‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesinde Kullan›lan Sularda
Legionella Cinsi Bakterilerin Araflt›r›lmas› (*)
Yaflar NAK‹PO⁄LU (**), Bülent GÜRLER (**)
ÖZET
‹stanbul T›p Fakültesi'nin 20 de¤iflik bölümünden 70'i dufl bafll›¤› sürüntüsü ve dufltan al›nan su örne¤i ve 30'u depo suyu örne¤i olmak üzere toplam 100 örnek al›nm›fl ve Legionella cinsinden bakteriler yönünden incelenmifltir. Al›nan örnekler filtrasyon ile konsantre edilmifl ve filtratlara dekontaminasyon ifllemi uygulanm›flt›r.
Dufl bafll›¤› sürüntüsü ve dufltan al›nan su örneklerinin üçünde dört ayr› Legionella (L.jordanis, L.feeleii, L.micdadei ve Legionella spp.) ve su depolar›ndan al›nan örneklerin ikisinde iki ayr› Legionella (L.jordanis ve Legionella spp.) olmak üzere toplam alt› Legionella suflu izole edilmifltir. Lateks aglütinasyon ve fenotipik özelliklerin incelenmesi sonucu alt› sufltan dördünün tür tan›mlanmas› yap›lm›flt›r. Al›nan 100 örnekte Legionella cinsinden bakterilerle kolonizasyon oran› %5 ve Legionella izolasyon oran› %6 olarak saptanm›flt›r.
‹zole edilen alt› sufltan üçü Onkoloji Bilim Dal› ve ‹ç Hastal›klar› Kemik ‹li¤i Transplantasyon servisleri gibi immünosüprese hastalar›n kulland›klar› dufl bafll›klar›ndan izole edilmifltir. Di¤er üç sufl ise Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Kardiyoloji servisi dufl bafll›¤› ile ‹lk ve Acil Ya rd›m Anabilim Dal› Yo¤un Bak›m ve Ameliyathanede bulunan su depolar›ndan izole edilmifltir.
‹zole edilen Legionella cinsi bakterilerin direkt ekimindeki üreme süresi (BCYE’de 8 gün, selektif besiyerlerinde ortalama 6.3 gün); dekontaminasyona göre ; (BCYE’de ortalama 4.3 gün ve selektif besiyerlerinde ortalama 5.2 gün) daha uzun bulunmufltur. Legionella sufllar›n›n izole edildi¤i örneklerin pH de¤erlerinin 6.24 ile 7.14 aras›nda de¤iflti¤i saptanm›flt›r. Pseudomonas spp., su örneklerinde en yayg›n kontaminan bakteri olarak belirlenmifltir.
Direkt ekim yönteminin dekontaminasyon yöntemine göre duyarl›l›¤› %85 olarak saptanm›flt›r. Dekontaminasyon sonras› alt› suflun tamam› BCYE besiyerinde üremifltir. Selektif besiyerlerinden MWY besiyerinin Legionella izolasyonundaki duyarl›l›¤› (%71), di¤er besiyerlerinin duyarl›l›k oranlar›ndan daha yüksek bulunmufltur. Bu sonuçlar Legionella izolasyonunda su örneklerinin dekontamine edildikten sonra kültür için BCYE ve MWY besiyerlerinin birlikte kullan›lmas›n›n yeterli olabilece¤ini göstermifltir.
Anahtar kelimeler: Legionella, hastane su mikrofloras›, hastane su kontaminasyonu
SUMMARY
Investigation of Legionella spp. in the Water System of Istanbul Faculty of Medicine
70 swab specimens from shower heads and bath water and 30 specimens from water tanks as a total of 100 water specimens from 20 different units of the Istanbul Faculty of Medicine were collected and investigated for Legionella spp. The specimens were concentrated via filtration and decontamination procedures were applied to the filtrates. In the cultures of the three swab specimens from shower heads and bath water yielded four different Legionella isolates (L.jordanis, L.feeleii, L.micdadei, and Legionella spp.) and two specimens from water tanks yielded two different Legionella isolates (L.jordanis and Legionella spp.), making up a total of six Legionella isolates as a whole. Through latex agglutination and examination of phenotypic characteristics, four of the six isolates were identified to the species level. Colonization rate with Legionella spp. were determined as 5% and isolation rate as 6%.
