148
Üst Ekstremite Tutulumuyla Seyreden Diyabetik Radikülopleksus
Nöropati: Olgu Sunumu
Diabetic Radiculoplexus Neuropathy Involving the Upper Extremity: A Case Report
Ö Özzeett
Diyabetik radikülopeksus nöropati diyabetli hastalarda akut veya subakut geliflen genellikle kalça çevresini tutan tek veya iki yanl› proksimal kas gücü kayb› ile seyreden, göreceli olarak nadir görülen bir nöropati tipidir. 71 yafl›ndaki diyabetli erkek hastada 3 ay içerisinde sa¤ omuz ve kol kaslar›nda atrofiyle seyreden kas zafiyeti geliflti. Hastan›n sa¤ omuz hareketleri k›s›tl›yd› ve sol kolunu kald›ram›yordu. Klinik ve elektrodiagnostik bulgularla hastaya diyabetik radikülopeksus nöropati tan›s› kondu. Bu yay›nda olgu literatür eflli¤inde sunuldu.Türk Fiz T›p Rehab Dergi 2010;56:148-51.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diyabetik radikülopeksus nöropati, proksimal kas güçsüzlü¤ü, atrofi, elektrodiagnoz
S
Suummmmaarryy
Diabetic radiculoplexus neuropathy is a relatively rare condition, in which unilateral or bilateral muscular weakness that acutely or subacutely develops mainly around the hip in type 2 diabetes patients. A 71-year-old man with diabetes mellitus presented with asymmetrical weakness and atrophy of the right shoulder girdle muscles for the last 3 months. He had limitation of right shoulder range of motions and could not raise his right arm. Our patient, who fulfilled the criteria for the diagnosis of diabetic radiculoplexus neuropathy based on clinical and electrodiagnostic features, is reported and discussed in the light of the literature.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:148-51.
K
Keeyy WWoorrddss:: Diabetic radiculoplexus neuropathy, proximal muscle weakness, atrophy, electrodiagnosis
Olgu Sunumu / Case Report
Ayfle Dicle TURHANO⁄LU, Hayal GÜLER, Esra OKUYUCU*, Nurhan KIZIL
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye *Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Ayfle Dicle Turhano¤lu, Mustafa Kemal Üniversitesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 31100, Hatay, Türkiye Tel: +90 326 214 86 61 E-posta: adat@ttmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ocak/January 2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Aral›k/December 2009
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing.
G
Giirriifl
fl
Diyabetik servikal radikülopleksus nöropati (DSRPN), diyabetes mellitus (DM) olan hastalarda de¤iflken derecede a¤r› ile birlikte tek veya iki yanl› proksimal kas gücü kayb› ve üst ekstremitede atrofi ile seyreden bir nöropati tipidir (1,2). Diyabetik radikülopleksus nöropati genellikle tek veya iki yanl› kalça ve uyluk çevresinde kas zay›fl›¤›n›n oldu¤u, göreceli olarak nadir bir komplikasyon olarak tan›mlanm›flt›r (3). Bu sendrom diyabetik amiyotrofi (4), subakut proksimal diyabetik nöropati (5), Bruns-Garland sendromu (6), iskemik mononöropati multipleks (7) ifadeleri ile yay›nlarda yer almaktad›r. Dyck ve ark. (8) bu tip bir nöropatinin “diyabetik lumbosakral radikülop-leksopati” olarak isimlendirilmesini önermifllerdir. Bu terim
