o\gusuydu. Otopside
a<;1bulgularma ek olarak.
bfutasl, kot ve vertebralarda kmklar goriilmU~, ancak klllk u"lannda ne makroskopik nede
mikroskopik kanama saptanamalm~t1. Adli soru~lUrma derinie~tirildiginde, cesedin ta~mmasl sirasmda travmaya mann kaldlgl ogrenilmi~ ve olopsi bulgulan da degerlendiri1erek bu klflklar postmortem travmaya baglal1lTll~tl.Bu olgu
1~lgmdaantemortem
vepostmortem yaralann aymml
tartl~llarak, biiyiimefaktorlelinin
yara iyile~mesindckiroW
Uzerillde durulmu~tur.104 ~. KORUR FiNCANCI, M.~. SbZEN, b.KOLUSA YIN, C. iMRAG
GiRi~
Otopsi slrasmda antemortem ya da postmortem yara aymmmm gerekliligi ilk kez
1786 ylhnda Plenk'in
(1)
"Elementa Medicinae et Chirurgiae Forensis" adh eserinde
vurgulanarak, vital reaksiyonlarm tanlsl ve postmortem fenomenden aymml tizerinde
durulmu~tur.
Otopsinin ilk basamagmda yer alan, yaralarm makroskopik incelenmesi
~evredokularda kanama varhgl ile alUm ancesindeki travmamn ilk delili olabilirse de (2,3),
disseksiyon artefaktlannda kan ekstravaze olarak -amegin boyun organlarmm
~lkarI!masl
slrasmda boyun derin dokularma SlZlP-
bir zor belirtisi izlenimi
verebileceginden organlarm in situ incelenmesi ve bu ilk delilin otopsinin diger
a~amalannda
derlenecek verilerle birlikte degerlendirilmesi zorunludur (3-8). Mueller
(9) ve Laiho (10) kanamanm yanl SIra fibrin
olu~umununda artlk gUvenilir bir alUm
ancesi yaralanma gastergesi saYllamayacagml
belirtmi~lerdir.Yapllan bir
~ah~madada
cesetlerin kafalannm lateral ve dorsal bolgelerine
ta~mmaslrasmda
olu~abileceknitelikte postmortem travmalar uygulandlgl ve 30 cesedin lS'inde ciltaltl, 14'Unde ise
kas
i~ikanama meydana geldigi
bildirilmi~tir(11).
Makroskopik ve mikroskopik olarak
kanama varhgmm alUm ancesi bir yaralanmanm kesin delili olmamaSI yam ma,
kanama yoklugunda da zamanlama
i~inkesin karar
degi~iketkenler gaz aniinde
bulundurularak tUm verilerin toplanmasmdan sonra verilmelidir. Sunulan bu olgu da
ceset
ta~mmaslslrasmda meydana gelen lezyonlar ve olaym bilinmemesi durumunda
ortaya
~IkacakyamlgIJar yaniinden literatUr bilgilerinde
kar~IJa~Ilanbu tilr sorunlarl
i~erdigi dU~UniiJerek
yaymlanmasl uygun bulunmu§tur.
OLGU BiLDiRisi :
Ya§: 61
Cinsiyet: Erkek (D.~)
Olay: Evinde avizeye lelevizyon anten kablosu ile aSlh olarak bulundugu, oda yuksekliginin 2.60 m, avizenin ust Iasmma televizyon kablosunun ge~irildigi asl noktasl ile tavan arasl mesafe 30 em ve aSI noktasl ile zemin araSI mesafenin 2.30 m ol~ii1diigii, cesedin yere oturur durumda oldugu, odantn ortasmda muhtemelen kablonun avizeye baglanmasl i~in kullamlan bir koltugun durdugu olay yeri ke~if tutanagmda belirtilmi§ olup, bu olaydan yakla§lk 15 gun onee de §ahsm ila<;: i~mek suretiyle intihar giri§iminde bulundugu ve hastaneye kaldmldlgl bildirilmi§tir.
Otopsi: DI§ muayenede 155 em boyunda, 60-65 kg aglrhgmda tepesi a<;:lk klr sa<;:h, 2-3 giinliik sakalh erkek cesedinin sag ayak bilegi on yiiziinde Ix3 em'lik eski yara nedbesi, oksipital solda 2 em uzunlugunda raddi vaslfta yara ve <;:evresinde eilt erozyonu, boyunda larinks iizerinde derin olarak b3§laYlp her iki kulak arkasma dogru yUkseltiei ve yiizeyelle~iei ozellik gostererek ense ortasmda sa<;:h deri arasmda sonlanan 1 em geni§liginde telem, boyun on sag boliimiinde telemden 1.5 em yukanda 2 em.lik cilt erozyonu ve hiperemi goriilmii§ttir.