Three of the six isolates were obtained from shower of some specific units like Oncology and Bone Marrow Transplantation Units in which immunosuppressed patients a re hospitalized. The remaining three were isolated from the shower head in the Department of Pediatrics Section of Cardiology and the water tanks in the intensive care unit and the operation room of the Emergency Unit,.
The time for a positive culture was longer with direct inoculation (8 days on BCYE, 6.3 days on selective media) when compared to inoculation after decontamination (4.3 days on BCYE and 5.2 days on selective media). The pH values of culture positive specimens were found to vary between 6.24 and 7.14. Pseudomonas spp. were determined as the most frequent contaminant bacteria in water specimens. The sensitivity of direct inoculation versus inoculation after decontamination was 85%. All of the six isolates grew on BCYE agar when inoculated after decontamination. The sensitivity for isolation of Legionella spp. from specimens on MWY selective medium was found as 71% and as higher than those on other media. These results led us to conclude that it is adequate for water specimens to be inoculated both onto BCYE and MWY media, after decontamination, to isolate Legionella spp..
Key words: Legionella, hospital water microflora, hospital water contamination
(*) Bu çal›flma ‹stanbul Üniversitesi Araflt›rma Fonunca (Proje No: T- 405/270697) desteklenmifltir. 10th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Stockholm, ‹sveç'de bildirilmifltir. (**) ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul.
G‹R‹fi
Legionella cinsi bakterilerin neden olduklar› infeksiyonlara lejyonelloz (legionellosis) ad› verilmekte ve klinikte lejyonellozun üç flekli bulunmaktad›r. Bunlar; lejyoner hastal›¤› (legionnaires’ disease), Pontiac atefli (Pontiac fever) ve ekstra-pulmoner infeksiyondur.
Legionella ile kontamine sular›n kullan›lmas›, aerosollerin özellikle ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f veya bask›lanm›fl olan kifliler taraf›ndan solunum yolundan al›nmas›, Legionella infeksiyonlar›na neden olmaktad›r (1,2).
Bu çal›flma Legionella cinsinden bakterilerin ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesinde bulunufl s›kl›¤›n› ve kaynaklar›n› belirlemek amac›yla planlanm›flt›r. Bu amaçla, ‹stanbul T›p Fakültesi’nin çeflitli servis ve ameliyathanelerinde bulunan su depolar›ndan ve dufllardan bir y›l boyunca toplam 100 su örne¤i al›nm›fl, al›nan bu örneklere filtrasyon ve dekontaminasyon yöntemi uygulanarak BCYE ve çeflitli selektif GVPC, BMPA ve MWY Legionella besiyerlerinde kültürleri yap›lm›flt›r. Kültürlerden izole edilen sufllarla lateks aglütinasyon deneyi yap›lm›fl ve ayr›ca önemli biyokimyasal özellikleri incelenmifltir.
GEREÇ ve YÖNTEM
‹stanbul T›p Fakültesi’nin çeflitli servis ve ameliyathanelerinde bulunan dufl bafll›klar›ndan al›nan sürüntü örnekleri ve ayr›ca hastanenin çeflitli yerlerinde bulunan su depolar›ndan (su depolar›ndaki sudan) bir y›l içinde toplam 100 su örne¤i al›nm›fl ve Legionella cinsinden bakteriler yönünden incelenmifltir.
Gereçler Besiyerleri:
1- BCYE besiyeri: Legionella CYE agar (OXOID,CM655) ve Legionella BCYE üreme katk› maddesi (OXOID,SR110C)'inden
2- Selektif Legionella besiyerleri (OXOID): B M PA a ( O X O I D , S R 111 B ) , M W Y ( M o d i f i y e -Wadosky- Yee, OXOID,SR118E), GVPC (OXOID,SR152E).
