T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Ötimik İki Uçlu Bozukluk Hastalarında Oksidatif Stresle
Kognitif Fonksiyonlar Arasındaki İlişki
Dr. SÜLEYMAN DÖNMEZDİL TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Ötimik İki Uçlu Bozukluk Hastalarında Oksidatif Stresle
Kognitif Fonksiyonlar Arasındaki İlişki
Dr. SÜLEYMAN DÖNMEZDİL TIPTA UZMANLIK TEZİ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MAHMUT BULUT
i Teşekkür
Bu çalışmada benden desteğini ve sabrını esirgemeyen danışmanım Yrd. Doç. Dr. Mahmut Bulut’a psikiyatri eğitimime katkı sağlayan değerli hocalarıma, asistan arkadaşlarıma, kliniğimdeki hemşire ve personel arkadaşlarıma, en değerli varlıklarım anneme, eşime ve ablalarıma, gelişiyle bizleri çok mutlu eden oğluma, hazırlanış aşamasında her türlü bilgisini benimle paylaşan dostum Selçuk’a, derin istatistik bilgisini ve dostluğunu benden esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Hasan Akkoç’a, varlıklarıyla yaşamımı güzelleştiren tüm dostlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Süleyman Dönmezdil Diyarbakır 2013
ii ÖZET
ÖTİMİK İKİ UÇLU BOZUKLUK HASTALARINDA OKSİDATİF STRESLE KOGNİTİF FONKSİYONLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ
Dr. Süleyman DÖNMEZDİL
Uzmanlık Tezi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Tez danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Mahmut BULUT
Temmuz 2013
İki uçlu bozukluk (İUB) manik, hipomanik, depresif ataklar ve bu ataklar arasındaki ötimik dönemlerle seyreden kronik bir hastalıktır. Hastalık ortaya çıktıktan sonra kognitif bozulma ortaya çıkmaktadır. Hastalığın hem atak hem de ötimik dönemlerinde oksidatif stresin yükseldiği çalışmalarla ortaya konulmuştur; ancak oksidatif stresle kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi inceleyen herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmadaki amacımız İUB ötimik dönemde oksidatif stresle kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi incelemektir. Dicle Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı duygudurum polikliniğine ayaktan başvuran 50 İUB hastası ile 50 sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Serum Total Antioksidan Seviyesi (TAS), Total Oksidan Seviyesi (TOS) ölçümü ve Oksidatif Stres İndeksi (OSI) hesaplanması Dicle Üniversitesi Biyokimya laboratuvarlarında yapıldı.
İUB ötimik dönem hastalarında TOS ve OSI düzeyleri kontrol grubundan anlamlı derecede daha düşüktü (p<0.01). Hasta ve kontrol gruplarına uygulanan Stroop testi, frontal değerlendirme bataryası (FDB), sayı dizisi öğrenme testi sonuçlarında hasta grubunun sonuçları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p<0.05). Ölçülen oksidatif stres parametreleri ile uygulanan nöropsikiyatrik testler arasındaki ilişkiye baktığımızda hastalara uygulanan FDB ile TOS (r: -0.353 p:0.012 ) ve OSI (r:-0.346 p:0.014) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcuttu.
Sonuç olarak kontrollerle karşılaştırıldığında hasta grubunda kognitif fonksiyon testlerinde bozulma mevcuttu ve bu bozulma azalmış oksidan düzeyleri ile ilişkiliydi. Daha kapsamlı ve fazla sayıda çalışma yapılması bozulmanın nedeninin anlaşılması için yol gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: İki Uçlu Bozukluk, Kognitif Fonksiyonlar, Oksidatif Parametreler
iii ABSTRACT
The Relationship Between Oxidative Stress and Cognitive Functions in Euthymic Bipolar Patients
Bipolar Disorder (BD) is a chronic disease characterized by manic, hypomanic and depressive attacks, recurring with eutymic periods between these attacks. After the onset of the disorder, cognitive impairment occurs. Both during euthymic and attack periods of the disease, through studies, oxidative stress has been established to have increased. However, we have not encountered any study investigating the relationship between oxidative stress and cognitive functions. Our aim in this study is to investigate the relationship between oxidative stress and cognitive functions during Bipolar Disorder (BD) euthymic period. Along with 50 healthy volunteers, a total of 50 out-patients applying to the mood disorder unit of the department of psychiatry, Dicle University, were included into the study. Serum Total Anti-oxidant level (TAL), and Total Oxidant Level (TOL) measurements as well as Oxidative Stress Index (OSI) calculations were performed in the Biochemistry laboratories of Dicle University.
In the tests and measurements carried out, TOL and OSI levels were found to be significant between patient group and controls (p<0.01). There was statistically a significance in terms of Stroop test, Frontal Assessment Batery (FAB) and number series learning test, which were applied to both patient and control groups(p<0.05). In addition, there existed a statistically significant relationship between FAB and TOL (p:0.012 r: -0.353) and OSI (p:0.014 r:-0.346), which were applied on patients.
In conclusion, when compared to controls, there existed impairment in cognitive function tests in patient group as well as a significant correlation with oxidative parameters. The conduction of more extensive studies with large series in future would be of most importance in understanding the reason of such impairment. Key Words: Bipolar Disorder, Cognitive Functions, Oxidative Parameters
iv İÇİNDEKİLER TABLOSU Sayfa Numarası Teşekkür ... i ÖZET ... ii ABSTRACT ... iii
SİMGELER ve KISALTMALAR ... vii
TABLO LİSTESİ... viii
1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Tarihçe ... 2
2.2. Epidemiyoloji ve Eşlik Eden Bozukluklar ... 3
2.3. Sınıflandırma ... 4
2.4. İki Uçlu Bozukluklar İçin DSM IV-TR Atak Ölçütleri ... 6
2.4.1. Majör Depresif Atak Ölçütleri ... 6
2.4.2. Manik Atak Ölçütleri ... 7
2.4.3. Hipomanik Atak Ölçütleri ... 8
2.4.4. Karma Atak Ölçütleri... 9
2.4.5. İki Uçlu Bozukluk Spektrumu ... 9
2.5. Klinik Gidiş ve Sonlanım ...10
2.6. Akut Dönem Tedavisi ...11
2.6.1. Manik DönemTedavisi...11
2.6.2. Depresif Dönem Tedavisi ...12
2.6.3. Karma Dönem Tedavisi ...12
2.7. Oksidatif Stres ...13
2.8. Serbest Radikallerin Vücuttaki Etkileri ...13
v
2.8.2. Serbest Radikallerin Lipidlere Etkileri ...14
2.9. Antioksidan Savunma Sistemleri...15
3. GEREÇ ve YÖNTEM...15
3.1. Araştırmanın Yürütülmesi ...15
3.2. Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri ...16
3.3. Araştırmaya Dahil Edilmeme (Hariç Bırakılma) Ölçütleri: ...16
3.4. Veri Toplama Araçları ...17
3.4.1. Sosyodemografik Veri Formu ...17
3.4.2. Klinik Global İzlenim Ölçeği (KGI)...17
3.4.3. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ) ...18
3.4.4. Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ)...18
3.4.5. Sayı Dizisi Öğrenme Testi (Serial Digit Learning Test) ...19
3.4.6. Stroop Testi -Temel Bilimler Araştırma Grubu Formu (ST-TBAG) ...19
3.4.7. Frontal Değerlendirme Bataryası (FDB) ...20
3.5. Kan Ürünleri ...20
3.6. Değişkenlerin Ölçümü ve Hesaplanması ...21
3.6.1. Total Antioksidan Seviye (TAS) Ölçümü ...21
3.6.2. Total Oksidan Seviyesi (TOS) Ölçümü ...21
3.6.3. Oksidatif Stres İndeksi (OSİ) Hesaplaması...22
3.7. Verilerin Değerlendirilmesi...22
4. BULGULAR ...22
4.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Bulguları ...22
4.2. Hasta ve Kontrol Gruplarının Alışkanlık Özellikleri ...23
4.3. Hasta ve Kontrol Grubunun Fiziksel Özellikleri ...24
4.4. Hasta ve Kontrol Grubunun Oksidatif Stres Parametreleri ...24
vi
4.6. Hasta Grubunun Bazı Klinik Özellikleri ...26
4.7. Hasta Grubunun Kullandığı İlaçlar ...26
4.8. Hastalarının Klinik Ölçek Puanları ...26
4.9. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oksidatif Stres Değerleri İle Sosyodemografik, Kognitif Fonksiyon ve Hastalık Özelliklerinin Karşılaştırılması 27 5. TARTIŞMA ...30
5.1. Sosyodemografik ve Klinik Veriler ...30
5.2. İUB Hastalarında Oksidatif Stres Verilerinin Değerlendirmesi ...31
5.3. İki Uçlu Bozukluk Hastalarında Kognitif Fonksiyon Verilerinin Değerlendirmesi ...32
5.4. İki Uçlu Bozukluk Hastalarında Kognitif Fonksiyon Verileri ile Oksidatif Stres Arasındaki İlişkinin Değerlendirmesi ...34
6. SONUÇ ...35
7. KAYNAKLAR ...36
8. EKLER ...41
Ek-1. Klinik Global İzlenim Ölçeği ...41
Ek-2. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ...42
Ek-3. Young Mani Derecelendirme Ölçeği ...44
Ek-4. İUB Hastaları İçin Sosyodemografik Veri Formu ...46
Ek-5. Sağlıklı Gönüllüler İçin Sosyodemografik Veri Formu ...47
vii SİMGELER ve KISALTMALAR
İUB: İki Uçlu Bozukluk EKT: Elektrokonvülsif Terapi TAS: Toplam Antioksidan Seviyesi TOS: Toplam Oksidan Seviyesi OSI: Oksidatif Stres İndeksi SOR: Serbest Oksijen Radikalleri ROS: Reaktif Oksijen Türevleri KGI: Klinik Global İzlem
HDDÖ: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği YMDÖ: Young Mani Derecelendirme Ölçeği
FDB: Frontal Değerlendirme Bataryası WHO: Dünya Sağlık Örgütü
DSM: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı BTA: Başka Türlü Adlandırılamayan
viii TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Radikal Reaktif Oksijen Türleri Tablo 2. Antioksidanlar
Tablo 3. Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Özellikleri Tablo 4. Hasta ve Kontrol Grubunun Günlük Sigara Kullanım Sıklığı
Tablo 5. Hasta ve Kontrol Grubunun Boy-Kilo ve Vücut Kitle İndeksi ile İlgili Verileri.
