GeriatrikDerlenme

Geriatrik Anestezide

Derlenme ve

Postoperatif Bakım

Geriatrik Anestezide Derlenme ve

Postoperatif Bakım

• Anesteziden derlenme:

• Hastalar için büyük bir stres kaynağı

• Kontrollü bir ortamda rahat ve olaysız olmalı

• Ancak genellikle ameliyathanede başlar ve hastalar derlenme ünitesine

• hava yolu tıkanması, titreme, ajitasyon, deliryum, ağrı, bulantı, kusma, hipotermi, otonom labilite riskleri ile birlikte gelir

• Cerrahi morbidite ve mortalitelerin çoğu, postoperatif dönemde oluşmakta • Cerrahi girişim geçiren yaşlı olguların tedavi sürecinde de en kritik

dönemlerden biri

• Bu dönemde yakın ve yeterli bakım postoperatif komplikasyonların en aza indirilmesi için gerekli

Yaş ve PACU komplikasyon

sıklığı

• Chung ve ark. 17638 ambulatuar cerrahi hastasın • 65 yaş üzeri olgularda PACU’da yan etki insidansını %3.1

• Aşırı ağrı, bulantı ve kusma, santral sinir sistemi komplikasyonları,

kardiyovasküler, solunumsal komplikasyonları ve aşırı kanamayı da içeren • Herhangi bir PACU olayı sıklığı, 65 yaş altındaki hastalarda, 65 yaş üzeri

hastalar ile karşılaştırıldığında 4 kat daha fazladır

• Ambulatuar cerrahi hastalarında PACU’de karşılaşılan istenmeyen olay sıklığının yaş ile ilişkili olmadığı bildirilmekte.

PACU komplikasyon sıklığı

• PACU’de gözlenen yan etkilerin sıklığının en önemli belirleyicileri • Cerrahi işlem, anestezi tipi, işlemin süresi ve işlem öncesi tıbbi durum • Hines ve ark 18473 hastada PACU komplikasyon oranını %23.7

• Ambulatuar hastalarda PACU komplikasyonuna neden olan faktör

• Cerrahi işlemin tipi, anestezi tipi, operasyonun süresi, acil cerrahi ve ASA sınıfı • Yaş ile PACU komplikasyonları arasında özel bir ilişki bulunmamakta

• PACU komplikasyonlarının özellikle ortopedi ve genel cerrahi işlemleri ile ilişkili

Yaşlı hastalarda bulantı ve

kusma

• Yaşlı hastaların postoperatif bulantı kusma sıklığı ile ilişkili çalışmaların sonuçları çelişkili • Bir çalışmada; 65 yaş üzerindebulantı ve kusma sıklığı %0.69; 65 yaş altında %2.73

• Yaşlı hastalarda gençler ile karşılaştırıldığında cerrahi girişimlerin daha yüksek bir oranı lokal anestezi altında uygulanması sonuçları etkileyebilmekte

• Postoperatif bulantı kusmanın belirlenmesinde kullanılan risk faktörü sorgulaması yaşı önemli bir risk faktörü olarak içermemektedir.

• Apfel: PONV ile ilişkili dört risk faktörünün kadın cinsiyet, önceki PONV, sigara içmeme ve postoperatif opioid kullanımı

• Yaş postoperatif bulantı kusma ile ters orantılı

• PONV riskinin, 50 yaşından sonraki her on yıl için %17 oranında azalmakta

• Bununla birlikte bazı çalışmalar: bulantı için yaş belirleyici değil, sadece postoperatif kusma üzerine etkisi mevcut

• Hem genç hem de yaşlı hastalarda postoperatif dönemde bulantı ve kusmanın önlenmesine yönelik stratejiler etkin şekilde kullanılmalıdır.

Solunumsal ve pulmoner olaylar

çalışması: AIMS

• Derlenme ünitesini ciddi yan etkilerin oluşabildiği önemli bir alan • Derlenme ünitesinde yaşanan komplikasyonlarının %23 respiratuar, • %21 ise hava yolu kaynaklı

• Yaşlı olgular farklı nedenlerle postoperatif solunumsal ve pulmoner komplikasyonlara daha yatkın

• 65 yaş üzerindeki hastalarda perioperatif dönemde kaybedilmeleri: %40 oranında solunum sistemi ile ilgili postoperatif komplikasyonlar

• Postoperatif pnömoni, hipoksemi, hipoventilasyon veya atelektazi sıklığının 69 yaş üzeri olgularda %2.1’den %10.2’ye çıktmakta

Solunumsal ve pulmoner olaylar

• Postoperatif pulmoner komplikasyon ile ilişkili güçlü önbelirleyiciler; • preoperatif dönemde konjestif kalp yetmezliği öyküsü,

• aritmiler, • demans,

• serebrovasküler olaylar, • nöbet,

• acil cerrahi girişim olduğunu bildirilmiş.