BMPAa, MWY ve GVPC maddeleri her biri ayr› ayr› BCYE besiyerine ilave edilerek üç selektif besiyeri haz›rlanm›flt›r. Besiyerlerinin pH'› 6.90 ±0.05'e ayarlanm›flt›r. Legionella besiyerlerinin kontrolünde Legionella pneumophila ATCC 33152 (Pasteur Enstitüsü, Fransa) suflu kullan›lm›flt›r.
3-Kanl› Triptikaz Soy Agar (BBL,Becton Dickinson).
Çözelti ve nötralize edici maddeler:
Klor nötrleyicisi: Kültür yap›lmadan önce sulardaki kloru nötralize etmek amac›yla 1 lt’lik su örne¤ine 200 mg steril sodyum tiyosülfat ilave edilmifltir (3,4). Su örneklerinin dekontaminasyonu için asit ( KCl ve HCl kar›fl›m›, pH 2.2) ile muamele yöntemi uygulanm›flt›r. Asidi nötralize etmek için de KOH kullan›lm›flt›r(5).
Yöntemler
Örneklerin al›nmas› ve kültürlerin yap›lmas› flema 1'de gösterilmifltir.
Sufllar›n cins düzeyinde tan›s› için hareket, katalaz, D-glikozdan asit oluflturma, niflasta hidrolizi deneyi, üreaz deneyi gibi çeflitli özellikleri incelenmifltir (6-8). Legionella’lar›n tür düzeyinde tan›mlamas›nda kullan›lan deneyler ise: Hipurat hidrolizi deneyi (9), kahverengi pigment oluflumun belirlenmesi (10,11), jelatin eritme deneyi (12) bromkrezol moru deneyi (11), oksidaz (6), beta-laktamaz deneyi (sefinaz-BBL,Becton Dickinson), Legionella spp’’nin tür ve serogrup tan›s›n› yapmak için lateks aglütinasyon deneyi (OXOID,DR800M) uygulanm›flt›r. Kültür yöntemlerinin Legionella izolasyonu yönünden duyarl›l›klar› afla¤›daki formüle göre hesaplanm›flt›r (13):
Gerçek pozitifler
BULGULAR
‹stanbul T›p Fakültesi’nin 20 ayr› bölümünde bulunan 70 dufl bafll›¤› sürüntü örne¤i ile, musluk suyu ve ayr›ca hastanenin çeflitli yerlerinde bulunan 30 su deposundan bir y›l›n içinde toplam 100 su örne¤i al›nm›fl ve Legionella cinsinden bakteriler yönünden incelenmifltir.
70 dufl bafll›¤› sürüntüsü ve su örne¤inin üçünden dört Legionella (L. jordanis, L. feeleii, L. micdadei ve Legionella spp.) ve 30 su deposundan al›nan 30 örne¤in ikisinde iki ayr› Legionella (L.jordanis ve Legionella spp.) olmak üzere toplam alt› Legionella suflu izole edilmifltir. Böylece al›nan 100 örnekte Legionella cinsinden bakterilerle kolonizasyon oran› %5 ve Legionella izolasyon oran› %6 olarak saptanm›flt›r (Tablo 1-4).
TARTIfiMA
‹stanbul T›p Fakültesi'nin 20 de¤iflik bölümünde bir y›l içinde toplam 100 su örne¤i al›nm›fl, Legionella cinsinden bakterilerle kolonizasyon oran› %5 ve Legionella izolasyon oran› %6 olarak saptanm›flt›r. 70 dufl bafll›¤› sürüntüsü ve dufltan al›nan su örne¤inin üçünde dört Legionella (L.jordanis, L.feeleii , L.micdadei ve Legionella spp.) ve su
Legionella (L.jordanis ve Legionella spp. ) olmak üzere toplam alt› Legionella suflu izole edilmifltir (Tablo 2-4).
