Ankilozan Spondilitli Olguda, ‹yatrojenik Servikal Fraktür ve
Post Operatif Rehabilitasyon Uygulamalar›
Iatrogenic Cervical Fracture in a Case with Ankylosing Spondylitis and Rehabilitation Practices
Ö Özzeett
Ankilozan Spondilit (AS), kronik inflamatuvar romatizmal bir hastal›k olup, temel olarak vertebral kolon ve sakroiliak eklemleri etkiler. AS’de sindezmofitlerin geliflimi, rijid ve bambu kam›fl› görünümünde omurga ile sonuçlan›r. Tüm omurga boyunca osteoporozun mevcudiyetinde, eksternal mikro-travmalar, k›r›klara neden olabilir. Bu makalede, Manye-tik Rezonans Görüntüleme için hastan›n pozisyonlanmas› esnas›nda ge-liflen, iyatrojenik C6-7 k›r›kl›-ç›k›¤› sunulmaktad›r. Sa¤l›k çal›flanlar›, AS’li hastalarda artm›fl spinal yaralanma riski konusunda dikkatli olmal›d›rlar. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:88-90.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ankilozan spondilit, iyatrojenik k›r›k, servikal k›r›k, tetrapleji
S
Suummmmaarryy
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory rheumatic disease that primarily affects the vertebral column and sacroiliac joints. The development of syndesmophytosis in AS leads up to a rigid and bamboo shape spine. Osteoporosis and a rigid spine may be potential risk factors for fractures due to minor traumas in this patient group. In this article, we present a case of iatrogenic C6-7 fracture and dislocation occurred while the patient was being positioned for magnetic resonance imaging study. Health care professionals should be aware of the increased risk of spine injury due to minor traumas in patients with AS. Turk J Phys Med Rehab 2010;56:88-90.
K
Keeyy WWoorrddss:: Ankylosing spondylitis, iatrogenic fracture, cervical fracture, tetraplegia
‹lknur TU⁄CU, Bilge YILMAZ, Kutay TEZEL, Kamil YAZICIO⁄LU, Haydar MÖHÜR
TSK Rehabilitasyon Merkezi, Gata Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. ‹lknur Tu¤cu, GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi Baflkanl›¤›, Bilkent 06530 Ankara, Türkiye Tel: +90 312 291 14 07 E-posta: ilknurtugcu@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Aral›k/Deceber 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Eylül/September 2009
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing.
G
Giirriifl
fl
Ankilozan Spondilit (AS) en s›kl›kla, omurgay›, sakroiliak ve kalça eklemlerini etkileyen, omurgada sinoztoza neden olan kronik inflamatuvar bir hastal›kt›r (1-5). AS’nin Birleflik Ameri-ka’da, kronik artirit nedenleri aras›nda 3. s›kl›kla görüldü¤ü, dünya genelinde insidans›n›n 100,000’de 0,5-14 ve prevalans›n %0,1-1,4 oldu¤u bildirilmektedir (1,2,6).
AS’de inflamasyon, ligament ve tendonlar›n kemik ile fibröz doku birleflim yerinde lokalizedir. Bu durum, ligament ve ten-donlar›n kalsifikasyonuna ve kemik erozyonuna neden olmakta-d›r. Ayr›ca vertebralardaki erozyon, vertebralarda kareleflmeye, longitudinal ligamentlerin kalsifikasyonu ile klasik “bambu ka-m›fl›” görünümüne; omurgadaki rijidite ve immobilite ise oste-oporoza neden olmaktad›r (1,2,7).
Bu patolojik süreçlere ba¤l› olarak omurgan›n hareket kabi-liyeti azalmakta; spinal stenoza, spinal deformitelere, atlanto-oksipital ve atlanto-aksial dislokasyona ve omurgada k›r›klara neden olabilmektedir. Ankiloze omurgada, kemik mineral içeri¤i-nin azalmas› ve rijidite nedeniyle k›r›k e¤ilimi artmakta, minör travmalar sonucunda ve özellikle hiperekstansiyona ba¤l› ola-rak omurgada k›r›klar meydana gelebilmektedir (1,3,4,7-9).
