Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
45
Bilateral Senkron Meme Karsinomunda Manyetik
Rezonans Görüntülemenin Yeri
*Dr. Nermin TUNÇB‹LEK, *Dr. Özerk Ömür ÖKTEN, **Dr. Hakk› Muammer KARAKAfi, ***Dr. Füsun TOKATLI
*Trakya Üniv. T›p Fak. Radyodiagnostik A.D., Edirne **‹nönü Üniv. T›p Fak. Radyodiagnostik A.D., Malatya) ***Trakya Üniv. T›p Fak. Radyasyon Onkolojisi A.D., Edirne
ÖZET
Senkron meme kanseri tüm meme kanserli olgular içinde %1-3 oran›nda görülmektedir.
Bilateral senkron meme kanseri uzak metastaz yönünden unilateral meme kanserine oranla daha yüksek risk tafl›-maktad›r. Meme kanserinde bilateralite ve multifokalite varl›¤›n›n erken tesbiti tedavi seçimini de¤ifltirerek morta-lite ve morbidite oranlar›n› düflürmektedir. Meme kanserinde tarama yöntemi olarak halen klinik muayene ve ma-mografi kullan›lmaktad›r. Bu yaz›da dinamik kontrastl› manyetik rezonans (MR) mama-mografinin konvansiyonel yön-temlere ilave tan›sal katk›s›n› de¤erlendirdik.
Anahtar kelimeler: Bilateral senkron meme kanseri, Mamografi, Dinamik MR-mamografi SUMMARY
The prevalence of synchronous bilateral breast cancer is approximately 1-3%. It has a greater risk for distant me-tastasis than unilateral breast cancer. The early determination of the bilaterality and multifocality of the breast can-cer could change the therapeutic options, and subsequently reduce the mortality and morbidity rates. Current scre-ening methods for the breast cancer are mammography and clinical examination. In this paper, we evaluated the additional diagnostic value of dynamic contrast-enhancement magnetic resonance mammography to conventional techniques.
Keywords: Breast cancer, Mammography, Dynamic contrast-enhanced MR-mammography
G‹R‹fi
Senkron meme kanseri tüm meme kanserli ol-gular içinde %1-3 oran›nda görülmekte olup, uni-lateral meme kanserine oranla daha kötü progno-za sahiptir.1 Konvansiyonel görüntüleme yöntem-lerinden mamografi, kontrlateral meme kanserini ancak %1-3 oran›nda saptayabilmektedir.(1-3)
‹n-vaziv meme kanserlerinde yüksek duyarl›l›k oran-lar›na sahip olan MR-mamografi, mamografik ola-rak parankim dansitesi yüksek olan ve meme ko-ruyucu cerrrahi düflünülen olgularda kontrlateral tümör varl›¤›n› göstermede konvansiyonel yön-temlere oranla daha üstün bir yöntemdir.(4-6)
Bu yaz›da senkron meme kanseri tan›l› olguda
dinamik kontrastl› manyetik rezonans (MR) ma-mografinin konvansiyonel yöntemlere ilave tan›-sal katk›s›n› de¤erlendirdik.
OLGU SUNUMU
Fizik muayenede bulgu saptanmayan ve 1. de-recede akrabas›nda meme kanseri olan 52 yafl›nda-ki kad›n olgunun, y›ll›k rutin mamografik kontrolü s›ras›nda sol meme d›fl kadranda düzensiz s›n›rl› dansite art›m› dikkati çekmekteydi (Resim 1 A). Bu bölgeye yönelik al›nan spot kompresyon mamog-rafide düzensiz s›n›rl› nodüler oluflum saptand› (Resim 1 B). Sa¤ meme parankim yap›s›nda ise no-düler tarzda yo¤unluk art›m› izlenmekteydi (Resim