• Yaşlı olgularda yandaş hastalıklar da postoperatif pulmoner komplikasyonlarada artışa neden olabilmektedir.

Solunumsal ve pulmoner olaylar

sınırlandırır. • Yaşlı olgularda

• artmış alveolar–arteriyal gradient, • azalmış respiratuvar kas gücü ile

• baskılanmış hipoksik ve hiperkarbik güdüler mevcuttur.

• Yaşla birlikte hava yolu reflekslerinin ilerleyen kaybı, apne ve opioid uygulamasından sonra periyodik soluma sık olarak gözlenmektedir. • Postoperatif ağrı, atelektazi ve titreme, respiratuvar komplikasyon

olasılığını artırmaktadır.

• İyileşme sırasındaki supin pozisyon, transpulmoner şantı çoğaltarak hipoksemi olasılığını artırır.

Solunumsal ve pulmoner olaylar

• İlaç farmakokinetik ve farmakodinamiklerinin yaşla birlikte değişmesi de postoperatif pulmoner komplikasyon artışı nedenleri arasında

• Opioid ve inhalasyon ajanlarının uzamış ve rezidüel etkileri

• Ortopedik, üst abdominal ve intratorasik prosedürler, postoperatif hipoksemi ile diğer respiratuvar komplikasyonları şiddetlendirmede bağımsız bir etkiye sahip.

• Yaşlı hastalar genç ve orta yaşlı erişkinlere oranla hipoksi gibi olumsuz etkilere daha az dirençli.

• Postoperatif hipoksemi, yaşlı cerrahi hastaların %20-%60’ında oluşabilir

Solunumsal ve pulmoner olaylar

• Bu nedenlerle

• Cerrahi girişim tamamlandıktan sonra yaşlı olgularda trakea aspirasyonu olabildiğince etkin ve kısa süre içinde yapılmalıdır.

• Aspirasyonun bir kısım alveollerde kollapsa, akciğer kompleansında azalmaya ve hipoksiye neden olabileceği unutulmamalıdır.

• Yaşlı olgular solunum sayısı ve derinliği yeterli olmadan postoperatif bakım ünitesine alınmamalıdır.

• Yaşlı olguların erken postoperatif dönemi yoğun bakımda geçirmeleri; pulse oksimetre ile monitörize edilmeleri; oksijen tedavisi, postoperatif ağrı tedavisi, solunum egzersizleri ve fizyoterapi konusunda duyarlı davranılmalıdır.

Rezidüel nöromuskuler blokaj

• Yaşlı olgularda solunumsal yetmezliğin en önemli nedenlerinden biri nöromuskuler blokajın yetersiz geri döndürülmesi

• Rezidüel nöromuskuler blokaj, TOF cevabının 0.7’den düşük olması • Rezidüel nöromuskuler blokaj oranı

• pankuronyum kullanılan olgularda %26,

• atrakuryum veya vekuronyum kullanılan olgularda ise %5.3

• Diğer bir çalışma: vekuronyum kullanılan olguların %42’sinde rezidüel paralizi

Rezidüel nöromuskuler blokaj

• Parsiyel nöromuskuler blokaj belirtileri olan olgularda hipoksik ventilatuar cevabın baskılandığı vurgulamaktadır.

• TOF değerinin 0.90’ın altında olması faringeal disfonksiyon ve hava yolu korunmasında güçlük ile birliktedir

• Faringeal muskuler desteğin yetersiz olmasına bağlı olarak yaşlı

olgularda üst solunum yolunun dil kökü tarafından obstrüksiyonuna neden olabilir

• Hava yolu obstruksiyonu derlenme odasında gözlenen pulmoner ödem epizotlarının %38’inin nedeni olarak vurgulanmaktadır

Rezidüel nöromuskuler blokaj

• Yaşlanma ile birlikte kas gevşetici ajan farmakokinetik ve farmakodinamiklerinde de değişklikler

• Yaşlı olgularda derlenme ünitesinde rezidüel nöromuskuler blokaj görülme sıklığında artışa neden olabilmekte

• Nondepolarizan nöromuskuler ajanlar arasında farmakokinetik özellikleri yaşlı olgularda en az değişen ajanlar

• Sisatrakuryum besilat ve • Atrakuryum besilat

Aspirasyon

• Yaşlı cerrahi hastalarda postoperatif aspirasyon riskine karşı dikkatli olunmalıdır.

