Kronik Lenfositik Lösemide Kır Gen Polimorfizmi

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

HEMATOLOJİ BİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Doç. Dr. Gülsüm Emel PAMUK

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİDE KIR GEN

POLİMORFİZMİ

(Yandal Uzmanlık Tezi)

Uzm. Dr. Seval AKPINAR

(2)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitim dönemim ve tez çalışmam sırasında değerli fikirleriyle bana yol gösteren, Doç. Dr. Gülsüm Emel PAMUK’a, bilgi, destek ve yardımlarını esirgemeyen Hematoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ahmet Muzaffer DEMİR’e, eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan İç Hastalıkları Anabilim Dalındaki görevli tüm hocalarıma, uzman ve asistan arkadaşlarıma, çalışma arkadaşlarım Uzm. Dr. Hakkı Onur KIRKIZLAR’a, Uzm. Dr. Elif Gülsüm ÜMİT’e, Uzm. Dr. Mehmet Şevki UYANIK’a, Tibbi Genetik Anabilim Dalı öğretim üyesi Yard. Doç. Dr. Hilmi TOZKIR’a, Moleküler Biyoloji ve Genetik Uzmanı Gülce SARI’ya, Hematoloji Laboratuvarı, Hematoloji Kliniği ve Kan Bankası çalışanlarına, benden maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen canım aileme teşekkür ederim.

(3)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

... 1

GENEL BİLGİLER

... 3

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ ... 3

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ EPİDEMİYOLOJİSİ VE İNSİDANSI ... 3

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ ETİYOLOJİSİ ... 3

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ ... 4

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN TANISI ... 4

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN EVRELEMESİ ... 5

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER ... 6

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİDE TEDAVİ ... 7

DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRELER ... 8

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN ADLANDIRILMASI VE ÖZELLİKLERİ ... 11

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMİ ... 13

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ ... 13

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 15

BULGULAR

... 18

(4)

SONUÇLAR

... 33

ÖZET

... 35

SUMMARY

... 37

KAYNAKLAR

... 39

EKLER

(5)

SİMGE VE KISALTMALAR

A : Alemtuzumab

B : Bendamustin

C : Cylophosphamide

CD : Cluster of Differantiation

CFAR : Cylophosphamide, Fludarabin, Alemtuzumab, Rituksimab CHOP : Cylophosphamide, Hidroksidaunorubicin, Oncovin, Prednisolon

EPOCH : Etoposid, Prednisolon, Oncovin, Cylophosphamide, Hidroksidaunorubicin

F : Fludarabin

FC : Fludarabin, Cylophosphamide

H : Hidroksidaunorubicin

Hb : Hemoglobin

HLA : Human Leukocyte Antigen

hyperCVAD : Fractionated Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, and Dexamethasone

KIR : Killer Immunglobulin–Like Receptor KLL : Kronik lenfositik lösemi

MHC : Major Histocompatibility Complex

NK : Natural Killer

O : Ofatumumab

OFAR : Ofatumumab, Fludarabin, Alemtuzumab, Rituksimab

(6)

PC : Pentostatin, Cylophosphamide

R : Rituksimab

(7)

GİRİŞ VE AMAÇ

Kronik lenfositik lösemi (KLL) batı ülkelerinde en sık rastlanan lösemi tipidir (1). ._Bu

hastalık antitümör cevabın yetersizliğini sağlayabilen birtakım hücresel ve humoral immun anormalliklerle ilişkilidir (2). Doğal öldürücü “Natural Killer” (NK) hücreler, doğal bağışıklığın önemli hücreleridir. Tümör gelişiminde, infeksiyona cevapta ve otoimmün hastalıklarda NK hücreleri rol oynar (3). Bu hücrelerin aktiviteleri, birkaç reseptör sistem aracılığıyla düzenlenir. Bunlardan bir tanesi öldürücü immunglobulin benzeri reseptördür: “Killer Immunglobulin-Like Receptor”(KIR) (4).

Hastalığa tümör yanıtını etkileyen çeşitli humoral ve hücresel immun bozukluklar eşlik eder. Tümör hücrelerinin immun yanıtı; sitotoksik T hücreleri vasıtasıyla insan lökosit antijeni “Human Leukocyte Antigen” (HLA) sınıf I molekülleri reseptörü, T hücre reseptörleri, NK ve KIR aracılığıyla tanınmasıyla olmaktadır. Tümör hücreleri, sitotoksik T hücreleri ile ilişkili sitotoksisiteden kaçınmak için HLA sınıf I üretimini azaltabilir. Bu durumda KIR reseptörleri için HLA ligandında azalma olursa tümör hücreleri NK ilişkili lizise duyarlı hale gelebilir (2). NK hücre reseptörlerinin polimorfik olması, toplumda bireylerin tümöre yanıtında değişiklikler olmasına yol açar. Lösemik hastalarda belli KIR gen fenotipinin üretilmesi sonucu lösemik hücrelerin NK ilişkili immuniteden kaçmasına neden olur (5).

Allellik polimorfizmine bağlı olarak KIR reseptörleri, aktive edici ya da inhibe edici rol üstlenebilir. Bu iki sinyal yolağı arasındaki dengeye bağlı olarak, NK hücre aktivitesi tetiklenebilir ya da engellenebilir. Lösemik hücrelerde bulunan çeşitli adaptasyon mekanizmaları sonucu HLA molekülü salınımı azaltılarak ya da engellenmesi sonucu immun

(8)

olursa NK hücre aktivasyonu azalır ve lösemik hücrelerin ortadan kaldırılmasına engel olur (4).

Viral enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kanserler, transplantasyon ve gebelikte KIR genlerinin çeşitliliği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Hematolojik malignitelerde az sayıda çalışma bulunmaktadır. Biz çalışmamızda KLL olgularında KIR gen polimorfizminin belirlenmesi ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmasını amaçlıyoruz.

(9)

GENEL BİLGİLER

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ TANIMI

Kronik lenfositik lösemi, morfolojik olarak küçük, olgun görünümlü lenfositlerin birikimi ile tanımlanır (6). KLL; kanda, kemik iliğinde, lenfoid dokularda ve dalakta monoklonal hücre yüzey antijeni “Cluster of Differantiation” (CD) 5 pozitif olan B lenfositlerin devamlı birikimiyle karakterizedir (7).

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN EPİDEMİYOLOJİSİ VE İNSİDANSI Kronik lenfositik lösemi batı ülkerinde en sık görülen lösemi türüdür, tüm lösemilerin %30’unu oluşturur (7).

İnsidansı 4,2/100.00/yıldır. Ortalama tanı yaşı 72’dir. Yaşla birlikte insidansı artmaktadır ve 80 yaşından sonra 30/100.000/yıldır. Hastaların yaklaşık %10’u 55 yaşından gençtir (6). Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmektedir (1,8).

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN ETİYOLOJİSİ

Kronik lenfositik löseminin etiyolojisi bilinmemektedir. KLL’nin inflamatuar ve otoimmun durumlar ile olası birlikteliği çoğu araştırma için konu olmuştur. Ailesel KLL olguları bu hastalık için genetik temeller olduğunu güçlü bir şekilde düşündürmektedir. KLL’li hastaların birinci derece yakınlarının %5’inde, KLL’de periferik kanda saptanan B hücre immunofenotipik bulguları ile aynı bir hücre popülasyonu saptanır. Buna rağmen, normal kişilerin %2-3’ünde saptanması nedeniyle klinik önemi açık değildir. Monoklonal B lenfositoz olarak bilinen bu durum KLL ile karıştırılmamalıdır (7).

(10)

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Olguların yaklaşık %70’inde tanı sırasında şikayet yoktur ve başka nedenlerle yapılan kan sayımı sonucunda lenfositoz saptanır. Şikayeti olan hastalarda en sık bulgu lenfadenopatidir. Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, çabuk yorulma gibi özgül olmayan şikayetler daha az sıklıkta saptanır. Agresif hastalıkta ve klinik diğer komplikasyonlarda bu şikayetlerin sıklığı artar. Semptomlar genellikle tümör yüküyle korelasyon gösterirler. Semptomatik hastaların hemen hepsinde, fizik muayenede lenfadenopati ve splenomegali saptanır. Lenf düğümleri ağrısız, çok sayıda, hafif-orta derecede büyümüştür. Çevre dokulara yapışık değildir. Büyük lenf bezleri saptansa bile genellikle bası belirtileri görülmez. Dolaşımdaki lenfosit sayısının artışı ile klinik korelasyon saptanmaz. Yani çok yüksek miktarlarda lenfositoz (100.000-300.000/mm3) saptansa bile lökostaza neden olmaz ve diğer hematopoetik hücrelerin üretimini etkilemez. Anemi, trombositopeni ve nötropeni genellikle hastalığın kemik iliğinde ilerlemesi, otoimmün komplikasyonlar, hipersplenizm ve tedavinin yan etkileri olarak ortaya çıkar.

Bağışıklık sisteminin yetersizlik bulguları görülebilir. Hastaların yaklaşık olarak yarısında hipogammaglobulinemi görülür ve bakteriyel pulmoner enfeksiyonların sık oluşmasına neden olur.