BCYE besiyeri ile 3 ayr› selektif besiyeri kullan›ld›¤›nda; direkt ekim yönteminin dekontaminasyon yöntemine göre duyarl›l›¤› %85 olarak saptanm›flt›r. Dekontaminasyon sonras› selektif besiyerlerinin BCYE besiyerine göre duyarl›l›¤› ise; MWY için %85, BMPA için %75 ve
Direkt ekimde BCYE ve selektif besiyerleri Legionella sufllar›n›n tamam›n›n izolasyonunu sa¤layamam›flt›r. Dekontaminasyon sonras› ekimin direkt ekime göre farkl› besiyerlerinde duyarl›l›¤›; MWY için %71, BCYE için %54 olarak bulunmufltur. Ancak BMPA ve GVPC besiyerlerine direkt ekim ve dekontaminasyon sonras›nda ekim yöntemleri aras›nda duyarl›l›k yönünden bir fark saptanmam›flt›r (Tablo 2, 3).
Edelstein (14) 1981 y›l›nda 93 su örne¤i üzerinde yapt›¤› bir çal›flmada toplam 19 L.pneumophila izole etmifl, bu sufllardan 14’ü hem BCYE hem de BMPA besiyerinde, 4’ü sadece BMPA besiyerinde 1’i
sadece BCYE besiyerinde üremifltir. Asit ile muamele edilmeden önce 3 su örne¤inde flora mikroorganizmalar›n›n yo¤un üremesi nedeni ile, L.pneumophila izole edilmemifltir. Dekontaminasyon uygulanan 3 örnekte de L.pneumophila’n›n bulunmay›fl›, dekontaminasyon esnas›nda yap›lan 10 kat suland›rma ifllemine ba¤l› olarak bakteri say›s›n›n azald›¤› ve dolay›s›yla besiyerinde de üremedi¤i fleklinde yorumlanm›flt›r. Dekontaminasyondan sonra L.pneumophila izolasyon oranlar› BCYE besiyerinde %67 ve BMPA besiyerinde ise %92 olarak bulunmufltur. Çal›flmam›zda da dekontaminasyon uygulanmayan 4 su örne¤inin BCYE besiyerine direkt
ekiminde yo¤un mikroflora bulunmas› nedeniyle Legionella spp.’nin izolasyonu sa¤lanamam›flt›r. Dekontaminasyondan sonra ise 6 Legionella suflunun BCYE besiyerinde, 4’ünün de BMPA besiyerinde izole edilmesine ba¤l› olarak BCYE besiyerinin BMPA’dan daha iyi sonuç verdi¤i belirlenmifl ve sonuçlar›m›z Edelstein(14)'in çal›flmas›yla uyumlu bulunmufltur.
Kusnetsov ve ark. (15) 1987-1989 y›llar› aras› Finlandiya’da yapt›klar› çal›flmada, 236 su örne¤inin 95 (%40.3)'inden Legionella izole etmifllerdir. Direkt ekimde BCYE besiyerinde 20 (%8.5), MWY besiyerinde 61 (%25.8) pozitif, asit ile muameleden sonra ise BCYE besiyerinde 67 (%28.3) ve MWY besiyerinde de 73 (%30.9) pozitif sonuç alm›fllard›r. Edelstein (14) 1981 y›l›nda yapt›¤› çal›flmada asit ile muameleden sonra kontaminasyonun en s›k olarak Pseudomonas spp.’ye ba¤l› oldu¤unu ortaya koymufltur. Çal›flmam›zda da direkt ekimde ve dekontaminasyondan sonra Pseudomonas spp.’nin en yayg›n kontaminant oldu¤u saptanm›fl ve Edelstein(14)’in çal›flmas›yla sonuçlar›m›z uyumlu bulunmufltur. Edelstein(14)’in üreme süresine iliflkin sonuçlar›na göre; BCYE besiyerinde üreme süresi 2-4 gün (ortalama 3 gün), BMPA besiyerinde 3-7 gün (ortalama 3.4 gün); asit ile muameleden sonra BCYE besiyerinde 3-4 gün (ortalama 3.2 gün), BMPA besiyerinde 3-6 gün (ortalama 4 gün) olarak saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda ise BCYE besiyerinde üreme süresi 8, BMPA besiyerinde 6-7 (ortalama 6.2), MWY besiyerinde 6-7 (ortalama 6.3), GVPC besiyerinde 6-7 (ortalama 6.6); dekontaminasyondan sonra ise BCYE besiyerinde 3-6 (ortalama 4.3), BMPA besiyerinde 5-6 (ortalama 5.2), MWY de 5-6 (ortalama 5.4), GVPC'de 5 gün olarak bulunmufltur. Çal›flmam›zda sufllar›n üreme süresinin daha uzun olmas›, bu sufllar›n L.pneumophila d›fl›nda ve üreme süresi daha uzun olabilen di¤er Legionella türlerinden olmas›na ba¤lanabilir.
