‹letiflim:Kemal ARDA Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Bölümü Demetevler/ Ankara TÜRK‹YE Tel: + 90 312 336 09 09/1395 • E-mail: kemalarda@yahoo.com Kolorektal kanserler Amerika Birleflik Devletlerinde 3. en s›k kanser nedeni
ve kanserden en s›k 2. ölüm nedenidir. Kolorektal kanserlerin tarama yön-temleri ile erken evrede saptanmas›, kolorektal kanserlere ba¤l› mortalite ora-n›n› düflürmektedir. Kolorektal kanser taramas›nda gaitada gizli kan testi, çift kontrastl› kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi pek çok yöntem kullan›lmakla birlikte, hiçbiri ideal de¤ildir ve ayr›ca pahal›, invaziv ve kolay tolere edilebilen teknikler de¤illerdir. Bilgisayarl› tomografik kolonografi ve sanal kolonoskopi kolorektal kanserler taramas›nda primer, noninvaziv ince-leme tekni¤i olma konusunda umut vaat etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, kolonografi, sanal, bilgisayarl› tomografi
Colorectal cancers are the 3rdmost common type of cancer and 2ndleading cause of cancer death in the United States. Colorectal cancer screening, de-tects colorectal cancers at an earlier stage, reduces colorectal cancer morta-lity. Although a variety of colon screening tests such as fecal occult blood tes-ting, double-contrast barium enema, sigmoidoscopy, colonoscopy are ava-ilable, none is ideal and also they are expensive, invasive and not easily tole-rable techniques. Virtual colonoscopy and computed tomographic colonog-raphy are promising to be the primary, non-invasive method of screening of colorectal cancers.
Key words: Colonoscopy, colonography, virtual, computed tomography
G‹R‹fi
Kolorektal kanserler geliflmifl ülkelerde giderek artan morbi-dite ve mortaliteye neden olan, iki cinste de 3. en s›k kanser-den ölüm nekanser-deni olup s›kl›kla 40-79 yafllar› aras›nda görülür (1). Kolorektal kanserlerin büyük bölümü benign adenoma-töz polip zemininde yavafl seyirli geliflir. Hastal›¤›n do¤al sey-rinin uzun olmas› nedeniyle kolorektal neoplazilerin tarama yöntemleri ile olgular›n erken tan›s›, mortalite ve morbidite-nin azalt›lmas›nda önem tafl›r. Erken tan› ile kolorektal neop-lazilerin mortalite oran› y›lda yaklafl›k 1.8 oran›nda azal›rken, 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran› %90’n›n üzerine ç›kabilmektedir. An-cak bugüne kadar kolorektal neoplazilerin taramas›nda yarar-lan›lan rektal muayene, gaitada gizli kan testi, çift kontrast kolon incelemesi, kolonoskopi gibi yöntemlerden hiçbiri tam anlam›yla ihtiyaca cevap vermemekte, ayn› zamanda bu yön-temler genellikle invaziv, pahal› ve zor oldu¤undan olgular taraf›ndan kabul edilmeyebilmektedir. Genel popülasyonun kolorektal kanser aç›s›ndan daha etkin taranabilmesi için da-ha duyarl› yöntemler gerekmektedir. Amerikan Kanser Der-ne¤i tarama amac›yla kolonun tamam›n›n görüntülenebildi¤i yöntemleri tercih etmektedir. Bu kriterlere uyan kolorektal kanser tarama teknikleri bugün için konvansiyonel kolonos-kopi ve çift kontrastl› kolon grafisidir. ‹lk kez 1994 y›l›nda Vining ve arkadafllar› taraf›ndan tariflenen bilgisayarl› tomog-rafik (BT) kolonografi ve sanal kolonoskopi k›sa süre içinde popülarite kazanm›fl, sedatif ajan ve intravenöz kontrast uy-gulamas› gerekmeksizin, multidedektör BT cihaz› ile uygula-nan, özellikle konvansiyonel kolonoskopinin
uygulanamad›-¤› olgularda kullan›lan non-invaziv tarama metotlar› olarak ortaya ç›km›flt›r (2). Amerikan Kanser Derne¤inin 1997 y›l›n-daki gözden geçirilmifl önerilerinde sanal kolonoskopi kolo-rektal kanser taramas› için umut vaat eden potansiyele sahip bir yöntem olarak tan›mlam›flt›r (3). Multidedektör BT tekno-lojisindeki geliflmelere paralel olarak görüntüleme süresi k›-salm›fl, daha küçük lezyonlar› daha yüksek duyarl›l›kla orta-ya koyma olana¤› sa¤lanm›flt›r. Ayn› zamanda yeni orta-yaz›l›m ge-liflmeleri ile kombine 2-boyut (2-D), 3-boyut (3-D) ve endo-luminal görüntüleme olana¤› sa¤lanm›flt›r.
SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT
KOLONOGRAF‹ TEKN‹⁄‹
BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopi de¤erlendirmelerinin do¤rulu¤u direk olarak uygun barsak temizli¤ine ba¤l›d›r. Ancak inceleme öncesi hastan›n haz›rl›¤›, incelemenin uygu-lamas› s›ras›nda kullan›lacak parametreler konusunda ortak bir karar oluflmam›flt›r. Ancak inceleme öncesi etkin barsak temizli¤i yap›lmas› büyük önem tafl›maktad›r. Çünkü rezidü-el kolon içeri¤i polipi taklit edip yalanc› pozitif sonuçlara yol açabilirken rezidüel s›v› var olan lezyonlar› gölgeleyerek yan-l›fl negatif sonuçlara yol açabilmektedir. Kolon segmenti içeri-sindeki rezidüel gaitan›n yer yer hava de¤erleri içermesi ve dansitesi ile yumuflak doku dansitesindeki kontrastlanan ko-lonik polip veya karsinomdan ayr›labilmesi önemlidir. ‹fllem öncesi 2 günlük düflük lif oranl›, s›v› diyeti takiben tetkikten önceki gece barsak temizli¤i amac›yla polietilen glikol
elek-Multidedector computed tomographic colonography and virtual colonoscopy
Kemal ARDA, Nazan Ç‹LEDA⁄
trolit solüsyonu veya magnezyum sitrat veya oral sodyum fos-fat›n veya bizim klinik uygulamalar›m›zda tercih etti¤imiz, sennosid A+B kalsiyum solüsyonunun laksatif olarak uygu-lanmas› genellikle barsak temizli¤i için yeterli olmaktad›r. Polietilen glikol elektrolit solüsyonu uygulanan olgularda di-¤er laksatiflerin uyguland›¤› olgulara göre daha s›k rezidüel s›v› görüldü¤ünden laksatif olarak sennosid A+B kalsiyum so-lüsyonu, magnezyum sitrat veya sodyum fosfat daha fazla ter-cih edilmektedir. Hasta konforunu daha da artt›rmak amac›y-la ifllem öncesi barsak temizli¤i uyguamac›y-lanmadan barsak seg-mentleri içerisindeki gaitan›n elektronik olarak elimine edile-bilmesi amac›yla çeflitli çal›flmalar yap›lmaktad›r. Benzer elek-tronik substraksiyon yöntemleri laksatif uygulanm›fl olgular-dan elde edilen görüntülerin daha da optimalizasyonu ama-c›yla yürütülmektedir. Bu alandaki yaz›l›mlardaki geliflmeler-le, yak›n gelecekte hiçbir barsak haz›rl›¤› uygulamas›na gerek kalmadan, kolorektal patolojilerin daha konforlu, yüksek sensitivite ve spesivite ile de¤erlendirilmesi sa¤lanabilece¤i düflünülmektedir. ‹nceleme için hasta BT masas›na rutin bir inceleme yap›lacakm›fl gibi s›rtüstü yat›r›lmaktad›r. Daha son-ra rektal yoldan tak›lan tüpten manuel oda havas› veya CO2
verilerek kolon segmentlerinin distansiyonu sa¤lanmaktad›r. Oda havas› m› yoksa CO2 verilerek mi kolon distansiyonu
sa¤lanmas› konusunda konsensüs yoktur. CO2
uygulamas›-n›n en önemli avantaj› CO2’in kolon duvar›ndan absorbe
edi-lebilmesi nedeniyle hasta konforunun yüksekli¤idir. Oda ha-vas› kullan›larak kolon distansiyonu sa¤lanmas›n›n avantaj› ise her hangi bir maliyetinin olmay›fl› ve uygulama için ek bir ekipman gerektirmemesidir. ‹deal kolon distansiyonunun sa¤lanabilmesinde hacim, bas›nç ve hastan›n tolerans› önem-lidir. Kolon distansiyonu s›ras›nda ‹V yolla uygulanacak glu-kagon ya da Buscopan, barsak duvar›n› gevfleterek hem has-tan›n a¤r› duymas›n› azaltarak olgunun tolerans›n› artt›r›rken, olas› hareket artefaktlar›n› da engellemektedir. Optimal bar-sak distansiyonunun sa¤lan›p sa¤lanmad›¤›n›n belirlenmesi amac›yla supin pozisyonunda topogram al›n›r, e¤er yeterli distansiyon sa¤lanmam›fl ise tekrar hava veya CO2verilerek