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN TANISI

Kronik lenfositik lösemide tanı kriterlerini tanımlayan, en yaygın kullanılan rehber “İnternational Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia” (IWCLL) tarafından hazırlanmıştır. Bu rehbere göre; tanı için çevresel kanda B lenfosit sayısının en az 5x109/L (5.000/µL) olması ve dolaşımdaki B lenfositlerin klonalitesinin akım sitometrisi ile doğrulanması gerekmektedir. CD5 pozitifliği ile birlikte en az bir B lenfosit yüzey antijeninin (CD19, CD20, CD23) pozitif bulunması gerekmektedir (9). Akım sitometrisiyle saptanan karakteristik immünfenotip; CD5, CD19, CD20 (düşük), CD23, yüzey immünglobulin (düşük) pozitifliği, FMC-7 negatifliğidir (6,8).

Kronik lenfositik lösemi hücrelerinin periferik yaymadaki karakteristik görünümü, nükleolusu olmayan ve kısmen kromatin topluluklarının olduğu yoğun bir nükleuslu, dar sitoplazmalı küçük, olgun görünümlü lenfositlerdir. Yayma sırasında çekirdeklerin kolaylıkla ezilmeleri sık rastlanan bir bulgudur (Gumprecht gölgeleri, “smudge-leke” hücreleri, “smear-yayma” hücreleri) (Şekil 1). Ancak sadece KLL’ye özgü bir bulgu değildir.

(11)

Şekil 1. Kronik lenfositik lösemi mikroskopik görünümü: A- Gumprecht gölgeleri, “smudge-leke” hücreleri, “smear-yayma”hücreleri), B- Sitoplazmaları yok denecek kadar dar, çekirdek kromatinleri yoğun küçük lenfositler (10)

Kronik lenfositik lösemide, prolenfosit sayısı lenfositlerin %55’inden daha az ve kemik iliğinde lenfosit infiltrasyonun %30’dan fazla olması gerekmektedir (9). Tanı için kemik iliği incelemesi yapmak gerekmemektedir. Ancak açıklanamayan sitopeniler varlığında yapılmalıdır. Yine tanı için lenf bezi biyopsisi gerekmemektedir ancak lenf bezinde hızlı büyüme ve klinik ağırlaşma bulgusu gibi “Richter transformasyonunu” düşündürecek bulgular geliştiğinde yapılmalıdır (6).

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİNİN EVRELEMESİ

Günümüzde KLL için kullanılan iki evreleme sistemi mevcuttur. Bunlar Rai (Modifiye Rai) (Tablo 1) ve Binet (Tablo 2) evreleme sistemleridir. Her iki evreleme sisteminde evre ile sağkalım süresi arasında anlamlı ilişki mevcuttur. Ancak her iki sistemde eksikler vardır. Bunlardan birincisi; herhangi bir evrede bulunan yavaş seyirli ve hızlı seyirli ilerleyebilecek hastaların ayrımını yapamamaktadır. İkincisi ise; immun sitopeniler değerlendirilemez ve

(12)

Tablo 1. Rai evrelemesi

Risk Düzeyi Evre Teşhiste klinik değerlendirme Ortalama yaşam

süresi (yıl)

Düşük 0 Periferik kan ve kemik iliğinde lenfositoz ≥ 10

Orta I Lenfositoz ve lenfadenopati 9

II Lenfositoz ve splenomegali veya hepatomegali

7

Yüksek III Lenfositoz ve anemi (Hb 11 gr/dl) 5

IV Lenfositoz ve trombositopeni (100.000/µ L)

5

Tablo 2. Binet evrelemesi

Evre Teşhiste klinik özellikler Ortalama yaşam süresi

(yıl) A Periferik kan ve kemik iliğinde lenfositoz ve 3 lenf

düğümü bölgesi (Hb 10gr/dl, trombosit 100.000/µL)

7-10

B Periferik kan ve kemik iliğinde lenfositoz ve 3 lenf düğümü bölgesi (Hb 10gr/dl, trombosit

100.000/µL)

5-7

C Anemi veya trombositopeni (Hb 10gr/dl, trombosit 100.000/µL). Lenf düğümü bölgesi önemsizdir.

2-5

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Evre dışında birçok prognostik parametre saptanmıştır. Bunlar; periferik kanda lökosit ve lenfosit sayısı, kemik iliğindeki lenfosit oranı, lenfosit sayısının ikiye katlanma zamanı, laktik dehidrogenaz, serum 2 mikroglobulin düzeyi, sitogenetik değişiklikler, 17p delesyonu,

immuglobulin ağır zincir gen mutasyonu, CD38 pozitiflik oranı, “Zeta-Associated Protein 70”(ZAP 70) pozitifliğidir (11).

(13)

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİDE TEDAVİ

“İnternational Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia” (IWCLL) tarafından hazırlanan kılavuza göre genel olarak, yeni tanı almış asemptomatik ve erken evre hastalıkta (Rai O, Binet A) 3-6 aylık tedavisiz izlem önerilmektedir. Rai sınıflamasına göre orta (evre I, II) ve yüksek risk (evre III, IV) ya da Binet evre B ve C tedaviden yarar görebilmektedir. Semptom veya ilerleme bulgusu olamayan Rai orta risk ve Binet B tedavisiz izlenebilmektedir (9).

Aktif veya ilerleyici hastalık için aşağıdakilerden en az bir tanesi olması gerekmektedir:

 İlerleyici kemik iliği yetersizliği (yeni ortaya çıkan veya hafif olan anemi ve trombositopenin ağırlaşması)

 Masif (sol kosta kavsini 6 cm’den fazla geçmesi) veya ilerleyici ya da semptomatik splenomegali

 Masif (uzun çapı 10 cm’i geçen) veya ilerleyici ya da semptomatik lenfadenomegali  İlerleyici lenfositoz; 2 ay içinde lenfosit sayısının %50 artması veya lenfosit ikilenme

zamanının 6 aydan kısa olması (Başlangıç lenfosit sayısı 30.000/mm3 altında olan hastalarda tek ölçüt olarak değerlendirilmemelidir.)

 Kortikosteroid veya diğer standart tedavilere yanıt alınamayan otoimmün anemi, trombositopeni

 Sistemik semptomların en az birinin varlığı;

 Son 6 ayda ağırlığının %10’undan fazlasının kaybı,

 Günlük olağan aktiviteyi etkileyecek halsizlik (“Eastern Cooperative Oncology Group” ECOG performans skalasına göre 2 ve üzeri)

 Bir enfeksiyon bulgusu olmaksızın 2 hafta veya daha uzun süreli 38 0C üzerindeki ateş

 Bir enfeksiyon bulgusu olmaksızın 1 ay veya daha uzun süren gece terlemesi Bu ölçütler olmadan hipogammaglobulinemi, monoklonal veya oligoklanal protein saptanması, mutlak lenfosit sayısı tedaviye başlamak için bir kriter olarak alınmamalıdır.

Günümüzde KLL kür sağlanan bir hastalık değildir. Ancak kemoterapilerdeki ilerlemeler tam yanıt alınmasını ve hastalıksız sağkalım süresinin uzamasını sağlamıştır.

Türk Hematoloji Derneği tarafından hazırlanan kılavuza göre; tedavi kararı alınan hastalarda 17p delesyonu bakılmalıdır. Hastanın yaşı, performansı ve 17p delesyonu değerlendirilerek tedavi aşağıdaki gibi düzenlenebilir (6).

(14)

17p delesyonu olmayan 70 yaşın altındaki hastalara; rituksimab (R) + Fludarabin (F) + Cyclophosphamide (C) önerilen tedavi yaklaşımıdır. Ayrıca, R+F, Pentostatin (P)+C+F, Bendamustin (B)+R veya F+C uygulanabilir.

17p delesyonu olmayan 70 yaş üzeri hastalara, tek Klorambusil, R ya da R±C+ Vinkristin + Prednisolon, R+F, R±B, doz azaltılmış R+F+C veya F+C uygulanabilir.

17p delesyonu olmayan ancak komorbid durumlarda Klorambucil+R, tek ajan R veya yüksek doz steroid uygulanabilir.

17p delesyonu olan olgulara alemtuzumab (A), yüksek doz metil prednizolon+R veya Cylophosphamide, Fludarabin, Alemtuzumab, Rituksimab (CFAR) kullanılabilir. Bu hastalarda yanıt elde edilince mutlaka allogeneik kök hücre nakli düşünülmelidir. Vericisi olmayan veya nakil için uygun olmayan aday hastalara; R-Cylophosphamide, Hidroksidaunorubisin, Oncovin, Prednisolon (CHOP), veya “fractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone”( hyperCVAD) tedavi protokolü, ofatumumab (O) ya da obinutuzumab uygulanabilir.

İmmünokemotreapi uygulamasından sonraki 24 ay içinde nüks veya kemoterapi uygulamasından sonraki 12 ay içinde nüks edenler erken nüks olarak değerlendirilir.

Geç nükslerde ilk basamak tedavi uygulanabilir.

70 yaşın altındaki erken nüksler; R-FC, R-PC, B±R, CHOP ±R, hyperCVAD, Etoposid, Prednisolon, Oncovin, Cylophosphamide, Hidroksidaunorubicin (EPOCH) ±R, CFAR, Ofatumumab, Fludarabin, Alemtuzumab, Rituksimab (OFAR), ofatumomab, obinutuzumab, A±R, yüksek doz metil prednisolon+R, kladrabin±R denenebilir.