• Yaşlı hastalarda

• Faringeal fonksiyonların değişimi, • azalan öksürük ve

• yüksek bir gastroözofageal reflü insidansı nedeniyle aspirasyon riski artışı söz konusudur

• Bu risk,

• anestezinin etkisi,

• sedatiflerin ve opioidlerin kullanılması, • endotrakeal intübasyon,

• nazogastrik tüp yerleştirilmesi,

Aspirasyon

• Bununla birlikte derlenme ünitesinde aspirasyon oldukça nadir olarak görülür.

• AIMS veritabanı aspirasyon için riskli dönemin derlenme dönemi değil, anestezi indüksiyonu olduğunu desteklemektedir

• Yaşlı olgular postoperatif dönemde aspirasyon pnömonisi için risk altındadır • Aspirasyon pnömonisinden korunmada ilk aşamada en önemli savunma

faktörü yutma fonksyonunun ve öksürük refleksinin korunmasıdır. • Yaşlılarda anestezi sonrasında yutma fonksiyonu daha yavaş restore

olmaktadır.

• Yaşla birlikte hava yolu reflekslerinin ilerleyen kaybı öksürük refleksini etkileyebilmektedir

Aspirasyon

• Yaşlı olgularda serebrovasküler ve nörodejeneratif hastalıklar yutma

fonksyonu ve havayolu reflekslerinde değişikliklere neden olabilmektedir. • Örneğin

• Akut inme olgularında disfaji sıklığının oldukça yüksektir

• Hem Alzheimer hastalığı hem de Parkinson hastalığı erken dönemde yutma bozuklukları ile karakterizedir.

• Bu tip hastalarda postoperatif derlenme odasında aspirasyon yapılması gereksinimi olabilir.

• Ayrıca hasta, olası aspirasyon sorunlarından korunmak için başyukarı pozisyonda yatmalıdır.

• Yaşlı olgular ve aile fertleri bu potansiyel tehlike için uyarmak ve oral alımı postoperatif 24-48 saate dikkatli ayarlanarak yakından takip edilmelidir.

Yaşlı olgularda kardiovasküler

komplikasyonlar

• Yaşlılarda derlenme odasında istenmeyen kardiyovasküler olay sıklığına ait veriler değişken

• Chung ve ark: 65 yaş üstü istenmeyen kardiyovasküler olay sıklığı %1.06; 65 yaş altı %0.41

• Hipertansiyon kardiyovasküler istenmeyen olayların yarısından fazlasını oluşturmakta, bunu bradikardi ve iskemi izlemekte

• Ortalama yaşı 78 olan 544 hastanın incelendiği bir çalışmada: kardiyovasküler komplikasyonlar %10.3 ile postoperatif morbiditenin en önemli nedeni

• Oluşan komplikasyonlar iskemi, myokard infaktüsü, kalp yetmezliği, disritmiler

• Postoperatif kardiak olay belirteçleri:

• ciddi preoperatif komorbidite (ASA ≥ 3),

• preoperatif veya intraoperatif dönemde kalp yetmezliği belirteçlerinin bulunması

• Kardiak olayların en sık rastlanan tipi disritmi, en az rastlanan tipinin myokardial infaktüs • Diğer bir çalışmada 80 yaş üzeri olgularda postoperatif kardiovasküler olay sıkığı %12

• Preoperatif dönemde konjestif kalp yetmezliği veya aritmi öyküsünün olması, postoperatif dönemde kardiak olay oluşmasının güçlü belirteçleri

Yaşlı olgularda kardiovasküler

komplikasyonlar

• Yaşlı olgularda preoperatif dönemde kalp yetmezliğinin tanısı ve

tedavisi, postoperatif kardiovasküler komplikasyonlardan korunmada en önemli faktörler arasında

• Özellikle preoperatif dönemde, postoperatif kardiak komplikasyon açısından belirteç olan öykü ve fizik bakı bulgularını yansıtan hastalar başta olmak üzere, cerrahi girişim öncesi iskemi ve aritmi öyküsü

bulunan yaşlı olgular derlenme döneminde ve postoperatif dönemde yoğun bakım ünitelerinde izlenmeli, monitörizasyon yöntemleri ve uygun tedaviler kesintisiz uygulanmalıdır.

