Özet
Amaç: Lenfomalar, lenfositlerin malign proliferasyonu sonucu oluflan heterojen bir hastal›k grubudur. Hastal›k Hodgkin ve
non-Hodgkin lenfoma (NHL) olmak üzere ikiye ayr›l›r. NHL’n›n gebelikte nadir görülmesi sebebiyle tan›s› ve yönetimi literatür bilgileri eflli-¤inde sunuldu.
Olgu: 5. gebelik haftas›nda, bo¤az a¤r›s› ve boyunda ele gelen kitle semptomlar› ile gelen hastaya, yap›lan biyopside NHL tan›s›
ko-nuldu. 28. gebelik haftas›nda siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizon (CHOP) kemoterapisi baflland›. 39. gebelik haftas›nda 3310 g a¤›rl›¤›nda k›z bebek do¤urtuldu. Bebe¤in postnatal yap›lan ekokardiyografisinde sol ventrikülün hafif sistolik disfonksiyonu tespit edildi. Do¤um sonras›nda kemoterapi rejimine rituksimab eklendi.
Sonuç: NHL olgular›n›n gebelik süresince ve sonras›ndaki yönetimi multidisipliner yaklafl›m ile gerçeklefltirilmelidir. Gebelik s›ras›nda ele
gelen servikal ve submandibular kitlelerde lenfomalar ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmelidirler. H›zl› seyir gösteren bu olgulara en k›sa sürede tan› konulup tedaviye en yak›n zamanda bafllanmal›d›r.
Anahtar Sözcükler: Non-Hodgkin lenfoma, gebelik, kemoterapi.
Non-Hodgkin lymphoma diagnosed during pregnancy: a case report
Objective: Lymphomas, a heterogeneous group of disorders caused by malignant proliferation of lymphocytes. Hodgkin and
non-Hodgkin lymphoma (NHL) is divided into two. Because of the rarity of NHL in pregnancy, the diagnosis and the management was pre-sented with the literature.
Case: In the 5. gestational week; the symptoms of the patient were sore throat and a palpable mass in the neck. The biopsy was
diagnosed as NHL. In the 28. gestational week, syclophosphamid, docsorubicin, vincristin, prednisone (CHOP) chemotherapy was started. In the 39. gestational week, 3310 gr female baby was delivered. Left ventricular mild systolic dysfunction was revealed in the postnatal echocardiography of the baby. After birth, rituximab was added to the chemotherapy regimen.
Conclusion: The management of the NHL patients during pregnancy, performed with a multidisciplinary approach. Palpable cervical
and submandibular masses during pregnancy, certainly should be considered in the differential diagnosis of lymphoma. That patients are showing fast cruise, must be diagnosed and treated as soon as possible.
Keywords: Non-Hodgkin lymphoma, pregnancy, chemotherapy.
Gebelikte Tan› Konulan Non-Hodgkin
Lenfoma: Olgu Sunumu
Orkun Çetin1
, Begüm Aydo¤an1
, Seyfettin Uluda¤1
, Cihat fien1
, ‹pek Dokurel Çetin2
, Hakan Erenel1 1‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
2
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma adresi: Orkun Çetin, Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n Hastal›kar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Fatih, ‹stanbul e-posta: [email protected]
Girifl
Lenfomalar, lenfositlerin malign proliferas-yonu sonucu oluflan heterojen bir grup bozuk-luklard›r. Ana histolojik s›n›fland›rmaya göre Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma (NHL) ol-mak üzere iki gruba ayr›l›rlar. Hodgkin
hastal›-¤›, hastalar›n yafl da¤›l›m›ndan dolay› gebelikte en yayg›n görülen lenfoma türüdür.[1]NHL’lar›n
ise gebelikte görülmesi çok nadirdir. 1937-1985 y›llar› aras›nda sadece 75 olgu bildirilmifltir.[2]
NHL’lar, hematolojik tümörlerin, klinik davra-n›fl, morfoloji, hücre kökeni, etyoloji ve
patoge-nez yönünden çok heterojen bir grup olufltur-maktad›r. Halen kusursuz bir s›n›flama olmasa da 1995 y›l›ndan bu yana REAL s›n›fland›r›lmas› kullan›lmaktad›r.[3] NHL yeni tan› alm›fl kanser
vakalar›n›n %4’ünü oluflturmaktad›r. Kad›n ve erkeklerdeki yeni tan›l› kanser nedenleri aras›n-da 6. s›raaras›n-da yer almaktad›r. Yüksek dereceli NHL’da prognoz kötüdür ve ortalama yaflam sü-resi 1.5 y›ld›r, düflük dereceli olanlarda ise prog-noz daha iyi ve ortalama yaflam süresi 7.5 y›l-d›r.[4]En s›k periferik lenf nodlar›n› ve
mediaste-ni tutarlar.[4]
Gebelikte lenfomalar yüksek dereceli olur-lar. Ayn› zamanda gebelikte hormonal olarak en çok uyar›lan organlar› (meme, over, uterus gibi) tutmaya e¤ilimlidirler. Özellikle NHL, dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K) ve agresif tü-mörlerle beraber oldu¤undan, gebelikteki seyri oldukça kötüdür.