70 yaşın üzerindekilere azaltılmış R-FC veya R-PC, B±R, yüksek doz metilprednisolon±R, R±klorambusil, ofatumumab, klorambusil±ofatumomab, obinutuzumab ya da tek ajan olarak yüksek doz R uygulanabilir.

Primer fludarabin direnci olanlarda allojeneik kök hücre nakli planlanmalıdır. Ancak vericisi olmayan veya nakil için uygun olmayan hastalara azaltılmış R-FC, azaltılmış R-PC, B±R yüksek doz metilprednisolon, klorambusil±R, ofatumomab, klorambusil±ofatumomab, obinutuzumab veya yüksek doz R uygulanılabilir.

DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRELER

Doğal öldürücü hücreler, kemik iliği kaynaklı lenfositlerdir ve dolaşımdaki lenfositlerin yaklaşık %10’u NK’dir. NK hücrelerinin başta tümör, viral enfeksiyonlarda, çeşitli transplantasyonların başarısında, otoimmün hastalıkların, hematolojik hastalıkların patogenezinde ve progresyonunda rol oynadığı düşündüren bulgular vardır (12).

(15)

Doğal öldürücü hücreler yüzeylerinde antikor veya T hücre reseptörü bulundurmazlar. NK hücrelerinin en karakterize fonksiyonu; tümör hücrelerini, virüsle enfekte hücreleri ve hücre içi patojenlerle enfekte hücreleri hedef alan sitotoksisitesidir (13). Bu hücrelerin hedef hücreyi yok etme yeteneği daha önce karşılaşıp karşılaşmamalarından etkilenmez ve doğal öldürücü adını burdan alır. Belirli sitokinler ile temas sonrasında, virüslerle enfekte olmuş veya anormal antijen bulunduran kanser hücreleriyle karşılaştıkları zaman aktifleşirler (14). Ayrıca NK hücreleri; interlökin-3 (IL-3), granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör (GM-CSF), tümör nekrozis faktör (TNF)- gibi hematopoetik faktörler ve dönüştürücü büyüme faktörü (TGF)-, interferon (IFN)- gibi düzenleyici sitokinleri içeren çeşitli sitokinleri üretir (13). Doğal öldürücü hücrelerin fonksiyonu, hücre yüzey reseptörlerinin bir dizi değişik sıra ile iletiminden oluşan aktivatör ve inhibitör sinyallerin ince bir dengede olmasıyla sıkıca kontrol edilir (15).

Doğal öldürücü hücreleri konak hücredeki majör histokompatibilite kompleksi “Major Histocompatibility Complex” (MHC) sınıf I antijenleri için aktive ve inhibe edici membran reseptörleri eksprese eder. Yapısal olarak farkli iki gen ailesi vardır. Bunlar C-tip lektin benzeri reseptör ve KIR’dir. KIR’lar HLA-A, HLA-B, HLA-C allellerinin spesifik gruplarını tanır. C-tip lektin benzeri reseptörler ise HLA sınıf I moleküllerinin bağlandığı zaman yüzeyde oluşan HLA-E’nin tanınması aracılığıyla indirekt olarak HLA-A, HLA-B, HLA-C’yi tanır (16). HLA sınıf I antijenleri, NK ve T hücreler tarafından eksprese edilen KIR ligantlarıdır. KIR ve HLA sınıf I molekülleri farklı gen aileleri tarafından kodlanır ancak birbiriyle bağlantılıdır. HLA sınıf I ve KIR moleküllerinin farklılıkları; enfeksiyonlara dirençte, otoimmün hastalıklarda, hamilelikte oluşacak sorunlarda ve hematopoetik kök hücre nakillerinden sonra oluşabilecek problemlerde etki eder (17).

Doğal öldürücü hücreler, MHC sınıf I molekül üreten hücreyle karşılaştığında inhibe edici reseptörler ile bağlanır, ancak aktive edici reseptörlerin ligandı olmadığından boşta kalır. Böylece NK hücreleri aktifleştirilememiş olur. NK hücrelerinin uyarılmaması iki ayrı hipotezle açıklanmıştır (Şekil 2):

(16)

Şekil 2. Doğal öldürücü hücre aktivitesinin, aktive edici ve inhibe edici reseptörler arasındaki denge ile kontrol edilmesi: A-Tolerans; MHC-I bulunduran normal hücre ile NK hücresinin etkileşimiyle sonuçlanan NK hücre aktivitesi, B-Aktivasyon; MHC-I kaybı olan tümör hücresi (18)

1.Kimliğini kaybetme “missing self” hipotezine göre; hedef hücredeki MHC moleküllerinin kaybı inhibitör reseptörlerin etkisini ortadan kaldırır ve aktivatör reseptörler aktifleşerek yabancı hücrenin ortadan kaldırılmasını sağlar.

(17)

2.Kendini indükleyen tanıma “induced self recognition” hipotezine göre; Hedef hücrede MHC sınıf I reseptörleri bulunmasına rağmen NK aktifleştirici ligandlarıda bulunduruyorsa NK hücresinin vereceği yanıt aktive inhibe edici sinyallerin gücüne bağlıdır (18,19).

Doğal öldürücü hücreleri, HLA sınıf I eksprese eden hücre ile NK hücreleri, MHC sınıf I bulundurmayan veya az bulunduran hücreleri tanır ve yok ederler. Çoğu tümör hücresi ve virüsle enfekte hücre düşük düzeyde MHC sınıf I bulundurur.

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN ADLANDIRILMASI VE ÖZELLİKLERİ

19q13.4 kromozomu üzerindeki lökosit reseptör kompleksinde KIR genleri bulunur (20). Günümüzde, 14 farklı KIR geni (KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR2DL4, KIR2DL5, KIR2DS1, KIR2DS2, KIR2DS3, KIR2DS4, KIR2DS5, KIR3DL1, KIR3DL2, KIR3DL3, KIR3DS1) ve 2 adet (KIR2DP1, KIR2DP2) psödogen tanımlanmıştır. KIR genleri, iki veya üç hücre dışı immunglobulin benzeri bölgelere sahiptir. Hücre içi uzun kuyruk veya kısa kuyruk alanlarına sahiptir. Hücre içi kuyruğu uzun olan reseptörlerin üzerinde bir veya iki tane “immünoreseptör tirozin bazlı inhibisyon motifi” bulunmaktadır (Şekil 3). Bu nedenle inhibitör etki gösterirler. Hücre içi kuyruğu kısa olan KIR molekülleri ise hücreye aktivasyon sinyallerini dolaylı yoldan gönderirler. Aktivasyon sinyallerini adaptör proteinler aracılığıyla iletirler. Bu proteinlerdeki “immunoreseptör tirozin bazlı aktivasyon motifi” bulundurmaktadırlar. Bu iki gruba dahil edilmeyenler psödogen olarak kabul edilmektedirler (12).

“The World Health Organization Nomenclature Committee for Factors of HLA System” alt kurulu tarafından KIR genleri isimlendirilmiştir. Kodlar, moleküllerin yapısı temel alınarak verilmiştir (21).

KIR genleri isimlendirirken şu basamaklar izlenir (Şekil 4); 1. KIR kısaltması

2. Moleküldeki Ig benzeri alan sayısı 3. D: “Domain” (Alan)

4. Hücre içi alan uzun ise L: “Long”, kısa ise S: “Short” ve psödogen ise P: pseudogen harflerinden biri

(18)

Şekil 3. Öldürücü immunglobulin benzeri reseptör genlerinin yapısı (22)

Şekil 4. Öldürücü immuglobulin benzeri reseptör genlerinin isimlendirilmesi (23)

İnhibitör genler; KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR2DL5, KIR3DL1’ dir.

Aktivatör genler; KIR2DS1, KIR2DS2 KIR2DS3, KIR2DS4, KIR2DS5, KIR3DS1’dir (2).

(19)

Hem inhibitör hem de aktivatör özelliği olan KIR2DL4’tür (21).

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GEN

POLİMORFİZMİ

Doğal öldürücü hücrelerdeki KIR gen içeriği kişiden kişiye değişiklik gösterir. Bir haploidde 8-14 gen veya psödogen olabilir. Bunlara ek olarak kopya sayısı da farklılık gösterir. Bu farklılıkları arttıran KIR genlerindeki polimorfizmdir. Bunun sonucu olarak rastgele seçilmiş iki kişinin aynı KIR genotipine sahip olması çok düşük ihtimaldir.

Öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör genleri iki haplotipe (A ve B) sahiptir; haplotip A ve B arasındaki en önemli fark içerdikleri aktive edici gen sayısıdır. KIR2DL4, 3DL2, 3DL3 genleri tüm haplotiplerde bulunur. Haplotip A’da en çok 7 bölge bulunmaktdır. Bunlar; 2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DS4, 3DL1, 3DL2, 3DL3’dir. Haplotip B içerisinde bu genlerin hepsi görülebilmektedir. Bunlara ek olarak 2DL2, 2DL5, 2DS1, 2DS2, 2DS3, 2DS5, 3DS1 bulunabilir (21).

ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN

HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ

Polimorfik yapıları nedeniyle KIR genleri, immun yanıtta farklılık oluşturarak bazı hastalıklara yatkınlık oluşturabilir. KIR reseptörleri NK hücrelerinin fonksiyonlarını kontrol eder. NK hücreleri, viral infeksiyonlarda ve tümör hücrelerine karşı savunmada yer alırlar.