lezyonun anatomik da¤›l›m› göz önüne al›nd›¤›nda da daha do¤ru bir ifade gibi görünmektedir. Diyabetik radikülopleksopati özellikle tip 2 DM’li erkeklerde görülen ve unilateral veya asimetrik bilateral tutulum gösteren a¤r›l› bir nöropatidir. Bu sendromun karakteristik özellikleri subakut geliflen güçsüzlük ve proksimal kaslarda atrofidir. Daha çok alt ekstremite tutulumuyla seyreden bu nöropatide görülen a¤r›; dizestezi ve sinir kökü a¤r›s›n›n kombinasyonu fleklindedir (9). Diyabetik radikülopleksopatinin patogenezinde diyabetik mikroanjiopatinin bir sonucu olarak sinir pleksus iskemisi sorumlu tutulmaktad›r. Histolojik çal›flmalarda proksimal sinir gövdelerinde ve lumbosakral pleksusta multifokal infarktlar gösterilmifltir (10). Di¤er taraftan Pascoe ve ark. (11) sural sinir örneklerinde inflamatuvar birikimlerin oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayr›ca kas
biyopsilerinde tip I ve tip II liflerde nekroz olmaks›z›n atrofi görüldü¤ü bildirilmifltir (1,2). Diyabetik olgularda kollajen, elastin ve miyelin k›l›f›ndaki ekstraselüler proteinlerin oksidasyonu da artmaktad›r. Artm›fl oksidatif stres endonöronal kan ak›m› azalmas›na, endonöronal hipoksi veya iskemiye yol açmaktad›r. Bu olay sonucunda nöronlarda ve Schwann hücrelerinde hasar meydana gelmektedir (12). DSRPN’nin oldukça nadir görülmesi nedeniyle bu olguyu sunmay› düflündük.
O
Ollg
gu
u
Yetmifl bir yafl›ndaki erkek hasta 3 ay önce bafllayan sa¤ omuz a¤r›s› ve sa¤ kolunu kald›ramama yak›nmas› ile Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› poliklini¤ine baflvurdu. Hastan›n sa¤ omuz ve kolunda a¤r› yak›nmas› ile birlikte kas güçsüzlü¤ü bafllam›fl ve günler içerisinde giderek artm›flt›. Hasta poliklini¤e geldi¤inde kas gücü kayb› a¤r›ya göre daha ön plandayd›. Hasta bu süre içerisinde kilo kayb› tan›mlamad›. Hasta 21 y›l önce DM tan›s› alm›fl, tan› ald›¤›ndan beri düzenli olarak oral antidiyabetik ilaç tedavisi almaktayd›. Hasta bu yak›nmalar›yla klini¤imize yat›r›ld›. Fizik muayenede genel durum iyi, görünüm zay›f, tansiyon ve nab›z normaldi. Lökomotor sistemde boyun ve sol omuz hareketleri aktif ve pasif olarak a¤r›s›z ve aç›k sa¤ omuzda ise aktif hareket yok, pasif hareket aç›kt›. Paravertebral kas spazm› ve hassasiyeti yoktu. Kas testinde sa¤ üst ekstremite omuz fleksör, abduktor, dirsek fleksör kas gücü 3/5 de¤erindeydi. Sa¤ üst ekstremite omuz adduktor, eksansör, internal rotator, eksternal rotator, dirsek ekstansiyon kas gücü 3/5 de¤erindeydi. Sol üst ekstremitede dirsek ekstansiyonu 4/5, di¤er kaslar›n ve alt ekstremitenin motor gücü 5/5 de¤erindeydi. Üst ve alt ekstremite proksimallerinde duyu muayenesi normal, distallerinde hipoestezi mevcuttu. Bilateral triseps, sa¤ biseps ve stiloradiyal refleksler hipoaktif, bilateral alt ekstremitede patella ve Aflil refleksleri al›namazken, di¤erleri normoaktif olarak saptand›. ‹nspeksiyonda hastan›n sa¤ kolunda atrofi ve
s›rt›nda lipoma ait görünüm izlenmekteydi (Resim 1). Her iki koldan yap›lan çevre ölçümüyle sa¤ kolda 2,5 cm atrofi oldu¤u saptand›. Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› 21 mm/saat, CRP 0,731 mg/dl, açl›k kan flekeri 280 mg/dl olarak tespit edildi. Kas enzimleri normaldi. Akci¤er grafisi ve toraks tomografisinde yayg›n amfizematöz alanlar ve sa¤ akci¤er bazalinde sekel natürde fibrotik alan izlendi. Bu görünümleri gö¤üs hastal›klar› birimi taraf›ndan sekellezyon olarak de¤erlendirildi. Servikal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) C6-7 düzeyinde sol foraminaya do¤ru bas› yapan disk protrüzyonu yan› s›ra tüm seviyelerde dejeneratif de¤ifliklikler izlendi (Resim 2). Spinal ve foraminal kanal geniflli¤i normal düzeydeydi.
