Bir Olgu Nedeni İle Mandibulası Rezeke Edilmiş Bir Hastaya Total Protez Uygulaması

(1)

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:6 Sayı:2-2003

* Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ** Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Arş. Gör. *** Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

BİR OLGU NEDENİ İLE MANDİBULASI REZEKE EDİLMİŞ BİR HASTAYA TOTAL

PROTEZ UYGULAMASI

Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN* Arş.Gör. Giray BOLAYIR** Doç. Dr. Suat YALUĞ***

ÖZET

Çene-Yüz Protezi hastaları arasından mandibulası rezeke edilmiş olan dişsiz hastaların en büyük arzuları fonksiyonel bir tam protezdir. Rezeke edilmiş dişsiz mandibulalı hastaların başarılı tedavisi multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. . Bu durum cerrah ve prostodontist arasında maksimum kooperasyonu gerektirir. Bu makalede mandibulasına rezeksiyon uygulanmış bir hastaya protez uygulama işlemleri, dikkat edilmesi gerekli noktalar ve literatürler gözden geçirilerek sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: Mandibular rezeksiyon, Tam Protez, Rekonstrüksiyon Plağı

SUMMARY

One of the more demanding of the maxillofacial endeavors is the construction of a functional complete denture for the edentulous patient who has undergone a mandibular resection. The succesful management of a resected edentulous mandible calls for a multidicipline approach. The challenge of this condition requires maximum cooperation between the surgeon and the prosthodontist. In this article, complete denture application processes to a patient with mandibular resection, the respects which must have been taken into consideration and the literature examined and presented.

Key Words: Mandibulectomy, Edentulous, Reconstruction Plaque

GİRİŞ

Çene-Yüz Protezi hastaları arasından mandibulası rezeke edilmiş olan dişsiz hastaların en büyük arzuları fonksiyonel bir tam protezdir. Bu hastalar çiğneme fonksiyonunu gerçekleştirmek ve genel görünümlerini iyileştirmek arzusu içindedirler.1_{Bu tür vakalarda verimli}

bir rehabilitasyon elde etmek için tam protez yapımının tüm kuralları uygulanmalıdır.1_{Rezeke edilmiş dişsiz}

mandibulalı hastaların başarılı tedavisi multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Edgerton ve Pyott maksimum fonksiyon ve estetiğin sağlanması için prostodontistlerin cerraha nasıl yardım edeceğini tanımlamaktadır. Optimal sonuçlar için cerrahi öncesi prostodontistlerle konsültasyonda bulunulmalıdır.2

Tam protez ihtiyacı olan bu tipteki bir hastada sınırlı deri ve skar dokusu, geride kalmış olan mandibular parçaların deviasyonunu içeren bir takım fiziksel sınırlamalar mevcuttur. Anterior bölgedeki skar bantlar ve adhezyonlar lingual kısımdaki kanat uzunluğunu sınırlandırır. Geride kalan mandibular segmentlerin rezidual kreti resistans ve retansiyon açısından iyi bir durum teşkil etmez. Buccal Self aynı zamanda kötü bir yapı teşkil eder bu da protezin desteği konusunda bir takım problemler oluşturur. Anterior bölgede rezidual kretin boyutları ileri derecede azalabilir ve bu yapı protezin desteğini azaltır. Bu nedenle alt çene devamlılığı ve dişler olmaksızın yapılan tedavi zor ve çoğu zaman imkansızdır.1

(2)

112

OLGU SUNUMU

57 yaşındaki G.D. adlı bayan hasta G.Ü. Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Radyasyon Onkolojisi kliniğine alt çenesindeki şişlik şikayeti, protezlerini kullanamama (Alt-Üst Total Protez), yemek yemekte güçlük ve konuşmasındaki zorluk nedeni ile başvurmuştur. Yapılan bir dizi tetkik sonucunda mandibulada malign tümör varlığı tespit edilerek operasyon kararı alınmıştır. Bu devrede Diş Hekimliği Protez kliniğinden de konsültasyon istenmiş ve operasyon genel cerrahlar ile bizim aramızda maksimum kooperasyon ile genel anestezi altında gerçekleştirilmiştir. Operasyon öncesi alınan biyopsi sonucunda patolojik ön-tanı olarak squamous cell carcinoma teşhisi konuldu. Yapılan operasyon sonucunda mandibulaya rezeksiyon işlemi uygulandı ve rekonstrüksiyon plagı uygulaması gerçekleştirildi (Resim 1-2).