barsak distansiyonu sa¤land›ktan sonra elde edilen yeni to-pogram ile optimal barsak distansiyonu teyit edilir. Multide-dektör BT cihaz›n›n tek deMultide-dektöre göre BT kolonografi veya sanal kolonoskopi de¤erlendirmelerinde daha k›sa tarama sü-resi ve artefaktlar›n azalmas› ile tan›sal anlam sa¤lad›¤› pek çok üstünlü¤ü vard›r. Multidedektör BT cihaz›yla yaklafl›k 18 sn (16–20 sn) içerisinde yani tek nefes tutma süresinde önce-likle supin daha sonra pron pozisyonunda tüm kolon seg-mentlerini içine alacak flekilde, kranio-kaudal yönde, 3 mm’nin alt›nda genellikle 0.75 mm kolimasyon, 1–1.3 pitch, 120 Kv, 120–160 mAS, 512x512 matriks, 0.5 sn gantry ro-tasyon süresi, 0.7 mm rekonstrüksiyon intervali ve 1mm re-konstrüksiyon kal›nl›¤› ile abdominal tarama yap›lmaktad›r. Supin pozisyonunda yap›lan tarama öncesi 110 mL intrave-nöz kontrast madde saniyede 3.5 mL h›zla verildikten 60
sa-niye sonra (portal venöz fazda) tarama yap›l›rken, pron pozis-yonundaki taramada ek kontrast madde uygulamas› gerekme-mektedir. ‹ntravenöz kontrast madde uygulamas› radyologun kolon duvar›n› de¤erlendirmesini, daha küçük boyutlardaki polipoid lezyonlar›n ortaya konmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Kontrast kullan›m› ayn› zamanda lokal tümör rekürrensini ortaya koymada, metakron hastal›klar› saptamada ve uzak metastazlar› de¤erlendirmede de yard›mc› olabilir. Sanal ko-lonoskopik veya BT koko-lonoskopik görüntü kalitesini belirle-yen en önemli unsur kesit kal›nl›¤›d›r. Sadece supin veya pron pozisyonda tarama yap›ld›¤›nda, barsak içinde kalan s›-v› veya intestinal içerik nedeniyle yanl›fl pozitif ve yanl›fl ne-gatif sonuçlar elde edilebilmekte ve kolon segmentlerinin du-var yap›s› optimal de¤erlendirilememektedir (4-6). Rezidüel intestinal içerik kolon poliplerini taklit ederek ifllemin spesi-fitesini düflürürken, barsak segmentleri içerisinde kalan rezi-düel s›v› polipleri gizleyerek sensitiviteyi düflürmektedir. Su-pin ve pron pozisyonlar›ndaki taramalar tamamland›ktan sonra ifllemin hastayla yap›lan k›sm› sona ermekte ve hasta radyoloji bölümünü terk edebilmektedir. Bu iki incelemenin toplam süresi 5 dakikay› aflmamaktad›r. Konvansiyonel kolo-noskopinin aksine ifllem sedasyon gerektirmemekte, olgular BT ünitesinden ek gözlem veya bekleme süresi gerektirmek-sizin uygulanabilmektedir. ‹fllem sonras› olgular derhal gün-lük yaflant›lar›na dönebilmektedir.
Elde edilen 2-D aksiyel BT kesitleri ifl istasyonuna (Worksta-tion) nakledilmektedir. Bilgisayarda ham veriler de¤iflik flekil-lerde ifllenerek, ayn› ham veriflekil-lerden kolon duvar›n› optimal de¤erlendirmeye yönelik de¤iflik görüntüler elde edilmekte-dir. Yeni ifl istasyonlar›nda bir yandan aksiyel ham veriler PACS sistemlerine aktar›l›rken, efl zamanl› olarak cihaz›n ha-f›zas›ndaki (RAM) data set’lerinden oluflan 3-D volüm imajlar interaktiv olarak de¤erlendirilebilmektedir. ‹fllem s›ras›nda yaklafl›k 300–400 aras›nda aksiyel kesit gözden geçirilmekte-dir. ‹fllenecek bilgi miktar›n›n fazla olmas›, bu ifllemlerin de-neyimli bir radyolog taraf›ndan yap›lmas› gereklili¤i ve her hasta için bilgi iflleme süresinin uzunlu¤u (ortalama 30–45 dakika) bu tekni¤in önemli k›s›tl›l›klar›d›r. Bilginin daha ko-lay, h›zl› ve etkin biçimde gösterilebilmesi için yeni yaz›l›mlar üzerindeki çal›flmalar devam etmektedir.