Elektrofizyolojik inceleme, sinir iletim çal›flmas› bulgular› Tablo 1’de verilmektedir. ‹¤ne EMG’de sol deltoid, triseps, biseps, ekstansör indisis, abduktor digiti minimi ve eksansör pollisis bre-vis kaslar›nda anormal spontan aktivite gözlenmedi. Tam kas›da sadece sol triseps kas›nda seyrelme paterni ile birlikte yüksek amplitüdlü, polifazik motor ünit aksiyon potansiyelleri (MÜP) kaydedildi. Sol tarafta incelenen di¤er kaslar›n MÜP süre ve amplitüdleri normaldi. Sa¤ supraspinatus, infraspinatus, deltoid, biseps, triseps kaslar›nda 3+ fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar saptand›. Tam kas›da ileri seyrelme ile birlikte MÜP süreleri ve amplitüdleri artm›flt›. Hasta servikal paraspinal ve el intrensek kaslar›nda i¤ne EMG incelemesine izin vermedi.
Hastan›n tablosunun öykü, fizik bak›, elektrofizyolojik ve görüntüleme bulgular›yla diyabetik polinöropati ve sa¤ servikal radikülopleksopati tan›s›yla uyumlu oldu¤u düflünüldü. Hastaya
Resim 1. Hastan›n sa¤ omuz kufla¤› ve kolunda atrofi izlenmektedir. Resim 2. Hastan›n servikal manyetik rezonans görüntüleme incelemesi. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:148-51
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:148-51
Turhano¤lu ve ark. Diyabetik Radikülopleksus Nöropati
149
α-lipoik asit reçete edildi. Medikal tedavinin yan› s›ra sa¤ omuz kufla¤› ve kol kaslar›na TENS, s›cak paket, elektrik stimülasyonu ve eklem hareket aç›kl›¤›, germe ve izometrik egzersizden olu-flan fizik tedavi program› uyguland›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Proksimal diyabetik nöropati DM’li hastalarda nadir görülen ancak belirgin özürlülük yaratan bir komplikasyondur. Bu komplikasyon klinik olarak alt ekstremitede proksimal motor
kay›p ve atrofiyle karakterizedir. Bruns 1890 y›llar›nda DM’li 3 hastada alt ekstremitede a¤r›yla birlikte proksimal kaslar› tutan subakut bafllang›çl›, ilerleyici paralizi tan›mlam›flt›r. Daha sonra simetrik proksimal alt ekstremite motor nöropati olarak tan›mlanan bu sendrom diyabetin di¤er nöropati tiplerinden klinik olarak ayr› karakter tafl›maktad›r. Bu tabloda a¤r› sabit bir bulgu olmamakla birlikte s›kl›kla kas kayb›na efllik edebilir (13). Bu olguda da a¤r›yla giden bir dönem sonras›nda akut geliflen motor kay›p mevcuttu. Hastaya uygulanan medikal ve fizik tedavi sonras›nda a¤r› belirgin azalma gösterdi ancak, motor kay›pta
