İdrar Örneklerinden İzole Edilen Escherichia coli Suşlarının Antibiyotiklere Duyarlılıkları

(1)

G‹R‹ﬁ

Üriner sistem infeksiyonlar›(ÜS‹), toplumda yayg›n görülen, önemli derecede iﬂ gücü kayb›na yol açan infeksiyon hastal›klar›ndan biridir. ÜS‹’na yol açan

patojen mikroorganizmalar genellikle Gram negatif bakteriler olup bu grupta da en s›k izole edilenler E.coli, K.pneumoniae ve Proteus türleridir. USI ge-lifliminde bakterinin virülans› gibi faktörler yan›nda cinsiyet, gebelik, yafll›l›k, vezikoüreteral reflü, kate-ter kullan›m› ve kiflinin immun sistemi gibi kona¤a ait faktörler de rol oynamaktad›r. Bu tür

infeksiyon-‹ d r a r Örneklerinden infeksiyon-‹zole Edilen Escherichia coli Suﬂlar›n›n

Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›

Turan GÜNDÜZ(*), ‹pek MUMCUO⁄LU(**)

ÖZET

Üriner sistem infeksiyonlar›nda Gram negatif mikroorganizmalar, özellikle Escherichia coli ve Enterobacteriaceae grubu bakteriler en s›k izole edilen etkenlerdir. Çal›flmam›zda, Manisa Devlet Hastanesinde üriner sistem infeksiyonu ön tan›s› al-m›fl hastalar›n idrar örneklerinden üretilen E. coli sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›klar›n›n saptanmas› amaçlanal-m›fl- amaçlanm›fl-t›r. Bu çal›flmada 2000 Ocak ile Temmuz 2003 tarihleri aras›nda Manisa Devlet Hastanesinde, yat›r›larak veya ayaktan teda-vi gören hastalar›n idrar örneklerinden izole edilen 257 E.coli suflunun antibiyotiklere duyarl›l›klar› NCCLS önerileri do¤-rultusunda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. ‹ncelenen 257 E.coli suflunun ampisiline %80 ‘ i , amoksi-silin klavulonik asite (AMC) %43.2 ‘ si, sefalotine %80 ‘ i, sefuroksime %30.7 ‘ si , seftriaksona %19.5 ‘ i, sefoperazon-sul-baktama(SCF) %1.2 ‘si, trimetoprim-sulfametoksazole(SXT) %37.3 ‘ ü, kloramfenikole %40.8 ‘i, ofloksasine %35.4 ‘ü, sip-rofloksasine %18.3 ‘ ü, gentamisine %31.9 ‘u, amikasine %7.4’ü dirençli bulunmufltur. ‹mipenem tüm sufllar için etkilidir. Hastane kaynakl› idrar örneklerinden izole edilen sufllar›n toplum kökenli sufllara göre daha dirençli olduklar›(p<0.001), 50 yafl ve üzeri hastalarda üriner sistem infeksiyonunun di¤er yafl gruplar›na göre daha s›k (%41.6) oldu¤u bulunmufl-tur(p<0.05).

Anahtar sözcük: Üriner sistem infeksiyonlar›, E.coli, antibiyotiklere duyarl›l›k SUMMARY

Antimicrobial Susceptibility of Escherichia coli Strains Isolated from Urine Samples

Gram negative bacilli, especially Escherichia coli and Enterobactericea group, are the most frequently isolated microorga-nisms in urinary tract infections. It is aimed to determine the resistance pattern of E.coli isolated from urine samples . From patients with the pre-diagnosis of urinary tract infection in Manisa Government Hospital 257 E.coli isolates were obtained from urine samples between January 2000 and August 2003. Susceptibility of the 257 E.coli strains to various antimicrobial agents were tested by using the Kirby-Bauer disc diffusion method according to NCCLS standards. Of 257 strains 80 % we-re we-resistant to ampicillin , 43.2% to amoxycillin clavulanic acid(AMC), 80% to cephalotin, 30.7%, to cefuroxime, 19.5% to ceftriaxone, 1.2% to cefaperazon-sulbactam(SCF), 37.3% to trimethoprim-sulphamethoxazole(SXT),40.8% to chloramfenikol , 35.4 % to ofloxacin, 18.3 % to ciprofloxacin, 31.9 % to gentamycin, 7.4 % to amikacin. All strains were sensitive to imipe-nem . It's detected that strains isolated from ürine samples of hospitalized patients were more resistant than strains isola-ted from community acquired infeçtions (p<0.001), and that urinary system infections in patients of 50 year old or more was more frequently than in the other age groups(p<0.05).