uzunlugunda kink hattl saptanml§, beyin §i§ ve iidemli bulunmu§tur. Boyun bOlgesinde hyoid kemik her iki boynuzu ve tiroid klklrdak her iki boynuzunda lo.nk, lo.nklar yevresinde 0.5 em genWiginde ekimoz goriilmii§tiir. Gogiis bOlgesinin ineelenmesinde 9.-10. vertebralar arasmda aynlma ve lo.nk saptanarak kink yevresinde kanama §iiphesi olan yumu§ak dokulardan histopatolojik ineeleme ir;in parr;a almml§!!r. Solda 2'den Tye kadar olan kotlann paravertebral hatta kink oldugu, gogiis bo§lugunda 100 ee kadar serbest kan bulundugu saptanml§, akeigerlerde subplevral pete§iyal kanamalar, kesitlerinde kopiikhi iidem SIVlSl, kalpte kubperikardiyal pete§iyal kanamalar goriilmii§tiir. Batm organlanmn ineelenmesinde, karaeigerin staz karaeigeri goriiniimiinde oldugu saptanrm§l!r. Kanda alkol ve herhangi bir toksik madde bulunmarm§ur. Histopatolojik ineelemede akeigerde hiperemi ve iidem, boyun derinde laze kanama alam saptanml§ olup kink yevresinde ozellik goriilememi§tir.
Sonur;: Oiay ile ilgili olarak yapllan ileri soru§turma eesedin ta§mmasl Slfasmda sedyeden kayarak merdivenlerden dii§tiigii anla§llml§ ve bu bilgiler l§lgmda, boyunda yiikseliei nitelikte telem ve teleme uyan eilt al!! ve derin adalelerde makroskopik ve mikroskopik olarak kanama ve organlarda anoksiye bagb degi§imler saptandlgmdan aSI eyleminin ki§i eanI! iken gerr;ekle§tirilmi§, ve oliimiin aSlya bagh mekanik asflksi sonueu meydana gelmi§ oldugu kafatasl, vertebra ve kot klnklan r;evresinde histopatolojik ineelemede de kanama saptanamadlgmdan olay ile ilgili bilgiler de dikkate almdlgmda bu lo.nklann ohimden sonra olu§tugu karanna vanlml§tlr.
TARTI~MA
Zorlamah ollimlerde, otopsiyi yapan adli hp uzmamnm
kar~lla~hglen onemli
sorunlardan biri vlicutta saptanan travmatik lezyonlarm
olu~umzamamnm, dolaYlslyla
oltimden once ya da soma
olu~turulupolu§turulmadlgmm belirlenmesinde
kar~lla§llanglic;:lliklerdir. Olaym sentezinde yara ya§l bliylik onem
ta~lyacaglgibi makroskopik ve
mikroskopik bulgularm yorumlanmasl yonlinden de olay ile ilgili tUm bilgilerin
derlenmi§ olmasl zorunludur.
Bir yaralanmada lokal reaksiyonlann
~iddeti,yaralanmanm aglrhgl, gec;:en slire,
yaralanan dokunun vasktilarizasyonu, enfeksiyon veya yabanci cisimlerin varhgl gibi
etkenlere bagh olarak degi§eceginden slire ve/veya yara boyutlanmn doku
reaksiyonunun geli§imi ic;:in yeterli olmamasl yaranm ollimden sonra olu§tugunu
dli§lindlirebilir. Klic;:lik kontUzyonlarda hlicresel zarann azhgl nedeniyle lOkosit goc;:li
yetersiz olabilecgi gibi, aglr yaralanmalarda da dola§lm yetmezligi yamh engelleyerek
ya da tam tersine oltimden sonra olu§an yaralarda smuh olmakla birlikte gortilebilecek
bir marjinasyon ve lokosit goc;:li aymcl tamYl glic;:le§tirebilir (3,5,7,12,13).
Aymcl tanl ic;:in arhk daha ileri incelemeler gerekmektedir. Yara iyile§mesindeki
tUm evreler
ara~hnlarakadli hpta yararlamlabilecek olanlar benimsenmelidir. Yalmz
makroskopik ve mikroskopik inceleme He kanama ve inflamasyon varhgmm
kamtlanmasl
yeterli
olamamaktadlr.
Hlicre
dlizeyindeki
yanltm
saptanmasl,
Raekallio'nun (14-19)
c;:ah~malarmdabelirtilen enzim reaksiyonlannm mikroskopik
olarak gosterilebilmesi, klasik histolojik incelemelerin yanl Slra yapIlacak histokimyasal
106 ~. KORUR FiNCANCI, M.~. SOZEN, O.KOLUSAYIN, e. iMRAG
ve immilnohistokimyasal incelemeler ve giderek yara
iyile~mesininmolekiller dUzeyde
tammlanmasl aymcI tam
i~inzorunluluktur.
Y
ara
iyile~mesive onarlm silreci yaralanmaYI izleyen en klsa silrede
ba~larve
dokuda iyilqmeyi, OnarIml aktive eden kimyasal mediatOrier ve aktif makrofajlardan
a~lga ~lkan
makrofaj kokenli bUyilme faktOrieri vaskiller permeabiliteyi arttJrarak
anjiogenezin ilk basamagml
olu~turur(12,13,20,21).