Tablo 6. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oksidatif Stres Parametreleri
Tablo 7. Hasta ve Kontrol Gruplarına Uygulanan Kognitif Fonksiyon Testleri Sonuçları
Tablo 8. Hastalara Uygulanan Ölçek Puanları
Tablo 9. Hasta ve Kontrol Grubunun Sosyodemografik Verileriyle Oksidatif Stres Parametreleri Arasındaki İlişki
Tablo 10. Hasta Grubuna Uygulanan Klinik Ölçeklerle Oksidatif Stres Parametreleri Arasındaki İlişki
Tablo 11. Hastalarda Kullanılan İlaçlarla Oksidatif Stres Parametreleri Arasındaki İlişki
Tablo 12. Hasta ve Kontrol Gruplarına Uygulanan Kognitif Fonksiyon Değerlendirme Testleri ile Oksidatif Stres Parametreleri Arasındaki İlişki
1 1. GİRİŞ ve AMAÇ
İki uçlu bozukluk (İUB) manik, hipomanik, depresif ve “ötimi” adı verilen iyilik dönemleriyle karakterize, kronik, tekrarlayıcı bir bozukluktur. Bozukluğun atak dönemlerinde bilişsel fonksiyonlarda bozulma olduğu, remisyonda ise olmadığı görüşü son yapılan çalışmalarla yerini bu bozulmanın sürekli olduğu görüşüne bırakmıştır (1).
İUB’taki bilişsel disfonksiyonun yüksek görülme sıklığı ve değişken psikososyal etkileşimlere neden olması bilişsel değerlendirmenin önemini arttırmakta ve nörobiliş açısından da tedavi stratejilerinin oluşturulmasını gerekli kılmaktadır (2). Yakın zamana dek, nöropsikolojik yöntemler ile psikiyatrik hastalıklar arasında kesin bir ilişki gösterilemezken, hastalıkların yerleşim yeri hakkında da fikir verebilen nöropsikolojik testlerin araştırma ve uygulamada yerini almasıyla bu ilişki bilimsel çalışmalarda kullanılmaya başlanmıştır (3).
Nöropsikolojik testler; temelde, beyin alan ve işlevleriyle ilişkili olduğundan, bunların beyin alanlarına göre sınıflanması, testlerin özellikle klinik kullanımlarında yaygın olarak uygulanan bir yaklaşımdır. Bu doğrultuda, örneğin frontal bölge ile ilişkili bilişsel işlevlerin değerlendirilmesinde frontal bölge testlerinden yararlanılır (4). Birçok çalışma ötimik İUB hastalarında da bazı bilişsel fonksiyonlarda şizofreni hastaları kadar ağır kayıplar olduğunu göstermiştir (5).
Son yıllarda İUB’un da aralarında olduğu birçok psikiyatrik bozuklukta oksidatif stresin arttığına dair çalışmalar dikkat çekmektedir (6). Oksidatif stres nedeni olan serbest radikaller merkezi sinir sisteminde hücre membranlarında meydana gelen patolojilerle ilişkili olup, nöropsikiyatrik bozukluklarda önemli rol oynamaktadırlar (7). Biyolojik sistemlerde serbest radikallerin kaynağı oksijendir (O2) ve genel olarak
reaktif oksijen türleri (ROS) olarak isimlendirilirler. Merkezi ve çevresel sinir sisteminde hem nörotransmitter hem de serbest oksijen radikallerinin (SOR) olduğu bilinmektedir. Depresyonda da etkisi olabileceği ortaya atılmıştır (8). Kognitif fonksiyonlarla İUB arasındaki ilişki ve İUB’da oksidatif stres düzeyleri ortaya konulmasına rağmen, kognitif fonksiyonlarla oksidatif stres arasındaki ilişkiyi
2 bildiren bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı, kognitif fonksiyonlarla oksidatif stres arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
2. GENEL BİLGİLER
İki uçlu bozukluk (İUB) genellikle hayat boyu süren, manik, hipomanik, depresif veya karma dönemlerle seyreden, epizodik, aralarda ötimik dönemlerin bulunduğu kronik bir bozukluktur (9). Hastaların yaşadıkları tüm hastalık dönemlerinin büyük kısmı depresif, daha küçük bir kısmı ise hipomanik ya da manik dönemlerden oluşmaktadır. Depresif, manik veya hipomanik dönemlerin ortak özellikleri, kişinin duygu durumunda normal gidişten farklı özellikler olmasıdır. Bu fark, depresif dönem duygulanımında izlenen elem ve keder şeklinde (disfori) ya da manik dönemde izlenen aşırı neşeli durum (öfori) şeklindedir. Manik belirtilerin süre ve şiddet bakımından daha hafif seyrettiği durumlar ise "hipomani" olarak adlandırılır (10, 11). İUB, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tüm hastalıklar ele alındığında yeti yitimine neden olan altıncı sıradaki rahatsızlık olarak tanımlanmıştır (12, 13). İUB hastalarının premorbid mesleki ve sosyal işlevselliklerine tam erişememeleri, sendromal ve işlevsel iyileşme arasında bir boşluk olduğunu desteklemektedir. Bu nedenle hastalığın hangi özelliklerinin yeti yitimine neden olduğunu kesinleştirmek ve işlevselliğin artmasına yönelik tedavileri seçmek kritik önem taşımaktadır (14).
2.1. Tarihçe
İki Uçlu Bozukluk (İUB), çok eski çağlardan günümüze kadar tanımlanmaya çalışılan bir hastalıktır. Hastalıkla ilgili ilk adlandırmalar “mani” ve “melankoli” şeklinde olmuştur. Melankoli ve mani terimlerini ilk defa Hippocrates (M.Ö. 460-337) sistematik olarak tanımlamış, nedeninin kara safranın vücuda yayılması olarak açıklamıştır. MS 1.yy.da Aretaeus, melankoli ve maninin aynı hastalığın farklı iki durumu olduğunu açıklamış ve bu görüş bugünkü iki uçlu bozukluk kavramının
3 temellerini atmıştır (15, 16) . 19. yüzyılın ortalarında Jean Pierre Falret, döngü şeklinde depresyon, mani ve farklı uzunluklarda hastalığın olmadığı dönemleri içeren bir bozukluk olarak, folie circularé (sirküler delilik) olarak isimlendirdiği bu hastalığın, kronik akıl hastalıklarından daha farklı bir antite olduğunu açıklamış ve Aretaeus’tan sonra iki uçlu bozukluk konusundaki en önemli gelişmeye imza atmıştır (17-19). Emil Kraepelin 1899’da affektif bozuklukları “manik-depresif delilik” adı altında tanımlamış ve bu görüş tüm dünya tarafından benimsenmiştir (17).
2.2. Epidemiyoloji ve Eşlik Eden Bozukluklar
Yaşam boyu prevalansın İUB-I için %1,0, İUB-II için %1,1 iki uçlu bozukluk ve major depresif dönem olmadan tekrarlayan hipomani ve hipomani ölçütlerini tam doldurmayan hipomani semptomları olarak tanımlanan iki uçlu spektrum bozuklukları için %2,4 olduğu belirtilmiştir (20). DSM-IV’ e göre iki uçlu bozukluk-II için yaşam boyu yaygınlık %0,5 olarak bildirilmekle beraber epidemiyolojik çalışmalarda %5 civarında saptanmıştır (21). İki uçlu bozuklukta tüm alt gruplar değerlendirildiğinde cinsiyet oranı 1/1’dir. Depresyon ve mani arası tüm spektruma bakıldığında tanı kriterlerinin daha çok depresif komponentten, cinsiyet oranının da daha çok kadınlardan oluşma eğiliminde olduğu görülmektedir (22).
Siklotiminin bir yıllık yaygınlık oranı %0.5-1.4 olarak bildirilirken, nokta yaygınlığı konusunda yeterli çalışma yoktur (23). ABD’de yapılan Epidemiological Catchment Area (ECA) çalışmasında iki uçlu bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı %1.5 oranında bulunurken, Avrupa ülkelerinde yapılan ESEMED (The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) çalışmasında bu oran %1.0 olarak bulunmuştur (24). İki uçlu bozukluğun başlangıç yaşı 15-19 yaşları arasında pik yapar, bunu 20-24 yaşları arası dönem izler (25). İlk başlangıç yaşıyla ilk tedavi veya hastaneye yatma yaşı arasında 5-10 yıllık bir süre vardır (26).