Genetik çalışmalarda, KIR genlerinin çeşitliliğinin bazı hastalıklarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalar başta viral enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklarda yapılmıştır ve ilişkili olabileceği gösterilmiştir (24). Kanser, transplantasyon, gebelik ve hematolojik kanserlerde yapılmış genetik çalışmalar bulunmaktadır. Bunlarda da önemli rol oynayacağını gösteren bulgular mevcuttur. KIR’ların hematolojik hastalıkların tanı, patogenez, prognoz ve tedavi aşamalarında yol gösterici olabileceğine dair kanıtlar vardır. Hematolojik kanserlerle ilgili az çalışma bulunmaktayken, kök hücre transplantasyonu ile ilgili daha çok çalışma bulunmaktadır.

Tümör hücreleri sitotoksik T hücreleri ile ilişkili sitotoksisiteden kaçınmak için HLA sınıf I antijen üretimini azaltabilir. Böylece KIR reseptörleri için HLA ligandında azalma olursa tümör hücreleri NK ilişkili lisise uğrar (2).

Doğal öldürücü hücre reseptörlerinin polimorfik olması sonucu toplumda bireylerin tümöre yanıtında değişiklikler olmasına yol açar. Lösemik hastalarda belli KIR gen

(20)

fenotipinin üretilmesi sonucu lösemik hücrelerin NK ilişkili immuniteden kaçmasına neden olur (5).

Öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör genlerindeki polimorfizme bağlı olarak aktive edici ya da inhibe edici rol üstlenebilir. Aktive ve inhibe edici arasındaki dengeye bağlı olarak NK hücre aktivitesi tetiklenebilir ya da engellenebilir. Lösemik hücrelerde bulunan çeşitli adaptasyon mekanizmaları sonucu, HLA molekülü salınımı azaltılarak ya da engellenerek immun sistemin yanıtı değiştirilebilir. KIR/HLA ligandının inhibisyonu aktivasyonundan daha fazla olursa NK hücre aktivasyonu azalır ve lösemik hücrelerin ortadan kaldırılmasına engel olur (4).

(21)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Kronik lenfositik lösemili, hastalarda KIR gen polimorfizmini araştırmak için planlanan çalışmamızın uygulama protokolü Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). Çalışma finansal açıdan, TÜBAP (Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi) tarafından 2011-168 numaralı proje çalışması kapsamında desteklendi (Ek-2). Tüm olgular çalışma hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı (Ek-3).

Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Polikliniği’nde ve Servisi’nde takip edilmekte olan 15/11/2011-15/05/2012 tarihleri arasında 68 (28 kadın, 40 erkek) KLL olgusu ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi polikliniklerine 15/11/2011-15/05/2012 tarihleri arasında başvuran 64 (29 kadın, 35 erkek) sağlıklı bireyde uygulandı.

SAĞLIKLI KONTROL GRUBU

Sağlıklı kontrol grubu, 18 yaşını doldurmuş, birbirleri ile akrabalık ilişkisinin olmadığı, hamile olmayan, bilinen otoimmün hastalığı olmayan, hematolojik veya solid malignitesi olmayan, fizik muayene bulgularında patoloji saptanmayan kişiler sağlıklı kontrol grubuna dahil edildi. Yaşları 45-84 (ortalama 66,6) arasında değişen, 35’i erkek, 29’u kadın toplam 64 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu. Sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı.

(22)

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ HASTA GRUBU

Kronik lenfositik lösemi hastalarından oluşan hasta grubuna dahil edilenlerde şu şartlar arandı; 18 yaşını geçmiş olması, birbirileri ile akrabalık ilişkisinin olmaması, hamile olmaması ve daha önceden akım sitometrik olarak KLL tanısı konulmuş olması. Yaşları 36-83 (ortalama 63,9) arasındaydı. KLL hastalarının 28’i kadın, 40’ı erkek olmak üzere toplam 68 hastadan oluşturuldu. Sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı.

Hasta ve kontrol gruplarına dahil olan kişilerin her birinden ikişer adet etilendiaminotetraenoik asit’li (EDTA) tüpe 5’er cc periferik venöz kan alınarak, kan örnekleri 2-8 ºC’de çalışma gününe kadar saklanmıştır. Kan örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Anabilim Dalı’nda çalışılmıştır.

DNA İZOLASYONU

Genomik DNA, periferik tam kan örneklerinden EZ1 Advanced XL (QIAGEN, Hilden, Germany) otomatik cihazı kullanılarak EZ1 DNA izolasyon kiti (EZ1 DNA Blood 200µL Kit, QIAGEN, Hilden, Germany) ile elde edilmiştir.

POLİMERAZ ZİNCİR REAKSİYONU İLE ÇOĞALTMA İŞLEMİ

Sensquest Lab Cycler (QIAGEN, Hilden, Germany) PCR cihazı ile Olerup SSP-KIR Genotyping kiti (Lot No:36M) kullanılarak multipleks PCR reaksiyonları, üretici firmanın önerdiği protokole uygun olarak gerçekleştirilmiştir.

Her bir hasta için oda ısısında 0,5 ml’lik tüpe 84 μl PCR Master Mix ve 2,2 μl Taq polimeraz konuldu. Bu karışım homojen olacak şekilde karıştırıldıktan sonra negatif kontrol için 24. kuyuya 3µL bu karışımdan koyularak üzerine 7 µL distile su eklendi. Daha sonra 0,5 ml’lik tüpteki kalan karışımın üzerine 54 µL DNA ve 132,8 µL distile su eklendi. Bu karışım iyice karıştıktan sonra 1-23. kuyulara homojen bir şekilde 10 µL olacak şekilde dağıtıldı. Tüplerin ağzı PCR sırasında olabilecek buharlaşmayı önlemek için kapatıldı. Örnekler PCR cihazına yerleştirildi.

PCR cihazındaki ısı döngüleri şu şekildedir: - 1. aşama 94 0C’de 2 dakika 1 döngü,

- 2. aşama 94 0C’de 10 saniye, 65 0C’de 60 saniye 10 döngü

- 3. aşama 94 0C’de 10 saniye, 61 0C’de 50 saniye, 72 0C’de 30 saniye 20 döngü - 4. aşama 40C’de’ ∞.

(23)

AGAROZ JEL ELEKTOFOREZİ

96’lık agaroz jel tankı (ABgene) kullanıldı. Kullanılan kimyasallar şunlardır: Tris (Applicem 4A10619), borik asit (Sigma 054K0172), EDTA (Genoxis GX12403), agaroz (ABGene AG-0100/B). Jel dokümantasyon sistemi olarak Infinity Vilber Lourmat Jel Görüntüleme Sistemi kullanıldı.

PCR ürünleri %2’lik agaroz jelde 10 dakika yürütüldü. Daha sonra jel görüntüleme sisteminde görüntülenerek üretici firma protokolüne uygun olarak değerlendirildi.

İSTATİSTİKSEL ANALİZLER

Sağlıklı kontrol ve hasta grubunun verileri bilgisayar ortamına kaydedildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki STATISTICA AXA 7,1 (Lisans No: AXA507C775506FAN3) kullanılarak istatistiksel inceleme yapıldı. Çalışmada istatistiksel analiz yöntemi olarak, değişkenlerin dağılımlarına ve türlerine göre uygun korelasyon analizleri (Pearson, Spearman, Phi gibi), Hardy-Weinberg dağılım testi; genotip ve allel frekansları gibi gruplar arası karşılaştırmalarda değişkenlerin dağılımlarına ve türlerine göre Student t testi, Mann-Whitney U testi ve ki-kare testi kullanıldı.

(24)

BULGULAR

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ HASTA GRUBU VE SAĞLIKLI KONTROL GRUBU OLGULARIN DEMOGRAFİK VERİLERİ

Sağlıklı kontrol grubunda 29 (%45,3) kadın, 35 (%54,7) erkek ve hasta grubunda 28 (%41,2) kadın, 40 (%58,8) erkek mevcuttu. İki grup arasında cinsiyet bakımından fark saptanmadı (p=0,63). Sağlıklı kontrollerin yaş ortalaması 66,6±9,3yıl, KLL’li olguların yaş ortalaması 63,0±11,9 yıldı ve yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık saptanmadı ( p=0,24). Tablo 3’de demografik veriler gösterilmiştir.

Tablo 3. Kronik lenfositik lösemi grubu ile hasta grubunun demografik verilerinin karşılaştırılması

Veriler Kontrol (n:64) KLL (n:68) p

Cinsiyet (K/E) 29/35 28/40 0,63

Yaş (yıl) 66,9±9,3 63,0±11,9 0,24

KLL: Kronik lenfositik lösemi; K: Kadın; E: Erkek.

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ HASTALARIN BULGULARI

Hastaların %75,4’ünde lenfadenomegali, %41,5’inde splenomegali, %44,6’sında hepatomegali mevcuttu. Rai Evre 0: 13 (%19,1) hasta, evre I: 18 (%26,5) hasta, evre II: 21 (%30,9) hasta, evre III: 4 (%5,9) hasta, evre IV: 12 (%17,6) hasta vardı.

