Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı 2,1998
MAKSİLLER REZEKSİYONLARIN PROTETİK OBTÜRASYONU
Doç.Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR* Dt. Akın COŞKUN** Uz.Dt. Arzu TUNALI*** Doç. Dr. Suat YALUĞ****
ÖZET
Genellikle tümoral nedenlerle yapılan maksiller rezeksiyonlar, hastalarda estetik, fonasyon ve fonksiyonel problemlere ilave olarak önemli psikolojik problemlere de sebep olmaktadır. Bu durumda öncelikle cerrahi olarak defektin kapatılmasına çalışılırsa da bu her zaman mümkün olmamaktadır. Cerrahi tedavinin yetersiz kaldığı veya hiç uygulanamadığı durumlarda defektin protetik olarak obturasyonu gerekir. Protetik obtürasyon vakanın durumuna göre kendine has kurallar gerektirir.
Bu makalemizde dört hastada uyguladığımız daimi ohturatör anlatılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Obturatörler,
SUMMARY
Maxillary Resections, applied especially for tu-moryc reasons, cause important psychological problems on patient in addition to the problems of esthetic fonation and function. in this first case although the defect is tried to be closed, this does not always work. When the surge-onal treatment becomes in sufficent or is never applied. the prothetic obturation of defect becomes necessary. Prothetic obturation reguires peculiar rules accoding to the characteristics of illness.
Permanent ohturator, which was applied on two patients, was explained in this article.
Key Words : Obturators,
Maksiller ve mandibular rezeksiyon yapılan hastalarda estetik fonasyon ve fonksiyonel problem-lerin yanında, görünen organlarındaki eksiklikler se-bebiyle önemli ölçüde psikolojik çöküntü de olmak-tadır.Bu sebeple defektin rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Defektin öncelikle cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmaktadır ancak bu her zaman tat-minkar sonuçlar vermediği gibi bazen de hiç müm-kün olmamaktadır.1,2
Bazen de cerrahi obtürasyon yapılması gere-ken hallerde de operasyondan önce, immediat cerra-hi obturatör ile protetik işlemler yapılması gerek-mektedir. Obturatörler yapılma sürecine göre üç grupta incelenebilir; 1,2,,3,4,5,6,7,8,9
1-İmmediat cerrahi obturatörler: Operasyon öncesi elde edilen modeller üzerinde yapılan bu tür obturatörler operasyondan 7-10 gün sonra çıkarılır-lar.
2-Tedavi obtüratörü: Genellikle immediat cer-rahi obtüratöre geçici tedavi astarları uygulayarak tedavi obturatörüne dönüştürülür. Tedavi obtüratör-leri, astar materyali belirli sıklıkla değiştirilerek 3-4
ay kadar kullanılırlar.
3-Daimi obturatörler: Rezeksiyonu takiben, kalan dokularda epitelizasyon ve skatrizasyon ta-mamlandıktan sonra daimi (nihai )obtüratör yapımı-na geçilebilir. Bu süre ortalama 3-4 ay kadar sürer. Ancak hastanın yaşı, genel durumu, rezeksiyon sı-nırları, ve büyüklüğü bu süreyi etkiler. Hastaya rad-yoterapi uygulaması da verilen doza göre bu süreyi 12 aya kadar geciktirebilir.
Operasyonu takiben tam iyileşmenin sağlandı-ğı devrede (3-6 ay) aldısağlandı-ğımız ölçülerle yaptısağlandı-ğımız daimi obtüratörlerin yapımları diğer obtüratörlerle benzerlik gösterir. Ancak ölçü alma işlemleri çok da-ha titizlikle gerçekleştirilirken, obtüratörlerin yapı-mında da değişik özel tekniklerden yararlanılmıştır.
Bulb dizaynında dikkat edilecek noktalar :
1-Sağlıklı kretler olduğunda, ufak merkezi pa-latal defektlerde gerek yoktur.
2-Cerrahi yada immediat protezlerde gerekli değildir.