AS’li hastalarda, omurga yaralanmas›ndan flüphelenildi¤inde, boyun s›rt veya bel a¤r›s› etiyolojisinin araflt›r›lmas›na yönelik ola-rak radyolojik de¤erlendirmeler yap›lmas› zorunludur. Ancak X-ray grafi gibi rutin radyolojik yöntemler k›r›¤›n saptanmas›nda yetersiz kalabilmektedir (10). Bu amaçla, ince kesitli bilgisayarl› tomografi ile kemik yap›lar incelenebilmekte, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yöntemi kullan›larak, medulla spinalis yaralanmas›, disk pato-lojilerinin ve epidural hematomun ay›r›c› tan›s› yap›labilmektedir (1).
88
Olgu Sunumu / Case Report
Olgumuzda, k›sa süreli tüm vücutta oluflan kas›lma ve bafl a¤r›s› etiyolojisine yönelik MRG incelemesi esnas›nda, hastan›n servikal hiperekstansiyona zorlanmas› sonucu meydana gelen iyatrojenik servikal fraktür ve sonucunda geliflen tetrapleji tab-losunu sunmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
15 y›ld›r AS tan›s› mevcut olup, medikal tedaviye uyum gös-termeyen 53 yafl›nda erkek hastada, tüm vücutta belirgin k›sa süreli kas›lma flikayeti ve bafl a¤r›s› etiyolojisinin araflt›r›lmas› amac›yla kraniyal MRG planlanm›fl. MRG çekim esnas›nda servi-kal bölgenin pozisyonlamas› amac› ile hiperekstansiyon uygu-lanmas›na ba¤l›, boyun bölgesinde fliddetli a¤r› ve sonras›ndaki süreçte posterior bölgede ekimoz ve üst ve alt ekstremitelerde h›zl› progresyon gösteren kuvvet ve duyu kayb› geliflmifl. Servi-kal MRG ile, C6-7 k›r›kl›-ç›k›¤› (Resim 1) saptanan hastaya servi-kal stabilizasyon operasyonu uygulanm›fl. Bu süreçte, biyokim-yasal tümör belirteçleri, radyolojik görüntüleme yöntemleri ve gerekli uzmanl›k alanlar›ndan al›nan konsültasyonlar›n netice-sinde hastada patolojik k›r›¤a neden olabilecek primer veya me-tastatik maligniteler d›fllanm›fl.
Hastan›n merkezimize kabulünde üst ekstremitelerde motor kuvvet muayenesi global olarak, 4-5/5, alt ekstremitelerde 3-4/5 ve duyu C7 dermatomu dahil normoestezik, distalinde hipo-estezik olarak saptand›. Alt ekstremitelerde Ashworth evre-3, üst ekstremitelerde evre-2 spastisite mevcut idi ve hasta tek ka-nedyen ile k›sa mesafe ambule olabiliyordu. ‹drar ve gaita his ve kontrolü mevcut olmayan hastada, mesane boflalt›m› 6 saatlik temiz aral›kl› kateterizasyon (TAK) ile ve barsak boflalt›m› gün afl›r› lavman yard›m›yla sa¤lan›yordu.
Hastan›n AS tan›s›na yönelik anamnezinde, sadece tan› kon-duktan sonraki ilk 3 y›l süresince düzenli sülfosalazin ve antiinf-lamatuvar tedavi uyguland›¤›, sonras›nda hastan›n kendi iste¤i ile baz tedavisini kesti¤i ve düzensiz antiinflamatuvar kullan›m› ile devam etti¤i saptand›. Fizik muayenesinde ise oksiput-duvar mesafesi 16 cm, gö¤üs genli¤i 0 cm olarak saptand›. Ancak Schober ve modifiye Schober ölçümleri, hastan›n ayakta durma dengesi yetersiz oldu¤undan dolay› yap›lamad›. Lumbosakral X-ray grafisinde, sindezmofitler, bambu kam›fl› ve üçlü ray
görü-nümü mevcut idi (Resim 2). Özel sakroiliak grafide ise bilateral sakroiliak eklemler tam ankiloze olarak de¤erlendirildi (Evre 4 sakroiliitis) (Resim 3). Rutin biyokimyasal tetkikleri, akut faz re-aktanlar›, total ve iyonize kalsiyum ile vitamin-D düzeyleri nor-mal idi. Radyolojik olarak hastada belirgin osteoporoz izlenme-sine ra¤men, AS d›fl›nda bu tabloya neden olabilecek ek patolo-ji saptanmad›. Hasta C7 tetraplepatolo-ji ASIA-D tan›s› ile rehabilitas-yon program›na al›nd›.