Hastaların tanı sırasındaki ortalama lökosit sayısı 82.554±75.514/mm3, ortalama mutlak lenfosit sayısı 62.862±57.580/mm3, ortalama hemoglobin değeri 13,6±1,4gr/dl,

(25)

ortalama trombosit sayısı 245.437±92.965/mm3 olarak saptandı. Tablo 4’de hastaların bulguları gösterilmiştir.

Tablo 4. Kronik lenfositik lösemili hastaların bulguları

Lenfadenomegali (%) 75,4 Splenomegali (%) 41,5 Hepatomegali (%) 44,6 Rai evre 0 (n, %) 13 (%19,1) Rai evre I (n, %) 18 (%26,5) Rai evre II (n,%) 21 (%30,9)

Rai evre III (n,%) 4 (%5,9)

Rai evre IV (n,%) 12 (%17,6)

Lökosit sayısı (/mm3) 82.554±75.514

Mutlak lenfosit sayısı (/mm3) 62.862±57.580

Hemoglobin (g/dl) 13,6±1,4

Trombosit (/mm3) 245.437±92.965

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ HASTA GRUBU İLE SAĞLIKLI KONTROL GRUBU OLGULARININ ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ GENLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Sağlıklı kontrol grubu ile KLL hasta grubunda AA haplotipi ile Bx haplotipi arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,84) ve 41 farklı genotip saptandı.

KIR2DL1; KLL grubunda 68 kişide pozitif (%100), sağlıklı kontrol grubunda 63 kişide pozitif (%98,4) bulundu. KIR2DL1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,49).

KIR2DL2; KLL grubunda 43 kişide pozitif (%63,2), sağlıklı kontrol grubunda 35 kişide pozitif (%54,7) bulundu. KIR2DL2 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,18).

KIR2DL3; KLL grubunda 66 kişide pozitif (%97,1), sağlıklı kontrol grubunda 55 kişide pozitif (%86,9) bulundu. KIR2DL3 için her iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p=0,02).

(26)

KIR2DL4; KLL grubunda 68 kişide pozitif (%100), sağlıklı kontrol grubunda 63 kişide pozitif (%98,4) bulundu. KIR2DL4 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,49).

KIR2DL5; KLL grubunda 31 kişide pozitif (%45,6), sağlıklı kontrol grubunda 38 kişide pozitif (%59,4) bulundu. KIR2DL5 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,11).

KIR2DS1; KLL grubunda 24 kişide pozitif (%35,3), sağlıklı kontrol grubunda 26 kişide pozitif (%40,6) bulundu. KIR2DS1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,53).

KIR3DL1; KLL grubunda 60 kişide pozitif (% 88,2), sağlıklı kontrol grubunda 59 kişide pozitif (%92,2) bulundu. KIR3DL1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,45).

KIR3DL2; KLL grubunda 68 kişide pozitif (%100), sağlıklı kontrol grubunda 64 kişide pozitif (%100) bulunduğundan istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

KIR3DL3; KLL grubunda 68 kişide pozitif (%100), sağlıklı kontrol grubunda 64 kişide pozitif (%100) bulunduğundan istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

KIR2DP1; KLL grubunda 66 kişide pozitif (%97,1), sağlıklı kontrol grubunda 63 kişide pozitif (%98,4) bulundu. KIR2DP1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=1,00).

(27)

KIR3DP1; KLL grubunda 68 kişide pozitif (%100), sağlıklı kontrol grubunda 64 kişide pozitif (%100) bulunduğundan istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

Kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun KIR genlerinin karşılaştırılması; inhibitör genler, aktivatör genler ve diğer genler olarak sınıflandırılak Tablo 5, 6, 7’ de verilmiştir.

Tablo 5. Kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun inhibitör öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

İnhibitör KIR Genleri KLL (N:68) Kontrol(N:64) p OR %95 CI Alt-üst değerler N F (%) N F( %) KIR2DL1 68 100 63 98,4 0,49 0,984 0,954-1,015 KIR2DL2 43 63,2 35 54,7 0,18 1,233 0,816-1,861 KIR2DL3 66 97,1 55 86,9 0,02 4,781 1,074-21,293 KIR2DL5 31 45,6 38 59,4 0,11 0,747 0,517-1,078 KIR3DL1 60 88,2 59 92,2 0,45 0,664 0,229-1,924

CI: Confidence interval (güvenirlik aralığı); KIR: Killer immunglobulin like receptor (öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör; KLL: Kronik lenfositik lösemi; OR: Odds ratio (Odds oranı).

Tablo 6. Kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun aktivatör öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

Aktivatör KIR Genleri KLL (N:68) Kontrol (N:64) p OR %95 CI Alt-üst değerler N F (%) N F( %) KIR2DS1 24 35,3 26 40,6 0,53 0,918 0,702-1,200 KIR2DS2 36 52,9 37 57,8 0,57 0,896 0,612-1,313 KIR2DS3 22 32,4 23 35,9 0,66 0,947 0,740-1,212 KIR2DS4 58 85,3 59 92,2 0,21 0,531 0,192-1,470 KIR2DS5 22 32,4 24 37,5 0,54 0,924 0,719-1,188 KIR3DS1 29 42,6 25 39,1 0,68 1,063 0,800-1,411

(28)

Tablo 7. Kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun diğer öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

Diğer KIR Genleri KLL (N:68) Kontrol (N:64) p OR %95 CI Alt-üst değerler N F (%) N F( %) KIR2DL4 68 100 63 98,4 0,49 0,984 0,954-1,015 KIR3DL2 68 100 64 100 KIR3DL3 68 100 64 100 KIR2DP1 66 97,1 63 98,4 1,00 0,531 0,049-1,068 KIR3DP1 68 100 64 100

CI: Confidence interval (güvenirlik aralığı); KIR: Killer immunglobulin like receptor (öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör); KLL: Kronik lenfositik lösemi; OR: Odds ratio (Odds oranı).

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ HASTA GRUBU İLE SAĞLIKLI

KONTROL GRUBUNUN İNHİBİTÖR VE AKTİVATÖR ÖLDÜRÜCÜ

İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN SAYILARININ

KARŞILAŞTIRILMASI

İnhibitör gen sayısına, 5 inhibitör KIR geni (KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR2DL5, KIR3DL1) çerçeve geni olmasına rağmen KIR3DL2 ve KIR3DL3 dahil edildi. En az 4, en fazla 7 KIR olarak hesaplandı. Kontol grubunda inhibitör gen sayısı 5,91±0,89, hasta grubunda inhibitör gen sayısı 5,94±0,81 olarak saptandı. İki grup arasında inhibitör gen sayısı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,22). Şekil 5’ de KIR gen sayılarına göre KLL hasta ve kontol grubu görülmektedir.

(29)

Şekil 5. İnhibitör gen sayılarına göre, kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun dağılımı

Kontrol grubunda aktivatör gen sayısı 3,03±1,60, hasta grubunda aktivatör gen sayısı 2,81±1,60 olarak saptandı. İki grup arasında aktivatör gen sayısı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,98). Aktivatör gen sayısının hasta dağılımı Şekil 6’da görülmektedir.

(30)

Şekil 6. Aktivatör gen sayılarına göre, kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun dağılımı

Çalışmada ayrıca; aktivatör gen sayısının, inhibitör gen sayısına oranını değerlendirdik. Bu oran 0 ile 1,25 arasında değişmekteydi (Şekil 7). KLL hasta grubu ile sağlıklı kontrollerin 0,00 ile 0,67 arasındaki sıklığına bakıldı (Karabon ve ark. (2) yaptığı çalışmadaki 0,67 değeri temel alınmıştır.) ve iki grup dağılımı arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,17) .

(31)

Şekil 7. Aktivatör gen sayısının, inhibitör gen sayısına oranına göre kronik lenfositik lösemili hastalar ile kontrol grubunun dağılımı

DÜŞÜK VE ORTA RİSKLİ KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ OLGULARI İLE YÜKSEK RİSKLİ KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ OLGULARIN ÖLDÜRÜCÜ İMMUNGLOBULİN BENZERİ RESEPTÖR GENLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Düşük-orta risk grubu; Rai evre 0, 1, 2 olarak belirlendi ve bu gruba 52 hasta dahil edildi. Yüksek risk grubu; Rai evre 3, 4 olarak belirlendi ve bu gruba 16 hasta dahil edildi.

KIR2DL1; Düşük-orta risk KLL grubunda 52 kişide pozitif (%100), yüksek risk KLL grubunda 16 kişide pozitif (%100) bulunduğundan istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

KIR2DL2; Düşük-orta risk KLL grubunda 34 kişide pozitif (%65,4), yüksek risk KLL grubunda 9 kişide pozitif (%56,3) bulundu. KIR2DL2 için her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,51).

KIR2DL3; Düşük-orta risk KLL grubunda 50 kişide pozitif (%96,2), yüksek risk KLL grubunda 16 kişide pozitif (%100) bulundu. KIR2DL3 için her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1,00).

(32)

KIR2DL5; Düşük-orta risk KLL grubunda 30 kişide pozitif (%57,7), yüksek risk KLL grubunda 1 kişide pozitif (%6,3) bulundu. KIR2DL3 için her iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p=0,01).

KIR2DS1; Düşük-orta risk KLL grubunda 22 kişide pozitif (%42,3), yüksek risk KLL grubunda 2 kişide pozitif (%12,5) bulundu. KIR2DS1 için her iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p=0,03).