2-D aksiyel ham verilerden öncelikle 2-D sagittal ve post-pro-cess multiplanar reformat görüntüler elde edilerek de¤erlen-dirilir. Bu sayede bir düzlemde izlenen patolojiler, ikinci bir ortogonal düzlemde de gösterilerek daha büyük bir güvenle rapor edilebilirler. Buradaki önemli bir sorun, küçük polip-lerin haustral katlant›lar ve rezidü gaitadan ay›rt edilmesidir. Bu ayr›mda supin ve pron pozisyonlar›nda elde edilen aksiyel verilerin karfl›laflt›rmas›n›n yan› s›ra dansite ölçümleri, kon-trastlanman›n ortaya konmas› önemlidir.
Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi ham aksiyel verilerin farkl› görüntülenme flekilleridir . Bu yöntemle BT verilerinden
çift kontrastl› kolongrafisine benzer 3-D postproses ler elde edilmektedir (Resim1). Sanal kolonoskopik görüntü-lemede de, ayn› ham aksiyel verilerden endoskopik kolonos-kopi benzeri, 360 derece de¤erlendirme imkan› veren endo-luminal 3-D post-process görüntüler elde edilebilmektedir (Resim 2-3). Burada dikkat edilecek nokta opasite, renk, eflik e¤risi gibi farkl› parametreleri optimalize ederek do¤ru gö-rüntüyü yakalamakt›r. Ham bilgiyi daha çabuk ve etkin de-monstre edecek farkl› yöntemler gelifltirilmeye çal›fl›lmakta-d›r. Tüm kolon mukozas›n›n aç›larak incelenebilece¤i "pano-ramik kolonografi" yöntemi bunlar aras›nda en çok ilgi çe-kenlerinden birisidir (7-10).
Bilgisayar destekli de¤erlendirme (computer-aided detection) ile BT imajlar›ndaki flüpheli kolonik polip ve kitle lezyonlar›-n›, lokalizasyonlar› ile birlikte iflaretleyerek otomatik olarak ortaya koyma imkan› sa¤lanm›flt›r. Bilgisayar destekli de¤er-lendirme 3 ana ad›mdan oluflur; 1) Kolon duvar›n›n ekstrak-siyonu, 2) Potansiyel poliplerin belirlenmesi, 3) Olabildi¤in-ce yanl›fl pozitif lezyonlar›n eliminasyonu. Bilgisayar destekli de¤erlendirme yöntemleri ikinci okuyucu olan radyologlar›n tan›sal performans›n› artt›rarak, radyologlar aras› yorum fark-l›l›¤›n›n nispeten azalt›lmas›n› amaçlamaktad›r.
SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT
KOLONOGRAF‹ NED‹R?
Sanal gerçeklik art›k günümüzde t›p e¤itimi, tan›sal t›bbi gö-rüntüleme ve minimal invaziv tedavi uygulamalar›nda devrim yaratabilecek, geliflen bir teknolojidir.
Spiral bilgisayarl› tomografi (BT) tekni¤inin geliflmesi tomog-rafiyi bilinen standart aksiyel görüntülemenin çok ötesine
ta-fl›may› baflarm›flt›r. “Sanal kolonoskopi” ile kastedilen, BT’de elde edilen ham aksiyel verilerin 3-D bilgisayar simülasyonla-r›yla kolon mukozas›n›n endoluminal olarak görüntülenebil-mesidir. “BT kolonografi” ise ham aksiyel verilerden ifl istas-yonlar›ndaki post-process ifllemler yard›m›yla 3-D kolonogra-fi benzeri görüntüler oluflturulmas›d›r. Bilgisayar ve yaz›l›m teknolojilerindeki geliflmelerin bize sa¤lad›¤› bu olanaklarla kolon lümeni ve mukozas›n›n kolonoskopik ve kolonografik görüntüsü BT incelemede elde edilen ham veriler kullan›larak elde edilebilmektedir. Sanal kolonoskopi ile kolon içerisinde istenilen yöne (proksimal ya da distal), 360 derece de¤erlen-dirme aç›s› ile interaktiv olarak ilerleyebilmek ya da lümen mukozas›n›n farkl› noktalar›na, endoskopik olarak farkl› perspektif ve zoomlarla bakabilmek mümkün olmaktad›r.
SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT
KOLONOSKOP‹’N‹N KL‹N‹K
UYGULAMALARI NELERD‹R?
Kolorektal kanserlerin büyük ço¤unlu¤unun adenomatöz po-liplerden uzun y›llar içerisinde yavafl seyirle geliflti¤i kabul edilmektedir. Adenomatöz polipten kansere dönüflüm, polip boyutu ile yak›ndan iliflkilidir. Malign transformasyon 1cm’den küçük poliplerin %1’inde görülürken bu oran 2 cm düzeyinde iki kat artmaktad›r (11-15). Tarama programlar›yla henüz kan-sere dönüflmemifl adenomatöz polipleri ve erken dönem asemptomtik dönemde lokalize kanserleri saptamak ve tedavi ederek prognozu iyilefltirmek mümkündür. Bu aç›dan bak›ld›-¤›nda kolorektal kanserler önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastal›kt›r. Adenomdan karsinoma geçiflin (yaklafl›k 7–10 y›l alan) uzun bir süreç oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda özellikle 1 cm’den büyük poliplerin saptanmas› ve eksizyonunun kolon kanserinden korunmada en etkin yol olaca¤› kabul edilmifltir. Pek çok prospektif araflt›rma ve olgu-kontrol çal›flmas›nda, uy-gulanan de¤iflik kolon tarama metotlar›n›n, kolorektal kanser mortalitesini azaltt›¤›n› bildirilmifltir (16-18). Geleneksel tara-ma metotlar› kolorektal kanser saptatara-mada ineffektif iken inva-ziv ve pahal› bir metod olan konvansiyonel kolonoskopi gerçek bir tarama yöntemi de¤ildir. Tarama yöntemlerinin amac› ko-lorektal kanser veya koko-lorektal polip riski yüksek olgular›n in-celenerek lezyon saptanan subgrubun konvansiyonel kolonos-kopiye yönlendirilmesidir. Konvansiyonel kolonoskopi ikinci basamak tan› ve tedavi yöntemi olarak rezervde tutulmal›d›r. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi kabul edilebilir maliyete sahip ve minimal invaziv, gerçek tarama yöntemleridir. Yüksek riskli gruplar üzerinde yap›lan pek çok çal›flmada sanal kolo-noskopi ve BT kolonografi ile konvansiyonel kolokolo-noskopinin benzer do¤rulukta de¤erlendirme sa¤lad›¤› bildirilmektedir (19-21).
Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin kolon poliplerinin yan› s›ra kolorektal karsinomlar›n (özellikle obstrüksiyon ne-deniyle konvansiyonel kolonoskopi ile kitle distaline geçeme-Resim 1. BT kolonografik görüntüde rektosigmoid kolonda elma koçan›
di¤i, tam veya tama yak›n obstrüksiyon durumunda) ve ko-lon divertikülozisinin de¤erlendirmesinde de yararl› önemli görüntüleme yöntemleridir.