Olgumuzda; 5. gebelik haftas›nda, bo¤az a¤-r›s› ve boyunda ele gelen kitle semptomlar› ile gelen hastaya, yap›lan biyopside NHL tan›s› ko-nuldu. 28. gebelik haftas›nda kemoterapisi bafl-land›. NHL’n›n gebelikte nadir görülmesi sebe-biyle tan›s› ve yönetimi literatür bilgileri eflli¤in-de sunuldu.
Olgu
33 yafl›nda, G 1, P 0 ve daha önce benzer bir yak›nmas› olmayan hasta sa¤ servikal bölgede kitle yak›nmas› ile baflvurdu. Fizik muayenesin-de servikal ve submandibular lenf nodu saptan-d›. Lenf nodu biyopsisi diffüz büyük B hücreli lenfoma (WHO/REAL) olarak rapor edildi. Bi-yopsi materyalinde hücrelerin CD20 ile diffüz sitoplazmik boyanma gösterdi¤i, CD30 ve sito-keratin ile boyanma olmad›¤› gözlendi. Hasta-n›n servikal manyetik rezonans (MR) inceleme-sinde; çoklu servikal, submandibüler ve nazofa-rengeal kitleleri mevcuttu. Evreleme amac› ile yap›lmas› gereken bat›n bilgisayarl› tomografisi (BT) hastan›n gebeli¤ini öne sürerek reddetme-si üzerine yap›lamad›. Kemik ili¤i biyopreddetme-sireddetme-si nor-moselüler olarak rapor edildi. Hastaya 3 kürü gebelikte, kalan 3 kürü gebelik sonras› olmak üzere toplam 6 kür CHOP (siklofosfamid, dok-sorubisin, vinkristin, prednizon) kemoterapisi verilmesine karar verildi.
28. gebelik haftas›nda, 1. kür siklofosfamid 750 mg/m2, doksorubisin 50 mg/m2, vinkristin 2
mg, prednol 100 mg olarak 1. kür kemoterapi uyguland›. Hastan›n kemoterapi sonras›nda ya-p›lan obstetrik muayenesinde amnios s›v› volü-mü normal plasenta arka duvarda ve fetal geli-flim haftas› ile uyumlu olarak tespit edildi. Umb-likal arter doppler PI: 0.86 RI: 0.57 olarak ölçül-dü.
31. gebelik haftas›nda 2. kürü verilen hasta-n›n, kemoterapi sonras› yap›lan obstetrik mu-ayenesinde fetal geliflim gebelik haftas› ile uyumlu olarak bulundu. Umblikal arter doppler PI: 0.83 RI: 0.51 olarak ölçüldü. 38. gebelik hafta-s›nda 3. kür kemoterapisini ald›. Kemoterapi sonras› yap›lan obstetrik muayenede amnion s›-v› volümü normal s›n›rlarda, plasenta arka du-varda saptand›. Umblikal arter doppler PI: 0.88 RI: 0.55 olarak ölçüldü.
Son kemoterapiden 4 gün sonra (39. gebelik haftas›nda) hastan›n spontan kontraksiyonlar›-n›n bafllamas› üzerine obstretri klini¤imize bafl-vuran hastadan spontan vaginal do¤um ile 1. dakika APGAR skoru 7, 5. dakika APGAR skoru 8 olan canl› tekiz 3,310 g a¤›rl›¤›nda k›z bebek do¤urtuldu. Do¤um sonras›nda bebe¤in ve an-nenin yo¤un bak›m ihtiyac› olmad›. Bebe¤in postnatal yap›lan ekokardiyografisinde sol ven-trikülün hafif sistolik disfonksiyonu tespit edil-di. Pediatrik Kardiyoloji Bölümü taraf›ndan de-¤erlendirilen hastan›n, tedavi verilmeden taki-bine karar verildi. Do¤umdan bir hafta sonra annenin 4. kür kemoterapisi yap›ld›. CHOP reji-mine rituksimab 375 mg/m2 tedavisi eklendi.