İki uçlu bozukluğu olan kadınların, erkeklere göre depresif ve karma nöbet geliştirme olasılıkları daha yüksek bulunmuştur. Kadınların erkeklere göre depresif belirtiler geliştirme riskinin daha yüksek olması, bu bozukluğun etiyolojisindeki biyolojik etkenlerle ilişkilendirilmiştir (27).
4 Son yıllarda yapılan çalışmalarda baskın uç (depresif baskın ve manik baskın) terimi ortaya çıkmaktadır (28). Baskın uç; hastanın yaşadığı manik ve depresif ataklar arasındaki oran (manik atak/depresif atak) birin üzerindeyse manik baskın olarak değerlendirip tedaviyi, manik kaymayı önleyici ilaçlardan, birin altındaysa depresif baskın tip olarak değerlendirip depresyona kaymayı önleyici ilaçlardan oluşturmayı ve böylece daha iyi sağaltım sağlamayı amaçlamıştır (29, 30). Yeni sınıflandırmada mani baskın tip görülme sıklığı Avrupa ve Amerikan popülasyonlarında %40, depresif baskın tip görülme sıklığı %50-60 olarak bildirilmiştir (31).
İki uçlu bozukluk hastalarının birinci derece akrabalarında hem iki uçlu bozukluk, hem de diğer duygudurum bozukluklarının görülme sıklığı artmış olarak bulunmuştur. İki uçlu bozukluk hastalarının birinci derece akrabalarında iki uçlu bozukluk riski %3-8 olup, %1’lik genel popülasyondakine göre ortalama 6 kat artmış görünmekte ve hastalığın ailesel olduğunu düşündürmektedir (32).
İki uçlu bozukluk hastalarının çoğunluğunun ek tanısı ya da çoğul hastalığı olduğu için saf iki uçlu bozukluk nadiren görülür. İki uçlu bozukluk hastalarının %92.1’i yaşamları boyunca herhangi bir anksiyete bozukluğu, %90.1’i herhangi bir duygudurum bozukluğu, %59.4’ünün davranım bozukluğu, %29’unun erişkinde antisosyal davranışı mevcuttur. (33). Bir çalışmada iki uçlu bozukluk hastalarında ek tanı olarak kişilik bozuklukları %28,8 olarak saptanmış; küme B ve C kişilik bozukluklarının küme A kişilik bozukluklarından daha sık görüldüğü saptanmıştır (34). Başka bir çalışmada ise iki uçlu bozukluk hastalarında kişilik bozuklukları incelenmiş ve küme C kişilik bozukluğu (%36) en sık saptanmış ve bunu küme B (%17) ve küme A (%17) kişilik bozukluklarının takip ettiği belirlenmiştir. Aynı çalışmada tüm grupta en yaygın olan kişilik bozukluğunun obsesif kompulsif kişilik bozukluğu olduğu belirlenmiştir (35).
2.3. Sınıflandırma
1994 yılında DSM-IV (Diagnostic and Stastical Manual of Mental Disorders) sınıflandırmasında dört tip iki uçlu bozukluk; iki uçlu bozukluk I, iki uçlu bozukluk
5 II, siklotimi ve başka türlü adlandırılamayan (BTA) iki uçlu bozukluk yer almıştır (36).
İki uçlu bozukluk tip I en az bir manik epizodun tanımlandığı tekrarlayan duygudurum dönemleri ile belirlenir. Manik dönemlerde, öfori, uyku ihtiyacında azalma, grandiyozite ve psikomotor hızlanma gibi belirtiler görülmektedir. bazen tabloya psikotik semptomlar de eklenebilmektedir. DSM-IV’e göre manik atak tanısı için semptomların en az bir hafta devam etmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya neden olması gerekmektedir. Hastaneye yatış gerektirecek kadar şiddetli durumlarda süre aranmadan tanı konulabilir. Hastalık tipik olarak ergenlik veya 20-30’lu yaşlarda başlamaktadır.
Depresif dönemler genellikle daha uzun sürer ve şiddet düzeyleri değişkenlik gösterir. Yineleyen duygudurum dönemleri arasında duygudurumda tam düzelme periyodları olabilmektedir (37). Depresif dönemin uzunluğu hastaların işlevsellikleri ve sosyal desteklerini olumsuz etkileyerek remisyona girmeyi zorlaştırabilir. Depresif dönemdeki hastalarda da manik dönemde görülebilen psikotik belirtiler tabloya eşlik edebilir (38).
İki uçlu bozukluk tip II bozukluğu; bir ya da daha fazla majör depresif epizodun yanı sıra en az 1 hipomanik atak olmasıyla belirlidir. Yapılan araştırmalarda tüm majör depresif bozukluk hastalarının %50’sinin iki uçlu bozukluk II örüntüsüne uydukları bildirilmektedir. Buradan da anlaşılabileceği gibi iki uçlu II bozukluk, iki uçlu I bozukluğa göre daha yaygındır (23).
Siklotimik bozukluk; en az 2 yıl süreyle bir manik epizodun tanı ölçütlerini karşılamayan hipomanik semptomların olduğu birden fazla dönemin ve bir majör depresif atağın tanı ölçütlerini karşılamayan depresif semptomların olduğu birçok dönemin olmasıyla belirlenir.
Başka türlü adlandırılamayan iki uçlu bozukluk; tanımlı olan herhangi bir özgül iki uçlu bozukluk türlerinden herhangi birinin tanı özelliklerini karşılamayan iki uçlu bozukluk özellikleri gösteren durumları belirlemek için tanımlanmıştır.
6 2.4. İki Uçlu Bozukluklar İçin DSM IV-TR Atak Ölçütleri
2.4.1. Majör Depresif Atak Ölçütleri
A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik
olması ile birlikte aşağıdaki belirtilerden beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; belirtilerden en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir.
1. Ya hastanın kendi bildirmesi (örn. üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum olması. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir.
2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da bu etkinliklerden zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlenir).
3. Perhizde değilken önemli ölçüde kilo kaybetme ya da kilo alma (örn. bir ayda beden ağırlığında %5’den fazla değişim) ya da hemen her gün iştahta artma ya da azalma olması. Not: Çocuklarda beklenen kilo artımının olmaması.
4. Hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyuma olması.
5. Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyon olması (sadece huzursuz yada yavaşlama olduğu duygularının hasta tarafından belirtilmesi değil, bunların başkaları tarafından da gözleniyor olması gerekir).
6. Hemen her gün yorgunluk ya da enerji kaybı olması.
7. Hemen her gün değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duyguları (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan dolayı kendini kınama ya da suçluluk duyma değil).
8. Hemen her gün düşünme ya da yoğunlaşma yetisinde azalma ya da kararsızlık olması (ya hastanın söylemesi ya da başkaları tarafından gözlenmesi gerekir).
7 9.Yineleyici ölüm düşünceleri (sadece ölüm korkusu değil), özgül bir plan olmaksızın yineleyici intihar düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarı olması.
B. Bu belirtiler bir karışık atak belirtilerini karşılamamaktadır.
C. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu belirtiler bir maddenin (örn. ilaç kötüye kullanımı, bir tedavi edici ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma (örn. hipotiroidizm) bağlı değildir
E. Bu belirtiler yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin kaybından sonra bu belirtiler 2 aydan daha uzun sürer ya da bu belirtiler işlevsellikte belirgin bozulma, değersizlik düşünceleri ile hastalık düzeyinde uğraşma, intihar düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyonla belirlidir (36).
2.4.2. Manik Atak Ölçütleri
A. En az bir hafta süren (hastaneye yatmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre), olağandışı ve sürekli yükselmiş, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması.
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha fazlası) (duygudurum sadece irritabl ise dördü) belirgin derecede bulunur.
1. Benlik saygısında abartılı ölçüde artma ve grandiözite.
2. Uyku gereksiniminde azalma (örn. Sadece 3 saat uyuduktan sonra kendini dinlenmiş hisseder).
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmayı sürdürmeye zorlama.
4. Fikir uçuşmaları ya da öznel olarak düşünceler yarışıyormuş gibi yaşantılama.
5. Çelinebilirlik (yani dikkat çok kolaylıkla önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana çekilebilir).
6. Amaca yönelik etkinlikte artış (toplumsal olarak, işte ya da okulda, ya da cinsel olarak) ya da psikomotor ajitasyon.
8 7. Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (sınırsızca alış veriş yapma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma, aptalca iş yatırımları).
C. Bu belirtiler bir karışık atak belirtilerini karşılamaz.
D. Bu duygudurum bozukluğu mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmayı gerektirecek şiddetlidir veya psikotik özellikler içerir.
E. Bu belirtiler bir maddenin (örn. ilaç kötüye kullanımı, bir tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel bir tıbbi durumun (örn. hipertroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (36).
2.4.3. Hipomanik Atak Ölçütleri
A. Olağan depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı, en az dört gün boyunca süren sürekli yükselmiş, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması.
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha fazlası) (duygudurum sadece irritabl ise dördü) belirgin derecede bulunur.