‹lk kez 1994 y›l›nda Vining ve arkadafllar› taraf›ndan tarifle-nen sanal kolonoskopi k›sa süre içerisinde radyologlar, gas-troenterologlar ve cerrahlar taraf›ndan popülarite kazanm›fl ve gelecek vaat eden kolorektal kanser tarama metodu olarak or-taya ç›km›flt›r (22). Sanal kolonoskopi ve BT kolonografide elde edilen 3-D rekonstrükte görüntülerin kolon poliplerini saptamadaki baflar›s›n› araflt›ran pek çok araflt›rma vard›r (19-21). Hara ve ark.’lar› 70 hastada 115 kolon polibini de¤erlen-dirmifllerdir (20). Bu araflt›rmada 1 cm’den büyük poliplerde tekni¤in duyarl›l›¤› %75, seçicili¤i %90; 5 mm ile 1 cm ara-s›ndaki poliplerde duyarl›l›k %66, seçicilik %63 olarak bildi-rilmifltir. Literatürdeki en genifl hasta ve polip serisi Fenlon ve ark.’lar›na aittir. 100 hastal›k bu çal›flmada sanal kolonosko-pinin duyarl›l›¤› %71 iken, 10 mm’den büyük poliplerde du-yarl›l›k %91, 6-9 mm aras›ndaki poliplerde %82 ve 5 mm’den küçük poliplerde %55 olarak bildirilmifltir (21). Dachman ve ark.’lar› domuz kolonuna yerlefltirilmifl simüle poliplerde yapt›klar› araflt›rmada 8 mm’den büyük poliplerde duyarl›l›¤› %83 olarak bildirmektedir (23). Çeflitli çal›flmalarda polip tespitinin yan› s›ra kolorektal kanser tan› ve evrelemesinde sa-nal kolonoskopi ve BT kolonografinin oldukça baflar›l› oldu-¤u bildirilmektedir. 52 hastada yap›lan bir çal›flmada patolo-jik konfirmasyonun yap›ld›¤› 38 karsinom olgusundan 30’un-da sanal kolonoskopi ile do¤ru evrelendirme yap›lm›flt›r (24). Royster ve ark.’lar›n›n, kolorektal kanserden flüphelenilen 20
hastada yapt›klar› çal›flmada 2 cm’den büyük 20 kitle lezyo-nu sanal kolonoskopide tan›mlanm›flt›r (24–25). Daha da önemlisi bu çal›flmada kitle proksimalindeki kolon, konvan-siyonel kolonoskopiyle 12 olguda incelenebilirken sanal ko-lonoskopiyle 18 olguda incelenebilmifltir. Fenlon ve ark.’lar› t›kay›c› tipte kolorektal kanseri olan 29 hastada yapt›klar› ça-l›flmada proksimal kolonda 2 senkron kanser ile 24 polip sap-tam›flt›r (26). Sanal kolonoskopi tekni¤inin etkinli¤inin do¤-ru olarak belirlenmesi için alt›n standart olarak kabul edilen konvansiyonel kolonoskopi ile sanal kolonoskopi verilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› genifl ölçekli, çok merkezli araflt›rmalara ge-reksinim vard›r. Bu tür araflt›rmalardaki önemli bir sistematik hata kayna¤› alt›n standart test olan konvansiyonel kolonos-kopinin k›s›tl›l›klar›d›r. Konvansiyonel kolonoskopi de¤iflik boyuttaki polipleri saptamada %100 duyarl› de¤ildir (27). Ayr›ca kitle olmasa bile %5–10 olguda çekuma kadar ulafl-mak konvansiyonel kolonoskopide her zaman mümkün olmamaktad›r (28). Bu nedenle konvansiyonel kolonoskopiyi referans test olarak almak sanal kolonoskopinin etkinli¤ini düflürecektir. Ayr›ca ileride yap›lacak araflt›rmalar›n flu ana kadar oldu¤u gibi, polipi oldu¤u bilinen ya da polip bulun-mas› yüksek olas›l›kl› hastalarda de¤il, %10–15 gibi polip in-sidans› olan normal popülasyonda da yap›lmas› gerekmekte-dir. Sanal kolonoskopiden tarama amaçl› yararlan›lmas› dü-flünüldü¤ünden daha genifl serilerde yap›lacak popülasyon ta-ramalar› fleklindeki çal›flmalar›n önemi de artmaktad›r. Yaz›-l›m ve donam›n sektöründeki geliflmelerle duyarl›l›k ve seçi-ciliklerinde artt›¤› bilinmektedir.
Resim 2. Sanal endoskopik de¤erlendirmede lümeni tama yak›n
obstrük-te eden anüler kitle lezyonu proksimalinde endoluminal görüntü.
Resim 3. Sanal endoskopik görüntüde kitle seviyesinde lümende tama
SANAL KOLONOSKOP‹ VE BT
KOLONOSKOP‹’N‹N ÜSTÜNLÜKLER‹ VE
KISITLILIKLARI NELERD‹R?
Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin en önemli avantajlar› konvansiyonel kolonoskopiye göre hasta kabulünün ve uyu-munun daha yüksek oluflu, ifllem öncesi anestezi veya sedas-yon gerektirmemesi, polipin yan› s›ra ekstrakolonik lezsedas-yonla- lezyonla-r›n da ortaya konarak olgulalezyonla-r›n evrelemesinde de yol gösterici olmas›, daha h›zl› görüntüleyerek ve az invaziv olufllar› olgu-lar›n riskini azaltmaktad›r. Sanal kolonoskopi veya BT kolo-nografi hasta için birkaç dakikal›k ifllemler iken konvansiyonel kolonoskopinin aksine olgular ifllem sonras› gözlem gerek-meksizin derhal günlük yaflant›lar›na dönebilirler. Daha önce belirtildi¤i gibi kitle olan ve olmayan olgularda kolonun çeku-ma kadar görüntülenebilmesi bir di¤er önemli avantaj›d›r. Sa-nal kolonoskopinin, konvansiyonel kolonoskopiye bir di¤er üstünlü¤ü de yaln›zca intraluminal de¤il ekstaluminal alan›n da de¤erlendirilebilmesi ve lezyonun ekstraluminal yap›lara göre de lokalize edilebilmesidir. Ayr›ca sanal kolonoskopiyle, endoskopik olarak ileriye ve geriye do¤ru da görüntü almak mümkün olabilmektedir. Bunun yan›nda. sanal kolonoskopi kolon çap›, duvar kal›nl›¤› gibi parametrelerin de ölçülmesine olanak sa¤lar. Kolon karsinomu nedeniyle opere edilen hasta-larda hem kolonda olabilecek rekürrensin saptanmas›, hem de ayn› anda metastaz taramas›n›n yap›labilmesi zaman ve mali-yetten tasarruf sa¤layan bir di¤er avantaj›d›r.
BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopinin önemli dezavantaj-lar› ifllemin radyasyon dozudur. Tüm di¤er BT görüntüleme-ler gibi sanal kolonoskopi ve BT kolonografide de görüntüle-me s›ras›nda radyasyon kullan›l›r. Uygulama s›ras›ndaki rad-yasyon dozu rutin abdominal BT de¤erlendirmeler veya flo-roskopik kolonografiden düflük olmakla birlikte bu tetkikler s›ras›nda al›nan radyasyon dozu hastan›n tüm hayat› boyun-ca alaboyun-ca¤› radyasyon dozuna eklenir. Ayr›boyun-ca konvansiyonel kolonoskopinin aksine sanal kolonoskopi veya BT
kolonogra-fi ile belirlenen polipoid lezyonlar eksize edilemezler veya tü-mörlerden biyopsi al›namaz.
Sanal kolonoskopinin en önemli k›s›tl›l›¤› havayla yeterince distandü olmayan kolon segmentlerinin optimum de¤erlendi-rilememesidir. Ayr›ca bu yöntemle saptanan poliplerden bi-yopsi ya da polipin total eksizyonu mümkün olmamaktad›r. Elde edilen fazla miktardaki bilginin transferi, ifllenmesi ve ar-flivlenmesi için oldukça pahal› bilgisayar olanaklar› gerek-mektedir. Bu tekni¤in bir di¤er önemli k›s›tl›l›¤› da mukoza-n›n de¤erlendirilememesidir. Bu nedenle yayg›n mukozal de-¤iflikliklerin oldu¤u inflamatuar barsak hastal›klar›nda kulla-n›m› k›s›tl›d›r.
SONUÇ
‹lk fiberoptik kolonoskopinin bundan 30 y›l önce yap›ld›¤› göz önüne al›nd›¤›nda sanal kolonoskopi ve BT kolonografi teknikleri henüz emekleme aflamas›ndad›r (29-31). Sanal en-doskopi ve BT kolonografi kolorektal karsinomlar ve poliple-re klinik yaklafl›m› de¤ifltipoliple-rebilecek potansiyele sahip yeni, güvenli, hastalar aç›s›ndan kabul edilebilir, 1 cm’nin alt›nda-ki polipoid lezyonlarda bile yüksek tan›sal de¤ere düflük yan-l›fl pozitifli¤e sahip görüntüleme yöntemleridir (32, 33). ‹lk çal›flmalar sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin rölatif ola-rak güvenilir ve minimal invaziv olmas› nedeniyle kullan›lan di¤er kolorektal kanser tarama testlerine iyi bir alternatif ola-ca¤›n› göstermektedir. Multidedektör teknolojisindeki ve post-process yaz›l›mlar›ndaki geliflmelere paralel olarak daha yüksek duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri ile kolorektal karsi-nom tan›s›, polipoid lezyonlar›n taranmas› sa¤lanabilecektir. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi, popülasyondaki polip-ler ve erken evre kolorektal kanser saptanmas›nda do¤ru, gü-venilir ve cost-effective de¤erlendirme metotlar› olup, tarama programlar›na popülasyonun uyumunu belirgin flekilde artt›-rabilecek ve kolorektal kanserler yay›lmadan minimal invaziv iken saptamada önemli ölçüde faydal› olabilecek görüntüleme yöntemleridir.