M
Moottoorr iilleettiimm ççaall››flflmmaass›› DDiissttaall mmoottoorr llaattaannss ((mm//ss)) AAmmpplliittüüdd ‹‹lleettiimm hh››zz›› FF llaattaannss››
Sa¤ Supraskapular sinir Uyar›lamad›
Sol Supraskapular sinir
M. supraspinatus 3,1
M. infraspinatus 3,4
Sa¤ Aksiler sinir
Aksilla Uyar›lamad›
Erb Uyar›lamad›
Sol Aksiler sinir
Aksilla 2,7 11,2 50,3
Erb 4,5 9,7
Sa¤ muskulokütanöz sinir
Aksilla Uyar›lamad›
Erb Uyar›lamad›
Sol muskulokütanöz sinir
Aksilla 3,5 9,5
Erb 5,8 8,9 53,6
Sa¤ ulnar sinir
Bilek 3,75 4,8
Dirsek alt› 8,05 4,3 46,3
Dirsek üstü 11,45 4,2 47,2 35,3
Aksilla 14,8 4,1 41,8
Erb 17,55 3,7 41,2
Sol ulnar sinir
Bilek 3,80 4,6
Dirsek alt› 7,80 3,4 47,2
Dirsek üstü 11,40 2,7 43,1 33,2
Aksilla 14,65 2,1 44,5
Erb 16,40 2,4 46,8
Sa¤ median sinir
Bilek 3,95 4,5
Dirsek 8,05 4,1 48,8
Aksilla 13 3,2 47,5
Erb 16,20 2,1 48,7 47,9
Sol median sinir
Bilek 4,75 5,8
Dirsek 8,75 5,1 41,2 36,8
Aksilla 13,55 5,7 44,9
Erb 16,60 3,4 41,5
Sa¤ tibial sinir 4,5 3,2 38,1 42,8
Sol tibial sinir 4,0 3,6 37,7 42,4
Sa¤ peroneal sinir 5,1 1,7 36,5 53,3
Sol peroneal sinir 5,3 1,4 38,4 54,8
Tablo 1. Hastan›n sinir iletim çal›flmas› bulgular›.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:148-51 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:148-51 Turhano¤lu ve ark.
Diyabetik Radikülopleksus Nöropati
150
belirgin de¤ifliklik izlenmedi. Hastada omuz ve kol kaslar›nda motor kay›p ve bu kadar k›sa sürede atrofi yapabilecek patolojilerin ayr›c› tan›s›n› yapabilmek için klinik muayene yan› s›ra laboratuvar, radyolojik ve elektromiyografik incelemeler yap›ld›. Servikal MRG’de görülen dejeneratif de¤ifliklikler klinik ve elektromiyogra-fik bulgular› aç›klamaya yeterli de¤ildi. Hastan›n C6-7 düzeyinde saptanan disk protrüzyonu sol foraminaya bas› yapmaktayd›. Oysa hastan›n tüm yak›nmalar› sa¤ üst ekstremitedeydi. Proksimal kaslarda güç kayb› ve a¤r› öyküsü yapabilecek di¤er hastal›klar da hastan›n gerek klinik muayenesi ve gerekse tam kan, sedimantasyon ve rutin biyokimya incelemelerinin normal olmas›yla d›flland›.