THE VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN BILATERAL
SYNCHRONOUS BREAST CANCER
2 A). Olguya MR-mamografik tetkik planlanmas› nedeniyle ultrasonografik inceleme yap›lmad›.
Hastaya preoperatif dönemde 1.0 T Magnetom Impact Expert (Siemens, Erlangen, Almanya) ciha-z› ile MR-mamografik inceleme yap›ld›. Konvansi-yonel MR-mamografik incelemede, aksiyal planda T1 a¤›rl›kl› (A) spin-echo (SE) (TR/TE/NEX640/ 14/2), T2A sekanslarda görüntüler al›nd›. Sol me-me d›fl kadranda T1A sekansda hipointens ve T2A sekanslarda heterojen yüksek sinyal özelli¤i göste-ren 1.1 cm çap›nda kitle saptand›. Bu sekanslar-dan sonra lezyonun tamam› kesit alan› içine gire-cek flekilde 3D fast low angle shot (FLASH) sekan-s› uyguland›. Prekontrast çekimi takiben 0.1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA) en geç 10 sn içinde IV yolla enjekte edildi. Pre-kontrast 3D FLASH parametreleri kullan›larak, her biri 30 sn olan 10 seri çekimden oluflan dinamik inceleme gerçeklefltirildi. Ayr›ca sa¤ meme d›fl kadranda benzer morfoloji ve sinyal özelli¤i gös-teren 1 cm çap›nda ikinci bir kitle saptand›. Yap›-lan dinamik incelemede sol meme kitlesinde ho-mojen yo¤un kontrastlanma izlenmekte olup
za-man sinyal intensite (SI) e¤risinde kitlede geç dö-nemde % 100’e varan maksimum SI art›fl› gözlen-di (Resim 1 C, D).
Sa¤ meme kitlesinde ise homojene yak›n yo-¤un kontrastlanma (Resim 2 B) ve zaman SI e¤ri-sinde 90 sn içinde maksimum SI art›fl› ve takip eden fazlarda plato oluflumu izlendi (Resim 2 C).
Yap›lan abdominal ultrasonografi, akci¤er gra-fisi ve kemik sintigragra-fisinde metastaz lehine bulgu saptanmad›. Her iki kitle meme koruyucu cerrahi yöntemiyle histopatolojik tan› ald›. Tümörlerin iki-si de invaziv duktal kariki-sinom (NOS) tipinde olup, histolojik grade II, nükleer grade III olarak tan›m-land›. Tümör dokular›nda nekroz, kalsifikasyon, vasküler ve perinöral invazyon saptanmad›. Her iki aksillada radyolojik ve patolojik olarak lenf no-du metastaz› saptanmad›. Olguya 4 kür adjuvan
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
46
Resim 1. (A) Kraniokaudal mamografide sol meme d›fl kadranda düzensiz s›n›rl› dansite art›m› dikkat çekmekte. (B) Spot mamografide ise bu bölgede spiküler s›n›rl› nodüler opasite görülmekte. (C) Dinamik MR-mamografide subtrakte görüntüde kitlede homojen yo¤un kontrastlanma saptanmakta. (D) Zaman SI e¤risinde kitlede geç dönemde %100’e varan maksimum SI art›fl› görülmekte.
A
B
C
kemoterapi (Fluorourasil, adriablastin, siklofosfa-mid) ve her iki memeye toplam 50.4 Gy/28 fr’da, tümör lojlar›na ek doz ile toplam 60.4 Gy/33
frak-siyonda eksternal radyoterapi uyguland›. Olgu 18. ay›nda halen hastal›ks›z takiptedir.
TARTIfiMA
Kad›nlarda akci¤er kanserinden sonra ikinci en s›k ölüm sebebi olan meme kanserinde, erken ta-n› ve tedavi prognozu olumlu yönde etkileyen en önemli faktördür.(7) Erken evre meme kanserinin
saptanmas›nda temel görüntüleme yöntemi olan mamografik inceleme, teknik ve/veya de¤erlendir-me hatalar› veya lezyonun boyut ve natürü nede-niyle benign ve malign patolojilerde tan›sal örtüfl-melere neden olmaktad›r. Bu durum özellikle glandüler dokunun yo¤un oldu¤u genç olgularda karfl›lafl›lan bir problemdir. Yöntem optimal uygu-land›¤› takdirde %69-90 aras›nda de¤iflen duyarl›-l›k oranlar› bildirilmifltir.( 8 - 1 2 ) Tarama yöntemi
olarak baflar›l› bir flekilde kullan›lan mamografinin limitasyonlar›n›n varl›¤› MR-mamografinin kulla-n›m alan›n› artt›rm›flt›r.(9,13)