Kusnetsov (16,17) yapt›¤› çal›flmalarda Legionella pozitif ve Legionella negatif su örneklerinin pH’›n› ortalama 7.6 bulmufl, pozitif ve negatif örneklerin aralar›nda pH fark› olmad›¤›n› göstermifltir.
belirlenmifl ve belirlenen bu pH de¤erine dayan›larak Legionella’lar›n pH’› 7’den düflük olan su kaynaklar›nda daha kolay kolonize olabilece¤i düflünülmüfltür (Tablo 1).
Yurdumuzda Akbafl ve ark. (18) 1995 y›l›nda Ankara’daki birkaç otel ve hastaneden sa¤lad›klar› s›cak ve so¤uk sulardan ve ayr›ca dufl bafll›klar›ndan ald›klar› toplam 136 örnekten 8 L.pneumophila suflu izole etmifllerdir.
Vural ve ark. (19) 1995 y›l›nda Antalya çevresinden s›cak su sistemlerinden toplam 116 örnek toplam›fllar ve bu örneklerden yap›lan kültürler sonucunda hiçbirinde Legionella spp. izole edilmedi¤ini bildirmifllerdir.
Ergin ve ark. (20) 1998 y›l›nda Pamukkale yöresinde bulunan kaynak sular›ndan, musluk ve dufl bafll›klar›ndan al›nan 55 su örne¤inden kültür ve PCR yöntemi ile Legionella spp. araflt›rm›fllar ve örneklerin hiçbirinden Legionella spp. izole edemediklerini bildirmifllerdir.
Bask›n ve ark. (21) 1998 y›l›nda ‹zmir civar›ndan ald›klar› 135 su örne¤inden 7’sinde L.pneumophila izole etmifllerdir.
Çal›flmam›zda izole edilen Legionella türleri (L.micdadei, L.feeleii, L.jordanis) özellikle immünosüprese hastalarda pnömoni gibi çok ciddi infeksiyonlar›na neden olabilmektedir (22).
Yap›lan çeflitli araflt›rmalara göre Legionella cinsinden bakteriler ile geliflen pnömonilerin %15’inde etkenin L.pneumophila d›fl›ndaki bir Legionella türü oldu¤u belirlenmifltir (23-25). Dünyan›n farkl› yerlerinde yap›lm›fl araflt›rmalarda, çevredeki Legionella kolonizasyon oran› %0 - %97 (26,27) aras›nda de¤iflmektedir. Türkiye’de ise bu oran %0- %5.7 aras›nda bildirilmifltir(18,19,21), çal›flmam›zda ise %5 olarak saptanm›flt›r. Türkiye’deki Legionella izolasyon oran›n› di¤er ülkelerle karfl›laflt›r›ld›¤› zaman bu oran›n nisbeten daha düflük oldu¤u görülmektedir.
gibi çeflitli mikroorganizmalarla s›k s›k kontamine olabilmektedir (16). ‹nceledi¤imiz su örneklerinde de çeflitli mikroorganizmalarla Yo¤un kontaminasyon söz konusudur. Bu yo¤unluk hem kültürde göze çarpm›flt›r, hem de 1 lt su örne¤inin filtrasyonu s›ras›nda birçok kez filtre de¤ifltirmenin gerekmesi, kirlili¤in göstergesi olmufltur. Kontaminan mikroorganizmalar›n Legionella’lar›n üremesini inhibe etmesi, çal›flmam›zda ve ülkemizde yap›lan di¤er çal›flmalardaki düflük Legionella izolasyon oran›n›n nedeni olabilir. Baflka bir olas›l›k olarak da; Türkiye’deki Legionella kolonizasyonu oran›n›n di¤er ülkelere göre daha düflük oldu¤u düflünülebilir.
