Tüberküloz Plörezi Tan›s›nda Mikrobiyolojik Kültür
Yön-temlerinin De¤eri: 283 Olgunun Analizi
Özgül KISA(*), Ergun TOZKOPARAN(**), Ramazan GÜMRAL(*), Ömer DEN‹Z(**), Ali ALBAY(*), Orhan BAYLAN(*)
(*)GATA ve Askeri T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara (**)GATA ve Askeri T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal›, Ankara
ÖZET
Bu retrospektif çal›flmay›, tüberküloz plörezi (TP) olgular›n›n klinik, bakteriyolojik ve di¤er laboratuvar bulgular›n› de¤erlen-dirmek amac›yla gerçeklefltirdik. TP tan›s› alm›fl, yafl ortalamas› 25.1±9.2 olan, 259'u erkek, 24'ü kad›n olmak üzere toplam 283 olgu incelendi. Olgular›n 143 (%50.5)'ü histopatolojik olarak, geriye kalan 140 olgu (%49.5) ise plevra s›v›s›nda adeno-zin deaminaz (ADA) yüksekli¤i ve/veya di¤er klinik ve radyolojik bulgularla TP tan›s› alm›flt›. Plevral s›v› örneklerinden 41 (%14.5)'i bakteriyolojik yönden pozitifti. Bunlar›n 12'si mikroskobik inceleme, 29'u Löwenstein-Jensen (LJ) kültürü ve 33'ü BACTEC 460 TB sistemi ile pozitif bulundu. Her iki kültür yöntemi ile toplam 39 örnek M.tuberculosis yönünden pozitif bu-lundu. ‹ki plevral s›v› örne¤i mikroskobik olarak pozitif bulunmas›na ra¤men, kültürlerde üreme saptanmad›. Bakteriyolojik olarak pozitif saptanan bu 41 örne¤in 18'i histopatolojik yönden negatifti. Böylelikle tan›s› patolojik olarak do¤rulanmayan olgular›n %12.8 (18/140)'inde tan›, bakteriyolojik olarak kesinlefltirildi. Plevra s›v›s›n›n mikroskobik ve kültür incelemesinin, kesin tan› oran›n› artt›rd›¤› ve bu yüzden histopatolojik ve di¤er bakteriyolojik incelemelerle birlikte mutlaka yap›lmas› ge-rekti¤i kan›s›na vard›k.
Anahtar kelimeler: Tüberküloz plörezi, plevral s›v›, tan›, kültür SUMMARY
The Value of Microbiologic Culture Methods in Diagnosis of Tuberculosis Pleurisy: The Analysis of 283 Cases
We performed this retrospective study for the evaluation of clinical, bacteriological and other laboratory findings of tubercu-losis pleurisy cases. Total of 283 cases, 259 male and 24 female diagnosed as tubercutubercu-losis pleurisy were investigated. The me-an age of the patients was 25.1±9.2 years. The diagnosis of tuberculosis pleurisy for 143 (50.5%) cases was done by histo-pathological evaluation and for 140 (49.5%) cases was done by adenosine deaminase (ADA) level of pleural effusion and/or the other clinical and radiological findings. Fourty-one (14.5%) of pleural fluid specimens were detected as positive bacteri-ologically. Of these specimens, 12 were determined as positive by microscopic examination while 29 specimens by Löwenste-in Jensen (LJ) culture and 33 specimens by BACTEC 460 TB culture system were positive. Total of 39 specimens were found as positive for Mycobacterium tuberculosis by two culture methods. The microscopic examination of two pleural fluid speci-mens was positive whereas culture results of them were negative. Eighteen of these 41 specispeci-mens bacteriologically positive were negative by histopathological examination. Definitive diagnosis were made by bacteriologically in 12.8% (18/140) of pleural fluid specimens which were not diagnosed by the histopathological evaluation. Since microscopic examination and culture increase the ratio of definitive diagnosis of tuberculous pleurisy we think that both histopathological and bacteriolo-gical examination should be absolutely performaed.