Hastam›za spastisiteye yönelik lokal so¤uk uygulamalar›, germe egzersizleri, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri uygulan-d› ve hasta ile hasta yak›nlar›na, uygun terapotik egzersiz e¤iti-mi verildi. Ayr›ca terapotik havuz içinde hidroterapi ve egzersiz uygulamalar› yap›ld›. Su içi egzersiz uygulamalar›nda özellikle, denge, a¤›rl›k aktarma ve yürüyüfl egzersizlerine a¤›rl›k verildi. Hastam›z, pre-morbid dönemde AS hastas› olmas› ve sonras›n-da geliflen tetrapleji tablosu nedeni ile solunum fonksiyonlar›n-daki yetersizlik göz önüne al›narak, yo¤un pulmoner rehabili-tasyon program›na tabi tutuldu ve bu konuda detayl› e¤itim ve-rildi. Bu uygulamalara ek olarak, ekstremitelerde kas güçlerini artt›rmaya yönelik aktif asistif, progresif rezistif egzersizler ile
Resim 1. T2 a¤›rl›kl› servikal MRG’de servikal 6-7 k›r›kl›-ç›k›¤› görülmektedir.
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme.
Resim 3. Özel sakroiliak eklem grafisinde, sakroiliak eklemler bilateral ankiloze (Evre-4 sakroiliitis) izlenmekte.
Resim 2. Lumbosakral antero-posterior grafide sindezmofitler, bambu kam›fl› ve üçlü ray bulgular› izlenmekte.
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:88-90 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:88-90
Tu¤cu ve ark.
EMG biyo-feedback uygulamalar› yap›ld›. Bunlar›n sonucunda hastan›n egzersiz kapasitesinde art›fl ve yürüyüfl paterninde iyi-leflme sa¤land›. Hasta, tek kanedyen ile 200-300 m ambule ola-bilir hale geldi. Günlük yaflam aktivitelerindeki k›s›tl›l›klara yö-nelik olarak ifl-u¤rafl› terapisi uygulamalar› sonras›nda, ba¤›m-s›zl›k düzeyinde art›fl sa¤land›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Olgumuzda minör travma kabul edebilece¤imiz, MRG için AS’li hastan›n pozisyonlanmas› esnas›nda oluflan, servikal bölge k›r›kl›-ç›k›¤›n› sunmay› ve buna ba¤l› olarak geliflen tetrapleji tablosuna dikkati çekmeyi amaçlad›k. AS’li hastalarda, sa¤l›kl› popülasyona göre spinal kord yaralanmas›n›n 11,4 kat daha faz-la görülmekte oldu¤u ve fraktürlerin, omurgan›n her bölgesinde oluflabilmesine ra¤men, en s›k olarak servikal bölgede izlendi¤i bildirilmektedir (1,9).
Omurga yaralanmalar›, birden fazla bölgede de lokalize ola-bilmektedir (4). AS’li hastalarda omurga, minör travmalar sonu-cunda k›r›labilmektedir. Ankiloze omurgaya uygulanan travma-n›n enerjisi, omurga ligamentleri, disk, faset eklemler ve kemik yap›lar taraf›ndan absorbe edilememekte, bu nedenle k›r›¤a e¤i-lim artmaktad›r (1). Servikal omurga k›r›¤› hayat› tehdit eden ciddi bir komplikasyondur. K›r›k, servikal omurgan›n her seviye-sinde görülebilmekle birlikte, özellikle servikal 5-7 omurlar ara-s›nda daha s›k oldu¤u bildirilmektedir (1,11). AS’li olgularda tora-kal vertabra k›r›klar›nda nadir olarak aort ve iç organ yaralan-malar› da meydana gelebilmektedir (1).