Çal›flmam›zda Legionella ile kolonize oldu¤u belirlenen üç duflbafll›¤›n›n de¤ifltirilmesi veya günde iki kez olmak üzere 3 gün süre ile 5’er dakika s›cak su (>65ºC) püskürtülmesi, iki su deposunun da öncelikle mekanik temizli¤inin yap›lmas›, temizlikten sonra dezenfeksiyon ifllemi için ilk aflamada 24 saat süre ile serbest klor miktar› 5-10 mg/l, sonraki aflamada ise serbest klor miktar› 1-2 mg/l olacak flekilde sürekli olarak dezenfekte edilmesi önerilmifltir (28,29).
Dezenfeksiyonun sa¤land›¤›n› kontrol etmek için su örneklerinden ve dufl bafll›klar›ndan periyodik olarak örnekler al›n›p, kültür yap›lmas›n›n yararl› olaca¤› düflünülerek çal›flmalar bu yönde sürdürülmüfltür. Dezenfeksiyondan sonra dufl bafll›klar›ndan haz›rlanan ilk kültürlerin sonuçlar› Legionella’lar›n eradike oldu¤unu göstermifltir.
Çal›flmam›zda su örneklerinde görülen yo¤un kontaminasyon nedeni ile bu örneklerin direkt ekiminin yararl› olmad›¤›, bunun yerine dekontaminasyon iflleminin uygulanmas›n›n ve besiyeri olarak da BCYE besiyeri ve bunun yan›na MWY besiyerinin eklenmesinin yararl› olabilece¤i kan›s›na var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Baron EJO, Peterson LR, Finegold SM : Genus Legionella, epidemiology and pathogenesis of Legionella infection. “J F Shanahan (ed): Bailey and Scott’s
2. Moiraghi A, Castellani Pastoris M, Barral C, Carle F, Sciacovelli A, Passarino G, Marforio P: Nosocomial legionellosis associated with use of oxygen bubble humidifers and underwater chest drains, J Hosp Infect 10: 47 (1987).
3.Edelstein PH: Comparative study of selective media for isolation of Legionella pneumophila from potable water, J Clin Microbiol 16: 697 (1982).
4.Mermel LA, Josephson SL, Giorgio CH, Dempsey J, P a renteau S: Associaton of Legionnnaires’ disease with construction: Contamination of potable water, Infect Control Hosp Epidemiol 16: 76 (1995).
5. Bopp CA, Sumner J W, Morris GK, Welis JG: Isolation of Legionella spp. from environmental water sample by low-pH treatment and use of a selective medium, J Clin Microbiol 13: 714 (1981).
6. Weaver RE, Feeley JC: Cultural and biochemical characterization of the Legionnaires’disease bacterium. ’’GL Jones, GA Hebert (eds): Legionnaires: The disease, the bacterium and the methodology , pp23-25, Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia ( 1979).
7. Brown WJ: Modification of the rapid fermentation test for Neisseria gonorrhoeae, Appl Microbiol 27: 1027 (1974).
8. Garrity GM, Elder EM, Davis B, Vickers RM, B rown A: Serological and genotypic diversity among serogroup 5 reacting environmental Legionella isolates, J Clin Microbiol 15: 646 (1982).
9. Hebert GA: Hippurate hidrolysis by Legionella pneumophila, J Clin Microbiol 13: 240 (1981).
10. Baine WB, Rasheed K: Aromatic substrate specifity of browning by cultures of the Legionnaires disease bacterium, Ann Intern Med 90: 619 (1979).
11. Vickers RM, Yu VL: Clinical laboratory differentiation of Legionellaceae family members with pigment production and fluorescence on media supplemented with aromatic substrates, J Clin Microbiol 19: 583 (1984).