G‹R‹fi
Tüberküloz, halen günümüzün önemli bir sa¤l›k problemi olmaya devam etmektedir. Tüberküloz plö-rezi (TP), ekstrapulmoner tüberküloz olgular›n›n içinde tüberküloz lenfadenitten sonra en s›k görülen formu olup Mycobacterium tuberculosis'e karfl› ge-cikmifl tip afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu sonucunda olu-flan plevral effüzyon olarak tan›mlanabilir (1-3). TP, genellikle primer infeksiyonun erken bir komplikas-yonu olarak geliflebilece¤i gibi, post-primer tüberkü-lozun reaktivasyonu ile de oluflabilmektedir (1,4). TP'nin tan›s›, plevral s›v›n›n analizi ve plevral biyop-si örne¤inin incelenmebiyop-si ile konulur. Al›nan örnekle-rin biyokimyasal analizi, histopatolojik ve mikrobi-yolojik incelemeleri yap›l›r (2,3). TP'nin tan›s› için kullan›lan mikrobiyolojik yöntemler Ehrlich Ziehl-Neelsen (EZN) boyama ile aside dirençli basil (ARB)'in mikroskobik olarak gösterilmesi ve Myco-bacterium tuberculosis'in kültürde üretilmesidir (1-5). EZN boyama, h›zl› ve ucuz, ancak duyarl›l›¤› dü-flük bir yöntemdir. BACTEC 460 TB kültür sistemi gibi otomatize sistemlerinin kullan›m› ile kültür yön-teminin duyarl›l›¤› artm›fl ve üreme süresi k›salm›fl-t›r (2-5). Son y›llarda adenozin deaminaz (ADA) öl-çümü ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi h›z-l› sonuçlanan yeni yöntemler kullan›lmaya bafllan-m›flt›r (1,2).
Bu çal›flmada, mikobakteriyoloji laboratuvar›na gön-derilen plevral s›v› örneklerinin mikroskobik incele-me ve kültür sonuçlar› retrospektif olarak incelenmifl ve TP tan›s›ndaki de¤erinin araflt›r›lmas› amaçlan-m›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Klini¤i'nde Ocak 1998- Aral›k 2003 tarihleri aras›nda TP tan›s› alan ve Mikobakteriyoloji Laboratuvar›'na plevral s›v› örne-¤i gönderilen 283 hastan›n kay›tlar› ve laboratuvar sonuçlar› retrospektif olarak incelendi.
Laboratuvara gönderilen plevral s›v› örnekleri, “Centers for Disease Control and Prevention” tara-f›ndan önerilen N-asetil-L-sistein-NaOH (NALC-NaOH) yöntemiyle dekontamine ve homojenize edildi (6). Her örne¤e fosfat tamponu (pH:6.8) ilave
edilerek 15-20 dakika 3000xg'de santrifüj edildi. El-de edilen sediment, 5 ml. fosfat tamponu ile tekrar suland›r›larak BACTEC 7H12B s›v› besiyerine eki-mi yap›ld› ve %5-10 C02'li ortamda 37°C'de inkü-basyona b›rak›ld›. BACTEC flifleleri ilk üç hafta haf-tada üç kez, daha sonraki üç hafhaf-tada ise bir kez BACTEC 460 TB cihaz›nda okutularak büyüme in-deksleri de¤erlendirildi. Büyüme indeksi ≥10 olan örnekler pozitif, alt› hafta sonunda büyüme indeksi <10 olan örnekler ise negatif olarak kabul edildi. Ekim için haz›rlanan örneklerden ve pozitif bulunan BACTEC fliflelerinden, sonucu do¤rulamak amac›y-la mikroskobik inceleme için preparat haz›ramac›y-lanarak EZN yöntemi ile boyand›. Mycobacterium tubercu-losis complex (MTBC) ve non-tüberküloz mikobak-terilerin ay›r›m› p-nitro- β-acetyl-amino-β-hydroxy-propiophenone (NAP) testi ile yap›ld› (7). Ayn› sedi-ment örne¤inden LJ besiyerine yap›lan ekimler, 37°C'de inkübasyona b›rak›ld› ve sekiz hafta süre-since haftada bir kez üremeleri kontrol edildi. BULGULAR
TP tan›s› alm›fl 283 hastan›n 259 (%91.5)'u erkek, 24 (% 8.5)'ü kad›n olup, yafl ortalamalar› 25.1±9.2 y›l-d›. Olgular›n 143 (%50.5)'ü histopatolojik olarak, geriye kalan 140 olgu (%49.5) ise plevra s›v›s›nda ADA yüksekli¤i ve/veya di¤er klinik ve radyolojik bulgularla TP tan›s› ald›. Plevral s›v› örneklerinden 41 (%14.5)'i bakteriyolojik yönden pozitifti. Bu 41 örne¤in %4.2 (12/283)'si mikroskobik inceleme, %10.2 (29/283)'si LJ, %11.7 (33/283)'si BACTEC 460 TB kültür sistemi ile pozitif bulundu. Her iki kültür yönteminin kombinasyonuyla %13.8 örnekte üreme gösterildi. Mikroskobik inceleme ile ‹ki olgu-da pozitiflik olmas›na ra¤men kültürlerde üreme sap-tanmad›. Histopatolojik yönden negatif bulunan 18 örne¤in kültüründe M.tuberculosis üretildi. Böyle-likle tan›s› patolojik olarak do¤rulanmayan olgular›n %12.8 (18/140)'inde tan› bakteriyolojik olarak kesin-lefltirilmifl oldu.