1. Benlik saygısında abartılı ölçüde artma ve büyüklük.
2. Uyku gereksiniminde azalma (örn. sadece 3 saat uyuduktan sonra kendini dinlenmiş hisseder).
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmayı sürdürmeye zorlama.
4. Fikir uçuşmaları ya da öznel olarak düşünceler yarışıyormuş gibi yaşantılama.
5. Çelinebilirlik (yani dikkat çok kolaylıkla önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana çekilebilir).
6. Amaca yönelik etkinlikte artış (toplumsal olarak, işte yada okulda, ya da cinsel olarak) ya da psikomotor ajitasyon.
9 7. Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (sınırsızca alış veriş yapma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma, aptalca iş yatırımları).
C. Atak sırasında kişinin belirtili olmadığı dönemde görülmeyecek düzeyde işlevselliğinde belirgin değişiklik görülür.
D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkaları tarafından gözlenebilir düzeydedir.
E. Bu atak toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatırmayı gerektirecek derecede şiddetli değildir ve psikotik özellikler içermez.
F. Bu belirtiler bir maddenin (örn. ilaç kötüye kullanımı, bir tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel bir tıbbi durumun (örn. hipertroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (36).
2.4.4. Karma Atak Ölçütleri
A. En az 1 haftalık bir dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik dönem, hem de bir majör depresif dönem için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır.
B. Bu duygudurum bozukluğu ya meslekî işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde veya başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine veya başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
C. Bu semptomlar ya bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilâç, tedavi için kullanılan bir ilâç veya diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel bir tıbbî durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (36).
2.4.5. İki Uçlu Bozukluk Spektrumu
Klinik uygulamalarda görülen birçok hastanın ve hatta hastaların çoğunun tanılarla tam olarak açıklanamaması söz konusudur. Bu grup resmi olarak “başka türlü adlandırılamayan” ya da “BTA” olarak adlandırılmaktadır. Ancak bu durum birçok hasta için bir tek kategori oluşturmakta ve belirtilerinin zenginliği ve karmaşıklığı gözden kaçmaktadır. Bu hastaların tanısının, genelde “iki uçlu
10 spektrum”a ve özellikle Akiskal gibi uzmanlar tarafından ortaya konan birçok ek tanımlayıcı kategoriye ait olarak kabul edilmesi söz konusudur (39).
İki uçlu ¼: antidepresanlara bazen hızlı ancak uzun sürmeyen şekilde yanıt veren tutarsız bir unipolar depresyon olarak tanımlanır.
İki uçlu ½: Şizobipolar bozukluk olarak tanımlanır. Psikozun pozitif belirtileri ile manik, hipomanik ve depresif dönemler kombine olmaktadır.
İki uçlu I½: Depresif dönem olmaksızın yineleyen hipomaniler olmaktadır. İki uçlu II½: Majör depresif dönem geliştiren siklotimik mizaçlı hastalar için yapılan tanımlamalardır.
İki uçlu III: Antidepresanla birlikte manik veya hipomanik dönem geliştiren hastalar olarak tanımlanır.
İki uçlu III½: Madde kötüye kullanımı ile ilişkili olan iki uçlu bozukluk olarak tanımlanır. Madde kötüye kullanımının hipomaniye ulaşmak gayreti ile yapıldığı iki uçlu bozukluktur.
İki uçlu IV: Önceden var olan hipertimik mizaç ile depresif dönemlerin birleşimidir.
İki uçlu V: Karma hipomani ile birlikte depresyon. İki uçlu VI: Demans halinde bipolarite (39).
2.5. Klinik Gidiş ve Sonlanım
İUB hastalığı ortaya çıktıktan sonra hastadaki bazı bulgulardan prognoz hakkında fikir sahibi olunabilir. On sekiz yaşından önce başlayan olgularda, psikotik atak, karma atak daha fazla görülmekte, hastalık daha ağır seyretmekte ve bu hastalar tedaviye daha az yanıt vermektedir. Hastalığın genetik yükünün bir sonraki nesilde tekrarlaması ile hastalık başlangıç yaşı daha erken olmakta, prognozu daha kötü seyretmektedir. Hastalıkla birlikte panik atak gibi komorbid rahatsızlıkların olması, alkol ya da madde bağımlılığı bulunması, cinsiyetin erkek olması, düşük sosyo-ekonomik sınıftan olma, ailede benzer hastalık öyküsünün varlığı, ayrılmış ya da hiç evlenmemiş olma, beyaz ırk dışındaki ırklarda gidiş daha kötü olmaktadır (19). Bu özellikleri taşıyan hastalar daha ağır seyrettikleri gibi koruyucu lityum tedavisine de daha düşük yanıt verirler.
11 2.6. Akut Dönem Tedavisi
Bugün için İUB’un kesin bir tedavisi bulunmamaktadır, fakat mevcut tedavi seçenekleri, morbidite ve mortaliteyi azaltabilir. Tedavide hedef, atak sıklığını, şiddetini ve psikososyal sonuçlarını azaltmak, ataklar arasındaki psikososyal işlevselliği artırmaktır. Sağaltıma başlamadan önce bireysel risk yaratan durumlar, hastanın durumuna ilişkin içgörüsü, hasta-hekim ilişkisindeki güven, aile desteğinin varlığı, hastanın sağaltım konusundaki seçimi, önceki dönemlerde hangi sağaltıma yanıt verdiği, sağaltıma yanıt verme süresi, hastanın yaşına özgü durumlar, genel tıbbi durumu ve hastanın tedaviye ulaşım koşulları dikkate alınmalıdır.
2.6.1. Manik DönemTedavisi
Psikotik belirti varlığında, hızlı tırmanan ağır mani tablolarında, hızlı yatışma sağlanması gereken saldırgan akut mani hastalarına tedavinin başlangıcında duygudurum dengeleyicilerine antipsikotikler eklenebilir. Aynı zamanda bu ilaçlara benzodiazepinler de eklenebilir. Oral alımı olmayan ya da tedavi uyumu göstermeyen hastalarda intramusküler antipsikotik tedavi zorunlu olabilmektedir. Klinik belirtiler yatıştıktan sonra antipsikotik tedavi azaltılarak kesilir ve duygudurum düzenleyici ile tedaviye devam edilir. Dirençli durumlarda ve gebelikte ise elektrokonvulsif terapi önerilmektedir (40).
Akut mani/hipomani tedavisinde ilk tercih edilen tedavi monoterapide lityum, valproat, olanzapin, risperidon, ketiyapin, ziprasidon, aripiprazol; kombinasyon tedavisinde lityum/valproat + olanzapin/risperidon/ketiyapin/ aripiprazol şeklinde olmalıdır. 2. Sırada tercih edilecek tedavi ise monoterapide karbamazepin, asenapin, paliperidon veya EKT, kombinasyon tedavisinde Lityum+VPA, Lityum/VPA+asenapin şeklinde olmalıdır. 3. sırada tercih edilecek tedavi monoterapide haloperidol, klorpromazin, klozapin, okskarbazepin, tamoksifen, kombinasyon tedavisinde Lityum/VPA+haloperidol, Lityum+karbamazepin şeklinde olmalıdır.
Önerilemeyen tedaviler ise monoterapide gabapentin, topiramat, lamotrijin, verapamil, tiagabin, kombinasyon tedavisinde risperidon + karbamazepin,
12 olanzapin + karbamazepin kombinasyonlarıdır (41).
2.6.2. Depresif Dönem Tedavisi
İUB depresif dönem sağaltımının amacı, özkıyım riskini gözeterek hastayı, olabilecek en etkili ve hızlı biçimde depresyondan çıkarmaktır. İUB bozukluğun uzun dönemli gidişine olumsuz bir etki yapmamak ve manik dönemi tetiklememek açısından tek uçlu depresyon tedavisinden farklıdır (42). Antidepresan ilaç tedavisi sırasında bir manik dönemin tetiklenebileceği göz önüne alınarak hasta yakından izlenmelidir (43). Hafif dereceli depresif dönemlerde ilk önce lityum tedavisinin başlanması ve lityum kan düzeyinin etkin sınırlara yükseltilmesi gerekmektedir. Başka bir duygudurum düzenleyicisi alıyorsa kesilmesine gerek yoktur. Etkin kan düzeyindeki lityuma 2-3 hafta içinde yanıt alınamaması halinde antidepresan ilacın tedaviye eklenmesi önerilir. Yanıt alınamayan ve şiddetli durumlarda sağaltıma lamotrijin eklenebilir. Antidepresanların düşük dozda başlanması, etkili olan en düşük dozun kullanılması ve antidepresan sağaltımın uzun sürdürülmemesi önerilmektedir. Antidepresan seçiminde manik kayma ihtimalini en aza indirmek amacıyla seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGI) veya bupropiyon tercih edilmelidir. Ağır, katatonik ya da psikotik özellikli depresyonda ve gebelerde elektrokonvulsif terapi uygulanır. Antidepresan ilaç tedavisinin, depresif belirtiler yatıştıktan 3-6 ay sonra kesilmesi önerilmektedir (40).
