2012; 20(2): 48-50
G‹R‹fi
Gastrointestinal (G‹) trakt duplikasyon kisti, dil kökünden anüse kadar herhangi bir noktada görülebilen nadir konjeni-tal anomalidir (1). Duodenal duplikasyon kistleri; G‹ trakt duplikasyon kistlerinin en nadir görülen formudur (Tüm G‹ trakt duplikasyon kistlerinin %6-7’si) (2,3). Klinikte genellik-le intestinal obstrüksiyon, hemoraji veya pankreatit igenellik-le pre-zente olabilir, nadir olarak da enfekte olabilirler (4-6). Eriflkin yaflta nadir görülmesi ve cerrahi olmayan yöntemle baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifl olmas› nedeniyle duplikas-yon kistli olgumuzu sunmay› uygun bulduk.
OLGU SUNUMU
Ondokuz yafl›nda bayan hasta 1 y›ld›r devam eden aral›kl› ka-r›n a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Olgunun a¤r› flikayeti 2-3 haf-tada bir gelip, 12-48 saat sürüyormufl ve bulant›-kusma da efl-lik ediyormufl. Bir y›l önce özofagogastroduodenoskop tetki-kinde antral gastrit saptanarak proton pompa inhibitörü teda-visi verilmifl, ancak hasta fayda görmemifl.
Olgunun fizik muayenesinde periumblikal ve sa¤ hipokon-driyal hassasiyet d›fl›nda özellik saptanmad›. Laboratuvar in-celenmesinde; hemogram›nda lökositoz (11.600/mm3
, N:4000-10000/mm3
), biyokimyasal incelemesinde hafif ami-laz yüksekli¤i (220 IU/ml) d›fl›nda patolojik de¤er saptanma-d›.
Olgunun radyolojik incelemesinde; ayakta direkt bat›n grafi-si normaldi, abdominal ultrasonografigrafi-sinde bat›n sa¤ üst kad-randa duodenuma komflu, barsak peristaltizmi ile hareketli, anekoik kistik lezyon saptand›. Bunun üzerine yap›lan
abdo-men bilgisayarl› tomografik incelemesinde duodenum 2-3. k›ta aras›nda 3x3 cm büyüklü¤ünde kistik lezyon tespit edil-di. Endoskopik incelemede duodenum 2. k›tada yerleflmifl barsak peristaltizmi ile hareketli submukozal olarak büyük bas› oluflturan lezyon görüldü. Yan görüfllü duodenoskop ile de duodenum ikinci k›tada papili de içerisine alan yaklafl›k 3 cm’lik kistik lezyon görüldü.
Bunun üzerine yap›lan endosonografik incelemede koledo-¤un intraduodenal k›sm› kistik biçimde genifllemifl olarak iz-lendi. Koledokosel olabilece¤i düflünüldü, ancak kistik yap›-n›n duvar katlar› incelendi¤inde befl tabakadan oluflan duvar yap›s› görülerek duplikasyon kisti olabilece¤i kanaatine var›l-d› (fiekil-1). Skleroterapi i¤nesi ile girilerek kist içeri¤i aspire edildi¤inde safra geldi (fiekil-2). Kist içerisine az miktarda kontrast madde verildi¤inde pankreas kanal›na geçifl izlendi. ‹¤ne uçlu sfinkterotom ile fistülotomi yap›ld›. ‹ki gün sonra yan görüfllü duodenoskop ile tekrar bak›ld›¤›nda kistik yap›-n›n kollabe oldu¤u, genifl iki fistül olufltu¤u izlendi. Histopa-tolojik yap›s›n› belirlemek için kistik yap›n›n iç k›sm›ndan yopsi al›narak hasta bir ay sonra kontrole ça¤r›ld›. Al›nan bi-yopsinin incelenmesinde yer yer dejenerasyon-ülserasyon alanlar› ve rejeneratif tip atipi içeren düzenli yap›da duode-num mukozas› tespit edildi (fiekil-3).