KAYNAKLAR
1. Parker SH, Torry T, Bolden S, Windigo PA. Cancer Statistics 1996. Ca Cancer J Clin 1996;65:5-27.
2. Chen SC, Lu DSK, Hecht JR, Kadell BM. CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR 1999;172:595-9. 3. Vining DJ. Virtual endoscopy: is it reality? Radiology 1996;200:30-1. 4. Dave SB, Wang G, Brown BP, et al. Straightening the colon with curved
cross sections: an approach to CT colonography. Acad Radiol 1999;6:398-410.
5. Hill MJ, Morrison BC, Bussey HJR. Etiology of adenoma-carcinoma se-quence in the large bowel. Lancet 1978;1:245-7.
6. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642. 7. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening:
cli-nical guidelines and rationale. Gastroenterology 1998;114:625.
8. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: cli-nical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:1060. 9. Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evaluation of cancer of the colon
and rectum. Cancer 1975;36:2251-70.
10. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1977-81. 11. Vining DJ, Gelfand DW. Noninvazive colonoscopy using helical CT
scanning. 3D reconstruction and virtual reality. Paper presented at the 1994 meeting of the Society of Gastrointestinal Radiologists, Maui, Ha-wai, USA. 13-18 February 1994.
12. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guide-lines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update 1997. CA. Cancer J Clin 1997;47:154-60. 13. Wang G, McFarland EG, Brown BP, Vannier MW. GI tract unraveling
14. Reed JE, Johnson CD. Virtual pathology: a new paradigm for interpreta-tion of computed tomographic colography. In: Hanson KM. ed. Medical imaging 1998: image processing, proceedings of SPIE. Washington: SPI-E. 1998:439-49.
15. Paik DS, Beaulieu CF, Jeffrey RB Jr, Napel S. Virtual colonoscopy visu-alization modes using cylindrical and planar map projections: techniqu-e and techniqu-evaluation (abstr.) Radiology 1998;209:429.
16. Johnson PT, Heath DG, Cabrol B, Fishman EK. Three dimensional CT: real time interactive volume rendering. AJR 1996;167:581-4.
17. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polyp detection with CT colography: two -versus three- dimensional techniques-work in prog-ress. Radiology 1996;200:49-54.
18. Rex DK. Colonoscopy: review of its yield for cancers and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995; 90:353-365.
19. Eddy DM, Nugent TW, Eddy JF, et al. Screening for colorectal cancer in a high-risk population: results of a mathematical model. Gastroentero-logy 1987;92:682-92.
20. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Detection of colorectal with CT co-lography: initial assessment of sensitivity and specificity. Radiology 1997;205:59-65.
21. Fenlon HM, Nunes PD, Schrov CP, Barish AM, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503.
22. Lazovich D, Weiss NS, Stevens NG, et al. A case-control study to evalua-te the effectiveness of screening for fecal occult blood. J Med Screen 1995;2:84-9.
23. Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle Cm, et al. CT colonography with three-dimensional problem solving for detection of colon polyps. AJR 198;171:989-95.
24. Harvey CJ, Amin Z, Hare CMB, et al. Helical CT pneumocolon to assess colonic tumors:radiologic-pathologic correlation. AJR 1998;170:1439-43.
25. Royster AP, Fenlon HM, Clarke PD, et al. CT colonoscopy of colorectal neoplasms: two-dimensional and three-dimensional virtual-reality tech-niques with colonoscopic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1237-42.
26. Fenlon HM, Mc Aneny DB, Nunes DP, et al. Occlusive colon carsinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology 1999;210:423-8.
27. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adeno-mas determined by back -to- back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-8.
28. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1997;46:497-502. 29. Church JM. Colonoscopy. In: Church JM. Ed. Endoscopy of the colon,
rectum and anus. New York: Igaku-Shoin. 1995:99-135.
30. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and sur-veillance: clinical guidelines and rationale-update based on new eviden-ce. Gastroenterology 2003;124:544-60.
31. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009;59:27-41. 32. Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. Polyp size and advanced
histo-logy in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology 2008;135:1100-5.
33. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101: 343-50.