Key words: Urinary tract infections, E.coli, antibiotic susceptibility

(*) Celal Bayar Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Manisa (**) Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›, Manisa

‹letiﬂim :: Turan Gündüz

(2)

Tablo 2. ‹zolatlar›n çeﬂitli antibiyotiklere direnç oranlar›

AMC:

amoksi-silin klavulanik asit, SCF: sefaperazon-sulbaktam, SXT: trimetoprim-sulfametoksazol

*Ki-kare testi ** Fisher Exact test

***Her iki gruptada direnç olmad›¤› için test edilemedi

TARTIﬁMA

ÜS‹ toplum veya hastane kökenli infeksiyonlar içeri-sinde ilk s›ralar› almakta ve hastane infeksiyonlar›n›n yaklafl›k % 33’nü oluflturmaktad›r. S›kl›kla izole edi-len patojen mikroorganizmalar gram negatif bakteri-ler olup, özellikle E. coli ve Enterobacteriaceae grubu bakteriler olmaktad›r (1). Özellikle üropatojen E. co-li’ler sahip olduklar› virülans faktörleri ile üriner sis-tem epitel hücrelerine tutunarak kolonize olmakta ve daha sonra invazyon göstererek hastal›k tablosunu or-taya ç›karmaktad›r. ÜS‹ gelifliminde bakterinin virü-lans› yan›nda yafl, cinsiyet, gebelik, vezikoüreteral reflü, kateter kullan›m› gibi kona¤a ait faktörler de rol oynamaktad›r. Ayr›ca genifl spektrumlu antibiyotikle-rin yayg›n ve yanl›fl kullan›mlar› sonucu dirençli sufl-lara ba¤l› ÜS‹ oluflmas›na neden olabilmektedirler (5-8).

Araﬂt›r›lan hastalar›n yaﬂ ortalamas› 45.9±13.9 olup

Tablo 1. E.coli suﬂlar›n›n izole edildi¤i idrar örneklerinin da¤›l›m›.

Poliklinik Klinik Toplam

n:153 % n:104 % Üroloji 140 54.5 73 28.4 213 82,9 Dahiliye 10 3.9 22 8.5 32 12,4 ‹ntaniye 5 1.9 2 0.8 7 2,7 Cerrahi 2 0.8 2 0,8 Onkoloji 3 1.2 3 1,2 Toplam 155 60.3 102 39.7 257 100,0

larda düflük dozda uzun süreli antibiyotik sa¤alt›m›, dirençli sufllar›n oluflmas›na, infeksiyonun kroniklefl-mesine ve piyelonefrit v.b gibi de¤iflik komplikas-yonlar›n oluflmas›na yol açmaktad›r (1-3). Çal›flma-da dizüri, a¤r› ve s›k idrara ç›kma vb. yak›nmalarla poliklini¤e baflvuran ve ÜS‹ ön tan›s› alanlar›n has-talar›n idrar örneklerinden üretilen E.coli sufllar›nda s›k kullan›lan antibiyotiklere karfl› direnç durumlar›-n› saptanmas› amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Hastanemize dizüri, a¤r› ve s›k idrara ç›kma vb. ya-k›nmalarla baflvuran üriner sistem infeksiyonu tan›s› alan hastalardan üretilen 257 E.coli suflu incelenmifl-tir. ‹drar örneklerinde 105 cfu /ml ve üzerinde üre-me olan etkenler patojen olarak kabul edilmifl ve bakteriler klasik tan› yöntemlerine göre tan›mlan-m›flt›r. ‹ncelenen sufllar›n ampisilin, amoksisilin kla-vulanat, sefalotin, sefuroksim, seftriakson, sefopera-zon-sulbaktam (SCF) trimetoprim-sulfametoksazol (SXT ), kloramfenikol, ofloksasin, siprofloksasin, gentamisin, amikasin ve imipeneme duyarl›l›klar› National Commitee for Clinical and Laboratory Standarts (NCCLS) standartlar›na uygun olarak Mu-eller Hinton agarda, oxoid diskleri ve besiyerleri kul-lan›larak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile in-celenmifltir (4).