Rezeke bölgeye tıbbi yara bakımı uygulandı. Oral kavitenin rezeke edilmiş kısımlarında süreklilik gösteren deri greftinden dolayı bu bölge ince vestibul bir yapıya sahipti. Hastanın ileri dönem tıbbi kontrollerinde yeterli iyileşmenin gerçekleştiği, ağız tabanının normal görünümde olduğu ve protetik tedavi için herhangi bir sorun bulunmamasının tespitinden sonra protetik uygulama işlemlerine geçilmiştir. Protetik tedavi için başlangıç ölçüleri irreversible hidrokolloid ölçü maddesi (alginat) kullanıldı. Rezeksiyonun yapıldığı alt çene için fabrikasyon ölçü kaşığı modifiye edilerek mandibular segmentin ilk ölçüsü alındı. Alınan ölçü içerisine beyaz alçı dökülerek çalışma modelleri elde edildi (Resim 3).

Model hazırlama işlemi ve elde edilen modeller üzerine akrilik resinden özel ölçü kaşıkları hazırlandı. Kaşıkların kenarları şekillenebilen plastik bir madde (kerr stenç) ile fonksiyon sınırları belirlendi. Bu işlemlerden sonra üst çene için final ölçüsünün basınçsız olarak alınabilmesi için kaşıklar üzerinde delikler açıldı ve final ölçü alım işlemi çinko oksit ojenol ile alındı. Operasyon uygulanan bölgede aşırı kenar şekillenmelerine engel olmak için dikkat edildi. Rezeke edilen bölgenin vestibül boşluğunun mümkün olduğunca iyi şekillendirilebilmesi için özel ölçü kaşığı üzerinde bu bölgeye parmak şeklinde kerr stenci yerleştirildi, kerr stenç bir çok defa ısıtılarak fonksiyonel hareketler yaptırıldı ve bu bölge şekillendirildi. Alt çenenin final ölçüsü light body ile alındı. Daha sonra alt ve üst çene için alınan bu final ölçülerinden ana modeller sert alçı ile elde edildi. Model üzerine izolasyon işlemi uygulanmasının ardından alt ve üst çeneye kaide plağı akrilik resinden hazırlandı. Bu kaide plaklarının ağız içi kontrolleri yapıldı ve üzerlerine mum duvarları yerleştirilerek alt ve üst çene kayıtları bilinen yöntemlerle alındı. Diş dizimi için tek düzlemli posterior dişler seçildi. Rezeke edilmiş bölgenin

(3)

113

karşısındaki maksiler dişler biraz daha linguale dizilerek

bu bölgeye daha az kuvvet gelmesi sağlandı (Resim 4).

Hasta ağzında dişli prova işlemlerinin ardından bilinen yöntemlerle muflalama ve akrilik resin kaplama işlemleri uygulanarak işlem sonuçlandırıldı (Resim 5).

Rezeksiyon bölgesinin üzerine sert akrilik resin ve bu akrilik resinin altına gelecek şekilde de yumuşak astar maddesi (Ufi Gel) uygulandı.Yapılan alt üst total protezlerin doku adaptasyonları ve kenar uzunluklarının kontrolleri ağızda yapıldı. Bitmiş protezler üzerinde yeniden sentrik ilişki kaydı yapılarak protezler ve modeller artikülatöre bağlandı. Sellektif aşındırma ile okluzal uyumsuzluklar kontrol edildi ve aşındırma yapılan okluzal yüzeyler ve protez sınırlarına tekrar cilalama işlemi uygulandı. Hastanın belirli aralıklarla kliniğimize çağrılarak kontrol işlemleri tekrarlandı.

TARTIŞMA

Alt çene rezeksiyonlu hastalara uygulanan total protezlerin retansiyonu fonksiyonel ve anatomik sınırlarla maksimum genişlik kapsayan rezeke olmamış

kısım üzerindeki dil yüzeyinin genişliğiyle ve destek yüzeyinin protezle olan ilişkisine bağlıdır. Özellikle rezeksiyonlu ve rezeksiyonsuz taraflardaki protezin cilalı dil yüzeyi çok önemlidir. Dil eğer bu cilalı yüzeylere doğru yayılmamışsa, protezi fonksiyon esnasında uygun bir durumda tutacaktır. Alt çene protezinin desteği, yanak tarafındaki kemik çıkıntısından, retromolar bölgeden ve mümkünse rezeke bölge üzerini örtmüş yumuşak dokudan alınmalıdır.3

Bu vaka çalışmasında operasyonun mandibulanın disto-lingual alanını içine almamasından dolayı bu bölgenin şekillendirilmesi dilin fonksiyonel hareketleriyle şekillendirildi. Rezeksiyonlu alt çene protezinin desteğini kalan kemik yapıları ve rezeke bölgeyi örten yumuşak dokudan ve özelliklede en çok iki taraftaki retromolar kabartı bölgelerinden sağlamaya çalıştık.

Operasyonun yapıldığı bölgede dil genellikle yanak dokusunda dikildiğinden hareketsizdir ve bu bölgenin lingual derinliği azdır. Cerrahi operasyonun olmadığı bölgedeki derin lingual alanın kullanılması gerklidir.2

Vakamızda cerrahi operasyonun gerçekleşmediği iki taraflı posterior lingual bölgedeki en derin alan protezin yüzey alanının genişletilmesi amacıyla kullanıldı.