Birkaç hafta içinde genifl kas gruplar›nda atrofi ve kuvvet kayb› geliflebilen bu sendromda üst ekstremite tutulumu oldukça nadir görülür ve tabloya genellikle distal duyusal nöropati efllik eder (14). Hastam›zda sa¤ üst ekstremite tutulumu vard› ve tabloya mikst tip polinöropati efllik etmekteydi. Diyabetik radikülopleksus nöropatide refleks kayb› da olabilir (15). Hastam›zda üst ekstremitede bilateral triseps, sa¤ biseps ve stiloradiyal refleksler hipoaktifti. Her iki alt ekstremitede de patella ve Aflil refleksleri al›namad›. Bu durum hastada mevcut olan diyabetik mikst tip polinöropatiye ba¤land›. Ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken nöraljik amiyotrofide distal sinirler ve kaslar klinik ve EMG olarak ço¤unlukla normal iken bu hastada da oldu¤u gibi diyabetik radikülopleksus nöropatili hastalarda tabloya simetrik sensorimotor polinöropati de efllik eder (16). Primer olarak a¤r›l› küçük lif nöropatisi olan hastalarda nörofiz-yolojik bozukluklar pek görülmezken semptomatik nöropatisi olan hastalarda nörofizyolojik bozukluklar belirgindir. Diyabetik radikülopleksus nöropatide elektrofizyolojik bulgular aksonal dejenerasyonu gösterir (17). Bu hastada da tutulan ekstremitenin kaslar›nda istirahatte akut denervasyon bulgular›, BKAP amplitüd azalmas› saptand›. Bu tabloda elektrofizyolojik bozukluklar klinik bulgulardan daha yayg›n olabilmektedir (14). Hastam›zda elektrofizyolojik bulgular motor kay›plardan daha yayg›n ve belirgindi. Klinik tabloda nöropatiye ek olarak afl›r› kilo kayb› ve depresyon da s›k görülür (18). Bu hastada kilo kayb› ve depresyon bulgusu mevcut de¤ildi. Proksimal tutulumla seyreden diyabetik nöropatinin heterojen bir sendrom oldu¤u ve genifl klinik manifestasyonlar gösterdi¤i bildirilmektedir (19). Diyabetli hastalarda DSRPN ayn› patofizyolojik sürece dayanmas›yla lomber pleksus nöropatiye eflli¤inde görülmeye e¤ilim göstermekle birlikte yaln›zca üst ekstremite tutumuyla giden DSRPN de görülebilmektedir. Lomber radikülopleksus nöropatili hastalarda üst ekstremitede kompresyona ba¤l› mononöropatilerin s›k görülebilece¤i daima ak›lda tutulmal›d›r (17). Daha önce diyabetik radikülopleksus nöropati ile ilgili derlemede bu hastal›¤›n duyusal kay›p olmaks›z›n pelvifemoral kaslarda orta-a¤›r düzeyde motor kay›p, akut veya subakaut bafllang›ç ve s›kl›kla yavafl progresif seyirli oldu¤u bildirilmekte-dir (14). Bizim hastam›zda da sa¤ üst ekstremite proksimalindeki kas gücü kayb› a¤r›ya k›yasla daha belirgin olup akut bafllang›çl›yd›. Hastan›n ekstremite proksimallerinde duyusal kay›p saptanmad›. Ancak ekstremite distallerinde duyusal kay›plar mevcuttu. Bu kayb›n hastada elektrofizyolojik olarak da saptanan mikst tip polinöropatiye ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Radikülopleksus nöropati ile benzer klinik gösteren ve diyabetli hastalarda görülme s›kl›¤› yüksek olan kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropa-ti de ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Radikülopleksus nöropapolinöropa-ti a¤r›l› bir gidifl gösterir. Oysa kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropatide a¤r› pek yoktur (17). Bu hastan›n özellikle bafllang›çta belirgin a¤r› yak›nmas› vard›. Daha önce diyabetik bir hastada görülen iki yanl› brakiyal pleksopatinin de diyabetle iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (20). Biz hastadaki tutulumu tek yanl› DSRPN olarak de¤erlendirdik. Hastan›n sol dirsek ekstansiyonundaki kas gücü kayb› ve sol üst ekstremitesindeki
elektrofizyolojik bulgular› MRG ile saptanan C7 kök bas›s›yla uyumluydu.
Diyabetik nöropatinin tedavisinde hastan›n semptomatik olarak rahatlat›lmas› ve sinir fonksiyonlar›n›n progresif kayb›n› yavafllatmak esast›r. Diyabetin kontrolünü sa¤lamak ve komplikasyonlar›n› önlemek amac›yla yap›lan çal›flmalarda; nöropatinin patogenezinde kronik hipergliseminin rol oynad›¤› vurgulanm›flt›r. Nöropatinin progresyonunu önlemede ve yavafllatmada normogliseminin rolü önemlidir ancak a¤r› tedavisindeki rolü belirsizdir. Bu nedenle hastan›n oral antidiyabetik tedavisi yeniden düzenlendi ve diyabette oluflan oksidatif stresin antioksidanlarla giderilebilece¤i düflünülerek α-lipoik asit tedavisi baflland›.