‹statistiksel de¤erlendirmede EPI INFO 6.04 paket program› kullan›larak yüzdelik, Fisher Exact test ve ki-kare testleriyle yap›lm›ﬂt›r.

BULGULAR

Araflt›r›lan hastalar›n yafl ortalamas› 45.9±13.9 olup araflt›rma grubu %76.7(198)’si kad›n, %23.3(59)’ü erkek hastalardan oluflmaktad›r. Sufllar›n antibiyotik-lere direnç oranlar› incelendi¤inde, E.coli sufllar›n›n % 80 ‘i ampisiline dirençli iken,% 98.8 ‘inin SCF’ye dirençli ve sufllar›n›n %100 ‘ ünün imipeneme du-yarl› oldu¤u belirlenmifltir. ‹zole edilen sufllar›n da-¤›l›m› ve çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar› Tab-lo 1 ve 2’de gösterilmifltir.

Hastane kaynakl› idrar örneklerinden izole edilen sufllar›n toplum kökenli sufllara göre daha dirençli ol-duklar›(p<0.001), 50 yafl ve üzeri hastalarda üriner sistem infeksiyonunun di¤er yafl gruplar›na göre da-ha s›k (%41.6) oldu¤u bulunmufltur (p<0.05). Ampisilin AMC Sefalotin Sefuroksim Seftriakson SCF SXT Kloramfenikol Ofloksasin Siprofloksasin Gentamisin Amikasin ‹mipenem 95 69 95 49 34 3 62 64 64 37 51 14 -93.1 67.6 93.1 48.0 33.3 3.0 60.8 62.7 62.7 36.2 50.0 13.7 -110 42 110 30 16 -34 41 27 10 31 5 -70.9 27.0 70.9 19.3 10.3 22.0 26.5 17.4 6.5 20.0 3.2 -205 111 205 79 50 3 96 105 91 47 82 19 -80 43.2 80.0 30.7 19.5 1.2 37.3 40.8 35.4 18.3 31.9 7.4 -18.73 41.23 18.73 23.77 20.79 ** 39.68 33.53 55.26 36.61 25.48 9.91 -*** 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.061 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 Klinik Poliklinik Toplam

suﬂlar› suﬂlar›

(3)

araflt›rma grubu %76.7(198)’s› kad›n, %23.3(59)’i er-kek hastalardan oluflmaktad›r. Araflt›rma grubunun ço¤unlu¤unu kad›nlar oluflturmaktad›r. 50 yafl ve üze-ri hastalardaki üüze-riner sistem infeksiyon s›kl›¤›n› %41.6 olarak bulunmufltur(p<0.05). Alt›ndifl ve Ta-n›r(9)'›n yapm›fl olduklar› çal›flmada, 46 yafl ve üzeri kad›nlarda idrar yolu infeksiyonunun daha s›k oldu-¤u belirtilmektedir. Ayn› çal›flmada hastane kaynakl› idrar örneklerinden izole edilen sufllar›n toplum kö-kenli sufllara göre daha dirençli olduklar› bildirilmek-tedir.

Çal›flmam›zda E.coli izolatlar›nda ampisiline direnç oran› %80 olarak tespit edilmifltir. Bu oran yatan has-talarda %93.1 iken ayaktan tedavi gören hashas-talarda ise % 70.9 olarak bulunmufltur. Ülkemizde yap›lan baz› çal›flmalarda E.coli sufllar›nda ampisiline direncin %61-100 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (10-13). Yurtd›fl›nda yap›lm›fl olan bir taramada da direncin %80 'lere ulaflt›¤› bildirilmektedir (2).Çal›flmalarda be-lirtildi¤i gibi hastane kaynakl› sufllarda direnç toplum kökenli sufllara göre oldukça yüksektir. Çal›flmam›zda bulunan yüksek direnç düzeyleri antibiyotiklerin kul-lan›lma s›kl›¤›ndan, hastaneden veya bölgesel fark-l›klardan kaynakm›fl olabilir.