Postoperatif derlenme odasında

hipotansiyonun tedavisi

• Hipotansiyon özellikle aterosklerotik, hipertansif ve şişman geriatrik olgularda sık rastlanan bir kardiovasküler sorundur.

• Yetersiz sıvı ve kan replasmanı sonucu görülebildiği gibi, baroreseptör aktivitesinin, otonom sinir sistemi ve adrenal bez fonksyonlarının

yetersizliği sonucu da oluşabilir.

• Geriatrik olgularda var olan bazı özellikler, bu olgularda hipotansiyon gelişimi ve tedavisinde dikkat edilecek noktaları belirlemekte.

Postoperatif derlenme odasında

hipotansiyonun tedavisi

• Geriatrik kullanılan bromokriptin, levodopa, ve trisiklik antidepresanlar gibi ilaçlar ortostatik hipotansiyon ile ilişkilidir ve kan basıncını dramatik bir

şekilde etkiler.

• Anestezik ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamiğinde oluşan değişiklikler, bu ilaçların artık etkilerinin uzamasına neden olur.

• Ek olarak yaşlı olgularda polifarmasi sık gözlenmektedir ve olası ilaç etkileşimleri de kan basıncı üzerine etkilidir.

• Yaşlılarda kardiak ritm değişikliklerinin kan basıncı üzerine etkileri büyüktür. • Bu nedenle kalp hızı ve ritminde değişikliklerin hipotansiyona eşlik ettiği

olgularda, kalp hızı ve ritminin restorasyonu, başlangıç sıvı tedavisinden önce gelebilmektedir.

Postoperatif derlenme odasında

hipotansiyonun tedavisi

• Pek çok cerrahi olguda, hipotansiyonun ilk tedavisi sıvı verilmesidir.

• Bununla birlikte geriatrik olgularda sıvı tedavisi sırasında dikkatli olunmalı, geriatrik olgularda volum bağımlı kardiak işlevlerin yanında volum kısıtlı kardiak işlevlerin varlığı unutulmamalıdır.

• Sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu santral ven basıncı kontrolü ile göreceli olarak uzun sürede yapılmalıdır.

• Alfa adrenerjik ajanlar periferal vazokonstrüksiyon yoluyla hipotansiyonu düzeltebilir.

• Alfa/beta agonist ajanlar da hem periferal vazokonstrüksiyon hem de kalp atımı artışı ile hipotansiyonun düzeltilmesinde etkindir.

• Tolore edilebildiği durumda trendelenburg pozisyonu da hipotansiyon tedavisinde geçici olarak kullanılabilecek bir manevradır.

Postoperatif Atriyal Fibrilasyon

• Kardiyak fonksiyon bakımından, yaşlı olgularda

• azalmış beta-adrenerjik yanıt bulunduğu; • iletim anormallikleri,

• bradiaritmi ve

• hipertansiyon insidansının artmış olduğu bilinmektedir.

• Kardiyak iletim yollarının fibrotik infiltrasyonu ve miyokardiyal elastik lifler ile yer

değiştirmesi, yaşlı olguları iletim gecikmesi ile atriyal ve ventriküler ektopiye duyarlı hale getirmektedir.

• Postoperatif atriyal aritmi ile atriyal fibrilasyon (AF) nonkardiyak ameliyat geçiren yaşlı hastalarda %6.1, kardiyotorasik operasyonlardan sonra %10-%40 arasında görülmektedir. • Postoperatif dönemde AF, ameliyattan ortalama 69 saat sonra oluşmaktadır.

• Postoperatif AF’nin öngörülmesinde 60 üzeri yaşın en güçlü faktördür.