2.6.3. Karma Dönem Tedavisi
Karma dönemin tedavisi temel olarak manik dönem tedavisine benzemekle beraber lityuma yanıt klasik maniye göre daha azdır ve bu nedenle valproat tercih edilmelidir. Bir diğer nokta karma dönemdeki depresif belirtilere yönelik antidepresan tedavinin başlanmaması, duygudurum dengeleyiciler ile bu dönemin atlatılması, uykusuzluk, ajitasyon durumlarında benzodiazepin tercih edilmesi yönündedir (40).
13 2.7. Oksidatif Stres
Serbest radikalleri vücut, doğuştan kazandığı hassas donanımlarla oksidan-antioksidan denge şeklinde tanımlanan bir çizgide tutmaya çalışır. Bu dengenin bozulması oksidatif stresin yükselmesine yol açar (44). Reaktif oksijen türleri (ROS), reaktif nitrojen türleri (RNS) ve sülfür merkezli radikaller oksidan sınıfına girmektedir fakat tüm reaktif türleri radikal değildirler. Radikal sınıfına giren reaktif oksijen türleri Tablo 1’de özetlenmiştir (45, 46).
Tablo 1. Radikal reaktif oksijen türleri
Radikal Reaktif Moleküller Hidroksil (˙OH) Peroksil (L(R)OO˙) Hidroperoksil (HOO˙)
Alkoksil (L(R)O˙) Nitrik oksit (NO˙) Süperoksit (O˙2)
Antioksidanlar ise; okside olabilen substrata göre ortamda daha az miktarda bulunan ve bu substratın oksidasyonunun belirgin şekilde gecikmesini sağlayan veya engelleyen maddeler şeklinde tanımlanabilir. Bu tanıma göre antioksidanların rolü, serbest radikal oluşumuna neden olan kimyasal tepkimelerin sonucunda hücresel bileşenlerin zarar görmesini önlemektir (47).
2.8. Serbest Radikallerin Vücuttaki Etkileri
2.8.1. Serbest Radikallerin Proteinlere Etkileri
Serbest radikaller histidin, triptofan, sistein, prolin, tirozin, metiyonin, arjinin ve lizin içeren aminoasit kalıntılarını hasara uğratabilir ve karbonil ürünleri oluşmasına neden olabilir. Ayrıca radikaller, membran proteinleri ile reaksiyona
14 girebilirler ve enzim, nörotransmitter ve reseptör proteinlerinin fonksiyonlarının bozulmasına neden olurlar (48, 49). Ayrıca reaktif oksijen ve nitrojen türlerinin aşırı artması kritik enzimlerin inaktivasyonuna ve hücre ölümünü indükleyen kinaz ve kaspaz yollarının aktivasyonuna neden olabilir (50). Yine serbest radikal saldırısı ve tripeptid glutatyonun (γ-glutamil-sisteinil-glisin) sistein sülfidril gruplarının oksidasyonu, hücrenin serbest radikal örsentisine karşı kullandığı savunmanın önemli bir bileşeni olan glutatyonu azaltacağından, tüm hücre üzerindeki oksidatif harabiyeti artırır (51).
2.8.2. Serbest Radikallerin Lipidlere Etkileri
Serbest radikallerin en önemli etkisi lipidler üzerine yaptığı etkidir ki bu lipid peroksidasyonu olarak adlandırılır. Lipid peroksidasyonu, doymamış yağ asitlerinin serbest radikallerle etkileşmesi sonucu doymamış yağ asidindeki metilen grubundan bir hidrojen atomunun uzaklaştırılması ile başlamaktadır.
Hücre içi organeller (endoplazmik retikulum, mitokondri vs.) ve biyomembranlar membran fosfolipidlerinde doymamış yağ asitlerinin bulunması nedeniyle oksidatif olaylara duyarlıdır. ROT’lar ile oksidatif hasar oluşurken lipid serbest radikaller ve lipid peroksitler de oluşmaktadır. Bu tür reaksiyonlar “Serbest Radikal Otooksidasyonu” olarak adlandırılır ve zincirleme reaksiyonun başlaması için tetikleyici (başlatıcı) bir faktör gereklidir. Bu faktörün OH- radikali olduğu kabul edilmektedir (52). Hidrojen atomunun koparılmasıyla oluşan serbest yağ asidi radikali moleküler oksijen ile reaksiyona girerek peroksit radikalini oluşturur. Oluşan peroksit radikali yüksek reaksiyon yeteneğine sahip olup başka bir yağ asidi molekülü ile yeni bir hidroperoksit ve yeni bir yağ asidi radikali oluşturacak şekilde reaksiyona girer. Oluşan bu yağ asidi radikali yeniden oksijen ile birleşir ve RH’dan yeniden bir hidrojen atomunun ayrılmasını sağlar. Bu başlayan zincir reaksiyonu oluşan yeni radikallerin etkisiyle devamlı olarak artan bir hızda devam eder. Birçok olayda bu şekilde oluşan lipid peroksiti RO- ve OH- verecek şekilde parçalanır ve bu oluşan radikaller hemen substrat ile reaksiyona girerek yeni zincir reaksiyonlarını başlatacak olan R radikallerini oluştururlar. Böylece oluşan bir radikal sürekli olarak yeni radikallerin oluşmasına neden olur (52).
15 2.9. Antioksidan Savunma Sistemleri
Reaktif oksijen türlerinin oluşumunu ve bunların meydana getirdiği hasarı önlemek için vücutta “antioksidan savunma sistemi” adı verilen birçok savunma mekanizmaları mevcuttur. Hücreler savunma sistemlerinin varlığı ile oksidatif strese karşı koymaktadır. Savunma sistemleri serbest radikal tutucuları ve bazı enzimlerden oluşmaktadır. Savunma sistemlerinde öncelikle enzim sistemleri etkili olmaktadır (53). Antioksidanlar enzimatik ve enzimatik olmayan antioksidanlar olarak ikiye ayrılır. Bunlar tablo 2.’de gösterilmiştir (48).
Tablo 2. Antioksidanlar
Enzimatik Antioksidanlar Enzimatik Olmayan Antioksidanlar 1. Glutatyon Peroksidaz (GSHPx) 1. Karoten (Vitamin A ön maddesi) 2. Glutatyon Redüktaz 2. Vitamin C (Askorbik Asit) 3. Glutation-S-Transferazlar (GST) 3.Vitamin E (α-Tokoferol) 4. Süperoksit Dismutaz (SOD) 4. Melatonin
5. Katalaz 5. Diğerleri;
Seruloplazmin, albumin, ürik asit, bilirubin, transferin ve laktoferrin
6. Glutation-S-Transferazlar (GST)
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Araştırmanın Yürütülmesi
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Anabilim Dalı duygudurun polikliniğinde haftanın belli bir günü İUB tanısı ile takip edilen hastalara hizmet vermektedir. Bu polikliniğe ilk başvuruda hastanın sosyodemografik verileri, kullandığı ilaçlar kaydedilerek; HDDÖ, YMÖ, KGI ölçekleri uygulanmakta ve kaydedilmekte, hasta kontrole geldiğinde ölçekler
16 tekrarlanarak tedavinin izlemi yapılmaktadır. Ayrıca ilk başvuruda ve altı ayda bir metabolik sendrom parametreleri ölçülmektedir.
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Anabilim Dalına 15.11.2012-15.05.2013 tarihleri arasında başvuran DSM-IV ölçütlerine göre İki Uçlu Bozukluk (İUB) I tanısı almış en az 3 aydır ötimik fazda olan 50 hasta, aydınlatılmış onamları alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir.
3.2. Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri 1- Onay verebilecek yeterlilikte olma 2- 18-65 yaş arasında olma
3- DSM IV-TR’ye göre İUB-I tanısı almış olmak 4- Çalışmaya katılmayı kabul etmiş olmak 5- En az 3 aydır İUB ötimik dönemde olmak
Çalışma,18-65 yaşları arasında DSM-IV ölçütlerine göre İUB tanısı almış, hastalığın ötimik döneminde olan 50 hasta ve 50 sağlıklı gönüllü üzerinde yapılmıştır.
Kontrol grubu olarak kullanılacak olan sağlıklı gönüllüler, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kan Alma Birimi’ne kan bağışında bulunmak için gelen kişiler arasından hasta grubu ile yaş, cinsiyet, BMI gibi değişkenlerle eşleştirilerek seçilmiş olup; kan bağışı yapmadan önce ölçek doldurulmuş ve biyokimyasal parametreler için kan alma işlemi yapılmıştır. Bununla birlikte, kişiye gönüllü olur formu okutularak, onayı istendikten sonra elde edilen veriler, çalışmaya dahil edilmiştir.
3.3. Araştırmaya Dahil Edilmeme (Hariç Bırakılma) Ölçütleri:
1- Hipertansiyon, diyabet, morbit obezite ya da diğer endokrinopatiler gibi ağır tıbbi rahatsızlığı olan hastalar
17 2- Alkol, madde bağımlılığı olan ya da hikayesi olan hastalar
3- Gebeler ve zeka geriliği olanlar 4- Ağır kafa travması öyküsü olanlar
5- Demansı ve kognitif fonksiyonlarda bozulma yapabileceği bilinen herhangi bir hastalığı olanlar
6- Oksidan ve/veya antioksidan içeriği fazla olan diyetle beslenenler 7- Askorbik asit, N-asetil sistein, omega-3 gibi antioksidan ilaç alanlar 8- Psikostimülan ilaç tedavisi alanlar
9- Bezodiazepinler gibi kognitif fonksiyonları bozan ilaç alanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.