Ülkemizde yap›lan baz› çal›flmalarda E.coli sufllar›n amoksisilin klavulanik asit’e direncin %13-45 aras›n-da de¤iflti¤i bildirilmektedir (13-15). Çal›flmam›zaras›n-da beta laktam + beta laktamaz inhibitör kombinasyonlu amoksisilin klavulanik asite karfl› % 43.2 olarak bulu-nan direnç çal›flmalarda bildirilen direnç oranlar›yla uyumlu olarak de¤erlen-dirilmifltir..

Ülkemizde yap›lm›fl olan çeflitli araflt›rmalarda Ente-robacteriaceae üyelerindeki sefalotine direnç oranlar›-n›n %70-%100 aras›nda de¤iflti¤i bil-dirilmifltir (13,16,17). Çal›flmam›zda E.coli sufllar›n›n birinci ku-flak sefalosporinlerden sefalotine direnç %80 olarak saptanm›flt›r.

‹kinci kuflak sefalosporinlerden sefuroksim ve üçün-cü kuflak sefalosporinlerden seftriaksona karfl› E.coli sufllar›nda %30.7 ve % 19.5 oran›nda direnç saptan-m›flt›r. Tekereko¤lu ve ark. (16) çal›flmas›nda E.coli sufllar›nda bu oran her iki grup ilaç için %14, Alt›n-difl ve ark.(9)’n›n çal›flmalar›nda direnci %29 ve % 17 olarak bildirmifllerdir..

Çal›ﬂmada in-vitro olarak E.coli suﬂlar›nda SCF’ye

karfl› direnç %1.2 gibi düflük düzeyde saptanm›flt›r. Bunun nedenin ilac›n yayg›n kullan›lmay›fl› ve sul-baktam ile kombine edilmesinden kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz. Yap›lm›fl olan bir çal›flmada da no-zokomiyal infeksiyon etkeni olan gram negatif bak-terilere karfl› s›k olarak üçüncü kuflak sefalosporin kullan›m›n›n epidemilere neden olabilece¤inden bu ilaçlar›n kullan›m›nda k›s›tlamaya gidilmesi gerekti-¤i vurgulanmaktad›r (18).

Direncin yüksek oldu¤u di¤er antibiyotik ise SXT’dir. Ülkemizde yap›lm›fl olan bir çal›flmada E.coli sufllar›nda SXT’ye %51.3 - %69 aras›nda de-¤iflen direnç oranlar› bildirilmifltir(16,19). Yurtd›-fl›nda yap›lm›fl olan bir çal›flmada ise %20 oran›nda direnç bildirilmifltir(2). Çal›flmam›zda E.coli suflla-r›n›n SXT direncini %37.3 olarak saptanm›flt›r. Bi-zim buldu¤umuz de¤erler literatürlerle uyumludur. Çal›flmam›zda E.coli sufllar›n›n kloramfenikol diren-cini %40.8 olarak saptanm›flt›r.Yap›lm›fl olan bir ça-l›flmada kloramfenikol direncinin % 44 oldu¤u bildi-ril-mektedir(20).

Çal›flmam›zda kinolon grubu antibiyotiklerden sip-rofloksasine direnç %18.3, ofloksasin direnci %35.4 olarak saptanm›flt›r. Türkiye’deki hastane kaynakl› ve toplum kökenli sufllar›n çal›fl›ld›¤› çal›flmalarda siprofloksasin direncinin %5-37.7, ofloksasin diren-cinin ise % 10-68 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (21-27). E.coli için direncin yüksek olmas›n›n s›k kullan›m› ile ilgili olabilece¤i düflünülmektedir. Aminoglikozidler, Gram negatif bakterilerde oluflan infeksiyonlar baflta olmak üzere bir çok infeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde yayg›n kullan›m alan›na sahiptir. Yurtiçinde yap›lan çal›flmalarda gentamisin direncin % 8.6-43 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (17,23). Çal›flmam›zda gentamisin direnci %31.9 bu-lunmufltur. Yurtiçinde yap›lan çal›flmalarda amikasin direncinin %0-8 aras›nda de¤iflen oranlarda oldu¤u bildirilmektedir(2,14,16,21). Çal›flmam›zda amikasi-ne karfl› % 7.4 oran›nda direnç saptanm›flt›r