• Preoperatif kalp atım hızının 74 atım/dak üzerinde olması da postoperatif AF ile bağımsız olarak ilişkili bir faktör olarak görülmektedir

Yaşlı olgularda nörolojik

komplikasyonlar

• Derlenme odasına alınan tüm olgularda yaştan bağımsız olarak en sık gözlenen nörolojik komplikasyon bilinç durumu değişikliği, sıklığı %0.6

• Ambulatuar cerrahi girişimler sonrası 65 yaş üstü olgularda sersemlik/uykulu durum sıklığı %0.13, aşırı ajitasyon sıklığı %0.04

• Genel anestezi uygulanan 65 yaş altı olgularda ise postoperatif dönemde sersemlik/uykulu durum sıklığı %0.56, aşırı ajitasyon sıklığının ise %0.4

• 70 yaş üzeri non kardiak cerrahi girişim geçiren olgularda postoperatif nörolojik komplikasyon oranı %7.7; 80 yaş üzeri olgularda ise %15

• Postoperatif dönemde mental durum değişiklikleri, deliryum ve inme oranı yaşla birlikte artmaktadır.

• Postoperatif nörolojik komplikasyonların preoperatif belirteçlerinin, preoperatif dönemde demans, nöbet yada inme gibi nörolojik hastalık öyküsünün varlığı ve kötü preoperatif fonksyonel durum

Yaşlı olgularda nörolojik

komplikasyonlar

• Yaşlı olgularda postoperatif nörolojik komplikasyonları tanımlayan çalışmalar, bu komplikasyonların postoperatif derlenme odasında oluşma oranlarını belirlememişlerdir.

• Yaşlı olgularda derlenme odasında görülen nörolojik

komplikasyonların oranı, postoperatif dönemde gözlenen oranlardan farklıdır.

• Ancak bu konuyla ilgili çok az veri bulunmaktadır.

Derlenme odasında somnolens

• Derlenme odasında somnolens değerlendirilirken, anestezi sırasında kullanılan ilaçların artık etkileri göz ardı edilmemelidir.

• Benzodiazepinler geriatrik olgularda postoperatif somnolenste en çok suçlanan ajanlardandır.

• Düşük doz midazolam premedikasyonunun yaşlı olgularda derlenme süresi üzerine dramatik bir etkisi olmaktadır.

• Midazolam, kısa ürolojik cerrahi girişim geçiren yaşlı olgularda, dozdan bağımsız olarak, mental fonkisyonların depresyonu nedeniyle

Derlenme odasında somnolens

• Antikolinerjik ilaçlar da klasik olarak somnolens ve deliryum ile ilişkili diğer bir ilaç grubudur.

• Anestezi sonrası ajitasyon, atropin ve skopolamin, gibi santral ilşikili antikolinerjiklerin kullanılması ile oluşabilmektedir.

• Santral antikolinerjik sendrom sıklığı %1.9 ile %40 arasında değişmektedir.

• Santral antikolinerjik sendromdan şüphe edildiğinde tedavide fizostigmin gibi santral etkili kolinesteraz inhibitörleri kullanılmalıdır.

• Fizostigmin intravenöz veya intramuskuler yolla uygulanabilir.

• Önerilen başlangıç dozu yavaş intravenöz uygulama ile 0.04 mg/kg’dır.

• Fizostigmin, geniş bir yelpaze içinde periferal parasempatik yan etkilere neden olabilir. • Astımlı kişilerden bronkospazma neden olabileceğinden kullanımından kaçınılmalıdır. • Bradikardiye neden olabileceği için devamlı EKG monitörizasyonu altında uygulanmalı ve

Derlenme odasında deliryum

• Derlenme odasında konfüzyon veya deliryum, tüm yaş gruplarında karşılaşılabilen bir fenomendir.

• Derlenme deliryumu somnolensten farklıdır.

• Somnolens aksi kanıtlanan kadar, ilaçların neden olduğu aşırı uykulu durum olarak tanımlanmaktadır.

• Deliryum ise derlenme odasında oluşan konfüzyon yada dezoryantasyon hali olarak tanımlanmaktadır.

• Derlenme odasında ajitasyon deliryumu da anestezi sonrası erken

derlenme döneminde görülmekte ve kendini ajitasyon davranışları ile belli etmektedir.

Derlenme odasında deliryum

• Postoperatif deliryumun hem hiperaktif hem de hipoaktif formda olabileceği belirtilmektedir.

• Yapılan çalışmalarda yaşlı olgularda postoperatif deliryumun hipoaktif formunun, hiperaktif formundan çok daha sık rastlandığını

bildirmektedir.

• Derlenme odasında yaşanan deliryum, hastane yatışının ilerleyen

günlerinde gözlenebilecek postoperatif deliryumun güçlü bir belirteci olarak tanımlanmaktadır.