Seksen bir yafl›ndaki AS’li hastada düflme sonucu torakal 11-12 omurlarda k›r›k meydana geldi¤i, spinal kord yaralanmas› olmad›¤› ve torakal 8-Lomber 2 omurlar aras›nda füzyon ope-rasyonu uyguland›¤›, olaydan yaklafl›k 2 y›l sonra olgunun ikinci kez düflme sonucu yaraland›¤› ve servikal 6-7 ve lomber 2-3 omurlarda k›r›k meydana geldi¤i bildirilmifltir (4).
Omurga yaralanmalar›nda nörolojik defisit yaklafl›k %44 oran›nda görülürken, AS’li olgularda bu oran›n %57-71 oldu¤u, mortalite oran›n›n AS’li olgularda 2 kat daha fazla oldu¤u bildi-rilmifltir (12). Olgumuzda servikal 6-7 k›r›kl› ç›k›¤›na ba¤l› olarak tetrapleji meydana gelmifltir.
AS’li olgularda boyun ve s›rt a¤r›lar›n›n karakterinin de¤iflme-si ve minör travmalarda oluflabilecek bafl pozisyonundaki de¤i-flikli¤in özellikle de¤erlendirilmesi büyük önem tafl›maktad›r. Çünkü, omur k›r›¤›n›n tan›s›ndaki gecikme mortalite ve morbidi-te oran›n› art›rmaktad›r (1,6). AS’li hastalarda en s›k medulla spinalis yaralanma mekanizmas› boynun hiperekstansiyonudur. Acil servislerde AS’li hastalara yap›lan t›bbi müdahalelerde ve anestezi uygulamalar› esnas›nda, boyunun hiperekstansiyona getirilmesi sonucu, özellikle endotrakeal entübasyona ba¤l› ola-rak, iyatrojenik servikal k›r›klar meydana gelebilmektedir (1). Ay-r›ca AS’li bir hastada tedavi amaçl› olarak elle yap›lan manuplas-yon s›ras›nda C4 tetrapleji meydana geldi¤i de bildirilmifltir (13). AS’li hastalarda birçok cerrahi tedavi ve redüksiyon yöntem-leri gelifltirilmifltir. Ancak, cerrahi operasyon esnas›nda yap›lan manevralar k›r›k riskini artt›rabilmektedir (1). Ayr›ca hastalar›n obez olmas›n›n da cerrahi müdahaleler s›ras›nda k›r›k riskini artt›rd›¤› bildirilmektedir. Danish ve ark. (14) taraf›ndan, AS’li, morbid obez hastalarda total kalça artroplasti operasyonu son-ras›nda kal›c› akut travmatik parapleji geliflen iki olgu sunulmufl-tur. Ruf ve ark. (3) taraf›ndan, 39 yafl›nda AS’li bir olguda, servi-kal 1-2 anterolistezis nedeni ile uygulanan cerrahi müdahale s›-ras›nda, hiperekstansiyona ba¤l› servikal 6-7 omurlar›nda k›r›k meydana geldi¤i, olgunun 11 gün sonra öldü¤ü, 55 yafl›nda AS’li di¤er bir olguda ise, torakal hiperkifoz nedeni ile uygulanan
cer-rahi müdahale s›ras›nda hiperekstansiyona ba¤l› servikal 6-7 omurlarda yaralanmayla birlikte, intervertebral diskte rüptür, epidural kanama, torakal 6-7 aras›nda hematom, torakal 7. omurda k›r›k meydana geldi¤i bildirilmifltir.
AS’li hastalarda omur yaralanmas›ndan flüphelenildi¤inde, boyun veya s›rt a¤r›s› etiyolojisinin araflt›r›lmas›nda rutin radyo-lojik yöntemler ile tan› koyman›n güç olmas› nedeniyle ileri gö-rüntüleme yöntemleri tercih edilmektedir. Bu amaçla, MRG yön-temi ile ayr›nt›l› de¤erlendirme yap›labilmektedir (1). Ancak, AS’li hastalarda ileri derecede torakolomber kifoz ve servikal ankiloz nedeni ile MRG çekimi s›ras›nda güçlükler ortaya ç›kabil-mektedir (3). Olgumuzda, tüm vücutta belirgin k›sa süreli kas›l-ma flikayeti ile bafl a¤r›s› etiylojisi araflt›r›lkas›l-mak akas›l-mac›yla kraniyal MRG çekimi s›ras›nda, hiperekstansiyona ba¤l› olarak C6-7 k›r›kl›-ç›k›¤› meydana gelmifltir.