Kontrole gelen hastan›n yak›nmas› yoktu, hemogram› ve bi-yokimyasal de¤erleri normaldi. Yan görüfllü duodenoskop ile yap›lan kontrol endoskopisinde kistik yap› küçülmüfltü, ko-ledok kanülize edilmeye çal›fl›ld› ancak baflar›l› olunamad›. Kalan kistik yap›y› da küçültmek amac› ile polipektomi sna-re’i ile endoskopik parsiyel rezeksiyon yap›ld›. Tan›m›z›
his-E
En
nd
do
ossk
ko
op
piik
k y
yö
ön
ntte
em
mlle
e tte
ed
da
av
vii e
ed
diille
en
n b
biirr d
du
uo
od
de
en
na
all d
du
up
plliik
ka
assy
yo
on
n k
kiissttii o
ollg
gu
ussu
u
Endoscopic treatment of a case of duodenal duplication cyst
‹smail Hakk› KALKAN, Bilge TUNÇ, Selçuk D‹fi‹BEYAZ, Erkin ÖZTAfi, Erkan PARLAK, Nurgül fiAfiMAZ
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:‹smail Hakk› KALKAN Attar Sokak 21/14 G.O.P. 06700 Çankaya/Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 437 67 78 • E-mail: drismailster@gmail.com
Gelifl Tarihi:22.05.2012Kabul Tarihi:30.08.2012 Ondokuz yafl›nda genç bayan hasta tekrarlayan kar›n a¤r›s› flikayeti ile
bafl-vurdu. Abdominal ultrasonografi ve tomografi tetkikleri sonucunda duode-num 2. ve 3. k›s›mlar› aras›nda 3 cm’lik bir duplikasyon kisti tespit edildi. Bu nadir hastal›k için iki ayr› seansta endoskopik sfinkterotomi ve snare polipek-tomi yöntemleri baflar› ile uyguland›.
Anahtar kelimeler: Duodenal duplikasyon kisti, i¤ne uçlu sfinkterotom, sna-re polipektomi
Nineteen years old female patient presented with a history of intermittant ab-dominal pain. Her abab-dominal ultrasonography and CT revealed a 3 cm du-odenal duplication cyst located between second and third parts of the duode-num. Endoscopic needle knife sphincterotome and snare polypectomy met-hods performed succesfully at two different sessions for this rare disease. Key words: Duplication cyst of the duodenum, needle knife sphincterotome, snare polypectomy
Duplikasyon kistinin endoskopik tedavisi
49
topatolojik olarak do¤rulamak için rezeksiyon materyali pato-lojik incelemeye gönderildi. Tam kat biyopsi sonucu: kistik oluflumun iç epitel yap›s› düzenli yap›da duodenum mukoza-s›ndan oluflmakta idi, aberan doku yoktu. Kistin d›fl k›sm›n-da k›sm›n-da düzenli yap›k›sm›n-da duodenum mukozas› izlenmifl olup, muskularis propria izlenmedi, muskularis mukoza oldu¤u düflünülen ince kas lifleri vard›.
TARTIfiMA
Duplikasyon kistleri G‹ trakt›n nadir lezyonlar›d›r. Embriyo-nik dönemde anormal ön-barsak geliflimi ile iliflkilidirler. Ya-flam›n 3.-4. haftas›nda primitif barsak geliflmeye bafllar. Özo-fagus, mide, duodenum, pankreas, karaci¤er ve biliyer sistem ön barsaktan geliflir (7). Genellikle infant döneminde tan›s› konulsa da nadir olarak bizim olgumuzda oldu¤u gibi genç eriflkin ça¤da da tespit edilebilir.
Duplikasyon kistleri, düz kasla sar›lm›fl, sindirim sistemi mu-kozas› ile örtülü ve G‹ trakt›n herhangi bir segmentine yap›-fl›k oluflumlard›r (8). Olgumuz duplikasyon kistinin tüm makroskopik ve histolojik karakteristiklerini bar›nd›rmakta idi.
Japonya’dan bildirilen 49 duplikasyon kistli olgu incelendi-¤inde, duplikasyon kisti görülme s›kl›¤› aç›s›ndan, kad›n/er-kek oran› 2.13/1 olarak tespit edilmifltir. Eriflkin olgularda en s›k semptomlar üst abdomen a¤r›s› (%63), s›kl›kla ektopik gastrik mukoza ile iliflkili gastrointestinal kanama (%18) idi. Ço¤u duplikasyon kistleri duodenumun 2. k›tas›ndan köken almakta idi (%54,3) (9). Japon olgularla ilgili bu verilerin hepsi bizim olgumuzla örtüflmekte idi.
Eriflkin ça¤da duodenal duplikasyon tan›s› nadiren konmak-tad›r. Hastal›¤›n nadir görülmesinin yan› s›ra semptomlar›n de¤iflkenli¤i ve spesifik bir semptomun bulunmamas› da tan›-y› zorlaflt›rmaktad›r. Literatürde abdominal ultrasonografinin ve bilgisayarl› tomografinin de¤erli tan›sal yöntemler oldu¤u belirtilmektedir. Duodenal duplikasyon kistinin benign olma-s›, lokal nüksü veya metastaz› olmamas› nedeniyle di¤er du-odenal veya paradudu-odenal kitlelerden ayr›m› gerekmektedir. Kist duvar›n›n görünümü ve peristaltik aktivitenin belirlen-mesi aç›s›ndan ultrasonografik de¤erlendirmenin tan› koydu-rucu özelli¤i bulunmaktad›r. Bilgisayarl› tomografi preopera-tif olarak kistin varl›¤›n›n do¤rulanmas›nda, büyüklük, loka-lizasyon ve içeri¤inin belirlenmesinde önemlidir (10,11). Pe-ristaltizm ayr›ca endosonografi ile de gösterilebilir. Peristaltiz-min gösterilmesinin tan› konmas›nda, a¤r› patogenezinin an-lafl›lmas›nda ve kiste yaklafl›m›n belirlenebilmesi aç›s›ndan önemi büyüktür (12).