Bir çal›flmada imipenemin daha çok nozokomiyal in-feksiyonlar›n tedavisinde tercih edilmesinden ötürü E.coli sufllar›n›n ilaca karfl› çok daha duyarl› olduk-lar› bildirilmektedir(28). Çal›flmam›zda incelenen E.coli sufllar›n tümü imipeneme karfl› duyarl› bulun-mufltur. Bu durumu imipenem kullan›m›n›n k›s›tl› ve

(4)

belli endikasyonlar için olmas›yla iliflkili olarak di-rencin geliflmedi¤i fleklinde yorumlanabilir.

Sonuç olarak s›k üriner sistem enfeksiyonlar›na ne-den olan E.coli sufllar›nda, sa¤alt›mda s›k kullan›lan ampisilin ve sefalotine karfl› yüksek direnç saptan-m›flt›r. Çal›flmalarda da belirtildi¤i gibi çal›flmam›z-da çal›flmam›z-da (IMP ve SCF hariç) denenen di¤er antibiyotik-lere hastanede yatan hastalarda izole edilen sufllar›n polikliniklerden izole edilen sufllara göre daha di-rençli olduklar› bulunmufltur(p<0.001). Bu nedenler-le her hastane infeksiyon kontrol komitenedenler-lerini olufltu-rup hastane floras›ndaki mikroorganizmalar›n direnç geliflimini izlenmeli ve ampirik tedaviye bafllamadan önce mutlaka antibiyotiklere duyarl›k deneyleri ya-p›lmal›d›r. Ayr›ca hastane floralar›n›n farkl›l›klar göste-rebilece¤inden her hastane kendi tedavi proto-kollerinin belirlenmesinin dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›n› engelleyece¤ini ve hastalar›n tedavilerine yard›mc› olaca¤› bir kez daha vurgulanmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Sobel JD, Kaye D: Urinary Tract Infect›ons. I “ Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds ). Principles and Practice of Infectious Diseases. S. 773-805 , Churchill Livingstone , Newyork. (2000).

2. Lazarevic G, Petreska D, Pavlovic S: Antibiotic sensi-tivity of bacteria isolated from the urine of children with urinary tract infections from 1986 to 1995. Srp Arh Celok Lek; 126: 423(1998).

3. Özsüt H, Çalangu S: ‹drar yolu infeksiyonlar›. “ Willke-Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M.(eds). ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› “, s. 921 ,‹stanbul. Nobel T›p Kitapevleri (1996). 4. National Committe for Clinical Laboratory Stan-darts: Performance Standarts for Antimicrobial Disk Sus-ceptibility Tests. NCCLS Document, sixth ed: Wayne Pa, Approved Standart M2-A5 (M100-S7) (2002).

5. Kunin C: Urinary tract infections and pyelonephritis. “ Goldman L, Bennett JC, ( eds.) : Cecil Textbook of Medi-cine.“ 21st ed., s. 613 , W.B. Saunders , Philadelphia (1999).

6. O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E: Selecting drug re-gimens for urinary tract infection: current recommendati-ons. Infect Med. 19:14(2002).

7. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C: Current mic-robiological and clinical aspects of urinary tract infections.

Eur Urol 40: 439(2001).

8. Craig JC: Urinary tract infection: new perspectives on a common disease. Curr Opin Infect Dis. 14 :309 (2001). 9. Alt›ndiﬂ M, Tan›r HM: ‹drar yolu infeksiyonu belirtileri olan kad›nlar›n idrar örneklerinin mikrobiyolojik de¤erlen-dirilmesi ve izole edilen Gram negatif çomaklar›n çeﬂitli an-tibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 31:192 (2003).

10. Arslantürk A, Yousefi Rad A, Naml›kaya: ‹drar kül-türlerinden izole edilen E.coli suﬂlar›n›n baz› antibiyotikle-re diantibiyotikle-renç durumlar›. 9.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Kongresi Kitab›, s. 213 (1999).

11. ‹lhan F, Palab›y›ko¤lu F, Bengisun JS: E.coli suﬂlar›n-da direnç profilinin de¤erlendirilmesi. XXIX Türk Mikrobi-yoloji Kongresi Kitab›, s. 380 (2000).