DSRPN üst ekstremitede nadir de olsa görülebilmesi ve belirgin özürlülük yaratmas› nedeniyle a¤r› ve kas gücü kayb›yla fiziksel t›p ve rehabilitasyon poliklini¤ine gelen hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda düflünülmelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Cronin ME. Rheumatic aspects of endocrinopathies. In: Koopman, WJ (Ed.). Arthritis and Allied Conditions. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1997. p. 2233-55.
2. Sasaki H, Nanjo K, Yamada M, Naka K, Bessho H, Kikuoka H et al. Diabetic neuropathy as a heterogenous syndrome. multivariate analysis of clinical and neurological findings. Diabetes Res Clin Pract 1988;19:215-22. [Abstract]
3. Baba M. Diabetic amyotrophy or proximal diabetic neuropathy an immune-mediated condition? Int Med 2001;40:274-7.
4. Garland H. Diabetic amyotrophy. Br Med J 1955. p. 1287-90. 5. Williams IR, Mayer RF. Subacute proximal diabetic neuropathy.
Neurology 1976;26:108-16. [Abstract]
6. Barohn RJ, Sahenk Z, Warmolts JR, Mendell JR. The Bruns-Garland syndrome (diabetic amyotrophy) revisited 100 years later. Arch Neurol 1991;48:1130-5. [Abstract] / [PDF]
7. Raff MC, Sangalang V, Asbury AK. Ischemic mononeuropathy multiplex associated with diabetes mellitus. Arch Neurol 1968;18:487-99. [PDF]
8. Dyck PJB, Norell JE, Dyck PJ. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology 1999;53:2113. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
9. Boulton AJM. Clinical management of the painful diabetic neuropathies. J Roy Coll Phys Lond 2000;34:340-3.
10. Lewelyn JG, Thomas PK, King RHM. Epineural microvasculitis in proximal diabetic neuropathy. J Neurol 1998;45:159-65. [Abstract] / [PDF]
11. Pascoe MK, Low PA, Windebank AJ, Litchy WJ. Subacute diabetic proximal neuropathy. Mayo Clinic Proc 1997;72:1123-32. [Abstract] 12. Altan N, Dinçel Sepici A, Koca C. Diabetes mellitus ve oxidatif stres.
Türk J Biochem 2006;31:51-6. [PDF]
13. Chokroverty S, Sander HW. AAEM case report#13. Diabetic amyotrophy. Muscle Nerve 1996;19:939-45. [Abstract]
14. Tracy JA, Dyck PJ. The spectrum of diabetic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19:1-26. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 15. Dumitru D, Amato A. Acquired Neuropathies. In: Dimutru D (Ed.). Electrodiagnostic Medicine.Philadelphia: Henley & Belfus; 2002. p. 937-1019.
16. Ertekin C. Santral ve Periferik EMG. ‹zmir, META bas›m, 2006. p. 212-30.
17. Sinnreich M, Taylor BV, Dyck JB. Diabetic neuropathies classification, clinical features, and pathophysiological basis. Neurologist 2005;11:63-79. [Abstract]
18. Gündo¤du S. Hormon Hastal›klar›, Diabetes Mellitus. In: Yalç›n A (Çev. Ed.). Cecil Essentials of Medicine. ‹stanbul: Yüce Yay›nlar›; 1991. p. 733-46.
19. Ogawa K, Sasaki H, Kishi Y, Yamasaki H, Okamoto K, Yamamoto N, et al. A suspected case of proximal diabetic neuropathy predominantly presenting with scapulohumeral muscle weakness and deep aching pain. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:57-64. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
20. Muley SA, Parry GJ, Ercan-Fang NG. Isolated bibrachial plexopathy in a patient with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2591. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:148-51 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:148-51
Turhano¤lu ve ark. Diyabetik Radikülopleksus Nöropati