Duodenal duplikasyon kistlerinin tedavisinde cerrahi ve en-doskopik yöntemler kullan›labilir. Roux-en-Y pankreatikoje-junostomi veya kistojepankreatikoje-junostomi ile birlikte veya bunlar ya-p›lmaks›z›n direkt olarak kist eksizyonu yap›labilir. Tedavide fiekil 1. Endosonografik incelemede; koledo¤un intraduodenal kesiminde
kistik geniflleme.
fiekil 2. Kistin aspirasyonu sonucu safra içeri¤i izlendi.
fiekil 3. Kistin iç k›sm›ndan al›nan biyopside; yer yer dejenerasyon-ülse-rasyon alanlar› ve rejeneratif tip atipi içeren düzenli yap›da duodenum mukozas› izlendi.
KALKAN ve ark.
50
endoskopinin rolü ilk olarak 1984’te tan›mlanm›flt›r. Duode-nal obstrüksiyonun nedeni araflt›r›l›rken transduodeDuode-nal kist eksizyonu uygulanm›flt›r. 1987’de ise polipektomi snare tek-ni¤i ile parsiyel duodenal duplikasyon kist eksizyonu uygu-lanm›flt›r. Endoskopik i¤ne b›ça¤› ve sfinkterotomi ile kistin
duodenuma aç›lmas› günümüzde en kabul gören endoskopik metodlard›r (13,14). Klini¤imize baflvuran duodenal dupli-kasyon kistli olguya ayr› 2 seansta i¤ne uçlu sfinkterotomi ve snare polipektomi yöntemleri uygulanm›fl ve sonuç baflar›l› olmufltur.
KAYNAKLAR
1. Ildstad ST, Tollerud DJ, Weiss RG, et al. Duplications of the alimentary tract: clinical characteristics, preferred treatment, and associated malfor-mations. Ann Surg 1998;208:184-9.
2. Nagamine N, Miyagi Y, Endo I, Masa Y, Nohara Y. Alimentary tract dup-lications (in Japanese). Gekashinryo (Surg Diagn Treatm) 1977;19:466-71.
3. Gross RE, Holcomb GW Jr, Farber S. Duplications of the alimentary tract. Pediatrics 1952;9:449-68.
4. Kawashima H, Iwanaka T, Matsumoto M, et al. Pyloric stenosis caused by noncystic duodenal duplication and ectopic pancreas in a neonate. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:228-9.
5. Goi T, Katayama K, Hirose K, et al. A case of duodenal duplication and a review of reported cases (Article in Japanese). Nihon Geka Gakkaizass-hi (J Jpn Surg Soc) 1995;96:399-401.
6. Ogura Y, Kawarada Y, Mizumoto R. Duodenal duplication cyst commu-nicationg with an accessory pancreatic duct of Santorini. Hepatogastro-enterology 1998;45:1613-8.
7. Whiddon DR, Olutoye OO, Broderick TJ, et al. Recurrent acute pancre-atitis caused by a gastric duplication communicating with an aberrant pancreas. Am Surg 1999;65:121-4.
8. Ladd WE, Gross RE. Surgical treatment of duplications of the alimentary tract. Surg Gynecol Obstet 1940;70:221-45.
9. Shimada H, Nakagawara G, Nakano A, et al. A duodenal duplication cyst communicated with an accessory pancreatic duct. Jpn J Surg 1984;14: 320-6.
10. Procacci C, Portuese A, Fugazzola C, et al. Duodenal duplication in the adult: its relationships with pancreatitis. Gastrointest Radiol 1988;13:315-22.
11. FlØjou JF, Potet F, Molas G, et al. Cystic dystrophy of the gastric and du-odenal wall developing in heterotopic pancreas: an unrecognized entity. Gut 1993;34:343-7.
12. Bhatia V, Garg PK, Gupta SD, et al. Demonstration of peristalsis in gas-tric duplication cyst by EUS: implications for diagnosis and symptoma-tology (with videos).Gastrointest Endosc 2008;68:183-5.
13. Vandenbroucke F, Dagenais M, Letourneau R, et al. Endoscopic treat-ment of a duodenal duplication cyst. Endoscopy 2005;37:601. 14. Rockx MA, McAlister VC. Endoscopic fenestration of a duodenal