Toplam 6 kür CHOP kemoterapisi ve rituksi-mab alan hastan›n takibi halen Dahiliye Medikal Onkoloji Bölümünde devam etmektedir.
Tart›flma
NHL, yeni tan› alan kanser vakalar›n›n %4’ünü oluflturmaktad›r. Kad›n ve erkeklerdeki yeni tan›l› kanser sebepleri aras›nda 6. s›rada yer almaktad›r.[4] ABD’deki en s›k üç NHL tipi;
diffüz büyük B hücreli lenfoma %31, foliküler lenfoma %22, küçük lenfositik lenfoma %6’d›r.[4]
hücreli lenfoma tipi tespit edilmifltir. NHL do-¤urgan yafllarda yayg›n de¤ildir, literatürde de ancak olgu sunumlar› fleklinde karfl›m›za ç›k-maktad›r. Gebelikte lenfomalar, yüksek derece-li ve agresif seyirderece-lidir. Ayr›ca gebederece-likte hormo-nal olarak en çok uyar›lan organlar› (meme, over, uterus) tutmaya e¤ilimlidir. Literatür ince-lendi¤inde olgular, genellikle geç tan› al›p agre-sif seyretse de, sa¤l›kl› bebeklerin do¤du¤u mia-d›nda do¤umlar bildirilmifltir. Olgumuzda da; 38. gebelik haftas›nda, spontan vaginal do¤um ile sa¤l›kl› k›z bebek do¤urtulmufltur.
NHL tedavisinde, gebelikte tercih edilecek yöntem klinik evreleme ve histopatolojik tipe göre de¤iflir. Yavafl büyüyen düflük dereceli NHL’larda bekle ve izle tarz›nda yaklafl›m olabil-di¤i gibi tek ajanl› kemoterapi ya da lokal radyo-terapi uygulanabilir.[5]
Diffüz büyük B hücreli lenfoma ise daha ag-resif seyir gösterir ve erken dönemde hayat› tehdit eden komplikasyonlara sebep olabilir. Prognozunun kötü olmas› ve h›zl› progresyon göstermesi nedeniyle kombine kemoterapi reji-mi ile tedavi edilmesi gerekmektedir. CHOP özellikle diffüz büyük B hücreli lenfomada en
s›k tercih edilen kombine kemoterapi rejimidir. Ancak bu rejimin gebelikteki güvenli kullan›m› ile çal›flmalar literatürde s›n›rl› say›dad›r. Az sa-y›da olgu serilerinden oluflan verilere dayana-rak, 1. trimesterde CHOP verilen hastalarda fetal malformasyon s›kl›¤›nda art›fla rastlanmam›fl-t›r.[6-13]
NHL’da kombine KT de kullan›lan ajanlar›n gebelik sonuçlar› üzerine etkisi tabloda, olgu se-rileri eflli¤inde verilmifltir (Tablo 1).
Olgumuz; gebelik süresince, birincisini 28. gebelik haftas›nda olmak üzere toplam 3 kür kemoterapi alm›flt›r. Literatürde bildirilen baz› vakalarda postpartum dönemde hastal›¤›n alev-lenmesi söz konusudur. Olgumuzda postpar-tum alevlenme gözlenmemifltir.
Rituksimab, diffüz büyük B hücreli lenfoma tedavisinde kullan›lan bir monoklonal antikor-dur. CHOP rejimi ile kombine edilerek kullan›l-maktad›r. Literatür incelendi¤inde gebelikte ba-z› otoimmün hastal›klar›n tedavisinde, s›n›rl› sa-y›da olguda kullan›m› bildirilmifltir. Bu olgular-dan elde edilen verilerle birinci trimesterde kul-lan›m›n›n fetal anomali s›kl›¤›nda art›fla yol aç-mad›¤› rapor edilmifltir.[14,15]
Olgu serisi Olgu say›s› Gebelik sonucu
CHOP tedavisi alan NHL (2. ve 3. trimesterde) 4 Normal gebelik seyri ile sonuçlanm›fl. De¤iflik kemoterapi protokollerine maruz 33 Herhangi bir kongenital nörolojik kalan çocuklar›n uzun dönem izlem veya psikolojik anomali gözlenmemifl. sonuçlar› (her üç trimesterde NHL tedavisi Ö¤renme ve e¤itim performanslar› için alkilleyici ajan ve antrasiklin alan normal.