3-Boşluk, konuşmaya yardım edecek, destek-siz köşeleri destekleyecek, ağırlığı hafifletecek, fasi-al estetiği sağlayacak şekilde yapılmfasi-alıdır.
*C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Öğretim Üyesi ***C.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Araştırma Görevlisi ***Serbest Dişhekimi
****C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Öğretim Üyesi
4-Mastikasyon sırasında göze baskı yapacak kadar yüksek olmamalıdır.
5-Mümkünse tek parça yapılmalı ve renk ben-zetmesi sağlanmalıdır. Böylece hastanın kabullen-mesi kolaylaşacaktır.
6-Ağızın açılması sınırlı ise engel olacak ge-nişlikte olmamalı yada ayrı olarak yapılmalıdır.
7-Andırkath bölgelerden tutuculuk sağlana-caksa ya yumuşak maddeden yada kombine olarak yapılmalıdır.
Obtüratörlerde iki çeşit bulb vardır. l-Hollow-bulb Obtüratör.
2-Bukkal Uzantılı Obtüratör.6
Hollow-bulb Obtüratör: Üstü kapalı İçi boş ob- türatörlerdir. Tek veya çift parça olarak
hazırlanır-lar.6,12
Çift Parça Olarak Yapılması: Önce modelde defekt sahasındaki aşırı retantif bölgeler alçı yada si-man ile bloke edilir. Daha sonra 2mm kalınlığındaki pembe mum defekt sahasını kapsayacak şekilde kaplanır. Bilinen usullerle akriliğe çevrilen muma ağıza uyum için hazırlanır. Ağıza yerleştirilen bulb ile birlikte, ikinci bir ölçü alınır. Bulb ölçü ile birlikte çıkar. Ölçüden bulb çıkarılır. Bulb'un içine dolan ölçü maddesi keskin bir aletle kret seviyesinde kesilir.Sert alçıdan model elde edilir. Modelde obtüratö-rün protezle birleşecek kısmı belirgindir.Protez bilinen usullerle bitirildikten sonra ağızda bulb ve protez provası yapılır. Daha sonra bulb ağızda, otopolimerizan akrilikle birkaç yerinden tutturulur. Ağızdan çıkarıldıktan sonra içerisine sıvı maddelerin giremeyeceği şekilde otopolimerizan akril ile kaplanır.1
Ancak iki parça yapılıp otopolimerizan akril ile birleştirilen hollow-bulb obtüratörlerde sıcak ve soğuk akrilin birleşim yerinde zamanla demarkasyon çizgisi şeklinde renkleşmenin meydana geldiği ve bulb içine sızıntıların olduğu gözlenmiştir.1,6,9
Tek parça Yapımı: Çift parçalı yöntemde oldu-ğu gibi aşırı retantif bölgeler doldurulmalıdır. Prote-zi de kapsayan mufla bilinen usullerle açılıp 2mm kalınlıkta olacak şekilde tüm duvarlar mumla döşenir.Uç stop noktası olacak şekilde mum kaldırılır. Otopolimerizan akrilik karıştırılır ve yaklaşık 2mm olacak şekilde açılır. Bütün duvarlara ve stoper noktalarına akril konulup, mufla kapatılır, en az 15 dk. beklenir. Bilinen usullerle mufla açılır ve otopolimerizan akrilik içeride kalacak şekilde protez bitirilir. 1
Boşluğun oluşturulmasında ayrı bir yöntemde, mufla açıldıktan sonra üniform kalınlıkta tepilen ak-ril içine, toz şeker yada buz konulup üzerine tekrar akril tepilerek bitirilmesidir. Sonra bulb delinerek şeker yada buz boşaltılır, yıkanır ve kurutulduktan sonra otopolimerizan akrilik ile kapatılır.12