AS’li hastalar›n minör travmalarda dahi omurgalar›nda k›r›k geliflebilece¤inin fark›nda olmalar›, riskler konusunda bilgilendi-rilmeleri hastalar›n yaflam kalitesinin art›r›lmas› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. AS’li hastalarda, iyatrojenik olarak, endotrakeal entübasyon gibi boynun hiperekstansiyonuna neden olabilecek acil giriflimlerde, cerrahi operasyonlarda ve radyolojik görüntü-leme yöntemleri s›ras›nda omurga k›r›¤› meydana gelebilece¤i dikkate al›narak hastan›n uygun pozisyonunun sa¤lanmas›nda destekleyici ve komplikasyon geliflmesini önleyici tedbirlerin al›nmas›n›n do¤ru yaklafl›m tarz› olaca¤› de¤erlendirilmektedir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Ludwig Steven C. and Zarro Christopher M. Complications
encountered in the management of patients with ankylosing spondylitis. In: Vaccaro AR, Regan JJ, Crawford AH, Benzel EC, Anderson EG. (Eds). Complication of pediatric and adult spinal surgery. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 279-91.
2. Jacobs WB, Fehlings MG. Ankylosing spondylitis and spinal cord injury: origin, incidence, management, and avoidance. Neurosurg Focus 2008;24:E12. [Abstract] / [Full Text]
3. Ruf M, Rehm S, Poeckler-Schoeniger C, Merk HR, Harms J.
Iatrogenic fractures in ankylosing spondylitis-a report of two cases. Eur Spine J 2006;15:100-4. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Samartzis D, Anderson DG, Shen FH. Multiple and simultaneous
spine in ankylosing spondylitis: case report. Spine 2005;30:711-5. [Abstract]
5. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondyli-tis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61:8-18. [Abstract] / [PDF]
6. Finkelstein JA, Chapman JR, Mirza S. Occult vertebral fractures in
ankylosing spondylitis. Spinal Cord 1999;37:444-7. [Abstract] / [PDF]
7. Ça¤layan A, Kotevo¤lu N, Mahmuto¤lu AB, Kuran B. Bone Mineral
density, vertebral fractures and related factors in patients with ankylosing spondylitis. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:25-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
8. Hitchon PW, From AM, Brenton MD, Glaser JA, Torner JC. Fractures
of the thoracolumbar spine complicating ankylosing spondylitis. J Neurosurg 2002;97:218-22. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
9. Alaranta H, Luoto S, Konttinen YT. Traumatic spinal cord injury as
a complication to ankylosing spondylitis. An extended report. Clin
Exp Rheumatol 2002;20:66-8. [Abstract]
10. Grisolia A, Bell RL, Peltier LF. Fractures and dislocations of the
spine complicating ankylosing spondylitis. Clin Orthop and Rel Res 2004;422:129-34. [Abstract]
11. Zdichavsky M, Blauth M, Knop C, Lange U, Krettek C, Bastian L.
Ankylosing spondylitis. Therapy and complications of 34 spine fractures. Chirurg 2005;76:967-75. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 12. Fast A, Parikh S, Marin EL. Spine fractures in ankylosing spondylitis.
Arch Phys Med Rehabil 1986;67:595-7. [Abstract]
13. Rinsky LA, Reynolds GG, Jameson RM, Hamilton RD. A cervical
spinal cord injury following chiropractic manipulation. Paraplegia 1976;13:223-7. [Abstract]
14. Danish SF, Wilden JA, Schuster J. Iatrogenic paraplegia in 2
morbidly obese patients with ankylosing spondylitis undergoing total hip arthroplasty. J Neurosurg Spine 2008;8:80-3. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:88-90 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:88-90 Tu¤cu ve ark.
Ankilozan Spondilitte Servikal Fraktür