annelerin çocuklar›)
2. ve 3. trimesterde NHL nedeniyle 10 1 olguda ölü do¤um. kombinasyon kemoterapi tedavisi alan Konjenital anomali izlenmedi. olgu serisi (hepsi de alkilleyici ajan ve
antrasiklin içermektedir)
Bleomisin, vinblastin, siklofosfamid ve 3 Normal gebelik seyri ile sonuçlanm›fl. prednizon kemoterapisi alan olgu serisi
(2. ve 3. trimesterde)
Etoposid ve cisplatin kemoterapisi alan 1 25. gebelik haftas›nda ölü do¤um olgu (2. trimester) ile sonuçlanm›fl.
Siklofosfamid, vinkristin, prednizon ve 1 Normal gebelik seyri ile sonuçlanm›fl. rituksimab tedavisi alan olgu (2. trimester)
Bizim olgumuz 2. ve 3. trimesterde CHOP 1 Normal gebelik seyri ile sonuçland›. kemoterapisi alan NHL (diffüz büyük Postnatal, bebekte hafif sol ventrikül B hücreli) sistolik disfonksiyonu saptand›.
Tablo 1. Agresif NHL tedavisinde kullan›lan de¤iflik kombine kemoterapi rejimlerinin gebelik
Bir baflka olguda ise, 35 yafl›ndaki bir hastaya gebelikte CHOP ve rituksimab ile kombine KT uygulanm›fl, do¤um sonras› yap›lan incelemede fetal B hücrelerinde geçici komplet delesyon ve kordon kan›nda yüksek rituksimab de¤erleri saptanm›flt›r.[16]
Rituksimab›n gebelikte güvenli kullan›lmas› için daha genifl olgu serilerine ihtiyaç vard›r. Ol-gumuzda da hastaya ve ailesine tedavi seçenek-leri ve yan etkiseçenek-leri hakk›nda detayl› bilgi verildi. Literatür bilgileri ›fl›¤›nda gebelik süresince yal-n›zca CHOP tedavisi almas›na, postpartum dö-nemde ise tedaviye rituksimab eklenmesine multidisipliner yaklafl›m (Perinatoloji, Medikal Onkoloji, Pediatri) ile karar verildi. Olgumuza; postpartum 1. hafta sonras›nda 3 kür CHOP + ri-tuksimab verildi. Toplam 6 kür kemoterapi reji-mi ard›ndan yap›lan fizik muayene ve görüntü-leme sonuçlar›na göre hastada remisyon tespit edildi.
Literatürde yer alan az say›da olgu serisi veri-lerine göre CHOP kemoterapisinin gebelik so-nuçlar› ve fetal malformasyonlar üzerine anlam-l› bir etkisinin olmad›¤› gözlendi. Ancak olgu-muzda yenido¤ana yap›lan Ekokardiyografi in-celemesinde hafif sol ventrikül sistolik disfonk-siyonu (Pediatrik Kardiyoloji taraf›ndan, tedavi almadan takibine karar verildi) tespit edildi.
Sonuç
Gebelikte lenfomalar nadir görülürler.
Hodgkin lenfoma, NHL’dan daha s›k karfl›m›za ç›kmaktad›r.[17]Tan› genellikle geç
konulmakta-d›r.[18] Tedavide tercih edilecek yöntem klinik
evreleme ve histolojik tipe göre de¤iflir. Yüksek dereceli lenfomas› olanlar, büyük tümör kitlesi olanlar, sistemik semptomlar› olanlar kombine kemoterapi ile tedavi edilmelidirler.[4]
Kemoterapi ajanlar›n›n gebelik s›ras›ndaki güvenilirli¤i de¤erlendirildi¤inde çok s›n›rl› sa-y›da veri bulunmaktad›r. Gebelikte kullan›lacak optimum tedavi seçeneklerinin belirlenmesi için daha genifl olgu serilerine ihtiyaç vard›r.