Bukkal Uzantılı Obtüratörler:
Anatomik ölçü hollow-bulb obtüratöründe ol-duğu gibi alınır. Fizyolojik ölçüsü farklılık gösterir. Modelde defektin bukkal ve medial duvarlarından 3-4mm uzakta kalacak şekilde, defektin orta bölümü modelaj kili veya camcı macunu ile doldurulur.Kilin yatay düzlemdeki yüksekliği kalan maksillanın dü-zeyine ulaştırılır. Fizyolojik ölçü kaşığında, ölçü maddesinin kalınlığının eşikler ile ayarlanılabilmesi için mum üzerine yuvalar hazırlanır.Kaşık otopoli-merizan akrilikten bilinen usullerle hazırlanır.13,l4
Bukkal ve posterior kanallardaki kontaklar kerr patı ile tespit edilir. Kaşık ağızda tutulurken hastaya, ağzını mümkün olduğunca çok açması söy-lenir. Defektin meziyal duvarının fizyolojik kenar modelajı tamamlandıktan sonra ölçü kaşığının sınır-larının belirlenmesi tamamlanmış sayılır. Kaşık ağızdan çıkarılır ve defekt yüzeyleri ölçü maddesine yer bırakacak şekilde 1-2 mm aşındırılır. Eritilmiş 4 nolu korrecta mumu kaşığın üzerine fırça ile sürül-dükten sonra ölçü kaşığı ağıza uygulanır.Fizyolojik ölçü için defektin bukkal ve posterior bölgesindeki kaslar hareket ettirilir. Maksillanın kalan bölümünün ölçüsü normal total yada parsiyal protez gibi alınır.13,14
Kutulama yöntemi ile sert alçı dökülerek mo-del elde edilir. Defektin tabanı dışında, ana momo-del üzerinde protezin kaplayacağı tüm yüzey 3-4 mm kalınlıkta mum ile kaplanır. Mumlama tamamlan-dıktan sonra ana model 5 dk. soğuk suda bekletile-rek mumun sertleşmesi sağlanır. Sonra defekt bölge-sine alçı uygulanır. Alçı sertleşmeden önce rezeksiyona uğramış bölgedeki alçı, rezeksiyona uğramamış taraftaki maksilla ve alveoler kretine uygun olarak modele edilir. Bu modelaj anında rezeksiyon tarafında mum modelaj reliefi için 2mm kalınlıkta bir tolerans bırakılır. Alçı sertleştikten sonra rezeksiyona uğramış tarafta palantinal plağın modelajı tamamlanır. Ana model muflaya alınarak mum eritilir ve bilinen usullerle bitirilir. Ağıza takılan bukkal uzantılı obtüratör kaidesinin stabilitesi kontrol edilir. Protezin defekt bölümüne uyumunu kontrol etmek için hastadan su içmesi istenir. Her-
hangi bir sızıntı bukkal uzantının modifikasyonunu gerektirir. Obtüratörün kaidesine bilinen usullerle dişler yerleştirilir ve protez bitirilir.13,14,15
Bu makalemizde tümoral sebeplerle maksiller rezeksiyon yapılmış olan dört hastamıza yaptığımız daimi obtüratörü anlatacağız;
OLGU-1
Hastamız A.F. 56 yaşında, erkek, Carsinom ne-deniyle maksiller ve mandibular rezeksiyon geçir-miş, operasyondan sonra bir sene boyunca radyote-rapi uygulanmıştır. Ağız dışı görünüm normaldir. Intraoral muayenede mandibula da sağ premolar ve molar dişler bölgesinden mandibula ramusuna doğ-ru uzanan defekt görülmüştür (Resim-1).Ancak bu defekt mandibulanın devamlılığım bozmadığından obtüratörün retansiyon ve stabilitesi için daha uygun bir durum yaratmaktadır.