12. Koneman EW, Allen SD, Dowell VR, Sommers HM (eds): Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, p146, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, (1979).
13. Goldschmidt MC, Fung DY, Grant R, White J, B rown T: New aniline blue dye medium for rapid identification and isolation of Candida albicans,J Clin Microbiol 29: 1095 (1991).
14. Edelstein PH : Improved semiselective medium for isolation of Legionella pneumophila from contaminated clinical and environmental specimens, J Clin Microbiol 14: 298 (1981).
15. Kusnetsov JM, Jousimies Somer HR, Nevalainen AI, Martikainen PJ: Isolation of Legionella from water samples using various culture methods, J Appl Bacteriol 76: 155 (1994).
16. Kusnetsov JM: Isolation, occurance and prevention of Legionella in Finnish cooling water systems, National Public Health Institute, Doctorate Thesis, Kuopio, Finland (1997).
17. Kusnetsov JM, Martikainen PJ, Jousimies-Somer HR, Vaisanen ML, Tulkki AI, Ahonen H, Nevalainen A: Physical, chemical and microbiological water characteristics associated with the occurrence of Legionella in cooling tower systems, Wat Res 27: 85 (1993).
18. Akbafl E, Dalk›l›nç I, Güvener E : A long term prospective study: The investigation of Legionella spp. in domestic water supplies, Proceedings of EWGLI-95, 10th Meeting of the European Working Group on Legionella Infections, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n›, ‹stanbul (1995).
19. Vural T, Ergin Ç, Ongut G, Demirgiller D, Er D: Isolation of Legionella spp. from potable water samples around Antalya region by low-pH treatment and use of selective medium (preliminary research), Proceedings of EWGLI-95, 10th Meeting of the European Working Group on Legionella Infections, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Ya›yn›, ‹stanbul (1995).
20. Ergin Ç, Yalç›n AN, P›nar A, Çetin ÇB, Turgut H: Pamukkale yöresi termal su kaynaklar›nda kültür ve polimeraz zincir reaksiyonu ile Legionella türlerinin araflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 32: 227 (1998).
21. Bask›n H, Önal O, K›ratl› H : A modification in Legionella pneumophila isolation from environmental water samples, Türk Mikrobiyol Cem Derg 28: 7 (1998) . 22. Brenner DJ, Steigerwalt AG, Gorman GW, Wilkinson HW, Bibb W F, Hackel M, Tyndall RL, Campbell J, Feeley JC, Thacker WL, Skaliy P, Martin
W T, Brake BJ, Fields BS, McEachern HV, Corcoran LK: Ten new species of Legionella, Int J Syst Bacteriol 35: 50 (1985).
23.YuV:Legionella pneumophila (Legionnaires’ disease). ’’ GL Mandell, JE Bennett, R Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases,’’ 4th ed, p2087, Churchill Livingstone Inc, New York (1995). 24. Ampel NM, Ruben FL, Norden CW: Cutaneous abscess caused by Legionella micdadei in an immunosuppressed patient, Ann Intern Med 102: 630 (1985).
25. Breiman RF, Fields BS, Sanden GN, Volmer LJ, Meier A, Spika JS: Association of shower use with Legionnaires’ disease, JAMA 263: 2924 (1990).
26. Bezanson G, Burbridge S, Haldane D, Yoell C, Marrie T : Divers populations of Legionella pneumophila present in the water of geographically clustered Institution served by the same water reservoire, J Clin Microbiol 30: 570 (1992).
27. Asbjorn J, Andersen HK: Legionella pneumoniae in the hot water system of Danish hospitals and institutions, A questionnaire study and a random sample test, Ugeskr Laeger 157: 586 (1995).
28. Goetz A, Yu VL: Nosocomial Legionella infection.“ CG Mayhall: Hospital Epidemiology and Infection Control’’, p388, Willims& Wilkins, Maryland (1996). 29. Rutala WA, Weber D J : Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health care facilities, Clin Microbial Rev 10: 597 (1997)