TARTIfiMA
TP, ekstrapulmoner tüberküloz olgular› içinde lenfa-tik tutulumdan sonra % 23-40 oran› ile ikinci s›kl›k-ta görülmektedir (8,9). TP'nin genellikle primer in-feksiyonun ard›ndan plevral aral›¤a geçen mikobak-teriyel antijenlere karfl› gecikmifl tip afl›r› duyarl›l›k
reaksiyonu nedeniyle ortaya ç›kt›¤› kabul edilir (4). Bu nedenle, tüberküloz infeksiyonunun yayg›n oldu-¤u ülkelerde çocuklarda ve genç eriflkinlerde daha s›kl›kla rastlan›r. ‹nfeksiyon sorununu büyük ölçüde çözümlemifl ve tüberküloz insidans›n›n düflük oldu-¤u geliflmifl ülkelerde ise daha ileri yafllarda görül-mektedir. Bu ülkelerde daha çok geç al›nm›fl primer infeksiyon veya post-primer tüberküloza efllik etti¤i için ileri yafl grubunda karfl›lafl›lmaktad›r. Ülkemiz-de yap›lan baz› çal›flmalarda, TP'nin 30 yafl alt›ndaki gruplarda görüldü¤ü bildirilmektedir (10-12). Ancak Ak ve ark. (13)'lar› yafl ortalamas›n› 42, K›rakl› ve ark. (14)'lar› 37.7, Yurdakul ve ark. (15)'lar› ise 34.2 bulmufllard›r. Çal›flmam›zda hastalar›n yafl ortalama-s› 25.1±9.2 olarak bulunmufltur. Yafl ortalamaortalama-s›n›n düflüklü¤ü, hasta popülasyonumuzun büyük ço¤un-lu¤unun askerlik görevini yapan genç kifliler olmas› ile aç›klanabilir. Ülkemizde TP'li olgular›n genç eriflkin yafl grubunda kümelenmesi ise infeksiyonun toplumumuzda halen aktif nüfus aras›nda yayg›n ol-du¤unu göstermesi bak›m›ndan oldukça önemlidir. Tüberküloz infeksiyonu, insidans› düflük olan gelifl-mifl ülkelerde ise TP daha çok tüberküloz reaktivas-yonun komplikasyonu olarak ortaya ç›kmakta ve 47-56 yafl gibi ileri yafl ortalamalar› bildirilmektedir (14).
TP tedavi edilmeden iyileflebilir. Ancak tedavi edil-meyen olgularda ilk befl y›l içinde %65 oran›nda ak-tif akci¤er tüberkülozu veya akci¤er d›fl› tüberküloz formlar› oluflabilmektedir. Bu formlar›n geliflimi an-titüberküloz tedavi ile önlendi¤i için TP tan›s›n›n ko-nulmas› ve tedavisi çok önemlidir (16,17).