KIR2DS2; Düşük-orta risk KLL grubunda 30 kişide pozitif (%57,7), yüksek risk KLL grubunda 6 kişide pozitif (%37,5) bulundu. KIR2DS2 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,16).

KIR2DS3; Düşük-orta risk KLL grubunda 21 kişide pozitif (%40,4), yüksek risk KLL grubunda 1 kişide pozitif (%6,3) bulundu. KIR2DS3 için her iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p=0,01).

KIR3DL1; Düşük-orta risk KLL grubunda 44 kişide pozitif (%84,6), yüksek risk KLL grubunda 16 kişide pozitif (%100) bulundu. KIR3DL1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,18).

KIR3DS1; Düşük-orta risk KLL grubunda 26 kişide pozitif (%50), yüksek risk KLL grubunda 3 kişide pozitif (%18,8) bulundu. KIR3DS1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edildi (p=0,03).

KIR2DP1; Düşük-orta risk KLL grubunda 51 kişide pozitif (%98,1), yüksek risk KLL grubunda 15 kişide pozitif (%93,8) bulundu KIR2DP1 için her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,42).

(33)

KIR3DP1; Düşük-orta risk KLL grubunda 52 kişide pozitif (%100), yüksek risk KLL grubunda 16 kişide pozitif (%100) bulunduğundan istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

Düşük-orta risk KLL hastaları ile yüksek risk KLL hastalarının KIR genlerinin karşılaştırılması; inhibitör genler, aktivatör genler ve diğer genler olarak sınıflandırılak Tablo 8, 9, 10 verilmiştir.

Tablo 8. Düşük-orta riskli ile yüksek riskli kronik lenfositik lösemili hastaların inhibitör öldürücü immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

İnhibitör KIR genleri Düşük-orta risk KLL (N:52) N F(%) Yüksek risk KLL (N:16) N F(%) p KIR2DL1 52 100 16 100 KIR2DL2 34 65,4 9 56,3 0,51 KIR2DL3 50 96,2 16 100 1,00 KIR2DL5 30 57,7 1 6,3 0,01 KIR3DL1 44 84,6 16 100 0,18

KIR: Killer immunglobulin like receptör (öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör); KLL: Kronik

lenfositik lösemi.

Tablo 9. Düşük-orta riskli ile yüksek riskli kronik lenfositik lösemili hastaların aktivatör öldürücü immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

Aktivatör KIR genleri Düşük-orta risk KLL (N:52) N F(%) Yüksek risk KLL (N:16) N F(%) p KIR2DS1 22 42,3 2 12,5 0,03 KIR2DS2 30 57,7 6 37,5 0,16 KIR2DS3 21 40,4 1 6,3 0,01 KIR2DS4 43 82,7 15 93,8 0,432 KIR2DS5 19 36,5 3 18,8 0,18 KIR3DS1 22 42,3 2 12,5 0,03

(34)

Tablo 10. Düşük-orta riskli ile yüksek riskli kronik lenfositik lösemili hastaların diğer öldürücü immunglobulin benzeri reseptör genlerinin karşılaştırması

Diğer KIR genleri Düşük-orta risk KLL (N:52) N F(%) Yüksek risk KLL (N:16) N F(%) p KIR2DL4 52 100 16 100 KIR3DL2 52 100 16 100 KIR3DL3 52 100 16 100 KIR2DP1 51 98,1 15 93,8 0,42 KIR3DP1 52 100 16 100

KIR: Killer immunglobulin like receptör (öldürücü hücre immunglobulin benzeri reseptör); KLL: Kronik lenfositik lösemii

DÜŞÜK VE ORTA RİSKLİ KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ OLGULARI İLE YÜKSEK RİSKLİ KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİLİ OLGULARIN İNHİBİTÖR VE AKTİVATÖR GEN SAYILARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Düşük-orta risk KLL olgularının inhibitör gen sayısı ortalama 6,04±0,84, yüksek risk KLL olgularının inhibitör gen sayısı ortalama 5,63±0,62 olarak saptandı. İki grup arasında istatistiksel fark saptanmadı (p=0,39).

Düşük-orta risk KLL olgularının aktivatör gen sayısı ortalama 3,10±1,62, yüksek risk KLL olgularının aktivatör gen sayısı ortalama 1,88±1,15 olarak saptandı. Aktivatör gen sayısı yüksek risk KLL grubunda anlamlı olarak daha düşük saptandı (p=0,04).

(35)

TARTIŞMA

Doğal öldürücü hücreler, anormal HLA sınıf I molekül bulunduran tümör hücrelerine karşı doğal immünitede rol oynar. NK hücrelerinin fonksiyonel aktiviteleri, NK hücrelerinin üzerinde yer alan KIR ve bu reseptörlerin kendine özgü ligantlara bağlamasıyla hücre sitotoksisitesini uyarıcı veya inhibe edici sinyaller ile düzenlenir (5). İnhibe edici KIR reseptörleri ile HLA sınıf I molekülleri bağlanır ve sağlıklı hücreler, NK hücrelerinin sitotoksik etkisinden korunur. Aktivatör KIR reseptörleri, sitotoksik etkiyi artırır; böylece patojenlere ve trasforme olmuş hücrelere karşı immün cevapta rol oynar (25).

Normal koşullar altında, NK hücreleri konak hücrelerine karşı tolerans gösterir. Bu tolerans, inhibitör KIR reseptörleri ve C tip lektin benzeri reseptörlerin aynı kökten gelen HLA ligandlarının iletişim kurması ile garanti altına alınır. Malign dönüşüm, sıklıkla HLA ekspresyonundaki azalma ile ilişkilidir ve immün kaçışın önemli mekanizmalarındandır (26).

Hem KIR reseptörlerini kodlayan gen bölgesinde hem de HLA genlerinde çok sayıda polimorfizm saptanmıştır. Bu nedenle çok sayıda reseptör-ligand kombinasyonları oluşabilmektedir. Bu çeşitlilik, affinite farklılığı nedeniyle sadece niteliksel değil hemde niceliksel farklıdır. Burdan yola çıkarak; verici HLA ligandlarıyla hasta KIR genotipindeki uyumsuzluk nakil sonuçları üzerine bazı etkiler yapmıştır. Bu etkileri sıralayacak olursak; birincisi alloreaktif verici NK hücrelerinin hasta dendritik hücrelerinin selektif olarak öldürülmesi ile “graft versus host” hastalığını azaltması, ikincisi T hücrelerinin öldürülmesi ile graft rejeksiyonunun önlenmesi ve üçüncüsü ise rezidüel alıcı tümör hücrelerinin tahrip edilmesi ile graft versus lösemi olarak özetlenebilir. Bu nedenlerden dolayı hematopoetik nakil ile ilgili birçok çalışma mevcuttur.

(36)

Bazı KIR genlerinin hematolojik malignitelerde ve viral kaynaklı solid tümörlerin patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir. Geniş granüler T-hücreli lösemide, klonal KIR ekspresyonunun sıklığı artmış saptanmıştır (27). Malign melanomlu hastalar ile sağlıklı kontrollerin KIR genleri ve ligantlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada; iki grup arasında KIR genleri açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Buna karşın, malign melanomlu hastalarda inhibitör KIR2DL2 ve KIR2DL3 ile ilişkili ligandların sıklığında artış saptanmıştır (28). Hepatik maligniteli olgularla ile sağlıklı kontrollerin karaciğerindeki NK ve CD 56 (+) T hücreleri tarafından eksprese edilen KIR2DL1, KIR2DL2, KIR3DL1 karşılaştırılmış ve sağlıklı kontrole göre, tümör bulunduran karaciğerde sürekli olarak anlamlı bir şekilde düşük saptanmıştır (29). Laringeal, kolorektal tümörler ve mesane tümörleri ile yapılan bir çalışmada; KIR genlerinin sıklığı normal popülasyonla karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada mesane tümörü olan hastalarda, KIR3DL1 ve KIR2DS4 sıklığı sağlıklı kontrollere göre daha yüksek saptanmıştır (30). Hepatit C virüsü olan hepatosellüler kanserli hastalar ile hepatit C virüsü olan hepatosellüler karsinom gelişmeyen hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada; hepatit C virüsü olan ancak tümör gelişmemiş grupta KIR3DS1 gen sıklığının arttığı saptanmıştır. Bu çalışma sonucunda KIR3DS1’in hepatosellüler karsinoma karşı koruyucu olabileceği düşünülmüştür (31).

Organ nakli sonrası non-Hodgkin lenfoma gelişen, non-Hodgkin lenfoma gelişmeyen hastalar ile sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada; lenfoma gelişen grupta KIR2DL2 ve KIR2DS2 genotipleri anlamlı düşük saptanmıştır. Bu genotiplerin surviyi negatif etkilediği, ancak lenfoma gelişminde koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir (32). Fransa’da Hogkin lenfoma hastaları ve aileleri çalışmaya alınmış. Hodgkin lenfomanın, Epstein Barr virüsü ile ilişkisinden yola çıkılarak; doğal immünitenin dolayısıyla NK hücrelerinin enfeksiyöz mononükloz ve Hodgkin lenfoma gelişimine etkisi araştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda; Epstein Barr virüs varlığında, KIR3DS1 ve KIR2DS1 aktivatör genlerinin Hogkin lenfomadan koruyucu olduğu bulunmuştur (33). Solid tümör veya lenfoma sonrası otolog kök hücre nakli yapılan hastalarda yapılan bir çalışmada; nakil sonrası nüksler değerlendirilmiş. İnhibitör KIR-HLA uyumsuzluğunun kök hücre nakli sonrasında yaşam süresine olumlu etkili, tek prognostik faktör olduğu saptanmıştır (34).