Hastanın ilk ölçüsü irreversibl hidrokolloid ölçü maddesi ile alındı. Modeller dökülerek
Resim 1 Resim 2
hazırlanan ölçü ölçü kaşığı ile ikinci ölçüler yine hidrokolloid ölçü maddesi ile alındı (Resim-2) ve bunlar ile asıl modeller elde edildi.Bu modeller üzerinde iskelet planlaması yapılarak metal dökümü yaptırıldı (Resim-3).Bundan sonra bilinen usullerle protezi bitirilerek ağızda kontrol edildikten sonra defekt bölgelerindeki akrilik kısımlar bir miktar kaldırılıp, bu bölgelere konan elastomerik ölçü maddesi ile fonksiyon hareketleri yaptırıldıktan sonra, kapanış halinde tekrar ölçü alındı (Resim-4). Bu ölçü maddesi silikon esaslı yumuşak astar maddesi ile değiştirildi (Resim-5 ). Gerekli düzeltmelerden sonra bitirilen protez hastaya uygulandı (Resim-6). Hastaya protezin kullanımı bakımı ve defekt bölgesinin temizliği ile ilgili bilgiler verildi.
OLGU-2
Hasta; 17 yaşında, bayan, F.A'nın sol maksiler böl-
Resim 5 Resim 6
gesinde malign tümör nedeniyle yapılmış rezeksiyon vardır (Resim-7).Sağ yarım çenede yan kesiciden itibaren yan ve arka grup dişler tam ve sağlıklıdır.Ağız dışı muayenede sol alt göz kapağından itibaren sol kommisuraya kadar uzanan skatrizasyon hattı vardır, bu sebeple ağızın açılması kısıtlanmaktadır.Hastanın birinci ölçüsü standart Ölçü kaşığı yardımıyla alındı. Daha sonra kolay ve net bir ölçü almak amacıyla 2 parça halinde hazırladığımız özel ölçü kaşığı içine (Resim-8), elastomerik ölçü maddesi koyarak 2. Ölçüyü aldık (Resim-9).Bundan hazırladığımız modeller üzerinde mevcut dişlerden kroşeler ile tutuculuk sağlayarak obtüratörü hazırladık. Obtüratörü hem ekonomik se-beplerle hem de ağırlığını azaltıp sağlam mukoza-dan daha geniş destek alanı sağlamak amacıyla akrilikten bitirdik (Resim-10). Bu obturatör; hastaya gerekli bilgiler verildikten sonra uygulandı (Resim l1).
Resim 9 Resim 10 Resim 3 Resim 4
i
Resim 11 Resim 12OLGU-3
Hasta ; 63 yaşında, bayan, malign tümör sebe-biyle maxiller orta hat rezeksiyonu yapılmış, 11, 12, 13, 14, 15 numaralı dişler ağızda mevcuttur (Resim-12). Akrilik plaklı buccal uzantılı obturatör yapıldı (Resim-13). 11 ve 15 numaralı dişlere konan kroşe-ler yardımıyla retansiyonun teminine çalışıldı. Kont-roller yapılıp gerekli bilgiler verildikten sonra obtu-ratör hastaya takıldı (Resim-14).
Resim13 Resim 14
OLGU-4
58 yaşında erkek hastamızın tumöral nedenler-le sert damağının arka kısmını içine alan santral re-zeksiyon yapılmıştır. Hasta tam dişsizdir (Resim-15).
Bu hastaya buccal uzantılı obturatör yapılmış-tır (Resim-16-17).
TARTIŞMA
İlk uygulanan obtüratörden bu yana bulb ya-pım teknikleri ve materyalleri çok gelişmiştir. Açık-kapalı yapım teknikleri sert akrilik, yumuşak akrilik, kauçuk, silikon, materyalleri tek olarak veya birbir-lerinin özelliklerini tamamlaması açısından kombine olarak kullanılmıştır.3,6,9,12,15,l7
Maksillo-fasiyal protezlerde genel protez ku-rallarının yanısıra çoğunlukla her hasta için kendine has uygulamalar ve planlamalar yapılmalıdır.
Bukkal Uzantılı Obtüratörlerin Avantajları : 1-Hollow bulb obtüratörleri nazal rezonans odasını tıkayarak konuşma kalitesini bozar. Bukkal uzantılı obtüratörlerde konuşma kalitesi daha yük-sektir.