3.4. Veri Toplama Araçları
3.4.1. Sosyodemografik Veri Formu
Hastaların hastalıkları ile ilgili bilgilerini ve sosyodemografik özelliklerini elde etme amacıyla araştırmacı tarafından oluşturulmuş formdur.
İçeriğinde; cinsiyet, yaş, medeni hal, eğitim süresi, çalışma durumu, yaşadığı yer, son atak tipi, atak sayıları, psikotik özellik olup olmadığı, ilk atak tipi, hastalığın başlama yaşı, hastalığın süresi, sigara-kahve ve çay içme sıkılığı, boy-kilo durumu, kullandığı ilaçlar yer almaktadır.
3.4.2. Klinik Global İzlenim Ölçeği (KGI)
Klinik Global İzlenim Ölçeği (KGI), her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir (54). Hastalığın şiddetinin ya da hastalık belirtilerindeki düzelmenin genel olarak değerlendirildiği 3 itemli bir ölçektir. Yarı yapılandırılmış bir ölçek olup görüşme sırasında doldurulur. İlk iki item (hastalığın şiddeti ve genel düzelme) yedili, son item (etkinlik endeksi) ise dörtlü likert tipindedir. Görüşmeci, hastalıkla ilgili genel tecrübesine dayanarak, hastalığın şiddetini ya da düzelmenin derecesini 0 (hasta
18 değil) ile 7 (en ağır hastalardan) arasında derecelendirir. 1- normal, hasta değil, 2- sınırda hasta, 3- hafif derecede hasta, 4- orta derecede hasta, 5- belirgin derecede hasta, 6- ileri derecede hasta, 7- en ileri derecede hasta.
3.4.3. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ)
Hastada depresyonun düzeyini ve şiddetini ölçen, tedavi sırasında izlemi kolaylaştıran, 17 sorudan oluşan, klinisyen tarafından doldurulan bir testtir. Türkçe formunun güvenirlik geçerlik çalışması yapılmıştır (55). Kesme noktaları 23 <; çok şiddetli, 19-22; şiddetli, 14-18; orta derecede, 8-13; hafif derecede ve 7 ≥ normal olarak saptanmıştır. Türkçe formunun güvenirliği; test-tekrar test korelasyonu 0.85, iç tutarlılık çalışmasında Cronbach alfa değeri 0.75, Spearman-Brown güvenirlik katsayısı 0.76
0.76 olarak bulunmuştur. Dört psikiyatristin bağımsız derecelendirmesine dayanan derecelendiriciler arası güvenirlik katsayısı 0.87 ile 0.98 değerleri arasında bulunmuştur.
3.4.4. Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ)
Manik durumun şiddetini ölçmeye yönelik olarak 1978 yılında Young ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. YMÖ 11 maddeden oluşan ve her biri
beş şiddet derecesi içeren bir ölçektir. 11 maddenin yedisi beşli Likert tipinde, diğer dört maddesi ise dokuzlu Likert tipindedir. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan 44’tür. Deneyimli bir klinisyen tarafından 15-30 dakikalık bir görüşme ile uygulanmaktadır. Şiddetini derecelendirme ise son 48 saat içinde hastanın öznel kanaati ile bildirdiklerine ve klinisyenin görüşme sırasında hastanın davranışları ile ilgili gözlemlerine dayanmaktadır. Öncelikle klinisyenin görüşü önemlidir. Ancak daha sonraki yıllarda hastanın değerlendirilmesi için gereken sürenin bir haftaya kadar uzatılmasıyla pek çok çalışma yapılmıştır. Karadağ ve arkadaşları (56) tarafından, Young Mani Dercelendirme Ölçeğinin Türkiye de yapılan geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında; ölçeğin iç tutarlılık katsayısı her iki çalışmacı için 0.79 olarak bulunmuştur. Madde toplam puan korelasyon katsayıları 0.407-0.847 arasında elde edilmiştir. Görüşmeciler arası uyum %63.3-%95, kapa
19 değerleri 0.114-0.849 arasında elde edilmiştir (56). Bu sonuç ölçeğin iç tutarlılığının +olduğunu göstermektedir. İç tutarlılığa sahip olması, çalışmacılar arası güvenilirliğe, benzer ölçek geçerliğine sahip bir ölçek olduğu ve ülkemizde mani ile ilgili çalışmalarda güvenli bir şekilde kullanılabileceği sonucunu doğurmuştur.
3.4.5. Sayı Dizisi Öğrenme Testi (Serial Digit Learning Test)
Testte 1’den 9’a kadar sayıların karışık bir biçimde sıralandığı 8 ve 9 sayılık iki adet rakam dizisinden oluşmaktadır. Deneğin yaşı ve eğitim düzeyine göre bu dizilerden birindeki rakamlar sırayla okunur ve denekten bu diziyi doğru bir şekilde aynı sırayla hatırlayıp söylemesi istenir. Bu işlem en fazla 12 kez tekrarlanır. Denek doğru diziyi art arda iki kez söyleyebildiğinde test sonlandırılır.
Değerlendirme için, tam öğrenmenin sağlandığı deneme sayısı ve toplam skor dikkate alınmıştır. Türk toplumunda geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır (57).
3.4.6. Stroop Testi -Temel Bilimler Araştırma Grubu Formu (ST-TBAG)
Stroop testi ilk olarak Stroop tarafından, bir deneysel görev olarak 1935’te geliştirilmiştir. Gerçekte, nesne ya da renk isimlerini söylemenin bunlarla ilgili kelimeleri okumaktan daha uzun zaman aldığı, McKeen Cattell (1886) tarafından keşfedilmiş, olayın temelde bir “renk-kelime bozucu etkisi” (color-word interference effect) olduğu ise Stroop tarafından 1935 yılında gösterilmiştir. MacLeod 1992’de testi, dikkat ölçümlerinin “altın standardı” olarak tanımlamıştır. “Stroop etkisi”, ifade ettiği renkten farklı bir renk kullanılarak basılmış renk isimlerinin söylenmesi özelliği etrafında düzenlenmiş olup, hepsi de bireysel olarak uygulanan Stroop testleri vardır. Testin Türkiye deki standardizasyon çalışmalarını, Karakaş ve arkadaşları yapmıştır (58). Uygulama beş bölümden oluşmaktadır. Bu bölümler ve ilgili kartlar uygulama sıralarına göre şöyledir: Renk isimlerine ilişkin siyah olarak basılmış kelimeleri okuma (1. kart/1. bölüm); renk isimlerine ilişkin renkli olarak basılmış kelimeleri okuma (2. kart/2. bölüm); şekillerin rengini söyleme ( 3. kart/3. bölüm); renkli olarak basılmış renk ismi olmayan kelimelerin rengini söyleme (4.kart/4.bölüm); renkli olarak basılmış renk isimlerine ilişkin kelimelerin rengini
20 söyleme (2.Kart/5.bölüm). Her bölümde deneğe test ile ilgili yönerge verilip, deneğin anladığından emin olduktan sonra, “başla” komutu verilir ve kronometre çalıştırılır. Denek son maddeyi okumayı tamamladığında kronometre durdurulur. Beş bölümden her birinin tamamlanmasında saniye cinsinden kullanılan süre (a), deneğin bu sırada verdiği tepkilerdeki hatalar (b) ve kendiliğinden yaptığı düzeltmeler (c), kurallarına göre kayıt formuna kaydedilir. Bütün bunlara göre, ST-TBAG da beş bölümün her biri için hesaplanan üç tür puan bulunmaktadır: 1a, 1b, 1c; 2a,2b,2c; 3a,3b,3c; 4a,4b,4c; 5a,5b,5c Stroop testi bozucu etki altında algısal kurulum ve tepkiyi değiştirebilme becerisi, amaca yönelik davranışı sürdürebilme, bilgi işleme hızı, konsantrasyon, dikkati ölçer. Türk toplumuna standardizasyonu yapılan Stroop Testi, orijinal Stroop Testi ile Victoria formunun özellikleri birleştirilerek geliştirilmiştir (57).
3.4.7. Frontal Değerlendirme Bataryası (FDB)
Frontal Değerlendirme Bataryası (FDB), frontal lob işlevlerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan kısa sürede uygulanabilme avantajı olan bir testtir. 0-18 arası total skor veren altı alt bölümden oluşur. Alt bölümler; benzerlikler (konseptualizasyon), kelime akıcılığı (mental fleksibilite), motor seriler (programlama), çelişen yönergeler (interferansa duyarlılık), yap yapma (inhibitör kontrol), yakalama davranışıdır (çevresel otonomi). Testten alınan yüksek puan daha iyi performans anlamı taşır. Testin Türkçe güvenirlik geçerlik çalışması yapılmıştır (59).
3.5. Kan Ürünleri
Çalışmaya dahil edilen deneklerin her birinden entekübital venlerden 10 ml kadar kan alınmış, kanlar EDTA’lı biyokimya tüplerine alınarak NÜVE NF 048markalı cihazda 4000 devirde 4 dakika santrifüj edilmiş, elde edilen serumlar 1.5 ml’lik ependorf tüplerine alınarak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası’ndaki -80 derecelik dolapta muhafaza edilmiştir. Toplanan serumlar çözüldükten sonra ARCHITECT C 16000 markalı cihazla TOS ve TAS değerleri ölçülmüştür.