Verheyden ve ark. (5) akut myeloid lösemi, akut lenfoblastik lösemi, kronik myeloid lösemi ve KLL hastalarını içeren lösemili hasta grubu ile yaptığı çalışmada; sağlıklı kontrol grubuna göre lösemili hasta grubunda inhibitör gen olan KIR2DL2’yi daha yüksek düzeyde saptamıştır. Shahsavar ve ark. (35) yaptığı çalışmada; akut lenfoblastik lösemi ve akut myeloid lösemiyi içeren hasta grubu ile sağlıklı kontrollerin KIR genlerini karşılaştırılmış,

(37)

ancak anlamlı fark saptanmamıştır. Yine bu çalışmada, akut myeloid lösemi grubunda sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında KIR2DS3 anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Kronik myeloid lösemi hastaları ile yapılan başka bir çalışmada; sağlıklı kontroller ile hasta grubunun KIR genleri benzer bulunmuştur (4). Karabon ve ark. (2), KLL’de KIR genleri ile ilgili en geniş çalışmayı yapmışlardır ve KLL hastalarında KIR2DS3 ile KIR2DL5 geninin daha düşük frekansta saptamışlardır. Biz çalışmamızda; aktivatör, inhibitör ve psödogenleri de içeren toplam 16 KIR geni çalıştık. Sağlıklı kontrol grubu ile KLL hasta grubunun KIR genlerinin sıklığını (KIR2DL3 hariç) karşılaştırdığımızda istatiksel olarak anlamlılık saptamadık. İnhibitör gen olan KIR2DL3 sıklığı; KLL hasta grubunda, sağlıklı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek saptandı (p=0,02). Diğer iki inhibitör gen KIR2DL1, KIR2DL2’nin KLL grubunda daha yüksek frekansta saptanmasına rağmen istatiksel anlamlılık saptanmadı. Bazı araştırmacılar, lösemi hücrelerinin uzaklaştırılmasındaki eksikliğin NK hücre aktivitesindeki azalmadan dolayı olduğunu ve bununda genetik olarak KIR/HLA ligand paterninin aktivatörden çok inhibitör yönünde olduğunu iddia etmişlerdir (4). Karabon ve ark. (2) yaptığı çalışmada KLL hastalarındaki inhibitör ve aktivatör gen sayılarını karşılaştırmıştır. İnhibitör gen olmayıp çerçeve geni olmasına rağmen, KIR3DL2 ve KIR3DL3 inhibitör gen grubuna dahil etmişlerdir. Sağlıklı kontrol ile KLL hasta grubu arasında üç, dört, beş, altı ve yedi inhibitör gen içeren genotiplerin sıklığı karşılaştırıldığında; iki grup arasında sıklık açısından istatiksel fark bulunmamıştır. Beş veya altı aktivatör KIR geninin bulunduğu genotipler, sağlıklı kontrollere göre KLL hasta grubunda daha düşük sıklıkta saptanmış ancak istatistiksel anlamlılık bulunamamıştır. Yine aynı çalışmada tüm olguların aktivatör KIR gen sayıları ile inhibitör KIR gen sayılarının oranı karşılaştırılmıştır. Bu oran 0,17-1,2 arasında bulunmuş; her iki grupta da en yüksek olgu sayısı 0,2 de saptanmış; oran 0,17-0,67 arasında en çok olgu bulunmuş ve sağlıklı kontrollerden çok bu oranlar arasında KLL hastalarının olduğu gözlenmiştir. Bizim çalışmamızda da; kontol grubundaki inhibitör KIR gen sayısı ile hasta grubundaki inhibitör gen sayısı karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmamıştır. KLL hasta grubundaki aktivatör KIR gen sayısı, kontol grubundaki aktivatör gen sayısına göre daha düşük saptanmıştır, ancak istatistiksel fark saptanmamıştır. Aktivatör gen sayıları ile inhibitör gen sayılarının oranı 0,00-1,25 arasında değişmektedir. Bu oranın 0,00-0,67 arasındaki değerlerinde; KLL hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubu arasında sıklık açısından fark saptanmamıştır.

Juvenik ve ark. (36) yaptığı çalışmada; KLL hasta grubu (evre Binet A ve evre Binet C) ile sağlıklı kontrol grubunu karşılaştırmıştır. Binet C grubunda KIR2DL2 ve KIR3DL1

(38)

grubunda KIR2DL1 Binet A’ya göre daha yüksek saptanmış ancak sağlıklı kontrollerle anlamlı fark saptanmamıştır. Biz çalışmamızda düşük-orta riskli hastalar ile yüksek riskli hastaları karşılaştırdığımızda; yüksek riskli ileri evre olgularda aktivatör KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1, inhibitör KIR2DL5 genlerinin sıklığının anlamlı düşük olduğunu; ayrıca ileri evre yüksek riskli grupta özellikle total aktivatör gen sayısının anlamlı azalmış olduğunu saptadık. Sonuçta çalışmamıza göre, belirli aktivatör genlerin varlığı KLL’nin ilerlemesine engel oluyor gibi görünmektedir. İleri evre olgularımızda aktivatör gen sayısı ortalamasının düşük olmasıda bunu desteklemektedir. Ancak uzun dönem izlem verilerimiz olmadığı için aktivatör gen sayısındaki azalmanın KLL olgularında surviyi nasıl etkileyeceğini kesin olarak bilmiyoruz.

Sonuç olarak; KLL grubumuzda değerlendirdiğimiz KIR genlerinden KIR2DL3 geninin KLL grubumuzda kontrolden anlamlı yüksek olduğunu saptadık. Olası inhibitör bir gen olan KIR2DL3 geni NK hücrelerinde aktivatör etkiyi baskılayarak lösemik hücrelerin lizisine engel olmuş ve hastalık patogenezine katkıda bulunmuş olabilir. Ayrıca çalışmamızda; yüksek riskli ileri evre KLL olgularımızda KIR2DL5, KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 genlerini, düşük riskli erken evre KLL olgularına göre anlamlı oranda düşük saptadık. Bu genler KLL olgularımızda hastalığın ilerlemesine ve daha ağır seyirli olmasına karşı koruyucu etkide bulunmuş olabilirler. Bu dört genin üçü aktivatör genlerdi. Ayrıca ileri evre olgularda aktivatör gen sayısı ortalamasının erken evre olgulara göre düşük olması, aktivatör KIR genlerinin varlığının KLL’de hastalık ilerlemesini engelleyici rolü olduğunu düşündürmektedir.

(39)

SONUÇLAR

Kesitsel ve kontrollü olarak gerçekleştirilen bu çalışmaya, KLL’li hasta grubuna 28 kadın, 40 erkek, toplam 68 birey ve sağlıklı kontrol grubuna 29 kadın, 35 erkek, toplam 64 alındı. KLL’li olguların yaşları 36-83 yıl, sağlıklı kontrollerin yaşları 45-84 yıl arasında değişmekteydi. KLL’li hastaların 13’ü Rai Evre 0, 18’i Rai evre I, 21’i Rai evre II, 4’ü Rai evre III, 12’si Rai evre IV’tü.

Sağlıklı kontrol ve KLL grubunda KIR gen polimorfizmine bakarak, KLL gelişmesine yatkınlığa neden olabilecek veya gelişmesini engelleyici role sahip olabilecek KIR genlerini saptayabilmek için bu çalışma yapıldı. Çalışmamızın sonucunda;

1. Sağlıklı kontroller ile KLL’li hasta grubu haplotipleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı. Hasta ve kontrollerde AA ve Bx olmak üzere iki haplotip, toplam 41 genotip saptandı. Sağlıklı kontroller ile KLL’li hasta grubunun, AA haplotip ile Bx haplotip sıklığı arasında anlamlı fark saptamadık.

2. Aktivatör, inhibitör ve psödogenleri de içeren toplam 16 KIR gen bakıldı. Sağlıklı kontrol grubu ile KLL hasta grubunun KIR genlerinin sıklığını (KIR2DL3 hariç) karşılaştırdığımızda istatiksel olarak anlamlılık saptamadık. İnhibitör gen olan KIR2DL3 sıklığı; KLL hasta grubunda, sağlıklı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek saptandı.

3. İnhibitör gen sayısı; 5 inhibitör KIR geni (KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR2DL5, KIR3DL1) çerçeve geni olmasına rağmen KIR3DL2 ve KIR3DL3 dahil edilerek hesaplandı ve iki grup arasında inhibitör gen sayıları arasında anlamlı farklılık saptamadık.

(40)

5. Aktivatör gen sayısının, inhibitör gen sayısına oranını değerlendirdik. Bu oran 0 ile 1,25 arasında değişmekteydi. KLL hasta grubu ile sağlıklı kontrollerin 0,00 ile 0,67 arasındaki sıklığına bakıldı ve iki grup dağılımı arasında anlamlı fark saptanmadı (Karabon ve ark. (2) yaptığı çalışmadaki 0,67 değeri temel alınmıştır.).