Oral kavitenin rezeke edilmiş tarafta süreklilik gösteren deri greftinden dolayı bölgede ince vestibül bir yapı sözkonusudur. Operasyon sırasında greft veya implantlar yerleştirilmektedir. Bu uygulamalara rağmen iyileşme sırasında mandibular segmentlerin uygun şekilde pozisyonlandırılması için mutlak bir yöntem mevcut degildir. Operasyonu takiben alt çenenin geride kalan kısmı medial ve lateral ptreyoid kaslar tarafından mediale doğru çekilir. Açma hareketi sırasında rezeke edilmiş bölgenin dışındaki mandibular segment mediale kapanırkende laterale tekrar döner. Bu deviasyona uğramış pozisyonda maksillo-mandibular ilişkiler doğru kaydedilmeyebilir. Olgumuzda rezeke edilen bölgenin sadece anteriorla sınırlı olması ve kayıt alınırken teorik ve pratik tüm disiplinler dikkat ve hassasiyet içerisinde uygulanarak alt-üst çene ilişkileri doğru bir şekilde kaydedilmeye çalışıldı. Cerrahi rezeksiyondan sonra mandibulanın bütünlüğünün bozulması mandibular hareketlerin değişmesine ve kalan mandibular yapının defekt tarafına deviasyonuna yol açabilir. Bu nedenle protezin fonksiyonunu olmusuz açıdan etkilenmesine neden olabilecek lateral kuvvetleri minimize etmek için nonanatomik akrilik rezin posterior dişler kullanılır.1-10

(4)

114

stabilitesine olumlu yönde katkıda bulunması için lateral

kuvvetleri en aza indirgemek için yukarıda bahsettiğimiz yapay dişlerden kullanmayı uygun bulundu.

Rezeke bölgedeki doku skar dokusudur, kemik destegi yoktur ve çeşitli derecede hareket kapasitesine sahiptir. Operasyon sahasına uzatılan uygulamalar tedavi edilmeyen tarafa doğru yer degiştirme eğilimindedir. Lingual taraftaki doku sıkıştırması sürekli bir acıya neden olup yapılan protezin kullanılmamasına yol açar. Bu yüzden yumuşak bir otopolimerizan akrilik rezin rezeksiyonu sahası üzerinde kullanılmalıdır. Sert bir akrilik rezin ise bu yumuşak akrilik rezin üzerinde desteklik sağlayarak protez hazırlanmalıdır.7_Olgumuzda

rezeksiyon bölgesinin üzerine sert akrilik resin ve bu akrilik resinin altına gelecek şekilde de yumuşak astar maddesi uygulandı.

Rezeksiyonlu kısımda alt dudak geri durumdadır, yanak ve dudak ısırılmaya elverişlidir. Eğer alt dudak protez kenarıyla öne doğru itilirse bu istenmeyen durum yok edilebilir.3

KAYNAKLAR

1. Brown, E.K.: Complete denture treatment in patients with resected mandibles, J. Prosthet. Dent., Apr:443-448, 1969. 2. Swoope, C.C.: Prosthetic management of resected edentulous mandibles, J Prosthet Dent., 21(2):197-202, 1969. 3. Keskin, H., Özdemir, T.: Çene yüz protezleri, İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları, İstanbul, 1995, 4. Martin, W.J., Shupe, J.R, Jacop, F.R., King, E.G.: Mandibular positioning prosthesis for the partially resected

mandibulectomy patient, J. Prosthet Dent., 53(5): 678-680, 1985.

5. Moore, D.J., Mitchel, D.L.: Rehabilitating dentulous hemimandibulectomy patients. J Prosthet Dent., 35(2):202-26, 1976.

6. Beumer, J., Curtis, T.A., Firtell, D.N.: Maxillofacial Rehabilitation, St. Louis, The CV. Mosby. Co., 1979.

7. Osuji, O.O.: Preparation of feeding obturators for infants with cleft lip and palate. J Clin Pediatr Dent., 19(3):211-214, 1995.

8. Samant, A.: A one-visit obturator technique for infants with cleft palate. J Oral Maxillofac Surg., 47(5):539-40, 1989. 9. Nakamura SH, Martin JW, King GE, Kramer DC.: The labial plate major connector in the partial mandibulectomy patient.,J Prosthet Dent.,62(6):673-675, 1989.

10. Durmuş, E., Öz, G., Uçkan, S., Ataoğlu, H.: Titanyum mesh ve otojen kemik grefti ile mandibula rekonstrüksiyonu ve komplikasyonlar, J. Turkish Oral Maxillofac Surg., 4:1-2, 2000.

Yazışma adresi:

Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi

Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 58140 Kampüs/ SİVAS

Tel: +90 346 2191010/2782

Fax: +90 346 2191237