• Bu nedenle yaşlı olgularda derlenme döneminde mental durum değişikliklerinin takibi önem kazanmaktadır.

Derlenme odasında deliryum

• Derlenme odasında deliryumun nedenleri • hipotansiyon,

• hipoksi,

• elektrolid dengesizlikleri, özellikle hiponatremi, • hipoglisemi ve

• yetersiz tedavi edilmiş ağrı olarak bildirilmektedir.

• Derlenme odasında deliryum gözlenen yaşlı olgularda bu nedenler özellikle değerlendirilip uygun tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır.

Derlenme odasında deliryum

• Bunun yanında, anestezi pratiğinde sık kullanılan ilaçlardan • sevofluran,

• meperidin,

• benzodiazepinler, ve

• antikolinerjikler yaşlı olgularda postoperatif deliryumda suçlanan ajanlar arasındadır.

• Ek olarak polifarmasi de deliryum etyolojisinde rol oynamaktadır. • Postoperatif dönemde alkol intoksikasyonu ya da çekilmesi de

Ağrı tedavisi

• Yetersiz ağrı tedavisi yaşlı olgularda da derlenme döneminde pek çok istenmeyen etki ile birliktedir.

• Postoperatif ağrı, kardiyak iskemi, taşikardi, hipertansiyon ve

hipoksemiye katkıda bulunarak yaşlı hastalarda istenmeyen sonuç riskini artırmaktadır.

• Etkili analjezi miyokardiyal iskemi ve pulmoner komplikasyon

insidansını azaltabilir, erken mobilizasyonu teşvik edebilir, hastane kalışını kısaltabilir ve tıbbi bakım masraflarını azaltabilir.

• Ancak yaşlılarda postoperatif ağrı kontrolü, aşırı ilaç dozu, yan etkiler, ilaç etkileşimleri ve diğer konular nedeniyle sıklıkla yetersizdir.

Ağrı tedavisi

• Mevcut postoperatif analjezik teknikler • farmakolojik olmayan yöntemler

• nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar, • çeşitli yollarla opioidlerin kullanımı,

• lokal anestezik teknikleri (nöraksiyal, intraartiküler, periferik sinir bloğu vb) içerir.

• Preemptif, multimodal yaklaşımlar, hipoksemi, kabızlık ve kaşıntı gibi opiod bağlı yan etkileri minimize etmek üzere tercih edilirler.

• Opiod, nonopiod ve lokal anestezik ajanları birleştiren dengeli bir analjezik teknik önerilmektedir

Ağrı tedavisi

• Yaşlı olgular, ilaç etkileşimlerine karşı son derece duyarlıdır ve

solunum depresyonu, ileus, kabızlık ve postoperatif düşmeler için artmış riske sahiptirler.

• Bu komplikasyonların olasılığı, analjeziklerin seçimi ve uygulama yollarından etkilenebilmektedir.

• Klonidin, deksmedetomidin gibi ilaçların ya da nonsteroid

anti-inflamatuvar ajanların, opioidlere bağlanabilen yan etkileri azaltmada değerli birer alternatif olarak göze çarpmaktadır.

Ameliyat Sonrası Analjezi

• Yaşlılarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için yeterli postoperatif analjezinin önemi tartışılmazdır.

• Hem epidural analjezi, hem de IV PCA, mükemmel postoperatif tekniklerdir.

• PCA, hastanın fiziksel ve zihinsel olarak makinayı çalıştırabilmesi şartıyla yaşlı olgularda etkili bulunmuştur.

• Bölgesel anestezi teknikleri de, yaşlılar için alternatif teknikler arasındadır.

Ameliyat Sonrası Analjezi

• Abdominal cerrahi sonrası yaşlı hastalarda IV PCA’ye karşı hasta kontrollü epidural analjezi (PCEA) ile yapılan bir çalışmada;

• lokal anestezik ve opioid ile birlikte PCEA’nın, genel anezteziden sonra geleneksel IV PCA morfine göre

• daha iyi ağrı kontrolü, • Daha iyi mental durum ve

• daha iyi barsak fonksiyonu dönüşü sağladığı sonucuna varmıştır.

• Elektif kolon cerrahisi sonrası postoperatif ağrı tedavisi için IV PCA ya da epidural analjezi gruba randomize edilen 64 hastayı içeren bir diğer

çalışmada

• epidural analjezi uygulanan grubun ağrı kontrolü, mobilizasyon, gastrointestinal motilite ve protein ile kalori alımında daha iyi sonuçlara sahip olduğu belirtilmiştir

Ameliyat Sonrası Analjezi

• Yaşlı olgularda postoperatif ağrı tedavisi için IV opioidlerden de yararlanılabilir.