TP'nin kesin tan› yöntemlerinden birisi, plevral s›v›-da mikroskobik inceleme ile ARB saptanmas› ve
kültürde Mycobacterium tuberculosis'in üretilmesi-dir. TP olgular›nda plevral s›v›da ARB saptama ora-n›, ülkemizde yap›lan de¤iflik çal›flmalarda mikros-kobik inceleme ile %1.3-4.8, kültür ile %0.4-13 ara-s›nda bulunmufltur (9-11,14,15,18) (Tablo 1). Çal›fl-mam›zda bu oranlar, mikroskobik inceleme ile %4.2, kültür ile %13.8 olarak saptanm›flt›r. Di¤er ülkelerde yap›lan çal›flmalarda, mikroskobik inceleme ile %5 oran›nda, kültür ile %23-37 oran›nda M.tuberculosis pozitifli¤i bildirilmektedir (19-21). Yap›lan baz› ça-l›flmalarda plevral s›v›da ARB saptama oranlar›n›n düflüklü¤ü nedeni ile bakteriyolojik çal›flmalar›n TP tan›s›na önemli bir katk› sa¤lamad›¤› vurgulanm›flt›r (9,14,15). Ancak çal›flmam›zda histopatolojik yön-den negatif bulunan 18 örne¤in kültüründe M.tuber-culosis üretilmifl, TP tan›s› patolojik olarak do¤ru-lanmayan olgular›n %12.8 (18/140)'inde tan› bakte-riyolojik olarak kesinlefltirilmifltir. Bizim çal›flmam›-z› di¤erlerinden farkl› k›lan özellik, alt› y›ll›k retros-pektif tarama sonucunda toplam 283 olgunun ince-lenmifl olmas›d›r. Bizim tarayabildi¤imiz kadar›yla bu çal›flma literatürde bu alanda yap›lan en fazla ol-gu say›s›na sahip çal›flmad›r.
TP'nin kesin tan› yöntemlerinden birisi de plevral bi-yopsi dokusunda kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomlar›n gösterilmesidir. Yap›lan çal›flmalarda, plevral biyopsi örneklerinde granülomlar›n saptan-ma oran› %52.4-86.3 oran›nda bildirilmektedir (9-15,18) (Tablo 1). Bu çal›flmada, plevra biyopsisi ile histopatolojik tan› koyma oran› %50.5 olarak bulun-mufltur. Biyopsi örne¤inin yeterlili¤i, al›nan örne¤in büyüklü¤ü, kullan›lan i¤nenin tipi ve en önemlisi plevran›n hastal›kl› bölgeden al›nmas› tan›da önemli rol oynar (11). Al›nan biyopsi örne¤inin say›s› fazla oldu¤unda, tan› koyma oran›n›n artt›¤›
bildirilmekte-Tablo 1. Ülkemizde yap›lan çal›flmalar›n mikrobiyolojik ve histopatolojik inceleme sonuçlar›
Çal›flmalar (Kaynak no) Ulubafl ve ark. (10) K›rakl› ve ark. (14) Mihmanl› ve ark. (9) Yurdakul ve ark. (15) Gök ve ark. (18) Asan ve ark. (11) Ak ve ark. (13) Ece ve ark. (22) Sunulan çal›flma Olgu say›s› 164 185 105 80 46 108 58 -283 Kültür pozitifli¤i (%) 0.4 2.7 5 6.3 13 12.5 -13.8 Patolojik inceleme (%) 52.4 84.9 72.8 86.3 68 76.8 62 68 50.5 Patolojik inceleme (%) 52.4 84.9 72.8 86.3 68 76.8 62 68 50.5 Mikroskobik inceleme pozitifli¤i (%) 4.8 1.6 -1.3 -4.2
dir (10-12). Plevral biyopsi örneklerinin mikrobiyo-lojik incelemesinin yap›lmas› da tan› oran›n› artt›r-maktad›r. Plevral biyopsi örneklerinin kültüründe %39-45.8 oran›nda ARB üretilmifltir (11,18,22) (Tablo 1). Örneklerinin histopatolojik ve bakteriyo-lojik olarak birlikte incelenmesinin tan›sal verimlili-¤i ise %87.8-95 oran›nda bildirilmektedir (4,9,11,19,23). Bu çal›flmada TP düflünülen hastalar-dan al›nan plevral biyopsi örnekleri, mikobakteriyo-lojik incelemeye gönderilmemifl, sadece plevral s›v›-lar›n bakteriyolojik incelemesi yap›lm›flt›r.