MR-mamografi; preoperatif evrelemede, tümör boyutunun saptanmas›nda, ekstensif intraduktal komponentin belirlenmesinde, mamografik olarak dens glandüler yap›da multifokal/multisentrik ve-ya kontralateral tümör oda¤› tesbitinde, genetik olarak yüksek risk tafl›yan olgu grubunda tarama amaçl›, aksiller metastaz tesbit edilen primeri bi-linmeyen karsinomlarda, mamografik ve klinik olarak okült meme kanserlerinde MR eflli¤inde bi-yopsi yap›lmas›nda endikedir. Ayr›ca neoadjuvan kemoterapi öncesi tümörün yay›l›m›n› belirleme-de ve tedaviye yan›t›n takibinbelirleme-de, meme koruyucu cerrahi sonras› skar dokusu ve nüks ayr›m›nda, re-konstrüksiyon ve slikon implant sonras› skar doku-su-karsinom ayr›m›nda kullan›labilmektedir.(14-17)
Statik MR görüntüleme ile dinamik temporal rezolüsyon elde edilememekte olup dinamik ince-leme ile doku perfüzyonu, doku vaskülarizasyo-nu, kapiller geçirgenlik ve interstisyel aral›¤›n vo-lümü hakk›nda bilgi sa¤lanabilmektedir. Dinamik kontrastlanma primer tümörün karakteristi¤ini ve metastazlar›n oluflumunu belirleyen anjiyogenik faktörlerden etkilenmekte olup kantitatif paramet-relerin tümör mikrosirkülasyonunun ve doku per-füzyonunun dolayl› belirteçleri oldu¤u düflünül-mektedir.(13,18,19) Meme kanserlerinde saptanan
h›zl› kontrastlanma, tümörde artm›fl vaskülarite ve kapiller permeabilite nedeniyledir.(18-20)Bu
meto-dun temeli lezyonlar›n kontrast tutulum h›zlar›na dayanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalardan birinde, in-vaziv meme kanserlerinde dinamik MR kantitatif kontrastlanma parametreleri ile aksiller lenf nodu
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
47 A B
C
Resim 2. (A) Kraniokaudal mamografide sa¤ meme glandüler yap›s› dens görülmekte. (B) Dinamik
MR-mamografide subtrakte görüntüde sol meme kitlesine benzer morfolojide kontrastlanma görülmekte. (C) Zaman SI e¤risinde 90s. içinde maksimum SI art›fl› ve takip eden fazlarda plato oluflumu gözlendi.
durumu ve histolojik grade aras›nda güçlü iliflki bulunmufltur.(21)Di¤er bir çal›flmada ise, kantitatif
kontrastlanma parametreleri yönünden grade I ve III aras›nda farkl›l›k saptan›rken, grade I - II ve gra-de II - III aras›nda tan›mlanan parametreler yönün-den farkl›l›k bulunmad›¤› rapor edilmifltir.(22)
Bizim olgumuzda, klinik okült olmas›na karfl›-l›k mamografi ile saptanan sol meme kitlesinin morfoloji ve kontrastlanma paterninin de¤erlendi-rilmesi amac›yla yap›lan aksiyal planl› dinamik MR-mamografide, kontrlateral memede ikinci bir kitle görüldü. Her iki kitle morfolojisi benzer özel-likte olup kontrast tutulum dinamikleri farkl›l›k göstermekteydi. Bu kontrastlanma paternlerindeki farkl›l›k her iki kitle anjiyogenezinin farkl› olmas› lehine de¤erlendirildi. Buna karfl›n histopatolojik olarak tip ve grade’lerinde farkl›l›k tan›mlanmad›. Klinik ve mamografik olarak okült senkron me-me kanserini saptamada dinamik MR-mamografi-nin tarama amaçl› olarak kullan›labilece¤i Lee ve ark.n›n çal›flmas›nda gösterilmifltir.( 4 ) Ç a l › fl m a
kapsam›na ald›klar› 182 olgu içinde, klini¤i ve mamografisi okült olarak tan›mlanan 7 olguda (%3.8) kontralateral meme kanseri saptam›fllard›r. Bu kadar düflük duyarl›l›k yüzdesini, serilerinin yüksek say›da olmas›na ve malign-benign kitleler-deki kontrast tutulum dinamiklerinkitleler-deki örtüflmele-rinden kaynakland›¤›n› bildirmifllerdir. Çal›flma-n›n sonuçlar› bu konuda yap›lan di¤er çal›flmala-r›n sonuçlar› ile birlikte göz önüne al›nd›¤›nda, özellikle yeni tan› konulmufl meme kanserli olgu-larda kontralateral memeyi de¤erlendirmede MR-mamografinin tarama amaçl› uygulanabilirli¤ini göstermifltir.(6,13)Bununla birlikte yöntemin
paha-l› olmas› MR-mamografinin tarama amaçpaha-l› kulla-n›m›n› k›s›tlamaktad›r.