• Ancak opioidlerin yaşlanmaya eşlik eden farmakokinetik ve

farmakodinamik değişikliklerden etkilenen bir ilaç grubu olduğu unutulmamalıdır.

• Postoperatif dönemde aynı anda sadece bir opioid kullanılmalı,

• özellikle ilacın IV yolla verilmesi halinde genç erişkinler için kullanılan dozun yaklaşık yarısı uygulanmalı,

• toksik semptomların tanı ve sağaltımında naloksandan yararlanılmalıdır.

Ameliyat Sonrası Analjezi

• Bu olgularda epizodik ağrı için hızlı başlangıçlı ve kısa etkili ajanlar, • sürekli ağrı içinse uzun etkili ajanlar kullanılmalıdır.

• Morfinin genç erişkinlerde 2.9 saat olan eleminasyon yarı ömrü yaşlı olgularda 4.5 saate yükselmektedir.

• 20 yaş üzerinde IV PCA’de ilk 24 saat için gerekli ortalama morfin miktarının mg olarak 100 – yaş formülü ile hesaplanabilir

Ameliyat Sonrası Analjezi

• Yaşlı olgularda opioidlerin proteine bağlanma oranları da değişmektedir.

• İlerleyen yaş ile meperidinin proteinlere bağlanmamış fraksiyonu düşmekte ve ilacın farmakolojik olarak aktif fraksiyonu artmaktadır. • Ayrıca Santral sinir sistemi etkileri için yüksek potansiyellerinden

dolayı yaşlı olgularda meperidinden kaçınılmalıdır.

• Postoperatif ağrı tedavisinde opioid kullanılan yaşlı olgularda bulantı ve kabızlığın profilaktik olarak tedavi edilmesi de önerilmektedir.

Hipotermi

• Değişen otonomik fonksiyon nedeniyle

• perioperatif hipotermi hem genç hem de yaşlı cerrahi hastalarda yaygın olmasına rağmen,

• yaşlı olgularda hipotermi daha sık, • daha belirgin ve

• daha uzundur.

• Geriatrik populasyonda kısa süreli minör girişimlerde bile rektal ısıdaki düşüş yaşla artış göstermektedir.

Hipotermi

• Bazal metabolizmada 30 yaştan sonraki her yıl için % 1 düşüş, • ilerleyen yaşla bozulmuş ısı yapımı ve

• azalmış termoregülasyon yeteneği yaşlı olgularda hipoterminin sık, belirgin ve uzun olmasının nedenleri arasında sayılmaktadır.

Hipotermi

• artan kan kaybı,

• yara yeri enfeksiyonu, • negatif azot dengesi,

• azalan ilaç metabolizması ve

Hipotermi

• Hipotermi sonucunda oluşan titreme oksijen tüketiminde % 400 ila % 500 gibi dramatik bir artış ve hipoksemi ile sonuçlanır.

• Korunan normoterminin ise kardiyak morbiditeyi %55 oranında azalttığı gösterilmiştir.

• Yaşlı olgularda hipoterminin önlenmesi yaşamsal bir önem taşımaktadır.

Derlenmeden çıkış kriterleri

• Aldrete ilkeleri; yaşlı olguların ne zaman anestezi sonrası derlenme ünitesinden çıkmaya hazır olduğu konusunda tatmin edici bir görüş sunmaktadır.

• Ancak özellikle ayaktan yaşlı olgularda eve taburcu olmaya uygunluğun değerlendirilmesinde yetersizdir.

• Bu amaçla modifiye postanestezi taburcu olma skorlama sistemi (PADSS) geliştirilmiştir.

• Aldrete skoru; aktivite (ekstremiteleri hareket ettirme yeteneği), respirasyon, tansiyon, bilinçlilik düzeyi ve renge odaklanırken,

• PADSS ise baş dönmesi, bulantı ve kusma, ağrı ve cerrahi kanama olmaksızın ambulasyon yeteneği gibi ilave ve konu ile ilgili parametreleri değerlendirir.

• Hem Alderete derlenme skorlaması hem de PARDSS skorlamasının yaşlı olgularda da kullanılabileceği bildirilmektedir