Plhtlla~maSIrasmda
a~lga ~lkanfibrinapeptidler kemotaktik etki gosterirken (22), fibrinoliz srrasmda
a~lga ~lkanfibrin
Ylklm ilrilnleri ve makrofajlardan
a~lga ~Ikanbazik fibroblast biiyiime faktoriiniin de
anjiogenezde onemli rol oynadIklarI yapIlan
~ah~malarla gosterilmi~tir(12,13,23). Go,
yani duragan hiicrelerin hiicre siklusuna katJlmasml saglayan, hilcre proliferasyonunu
etkileyen epidermal biiyiime faktOril, trombosit kokenli biiyiime faktOrii, fibrinoblast
biiyiime faktOrieri, sitokinler yaralanmadan klsa siirede sonra dokuda
a~lga ~lkmaktadlr(12,13). Parafin bloklarmdaki dokularda epidermal biiyilme faktoril
r
eseptoriiniin
immiinohistokimyasal yontemlerie, radyo-ligand baglama testleri ile sapta
n
dlgl
bildirilmi~
(24), immiinohistokimyasal yontemlerle ilgili ileri
~ah~malaryapJlml§tir
(25).
Sunulan olguda olaym bilinmesi travmatik degi§imlerin
OI
Lim
sonrasma
tarihlenmesini ve boylece orijinin intihar olarak belirienmesini
saglaml~olmakla
birlikte, bu tilr bilgiler varolmadlgmda eldeki otopsi bulgularmm
b
u
sonu~ i~inyeterli
olamayacagl goriilmektedir. Son
~ah§malardabelirlenen, doku hasarma hiicresel ve
molekiller dilzeydeki yamtlarm yara ya§l
i~inkullamlab
i
liriigi, b
u
yonde adli tibbi
ara~hrmalara giri~me
ve kullamlabilirlik slmriarIm
~izmegeregini ortaya koymaktadlr.
KAYNAKLAR
1 Plenk (1786) Elementa Medicine et Chirurgiae Forensis, Locus cit: Orsos, F(1935) Beitr.Pathol., 95: 163-.
2 Pelty, C.S. (1980) in Modern Legal Medicine, Psychiatry, and Forensic Medicine (Curran, W.J.,
McGarry, AL., Pelty, C.S., ed.s) pp.363-489, F.A Davis Company, Philadelphia.
3 Raekallio, 1. (1977) in Forensic Medicine VoU (Tedeschi, e.G., Eckert W.G., Tedeschi, L.G., ed.s) pp.22-28, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
4 Fatteh, A (1973) Handbook of Forensic Pathology, pp.66-81, 1.B. Lippincott Company, Philadelphia.
5 Gordon, I., Shapiro, H.A, Berson, S.D. (1988) Forensic Medicine A Guide to Principles, 3 rd edn., pp.242-248, Churchill Livingstone, Edinburgh.
6 Simpson, K., Knight, B. (1985) Forensic Medicine, 9th edn., pp.48·70, Edward Arnold Ltd., London. 7 Moritz, AR. (1942) The Pathology of Trauma, pp.93-99, Lea Fesiger, Philadelphia.
9 Mueller, B. (1964) Acta Med.Leg.Soc., 17: 43 (L.cit.Raekallio, J.) 10 Laiho, K. (1967) Ann. Acad.Sci.Fenn., 128: 1 (L.cit.Raekallio, J.) 11 Naeve, W., Bause, H.W. (1974) Z.Rechtsmed., 74/3: 187-195
12 Cotran, R.S., Kumar, V., Robbins, S.L. (1989) Robbins Pathologic Basis of Disease, 4th edn., pp.39-86, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
13 Kumar, V., Cotran, R.S., Robbins, S.L. (1992) Basic Pathology, 5th edn., pp.47-60, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
14 Raekallio, J. (1960) Nature 188: 234-235.
15 Raekallio, J. (1961) Ann. Med.Exp.Biol.Fenn., 39 (Suppl.6): 1-105. 16 Raekallio, J., Makinen, P.L. (1067) Ann. Med.Exp.Fenn., 45: 224-229. 17 Raekallio, J. (1969) Acta Pathol.MicrobioI.Scand. (A), 75: 415-422. 18 Raekallio, J. (1972) Forens.Sci., 1: 3-16.
19 Raekallio, J. (1973) ZRechtsmed., 73: 83-102.
20 Knighton, D.R., Fiegel, V.D. (1989) Am. Rev.Respir.Dis., 140 (4): 1108-1111. 21 Tracey, K.J., Vlassara, H., Cerami, A. (1989) Lancet, 1: 1122-1126. 22 Rowland, F.N. (1985) Curr.Eye Res., 4: 537-553.
23 Thompson, W.O., Harvey, J.A., Kazmi, M.A., Stout, AJ. (1991)1.Pathol., 165: 311-318.
24 Gullick, W.J., Hughes, C.M., Mellon, K., Neal, D.E., Lemoine, N.R. (1991)1.Pathol., 164: 285-289. 25 Scott, R.J., Hall, P.A., Haldane, 1.S., Noorden, S., Price, Y., Lane, D.P., Wright, N.A. (1991) IPathol.,