Sonuç olarak, invaziv meme kanserlerinde yüksek duyarl›l›k oranlar›na ve prognostik öneme sahip olan dinamik MR-mamografinin kontrlateral meme kanseri aç›s›ndan yüksek risk faktörleri tafl›-yan olgularda tarama amaçl› olarak kullan›lmas›-n›n daha do¤ru olaca¤› düflünülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T, et al. Bilateral bre-ast carcinoma: risk factors and outcomes for patients with synchronous and metachronous disease. Cancer 2000;88:2739-50.
2. Polednak AP. Bilateral synchronous breast cancer: a po-pulation-based study of characteristics, method of detec-tion, and survival. Surgery 2003;133:383-89.
3. Hungness ES, Safa M, Shaughnessy EA, et al. Bilateral synchronous breast cancer: mode of detection and
com-parison of histologic features between the two breasts. Surgery 2000;128:702-7.
4. Lee SG, Orel SG, Woo IJ, et al. MR imaging screening of the contralateral breast in patients with newly diagnosed breast cancer:preliminary results. Radiology 2003;226: 7 7 3 - 7 8 .
5. Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarme O, et al. Nonpal-pable breast tumors:diagnosis with contrast-enhanced subtraction dynamic MR imaging. Radiology 1994;191: 6 2 5 - 3 1 .
6. Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Talele AC, Kopans DB. Occult contralateral breast carcinoma incidentally detected by breast magnetic resonance imaging. Breast Journal 2002;8:145-48.
7. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diag-nostic breast imaging. Stuttgart-New York: Thieme, 1 9 9 7 ; 2 2 1 - 6 4 .
8. Kacl GM, Liu PF, Debatin JF, et al. Detection of breast cancer with conventional mammography and contrast-enhanced MR imaging. Eur Radiol 1998;8:194-0. 9. Rankin SC. MRI of the breast. Br J Radiol
2000;73:806-18.
10. Weinreb JC, Newstead G. MR imaging of the breast. Ra-diology 1995;196:593-10.
11. Boetes C, Mus RD, Holland R, et al. Breast tumors:com-parative accuracy of MR imaging relative to mammog-raphy and US for demonstrating extent. Radiology 1995; 1 9 7 : 7 4 3 - 4 7 .
12. Bone B, Pentek Z, Perbeck L, et al. Diagnostic accuracy of mammography and contrast-enhanced MR imaging in 218 histologically verified breast lesions. Acta Radiol 1 9 9 7 ; 3 8 : 4 8 9 - 9 6 .
13. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999;213:881-88. 14. Fischer U. Practical MR mammography. Thieme,
Stutt-gart, New York, 2004.
15. Orel SG. MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2000;38:899-13.
16. Tunçbilek N, Ökten, ÖÖ. Meme Kanserleri. Bölüm 16, Sayfa 327-336, In: Meme kanserlerinde Manyetik Rezo-nans Görüntüleme. Editörler: Prof.Dr.Kay›han Engin, Prof. Dr. Osman Manavo¤lu, Prof. Dr. ‹smet Tafldelen, Nobel T›p, Bursa, 2004.
17. Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, Solin LJ, Schnall MD. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. Am J Roentgenol 2004;182:473-80.
18. Tuncbilek N, Unlu E, Karakas, HM, Cakir B, Ozyilmaz F. Evaluation of tumor angiogenesis with contrast-enhanced MR mammography. The Breast Journal 2003;9:403-8. 19. Chenevert TL, Helvie MA, Aisen AM, et. al. Dynamic
three-dimensional imaging with partial k-space samp-ling: initial application for gadolinium-enhanced rate characterization of breast lesions. Radiology 1995; 196: 1 3 5 - 4 2 .
20. Weidner N, Semple JP, Welch WR, Folkman J. Tumor angiogenesis and metastasis-correlation in invasive bre-ast carcinoma. N Eng J Med 1991;324:1-8.
21. Mussurakis S, Buckley DL, Horsman A. Dynamic MR imaging of invasive breast cancer: correlation with tu-mor grade and other histopathological factors. Br J Radi-ol 1997;70:446-51.
22. Nermin Tunçbilek, Hakk› Muammer Karakas, Özerk Ömür Ökten. Dynamic magnetic resonance imaging in determining histopathological prognostic factors of inva-sive breast cancers. Eur J Radiol (In Press).
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