12. Özden M, Kalkan A, Demira¤ K, K›l›ç SS, Özdaren-deli A: Üriner Sistem infekslyonlar›ndan izole edilen Esc-her›ch›a col› suﬂlar›nda siprofloksasin ve kotrimoksazol di-renci. ANKEM Derg 17 : 51 (2003).

13. Baykan M, Kaya M, Arslan U, Baysal B: ‹drar örnek-lerinden izole edilen E.coli suﬂlar›n›n antimikrobiklere du-yarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi. ‹nönü Üniv T›p Fak Derg 8 :15 (2001).

14. K›l›ç H, Karahan M: In vitro sensitivity of gram-nega-tive bacteria isolated from urinary tract infections to vario-us antibiotics. Mikrobiyol Bult 25: 28 (1991).

15. Özenci VM, K›rdar S, Yüce A, Yulu¤ N: Üriner sistem infeksiyonlar›nda izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n sulbaktam-ampisilin ile klavulanik asit-amoksisilin duyarl›-l›klar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 13:71 (1999). 16. Tekereko¤lu MS, Durmaz B, Sönmez E, Köro¤lu M, fiahin K: Üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavisinde kul-lan›lan antibiyotiklere karfl› in vitro direnç durumu. ‹nfeks Derg 12: 375 (1998).

17. Türkmen L: ‹drar örneklerinden izole edilen gram ne-gatif bakterilerin de¤iﬂik antibiyotiklere duyarl›l›¤›. ‹nönü Üniv T›p Fak Derg 9 :185 (2002).

1

188.. ÇÇaallaanngguu SS.. HHaassttaannee iinnffeekkssiiyyoonnllaarr››:: Antibiyotik kulla-n›m› ve direnç. ANKEM Derg 12: 311 (1998).

19. Öncül O, Emekdaﬂ G, Altunay H, Sezer O, Çavu-ﬂo¤lu S: Yatan hastalardan izole edilen mikroorganizmala-r›n 1999 y›l› analizi. XXIX Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitab›, s.400 (2000).

20. Cesur S, Albayrak F, Özdemir D,Kolcu Z, Tekeli E: Hastanede yatan hastalar›n idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif çomaklar›n Antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33 : 174(2002).

(5)

21. Kurutepe S, Sürücüo¤lu S, De¤erli K, Özbilgin A, Özbakkalo¤lu B: Üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edilen gram-negatif bakterilerin çeﬂitli antibiyotiklere du-yarl›l›klar›. ‹nfeks Derg 12:371 (1998).

22. Elçi S, Özerdem NA, Gül K: ‹drar örneklerinden izo-le ediizo-len E.coli suﬂlar›n›n baz› kinolonlara duyarl›l›klar›. ANKEM Derg 12: 86 (1998).

23. Demirci M, Cicio¤lu AB, Arda M: Poliklinik hastala-r›n›n idrar kültürlerinden izole edilen Gtam negatif çomak-lar›n antibiyotiklere duyarl›l›¤›. ANKEM Derg 14 : 576 (2000).

24. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktaﬂ F: Üriner sistem infek-siyonlar›nda izole edilen bakterilerin çeﬂitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. . ANKEM Derg 15 : 161 (2001).

25. Yavuzdemir fi, Aysev AD, Güriz H: Geniflletilmifl spektrumlu Betalaktamaz Yapan E.coli sufllar›n›n Antibi-yotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33:126(2003).

26. Gürdogan K, Arslan H: Hastane kökenli ve hastane d›fl› E.coli'lerde çift disk sinerji yöntemiyle geniflletilmifl spektrumlubeta laktamaz araflt›rmas› ve izolatlar›n çeflitli antibiyotikler duyarl›l›k durumu. Flora 4: 177(1999). 27. Arman D, Çokca F, Tural D: Hastanede yatan hasta-lar›n idrar kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalara çeflitli antibiyotiklerin etkinli¤inin üç y›ll›k de¤erlendiril-mesi. Mikrobiyol Bült 31: 269 (1997).

28. Karabiber N, Karahan M, K›l›ç H: Hastanede izole edilen gram negatif çomaklar›n in-vitro antibiyotik diren-ci. ANKEM Derg 8: 390 ( 1994 ).