TP'li hastalarda plevra s›v›s›nda çok az say›da basil bulundu¤u için bakteriyolojik çal›flmalar negatif ola-rak sonuçlanabilir. Mikroskobik inceleme ile miko-bakteri saptanabilmesi için hasta örne¤inde en az 104/ml. basil, kültür yönteminde ise 10-100 canl› ba-sil bulunmal›d›r (1,5). BACTEC 460 TB kültür sis-temi gibi otomatize sistemlerinin kullan›lmas› kültür yöntemlerinin duyarl›l›¤›n› artt›rm›fl, ortalama sapta-ma zasapta-man›n› ise k›saltm›flt›r (2,3). Ayr›ca birkaç kez ve mümkün oldu¤u kadar fazla miktarda plevral s›v› gönderilirse ARB saptama olas›l›¤› artt›r›labilir. Erken tan› için plevra s›v›s›nda PCR ve ADA düzey-lerinin ölçülmesi gibi çeflitli laboratuvar testleri gün-deme gelmifltir. PCR, mikobakteriyel DNA'n›n amp-lifikasyonuna dayanan ve çabuk sonuç veren bir yöntemdir. TP'de PCR'nin tan›sal duyarl›l›¤› %20-80, özgüllü¤ü ise %78-100 aras›nda de¤iflmektedir (4). PCR, kültür pozitif plevral s›v› örneklerinde %100 pozitif olmas›na ra¤men, kültür negatif plevral s›v› örneklerinin sadece %30-60'›nda pozitif bulun-du¤u için rutin kullan›m› önerilmemekte, ancak arafl-t›rma amaçl› düflünülebilece¤i belirtilmektedir (4). Plevral s›v›da ADA ölçümü tan›da yarar sa¤lamas›-na ra¤men, ampiyem, lenfoma, lenfoma d›fl› baz› malign s›v›larda ve intrasellüler infeksiyonlarda da yükselebilir (1,8,13). Yap›lan bir çal›flmada PCR ve-ya ADA ölçümünün TP tan›s›nda mevcut tan› yön-temleri yerine kullan›lmamas› gerekti¤i, ancak bu yöntemlere ilave bir tan› arac› olarak veya her ikisi-nin kombine kullan›m›n›n faydal› bir yaklafl›m olabi-lece¤i vurgulanm›flt›r (2). Baflka bir araflt›rmada ise, PCR yönteminin BACTEC 460 TB kültür sistemi veya histopatolojik inceleme gibi bir yöntem ile bir-likte kullan›ld›¤›nda plevral biyopsi örneklerinden
TP tan›s› için faydal› olabilece¤i bildirilmifltir (3). TP olgular›nda bakteriyolojik ve histolojik inceleme-ler, %10-20 oran›nda tan› koydurucu özellikte olma-yabilir (1). Bu olgularda baflka bir etiyolojinin sapta-namamas›, pozitif tüberkülin deri testi, plevral s›v›-da lenfosit hakimiyeti ve ADA düzeyi yüksekli¤i gi-bi kriterlerin varl›¤› ve antitüberküloz tedaviye ce-vap al›nmas›, TP tan›s› konulmas›nda destekleyici bulgular olmaktad›r (1,4,14).
Sonuç olarak; TP, ülkemizde genç yafl grubunda gö-rülmektedir. ‹lk tan›sal giriflimler negatif gelirse, mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler tekrar-lanmal›d›r. Mikrobiyolojik ve histopatolojik incele-meler birlikte kullan›ld›¤›nda tan› de¤eri artmakta-d›r. Mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler ile tan› sa¤lanamad›¤›nda plevral s›v›da lenfosit hakimi-yeti ve ADA düzeyi yüksekli¤i, plevral s›v› veya bi-yopsi örne¤inde PCR yönteminin kullan›lmas› tan›-da yararl› bulgular sa¤layabilir. Tan›ya önemli katk›-s›n›n yan›s›ra özellikle direnç oranlar›n›n yüksek ol-du¤u ülkemizde basil elde edebilmek için plevral s›-v› ve biyopsi örne¤ininin kültürü mutlaka yap›lmal›-d›r.