21 3.6. Değişkenlerin Ölçümü ve Hesaplanması
3.6.1. Total Antioksidan Seviye (TAS) Ölçümü Reaktifler
Erel tarafından(60) geliştirilen tam otomatik bir yöntem olup, güçlü serbest radikallere karşı vücudun total antioksidan kapasitesini ölçen bir metottur.
Reaktif–1: 75 mM Clark tamponu (pH=1.8) içerisinde 10 mM o-Dianisidine ve 45 AM Fe(NH4)2(SO4)2-6H2O çözülerek hazırlanır.
Reaktif–2: 7,5 mM hirojen peroksit 75mM Clark tamponu (pH=1.8) içerisinde karıştırılarak hazırlanır.
İlke
Fe2+–o-dianisidine kompleksihidrojen peroksid ile Fenton tipi reaksiyon oluşturarak OH radikalini oluşturur. Bu güçlü reaktif oksijen türü indirgen düşük pH’da renksiz o-dianisidine molekülü ile reaksiyona girerek sarı-kahverengi dianisidyl radikallerini oluştururlar. Dianisidyl radikalleri ileri oksidasyon reaksiyonlarına katılarak renk oluşumu artmaktadır. Ancak örneklerdeki antioksidanlar bu oksidasyon reaksiyonlarını bastırarak renk oluşumunu durdurmaktadırlar. Bu reaksiyon otomatik analizörde spektrofotometrik olarak ölçülerek sonuç verilmektedir (60).
3.6.2. Total Oksidan Seviyesi (TOS) Ölçümü
Erel tarafından (60) geliştirilen tam otomatik kolorimetrik bir yöntemdir. Reaktifler
Reaktif 1: 140 mM’lık NaCI çözeltisi içerisine 25 mM H2SO4 çözülerek ana solüsyon hazırlanır. Ana solüsyonda önce %10 oranında gliserol çözülüp daha sonra total hacimde 250 μM Xlenol orange çözülerek hazırlanır.
Reaktif 2: Ana çözelti içerisinde önce 10 mM o-Dianisidine dihidrocloride çözülüp sonra 5 mM amonyom ferröz sülfat çözülerek reaktif hazırlanır.
22 İlke
Örnekte bulunan oksidanlar ferröz iyon-o-dianisidine bileşkesini ferrik iyona oksitlerler. Ortamda bulunan gliserol bu reaksiyonu hızlandırarak yaklaşık üç katına çıkarmaktadır. Ferrik iyonlar asidik ortamda xylenol orange ile renkli bir bileşke oluştururlar.
Örnekte bulunan oksidanların miktarıyla ilişkili olan rengin şiddeti spektrofotometrik olarak ölçülmektedir (60).
3.6.3. Oksidatif Stres İndeksi (OSİ) Hesaplaması
Ölçüm birimleri eşitlendikten sonra Total Oksidan Seviyesi (TOS)/Total Antioksidan Seviyesi (TAS) şeklinde bölünerek Oksidatif Stres İndeksi (OSİ) hesaplandı (60).
3.7. Verilerin Değerlendirilmesi
Çalışmada elde edilen kategorik veriler frekans ve yüzde değerleri olarak sayısal veriler ise aritmetik ortalama±standart sapma olarak ifade edildi. Verilerin analizinde SPSS 14.0 (Chikago ill. USA) kullanıldı. Kategorik verilerin analizi Ki-kare testi kullanılarak yapıldı. Nicel verilerin analizinde ikili gruplarda T testi, çoklu gruplarda parametrik varsayımlar yerine getirilmediğinden Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. İki nicel değişken arasındaki ilişkinin yönü ve büyüklüğünü ortaya koymak için Pearson korelasyon testi kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.
4. BULGULAR
4.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Bulguları
Araştırma gruplarımız 50 hasta ve 50 sağlıklı gönüllüden oluşmaktadır. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özellikleri Tablo 3.’te verilmiştir.
23 Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, eğitim süresi, cinsiyet ve medeni hal açısından yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Tablo 3. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özellikleri
Toplam (n:100) ort±ss Hasta (n:50) ort± ss Kontrol (n:50) ort ±ss χ2 p Yaş 32.09±9.98 32.18±11.08 32±8.86 0.90 0.929 Eğitim süresi 10.31±3.56 10.28±3.36 10.34±3.78 -0.084 0.933 Toplam n(%) Hasta n(%) Kontrol n(%) Cinsiyet Kadın Erkek 20 (20) 80 80 10 20 40 80 10 20 40 80 0 1 Medeni Hal Evli Bekar 46 46 54 54 21 42 29 58 25 50 25 50 0.644 0.422
4.2. Hasta ve Kontrol Gruplarının Alışkanlık Özellikleri
Hasta ve kontrol grupları arasında sigara alışkanlıkları açısından yapılan karşılaştırmada hastaların anlamlı olarak daha fazla sigara kullandığı gözlenmiştir (Tablo 4.).
Tablo 4. Hasta ve kontrol grubunun günlük sigara kullanım sıklığı Toplam(n:100) ort±ss Hasta(n:50) ort±ss Kontrol (n:50) ort±ss χ2/t p Çay 7.31±3.74 6.94±3.25 7.68±4.17 -0.988 0.325 Sigara Adet 21±11.60 24.59±13.83 17.94±8.35 2.345 0.022 Sigara Paket 1.04±0.57 1.22±0.68 0.89±0.41 2.315 0.024
24 4.3. Hasta ve Kontrol Grubunun Fiziksel Özellikleri
Boy, kilo ve VKİ açısından hasta ve kontrol grupları arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Grupların boy, kilo ve VKİ özellikleri tablo 5.’te gösterilmiştir.
Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunun boy-kilo ve vücut kitle indeksi ile ilgili verileri.
Toplam(n:100) ort±ss Hasta(n:50) ort±ss Kontrol (n:50) ort±ss χ2 p Boy 172.65±7.83 172.26±7.93 173.04±7.80 -0.496 0.621 Kilo 73.02±9.23 73.28±9.42 72.76±9.13 0.280 0.780 VKİ 24.48±2.50 24.65±2.50 24.31±2.52 0.954 0.502
VKİ: Vücut Kitle indeksi
4.4. Hasta ve Kontrol Grubunun Oksidatif Stres Parametreleri
Hasta ve kontrol gruplarının arasındaki oksidatif stres değerleri Tablo 6.’da gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada hasta grubunun TOS ve OSI değerlerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlenmiştir (p<0.01). TAS değeri açısından yapılan karşılaştırmada anlamlı bir fark gözlenmemiştir.
Tablo 6. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oksidatif Stres Parametreleri
Toplam (n:100) ort±ss Hasta (n:50) ort±ss Kontrol (n:50) ort±ss χ2 p TOS 9.92±13.34 4.79±10.74 15.05±13.80 -4.149 <0.01 TAS 1.94±0.16 1.92±0.16 1.96±0.15 -1.367 0.175 OSI 0.49±0.63 0.25±0.58 0.74±0.60 -4.123 <0.01
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeks
25 4.5. Hasta ve Kontrol Gruplarının Kognitif Fonksiyon Test Sonuçları
Kognitif fonksiyon testleri açısından yapılan istatistiksel karşılaştırmalarda FDB, stroop süre 1, stroop düzeltme 1, stroop süre 2, stroop süre 3, stroop düzeltme 3, stroop süre 4, stroop hata 4, stroop düzeltme 4, stroop süre 5, stroop hata 5, stroop düzeltme 5 ve SDÖT parametreleri açısından hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (Tablo 7.).
Tablo 7. Hasta ve kontrol gruplarına uygulanan kognitif fonksiyon testleri sonuçları Toplam (n:100) ort±ss Hasta (n:50) ort±ss Kontrol (n:50) ort±ss χ2 p FDB 15.99±2.24 14.76±2.88 17.22±1.29 -5.502 <0.01 Stroop Süre1 9.38±3.09 10.48±3.28 8.28±2.45 3.792 <0.01 Stroop Hata1 0.01±0.10 0.0±0.0 0.02±0.141 -1.00 0.322 Stroop Düzeltme1 0.04±0.197 0.08±0.27 0.0±0.0 2.064 0.044 Stroop Süre 2 10.01±3.54 10.66±3.42 9.36±3.57 1.857 0.066 Stroop Hata 2 0.07±0.29 0.06±0.24 0.08±0.34 -0.340 0.735 Stroop Düzeltme 2 0.15±0.41 0.14±0.40 0.16±0.42 -0.242 0.809 Stroop Süre 3 14.19±5.1 15.88±5.33 12.50±4.27 3.496 0.001 Stroop Hata 3 0.11±0.49 0.16±0.61 0.06±0.31 1.020 0.310 Stroop Düzeltme 3 0.41±0.71 0.64±0.87 0.18±0.38 3.398 0.001 Stroop Süre 4 19.59±7.69 22.62±8.24 16.56±5.74 4.266 <0.01 Stroop Hata 4 0.24±0.69 0.38±0.92 0.10±0.30 2.037 0.044 Stroop Düzeltme 4 0.69±1.24 1.06±1.57 0.32±0.62 3.099 0.003 Stroop Süre 5 28.54±12.35 33.52±14.35 23.45±7.01 4.421 <0.01 Stroop Hata 5 0.92±1.25 1.16±1.50 0.67±0.89 1.950 0.054 Stroop Düzeltme 5 1.62±1.60 2.14±1.88 1.08±1.02 3.426 0.001 SDÖT 13.25±7.30 9.58±8.52 16.92±2.74 -5.795 <0.01
26 4.6. Hasta Grubunun Bazı Klinik Özellikleri
Hastaların hastalık süresi, hastalığın başlama yaşı, ilk yatış yaşları, aile öyküsü, psikotik özellik varlığı incelendiğinde; hastalarımızda hastalık başlama yaşı 22.58±8.73 yıl idi. Hastalandıktan sonra ilk hastaneye yatış yaşları 26.22±10.30 yıl ve hastalık süreleri 9.60±8.52 yıldı.