2-Hijyenik açıdan, sekresyonu çanak içine çe-kerek temizlenmesini kolaylaştırır.
3-Stabilite hollow bulb'a göre daha iyidir. 4-Burundan sıvı gelmesi klinik olarak minimal düzeydedir.3,4,13,14,15
Hollow-Bulblu Obtüratörün Avantajı:
Sekresyonun birikimi sonucu, kokuşmanın meydana geleceği bukkal uzantılı obtüratörlerden daha hijyeniktir. Fakat bu birikim modifiye by-pass sistemi ile önlendiği bildirilmişse de bu her zaman pratik olmamaktadır.6'l5'16
Tinel, Biostar tekniği ile sert akrilik üzerinde andırkatlı bölgeye giren silikonlu obturatör yapımın-dan makalesinde bahsetmiştir.11
Obturatör bulbu genellikle akrilik kaide ve ona tutunan silikondan yapılmaktadır. Bu şekilde yapı-lan obtüratörler şu avantajlara sahiptir :
1-Flexibledir.
2-Yerleştirilmesi kolaydır.
3-Akrilik rezin içine girmeli ki tutunabilsin. 4-Bütün protez yapılmaksızın tekrar yerine ko-nulabilsin.
5-Temizlik için çıkarılabilsin.1112
Bu avantajları düşünerek biz de birinci ve ikin-ci hastamızda obtüratörü bitirdikten sonra tekrar bulb kısmının üzerine yerleştirdiğimiz elastomerik ölçü maddesi ile bu kısmın tekrar ölçüsünü alarak, bunu daha sonra silikon astar maddesi ile düzenle-dik. Böylece daha flexible, yerleştirilmesi kolay tu-tuculuğu iyi ve irrite etmeyecek bir obturatör olma-sını amaçladık.
2. Olguda obtüratörün stabilitesi ve hastanın kullanım kolaylığı açısından protezin tek parça biti-rilmesinin daha uygun olacağını düşündük, bu
şekil-76 Resim 15 Resim 16
de kalan destek dokulardan faydalanıldığı için bulbu defektin derin kısımlarına doğru uzatmaya gerek görmedik. Bu sayede aynı zamanda obtüratörün ağı-za daha kolay girebilmesi de sağlandı.
Aşırı sıvı akümülasyonu olduğunda, by-pass sistemi yapılması gerekebilir. Bu bitmiş bir proteze yapılabilir. Obtüratör'e premolar bölgesinde, doku yönünden frez ile bir delik açılır. Oral taraftan l.pre-molardan, 2.premolara ve linguale doğru genişleti-lerek yapılır. Bu deliğe akrilik resin uygulanır ve du-var boyunca 8 gauge'lik mum adaptasyonu yapılır. Doku tarafında ise huni şeklinde kil adapte edilir. Hastaya by-pass sistemini tüp temizleyici fırça ile her gün temizlemesi önerilir.3,4,15
3. olguda obturatör içine sıvı birikerek kokuş-ma ve renkleşmeye sebep olkokuş-makokuş-ması için bunların ağız boşluğuna geçmesini sağlamak amacıyla yuka-rıda bahsettiğimiz şekilde oluk hazırlandı.
Obtüratörlerin tutuculuğunda; eğer ağızda diş-ler varsa öncelikle bunlardan faydalanılmalıdır. An-cak mevcut dişleri korumak ve daha kuvvetli destek sağlamak için bunların splintlenmesi gerekir.23 4 7
3. hastamızda protezin planlaması sırasında mevcut dişlerin splint şeklinde kronlanması yapıl dıktan sonra iskelet protez planlaması daha uygun olacak iken hem ekonomik, hem de kısıtlı zaman se bebiyle dişler splintlenmeden akrilik plaklı obturatör yapılmak zorunda kalınmıştır.