6. Düşük-orta riskli (Rai evre 0, I, II) hastalar ile yüksek riskli (Rai evre III, IV) hastaları karşılaştırdığımızda; yüksek riskli hasta grubunda aktivatör KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 ve inhibitör KIR2DL5 genlerinin sıklığının anlamlı düşük olduğunu saptadık.

7. Düşük-orta risk KLL olgularının inhibitör gen sayısı ile yüksek risk KLL olgularının inhibitör gen sayısı arasında anlamlı istatistiksel fark saptamadık.

8. Düşük-orta risk KLL olgularının aktivatör gen sayısı ile yüksek risk KLL olgularının aktivatör gen sayısı karşılaştırıldığında; yüksek risk KLL grubunda aktivatör gen sayısını anlamlı olarak daha düşük saptadık.

(41)

ÖZET

Kronik lenfositik lösemi (KLL), antitümör cevabın yetersizliğini sağlayabilen birtakım hücresel ve humoral immun anormalliklerle ilişkilidir. Doğal öldürücü “Natural Killer”(NK) hücreler, tümör gelişiminde, infeksiyona cevapta ve otoimmün hastalıklarda önemli rol oynar. Bu hücrelerin aktiviteleri, birkaç reseptör sistem aracılığıyla düzenlenir. Bunlardan bir tanesi öldürücü immunglobulin benzeri reseptördür ve “Killer Immunglobulin-Like Receptor”(KIR) olarak adlandırılır. KIR’ların polimorfik olması, toplumda bireylerin tümöre yanıtında değişiklikler olmasına yol açar. Lösemik hastalarda belli KIR gen fenotipinin üretilmesi sonucu lösemik hücrelerin NK ilişkili immuniteden kaçmasına neden olur. Bu çalışmamızda KLL olgularında KIR gen polimorfizminin belirlenmesi ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmasını amaçladık.

Çalışmaya 68 KLL’li olgu, 64 sağlıklı kontrol alındı. Sağlıklı kontrol grubu ile KLL hasta grubunun KIR genlerinin sıklığını karşılaştırdığımızda; inhibitör gen olan KIR2DL3 sıklığı, KLL hasta grubunda istatistiksel olarak yüksek saptandı (p=0,02). Düşük-orta riskli hastalarda aktivatör KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 ve inhibitör KIR2DL5 genlerinin sıklığının yüksek riskli hastalara kıyasla anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (p=0,03, p=0,01, p=0,03 ve p=0,01). Yüksek risk KLL grubunda aktivatör gen sayısının düşük-orta riskli hastalar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük olduğu gözlendi (p=0,04).

Özetle, inhibitör bir gen olan KIR2DL3 geni NK hücrelerini baskılayarak lösemik hücrelerin lizisine engel olmuş ve hastalık patogenezine katkıda bulunmuş olabilir. Yüksek riskli ileri evre KLL olgularımızda KIR2DL5, KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 genlerinin, düşük riskli erken evre KLL olgularına göre anlamlı oranda düşük saptanması bu genlerin

(42)

seyretmesine katkıda bulunabileceğini düşündürdü. Ayrıca ileri evre olgularda aktivatör gen sayısı ortalamasının erken evre olgulara göre düşük olması, aktivatör KIR genlerinin varlığının KLL’de hastalık ilerlemesini engelleyici rolü olduğunu düşündürmektedir.

(43)

KIR GENE POLYMORPHISM IN PATIENTS WITH CHRONIC

LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

SUMMARY

Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is associated with some cellular and humoral immune abnormalities leading to insufficient antitumor response. Natural killer (NK) cells play pivotal role in tumor development, response to infection and autoimmune diseases. The activities of these cells are regulated with several receptor systems. One of these receptors is killer immunoglobulin-like receptor (KIR). KIR polymorphism results heterogen tumor responses among population. The development of specific KIR gene phenotypes in leukemia patients result immune escape of leukemic cells from NK cells. In the present study we aimed to determine KIR gene polymorphism among CLL patients and to compare with healthy controls.

The study included a total of 68 CLL patients and 64 healthy subjects. When we compared different KIR gene frequencies between CLL patients and controls, we observed statistically higher frequency of an inhibitor gene, KIR2DL3 in CLL cohort (p=0.02). The activator KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 ve inhibitor KIR2DL5 gene frequencies were higher among low-intermediate risk CLL patients compared to high risk patients (p=0.03, p=0.01, p=0.03 ve p=0.01, respectively). The number of activator genes were significantly higher in high risk CLL patients compared to low-intermediate patients (p=0.04).

In conculusion, we speculate that the inhibitor gene KIR2DL3 might impede lysis of leukemic cells by supressing activity of NK cells and by this way contribute to disease

(44)

pathogenesis. The low frequencies of KIR2DL5, KIR2DS1, KIR2DS3, KIR3DS1 genes among high risk CLL patients as compared to low-intermediate patients suggest that these genes might prevent disease progression and result a more indolent behaviour. On the other hand the lower median number of activator genes in high risk CLL patients supports the idea that activator KIR genes prevents disease progression in CLL.

Key words: Chronic lymphocytic leukemia, KIR genes

(45)

KAYNAKLAR

1. Boelens J, Lust S, Vanhoecke B, Offner F. Chronic lymphocytic leukaemia. Anticancer Res 2009;29(2):605-15.

2. Karabon L, Jedynak A, Giebel S, Wołowiec D, Kielbinski M, Woszczyk D et al. KIR/HLA gene combinations influence susceptibility to B-cell chronic lymphocytic leukemia and the clinical course of disease. Tissue Antigens 2011;78(2):129-38.

3. Benson DM, Caligiuri MA. Natural killer cell immunity. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P et al. (Eds.). Hematology: basic principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p.129-34.

4. Middleton D, Diler AS, Meenagh A, Sleator C, Gourraud PA. Killer immunoglobulin-like receptors (KIR2DL2 and/or KIR2DS2) in presence of their ligand (HLA-C1 group) protect against chronic myeloid leukaemia. Tissue Antigens 2009;73(6):553-60.

5. Verheyden S, Bernier M, Demanet C. Identification of natural killer cell receptor phenotypes associated with leukemia. Leukemia 2004;18(12):2002-7.

6. Türk Hematoloji Derneği. Bölüm 1 Kronik lenfositik lösemi tanı ve tedavi kılavuzu 2012. Lenfoma tanı ve tedavi kılavuzu (sürüm1 Şubat 2012).

7. Monserrat E, Moreno C. Chronic lymphocytic leukemia: a short overview. Ann Oncol 2008;19 Suppl 7:320-5.

8. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M; ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:162-4

9. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H et al; International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on chronic lymphocytic leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group

(46)

10. http://www.kanbilim.com/dahiliyeatlasi.htm (11/12/2012)

11. Lin TS, Awan FT, Byrd JC. Chronic Lymphocytic Leukemia. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P et al (Eds.). Hematology: basic principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 1327-47. 12. Kulkarni S, Martin MP, Carrington M. The Ying and Yang of HLA and KIR in human

disease. Semin Immunol 2008;20(Suppl 6):343-52.

13. O'Connor GM, Hart OM, Gardiner CM. Putting the na tural killer cell in its place. Immunology 2006;117(Suppl):1-10.

14. Scadden D, Aster JC. Hematopoez.(Çeviri Ed. Soysal T, Ören H, Demir M, Haznedaroğlu İC, Özkalemkaş F, Bolaman Z ve ark.) Lange Kan hastalıkları patofizyolojisi. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi. 1.baskı;14-27.

15. Deniz G, Erten G, Kücüksezer UC, Kocacik D, Karagiannidis C, Aktas E, et al. Regulatory NK Cells Suppress Antigen-Specific T Cell Responses. J Immunol 2008;180(2):850-7.

16. Warren HS, Campbell AJ, Waldron JC, Lanier LL. Biphasic response of NK cells expressing both activating and inhibitory killer Ig-like receptors. Int Immunol 2001;13(8):1043-52.

17. Campbell KS and Purdy AK. Structure/function of human killer cell immunoglobulin-like receptors: lessons from polymorphisms, evolution, crystal structures and mutations. Immunology 2011;132(3):315–25.

18. Purdy AK and Campbell KS. Natural killer cells and cancer: regulation by the killer cell Ig-like receptors (KIR) Cancer Biol Ther 2009;8(23):13–22.

19. Joncker NT and Raulet DH. Regulation of NK cell responsiveness to achieve self tolerance and maximal responses to diseased target cells. Immunol Rev 2008; 224:85–97. 20. Trowsdale J. Genetic and functional relationships between MHC and NK receptor genes.

İmmunity 2001;15:363-74.

21. Middleton D, Gonzelez F. The extensive polymorphism of KIR genes. Immunology 2010;129(1):8-19.

22. http://www.ebi.ac.uk/ipd/kir/images/figure_03.png (12/12/2012) 23. http://www.ebi.ac.uk/ipd/kir/alleles.html (12/12/2012)

24. Martin MP, Nelson G, Lee JH, Pellett F, Gao X, Wade J, et al. Cutting Edge: Heterozygote advantage in autoimmune disease: Hierarchy of protection/susceptibility conferred by HLA and killer Ig-like receptor combinations in psoriatic arhritis. Immunol 2004;173:4273-6.