Hasta grubumuzda ailede herhangi bir psikiyatrik hastalık öyküsü varlığı %40 (n=20) iken bir psikotik özellikli hecme geçirme oranı %86 (n=43) idi. Hastaların ortalama atak sayısı 7.9±9, depresif atak sayısı 4.5±4.3, manik atak sayısı 2.3±1.3 idi.
4.7. Hasta Grubunun Kullandığı İlaçlar
Hasta grubunda remisyon döneminde AP kullanım oranı %88 (n=44), DDD kullanım oranı %94 (n=47), AD kullanım oranı %20 (n=10) idi.
Hastalarımızın %4.5’i (n=2) 1. kuşak AP, %84.1’i (n=37) 2. kuşak AP, %11.4’ü ise (n=5) 1. ve 2. kuşak AP‘leri kombine kullanmaktaydı.
4.8. Hastalarının Klinik Ölçek Puanları
Hastalara uygulanmış olan KGİ, Hamilton depresyon ölçeği, Young Mani ölçeği puanları tablo 8.’de gösterilmiştir.
Tablo 8. Hastalara uygulanan ölçek puanları
Hasta (n:50) ort±ss KGİ 1 1.36±0.598 KGİ 2 1.38±0.567 KGİ 3 1.22±0.582 HDDÖ 4.80±4.286 YMÖ 1.96±2.010
KGİ: Klinik global izlem skoru HDDÖ: Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği, YMÖ: Young mani ölçeği
27 4.9. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oksidatif Stres Değerleri İle Sosyodemografik, Kognitif Fonksiyon ve Hastalık Özelliklerinin Karşılaştırılması
Grupların oksidatif stres parametreleri ile yaş ve alışkanlık özelliklerinin karşılaştırılması tablo 9.’da gösterilmiştir.
Tablo 9. Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik verileriyle oksidatif stres parametreleri arasındaki ilişki
TOS TAS OSI
Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r Yaş 0.214 -0.179 0.250 0.162 0.564 -0.084 0.562 -0.082 0.221 -0.176 0.159 0.198 Çay 0.879 0.022 0.901 -0.018 0.333 0.140 0.986 -0.002 0.857 0.026 0.844 -0.028 Sigara adet 0.354 -0.179 0.669 0.074 0.085 0.325 0.879 0.026 0.321 -0.191 0.695 0.068
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeks
Hasta grubunun TAS, TOS, OSİ değerleri ile klinik ölçek bulguları arasında yapılan karşılaştırmada TOS ve OSI değerleri ile KGİ 2 arasında negatif korelasyon gözlenmiştir. (Tablo 10.).
28 Tablo 10. Hasta grubuna uygulanan klinik ölçeklerle oksidatif stres parametreleri arasındaki ilişki
TOS TAS OSI
Hasta (n=50) p r Hasta (n=50) p r Hasta (n=50) p r KGİ 1 0.069 -0.259 0.903 -0.018 0.092 -0.241 KGİ 2 0.034 -0.301 0.091 -0.241 0.048 -0.281 KGİ 3 0.322 -0.143 0.593 -0.077 0.356 -0.133 HDDÖ 0.135 -0.215 0.937 0.012 0.145 -0.209 YMÖ 0.115 -0.226 0.096 0.238 0.118 -0.224
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeks, KGİ: Klinik global izlem skoru HDDÖ: Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği, YMÖ: Young mani ölçeği
Tablo 11. Hastalarda kullanılan ilaçlarla oksidatif stres parametreleri arasındaki ilişki TOS (n=50) p r TAS (n=50) p r OSI (n=50) p r İlaç AP 0.448 -0.110 0.173 -0.196 0.557 -0.085 İlaç DDD 0.196 -0.186 0.218 0.177 0.127 -0.219 İlaç AD 0.872 -0.023 0.137 -0.213 0.935 0.012
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeks, AP: Antipsikotik, DDD: Duygudurum dengeleyici, AD: Antidepresan
Hasta ve kontrol grubunun TAS, TOS, OSI değerleri ile kognitif fonksiyon bulguları arasında yapılan karşılaştırmalar tablo 12.’de gösterilmiştir. Hasta grubunun TOS ve OSI değerleri ile FDB arasında negatif korelasyon gözlenmiştir.
29 Tablo 12. Hasta ve kontrol gruplarına uygulanan kognitif fonksiyon değerlendirme testleri ile oksidatif stres parametreleri arasındaki ilişki
TOS TAS OSI
Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r Hasta (n=50) p r Kontrol (n:50) p r FDB 0.012 -0.353 0.636 -0.067 0.961 -0.007 0.321 -0.140 0.014 -0.346 0.744 -0.046 Stroop Süre1 0.796 0.038 0.401 0.119 0.921 0.014 0.303 0.146 0.901 0.018 0.455 0.106 Stroop Hata1 0.327 -0.139 0.321 -0.140 0.275 -0.154 Stroop Düzeltme1 0.100 -0.236 0.945 -0.010 0.114 -0.226 Stroop Süre 2 0.495 -0.099 0.121 0.218 0.667 -0.062 0.153 0.201 0.467 -0.105 0.150 0.203 Stroop Hata 2 0.451 -0.109 0.218 0.174 0.862 0.025 0.624 0.070 0.461 -0.107 0.216 0.175 Stroop Düzeltme 2 0.372 -0.129 0.088 0.239 0.549 -0.087 0.834 0.030 0.373 -0.129 0.575 0.249 Stroop Süre 3 0.442 0.111 0.432 0.111 0.749 0.046 0.206 0.178 0.487 0.101 0.510 0.093 Stroop Hata 3 0.805 -0.036 0.829 0.031 0.303 0.149 0.803 0.036 0.774 -0.042 0.958 0.007 Stroop Düzeltme 3 0.257 0.163 0.267 -0.157 0.262 0.162 0.764 -0.043 0.332 0.140 0.257 -0.160 Stroop Süre 4 0.356 0.133 0.576 0.079 0.921 0.014 0.180 0.189 0.394 0.123 0.607 0.073 Stroop Hata 4 0.489 0.100 0.345 0.134 0.915 0.016 0.719 -0.051 0.440 0.112 0.327 0.139 Stroop Düzeltme 4 0.545 0.088 0.881 0.021 0.684 0.059 0.579 0.079 0.525 0.092 0.945 0.010 Stroop Süre 5 0.521 -0.093 0.274 0.159 0.823 -0.032 0.102 0.237 0.542 -0.088 0.369 0.131 Stroop Hata 5 0.201 0.184 0.220 0.178 0.535 -0.090 0.502 0.098 0.216 0.178 0.215 0.180 Stroop Düzeltme 5 0.940 -0.011 0.581 0.082 0.671 0.062 0.194 0.191 0.990 0.002 0.776 0.042 SDÖT 0.472 -0.104 0.932 0.012 0.974 -0.005 0.216 -0.178 0.490 -0.100 0.791 0.038
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeks, FDB: Frontal değerlendirme bataryası, SDÖT: Sayı dizisi öğrenme testi
30 Hasta grubunun hastalık özellikleri ile oksidatif stres parametreleri arasında yapılan karşılaştırmada TAS değeri ile hipomanik atak arasında negatif bir korelasyon gözlenmiştir. Diğer veriler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (tablo 13.).
Tablo 13. Hastalık özellikleri ile oksidatif stres parametrelerinin karşılaştırılması
TOS (n=50) p r TAS (n=50) p r OSI (n=50) p r Depresif Atak 0.395 -0.130 0.236 -0.180 0.390 -0.131 Manik Atak 0.972 -0.005 0.787 0.04 0.953 0.009 Hipomanik Atak 0.593 -0.140 0.010 -0.603 0.639 -0.123 Karma Atak 0.829 0.084 0.444 -0.293 0.835 0.081 Başlama Yaşı 0.551 -0.086 0.396 -0.123 0.559 -0.085 Hastalık süresi 0.315 -0.145 0.873 0.023 0.320 -0.144
TOS: Total oksidan seviye, TAS: Total antioksidan seviye, OSI: Oksidatif stres indeksi
5. TARTIŞMA
5.1. Sosyodemografik ve Klinik Veriler
50 kişilik hasta grubunda ailede psikiyatrik hastalık öyküsü %40 (n=20) idi. Bilindiği gibi iki uçlu bozuklukta genetik önemli rol oynamaktadır (61, 62). Hastalığın kalıtsal yükü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığında prognoz daha kötü seyretmektedir (25, 63).Çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak hastaların genetik yükü fazla olarak çıkmaktadır.