Olgular›n gebelik süresince ve sonras›ndaki yönetimi; Perinatoloji, Medikal Onkoloji ve Pe-diatri Bölümlerinin dahil oldu¤u multidisipliner yaklafl›m ile gerçeklefltirilmelidir.
Gebelik s›ras›nda ele gelen servikal ve sub-mandibular kitlelerde lenfomalar ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmelidirler. H›zl› seyir gösteren bu olgulara en k›sa sürede tan› konulup tedavi-ye en yak›n zamanda bafllanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Macfarlane GJ, Evstifeeva T, Boyle P. International pat-terns in the ocuurence of Hodgkin’s disease in children and young adult males. Int J Cancer 1995;61:165-9. 2. Beksaç MS. Maternal Fetal T›p ve Perinatoloji. Ankara:
Nobel, 2001;733-4.
3. Harris NL, Jaffe ES, Armitage JO. Lymphoma classifica-tion: from R.E.A.L. to W.H.O. and beyond cancer.
Principles and Practise of Oncology Updates 1999;13:1-14.
4. Haznedar R. Hematolojik Hastal›klar. Ankara: Günefl Kitabevi, 1996;1:10:1298-1312.
5. Horning SJ, Rosenberg SA. The natural history of initial-ly untreated low grade non-hodgkin’s initial-lymphomas. N
Engl J Med 1994;311:1471-5.
6. Koren G, Lishner M, Santiago S. The Motherisk Guide to Cancer in Pregnancy and Lactation. 2nd edition. Toronto: Canada-Motherisk Program, 2005.
7. Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and preg-nancy: a final report. Clin Lymphoma 2001;2:173-7. 8. Peres RM, Sanseverino MT, Guimaraes JL, Coser V,
Giuliani L, Moreira RK. Assessment of fetal risk associat-ed with exposure to cancer chemotherapy during preg-nancy: a multicenter study. Braz J Med Biol Res 2001;34:1551-9.
9. Lishner M, Zemlickis D, Sutcliffe SB, Koren G. Non-Hodgkin's lymphoma and pregnancy. Leuk Lymphoma 1994;14:411-3.
10. Guven S, Ozcebe OI, Tuncer ZS. Non- Hodgkin's lym-phoma complicating pregnancy: a case report. Eur J
Gynaecol Oncol 2005;26:457-8.
11. Garcia L, Valcarcel M, Santiago-Borrero PJ. Chemotherapy during pregnancy and its effects on the fetus-neonatal myelosuppression: two case reports. J
Perinatol 1999;19:230-3.
12. Moore DT, Taslimi MM. Non- Hodgkin's lymphoma in pregnancy: a diagnostic dilemma. Case report and review of the literature. J Tenn Med Assoc 1992;85:467-9. 13. Herold M, Schnohr S, Bittrich H. Efficacy and safety of a combined rituximab chemotherapy during pregnancy.
J Clin Oncol 2001;19:34-9.
14. Ojeda-Uribe M, Gilliot C, Jung G, Drenou B, Brunot A. Administration of rituximab during the first trimester of pregnancy without consequences for the newborn. J
Perinatol 2006;26:252-5.
15. Temprano KK, Bandlamudi R, Moore TL. Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation. Semin Arthritis
Rheum 2005;35:112-21.
16. Friedrichs B, Tiemann M, Salwender H, Verpoort K, Wenger MK, Schmitz N. The effects of rituximab treat-ment during pregnancy on a neonate. Haematologica 2006;91:1426-7.
17. Temiz LÜ, Kazanc›o¤lu TA, Fiar F, Yenigün M. Gebelik esnas›nda ortaya ç›kan Hodgkin Hastal›¤›: Bir olgu sunumu. Haseki T›p Bülteni 1995;33:249-51.
18. Dasan J, Littleford J, Mc Rae K. Mediastinal tumour in a pregnant patient presenting as acute cardiorespiratory compromise. Int J Obstetric Anesth 2002;11:52-6. 19. Falkson HC, Simson IW, Falkson G. Non-Hodgkin's
lym-phoma in pregnancy. Cancer 1980;45:1679-82.
20. Ortega J. Multiple agent chemotherapy including bleomycin of non- Hodgkin's lymphoma during preg-nancy. Cancer 1977;40:2829-35.
21. Zuazu J, Julia A, Sierra J, Valentin MG, Coma A, Sanz MA. Pregnancy outcome in hematologic malignancies.