KAYNAKLAR
1.Valdes L, Pose A, San Jose E, Vazquez JMM: Tuber-culous pleural effusions. Eur J Intern Med 14:77 (2003). 2.Lima DM, Colares JKB, da Fonseca BAL: Combined use of the polymerase chain reaction and detection of ade-nosine deaminase activity on pleural fluid improves the ra-te of diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 124:909 (2003).
3.Hasaneen NA, Zaki ME, Shalaby HM, El-Morsi AS: Polymerase chain reaction of pleural biopsy is a rapid and sensitive method for the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 124:2105 (2003).
4.Ferre r J : Pleural tuberculosis. Eur Respir J 10:942 (1997).
5.Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, A rora SK: Evaluati-on of Polymerase Chain ReactiEvaluati-on for detectiEvaluati-on of Myco-bacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 119:1737 (2001).
6.Kent BD, Kubica GP: Public Health Mycobacterio-logy: a guide for the level III laboratory. p 1, U.S. Depart-ment of Health and Human Services, Centers for Disease Control, Atlanta (1985).
7.Siddiqi SH: Procedure for primary isolation of myco-bacteria from clinical specimens. “BACTEC TB System Product and Procedure Manual”, p II.1, Becton Dickinson, Maryland (1989).
8.Akto¤u S: Tüberküloz Plörezi. Solunum 4:127 (2002). 9.Mihmanl› A, Özfleker F, Baran A, Küçüker F, Atik S, Akkaya E: Tüberküloz plörezili 105 olgunun de¤erlendi-rilmesi. Tüberküloz ve Toraks 52:137 (2004).
10.Ulubafl BB, Mutlu AG, Ökten F, Bafler Y: 164 tüber-küloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solu-num Hastal›klar› 11:401 (2000).
11.Asan E, fienyi¤it A, Topçu F, K›rbafl G, Coflkunsel M, Özekinci T: Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. Solunum Hastal›klar› 11:282 (2000).
12.Metintafl M, Özdemir N, Ekici M, Erginel S, Erdinç P, Ülgey N, Harmanc› E, Alatafl F: Tüberküloz plörezili k›rk olgunun genel de¤erlendirmesi.Tüberküloz ve To-raks 42:91 (1994).
13.Ak G, Alatafl F, Metintafl M, Metintafl S, Uçgun ‹, Erginel S, Harmanc› E: Tüberküloz plörezili olgular›n genel özellikleri. Toraks Dergisi 3:45 (2002).
14.K›rakl› C, Polat G, Meral AR, Utkaner G : Tüberkü-loz Plörezili 185 Olgunun Analizi. Akci¤er Arflivi 4:21 (2003).
15.Yurdakul AS, Çal›fl›r HC, Taci N, Ö¤retensoy M: Tüberküloz plörezi olgular›n›n özellikleri. Solunum Hasta-l›klar› 13:30 (2002).
16.Light RW: Tuberculous pleural effusions. “RW Light (ed): Pleural Diseases”, p182, Williams Wilkins, Phila-delphia (2001).
17.Cohen M, Sahn SA: Resolution of pleural effusion. Chest 119:1547 (2001).
18.Gök M, Özer F, ‹mecik O: Tüberküloz plörezilerde bi-yopsi kültürünün tan›sal de¤eri. Tüberküloz ve Toraks 42:47 (1994).
19.Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, G a rcia-Pazos JM, Suarez J, Pose A: Tuberculous pleu-risy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 158:2017 (1998).
20.Schare r L, Mclement JH: Isolation of tubercle bacilli from needle biopsy specimens parietal pleura. Am Rev Respir Dis 97:466 (1968).
21.Chan CH, Arnold M, Chan CY, Mak T W, Hoheisel GB: Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusion and its long-term consequences. Respira-tion 58:171 (1991).
22.Ece T, Arseven O, K›l›çaslan Z: Plevra tüberküloz-un-da doku kültürünün tan›ya katk›s›. Solunum 20:551 (1996).
23.Morehead RS: Tuberculosis of the pleura. South Med J 91:630 (1998)