4. hastamızda dişsiz olmasına rağmen tutucu-luk temini için devamlılığı bozulmamış olan alveol kretleri bir avantaj teşkil etmektedir. Protez kaidesi nin dokulara iyi uyumu ve kenarların kapatılmasıyla retansiyon sağlanmaya çalışılmıştır. Protezin ağırlı ğını azaltmak amacıyla bulb, havuz şeklinde hazır- lanmış, böylece protezin stabilitesi sağlanmaya çalı- şılmıştır.34
Obtüratörlerde, dikey boyut ve sentrik ilişki hassasiyetle belirlenir. Hareketli kaidenin nispeten sabitleştirilmesi için klinik provalar sırasında yapış-tırıcı maddelerden yararlanılır. Yan ayarlanabilir bir artikülator ve yüz arkının kullanılması tercih edilir. Diş dizimi çiğneme kuvvetini en iyi şekilde destek-leyen bölgeye yönlendirilecek şekilde yapılmalıdır. Daimi obturatör ağıza takıldıktan sonra hasta peri-yodik kontrollere çağrılmalıdır.3,4,8
KAYNAKLAR
1-Chalian, A. V., Drane, B. J., Mylcs, S. :MaxilIofacial Prosthecties. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1971.
2- Muğan, N. : Çene-Yüz Protezi, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1979. 3- Keskin, H., Özdemir, T. : Çene Yüz Protezleri, İstanbul Üniversite si Yayınları, İstanbul 1995.
4- Beumer, T., Curtıs, A. T., Fırtell, D. N. : Maxillofacial Rehabilitation Prosthodontic And Surgical Consideration. The C. V. Mosby Company. St. Louis, 1979.
5- Borçbakan, C, Akça, Ş. : Maksilla Fasial Protezler, Ankara Üniver sitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 23(5), 1446-1460, 1970.
6- Gürbüz, A. : Üst Çene Rezeksiyonlarından Sonra Uygulanan Değişik Tip Obluratörlerin Klinik, Eleklromiyografik Ve Fonalik Olarak Karşı- laştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitü- sü Protetik Diş Tedavisi A.B.D., Ankara, 1988.
7- İslamoğlu, İ.: Patolojik Veya Travmatik Sebeplerle Kazanılmış Mak- xiller Defektlerde Protezist Açısından Preoperalif Ve Postoperatif Uygu lamalar, Oral Dergisi, 1(1), 16-18, 1984.
8- Ulusoy, M., Aydın, K. : Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 13, Ankara Üniversitesi Basımevi. Ankara, 1988.
9- Hasanreisoğlu, U-, Gürbüz, A. : Üst Çene Rezeksiyonlarında Uygu lanan Protezler, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 11(2-3), 110-127, 3984.
10- Kurtaran, A. : Patolojik Etkenlerle Meydana Gelen Bir Damak Per- forasyonu Ve Uygulanan Obturatörü, Hacettepe Üniversitesi Diş He- kimliği Fakültesi Dergisi, 2(2), 125-130, 1978.
11- Tynel, P. Prentout, F, Araş, E. Maxillektomilerin Biostar Tekniği İle Protetik Tedavisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 11(2), 89-97, 1977.
12- Parel, M. S., Lafuente, H. : Single-Visit Hollow Obturators For Edentulous Patients, J. Prosthet. Dent., 40(4), 426-428, 1978. 13- Araş, E. : Bukkal Uzantılı Obturatör Yapım Yöntemi, Ankara Üni- versitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 11(2-3), 245-256, 1984. 14- Oral, K. : Construction Of A Buccal Flangc Obturatör, J. Prosthel. Dent., 41 (2), 193-197 1979.
15- Shifman, A. : A Tecnique For The Fabrication Of The Open Obtu- rator, J. Prosthet. Dent., 50(3), 384-385, 1983
16- Akça, Ş., Demiralp, A., Günaydın, Y., Erdem, Y.: Üst Çene Rezek- siyonu Geçiren Hastalara Cerrahi Defekt Protez Uygulaması, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 12(1), 71-75, 1985.
YAZIŞMA ADRESİ:
Doç. Dr. A. Kemal ÖZDEMİR C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Kampus/SİVAS
Tel: 0 346 2261527
