Entübasyon Sonrası Geli en Trakeal Stenozun
Anestezi Yönetimi ve Cerrahi Prosedürü
The Anestesiological Management and Surgical Procedure
of Tracheal Stenosis Developed After Intubation
Mesut Erba
1, Hakan Ate
1, Suat Gezer
2, Sami Karapolat
2, Leyla Yılmaz Aydın
3,
Ömür Öztürk
1, Yavuz Demiraran
11
Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Düzce
2Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Anabilim Dalı, Düzce 3
Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce
Özet
Endotrakeal tüp veya trakeostomi kanüllerinin kafları fazla volümde hava ile i irildikleri takdirde temas halinde oldukları hava yollarına basınç uygulayarak mukozada travmaya yol açmaktadırlar. Sonuçta bu bölgede çember eklinde nekroz alanı ve skatris-striktür olu ması ile ciddi bir klinik durum olan semptomatik trakeal stenozlar meydana gelmektedir. Yirmi dört ya ında erkek olgu nefes darlı ı ve hırıltılı solunum ikâyetleri ile acil servise ba vurdu. Anamnezde yakın zamanda yüksekten dü me nedeniyle yo un bakım ünitesinde entübe olarak takip ve tedavi edildi i ö renilen olgunun fizik muayenesinde inspiratuvar wheezing ve stridor tespit edildi. Arter kan gazında pH: 7.31 ve pO2: 68.7 mmHg idi. Anterior-posterior ve lateral boyun
grafilerinde trakeal stenoz alanı görüldü. Bilgisayarlı tomografide trakeanın ba langıcında 22 mm uzunlu unda ve en dar yerinde 3,5 mm çapında olan stenotik segment izlendi. Olguya kollar insizyon ile stenotik segment rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uygulandı. Postoperatif dönemde komplikasyon geli meyen olgu 7. gün taburcu edildi. Klinik, radyolojik ve bronkoskopik olarak tam iyile me gözlenen olgu 1 yıllık takibin sonunda halen asemptomatiktir. Uzun süreli entübasyonlarda yüksek kaf basıncına ba lı olarak geli en trakeal stenozlar ciddi solunum sıkıntısı ve ya am kalitesinde bozulmaya yol açmaktadırlar. Cerrahi olarak yapılan stenotik segmentin rezeksiyonu ve uç uca anastomoz tekni i etkili bir anestezi yönetimi ve postoperatif bakımla birle tirildi inde ba arılı sonuçlar alınabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Trakea, entübasyon, intratrakeal, trakeal stenoz, cerrahi yöntemler
Abstract
The cuffs of endotracheal tube or tracheostomy cannulas cause mucosal trauma by applying pressure on to the airways when inflated with high volume. Eventually, symptomatic tracheal stenoses which are serious clinical cases occur with circular necrotic area and stricture.
Yazı ma Adresi:
Dr. Mesut Erba
Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konuralp/Düzce
Tel: 0 380 5421390 Fax: 0 380 5421387
e-mail: benimmesut@hotmail.com
A 24 year-old male patient was admitted due to complaints including dyspnea and wheezy breathing. Hospitalization in intensive care unit due to fall off was learned from his history. Inspiratory wheezing and stridor was detected in physical examination. Arterial blood gas analysis showed pH: 7.31 and pO2:
68.7 mmHg. Tracheal stenosis area was seen on anterior-posterior and lateral neck graphics. Computed tomography showed the stenotic segment 22 mm in length and 3.5 mm in narrowest diameter in the beginning of the trachea. The case was undergone
stenotic segment resection and end to end anastomosis via collar incision. Any postoperative complication did not observed and the patient was discharged on 7th day. The patient is still asymptomatic after 1 year follow-up with complete clinical, radiological and bronchoscopic recovery. Tracheal stenoses due to high cuff pressure in prolonged intubations cause severe shortness of breath and deterioration in life quality. Surgery including stenotic segment resection and end to end anastomosis gives successful results when combined with an effective anesthesia management and postoperative care.
Key Words: Trachea, intubation, intratracheal, tracheal
stenosis, surgical methods
a ımızda genel olarak ya am süresinin uzaması ve aktif olarak kullanılan yo un bakım ünitelerinin sayı-yaygınlı ının artması nedeniyle entübasyon, trakeostomi ve mekanik ventilasyonla ili kili komplikasyonların görülme sıklı ı artmı tır. Yo un bakımlarda tedavi edilen olgularda endotrakeal tüp veya trakeostomi kanül kaflarının fazla i irilmesi ve olu an a ırı basınca ba lı iyatrojenik trakeal zedelenmeler yaygındır. Mukozal travma inflamasyon, nekroz ve granülasyon dokusuna neden olarak bölgesel skatris ve striktüre yol açmaktadır (1). Klinik olarak a ırı eforla olu an dispneden stridor ve istirahat dispnesine kadar uzanan bir spektrumda solunum sistemi ile ilgili semptomlara neden olabilen trakeal stenozun tedavisinde kullanılan cerrahi uygulamalar olumlu neticeler vermektedirler.
Bu makalede bizler uzun süreli entübasyona ba lı olarak trakeal stenoz geli en ve cerrahi olarak tedavi edilen bir olgunun analizini özellikle olu um mekanizması, anestezi yönetimi ve cerrahi teknik açısından literatür bilgileri e li inde tartı mayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Yüksekten dü me nedeniyle yo un bakım ünitesinde 13 gün entübe olarak mekanik ventilasyonda takip edilen 24 ya ında erkek olgu taburcu olduktan 20 gün sonra acil servise nefes darlı ı, hırıltılı solunum ve öksürük ile ba vurdu. Arteriyel tansiyon 130/70 mmHg, nabız 90/dk ve solunum sayısı 33/dk olan olgunun fizik muayenesinde inspiratuvar wheezing ve stridor tespit edildi. Arter kan gazında pH: 7.31, pO2: 68.7
mmHg, SO2: %93.7, PCO2: 49.4 mmHg, HCO3:
24.7 mEq/L ve Baz excess: -1.8 mEq/L idi. Olguya 4 lt/dk oksijen ve inhale bronkodilatör tedavileri uygulandı. Klinik tablonun stabille mesi ve hipokside olu an düzelme üzerine çekilen anterior-posterior ve lateral boyun grafilerinde trakeal
stenoz alanı gözlendi (Resim 1a ve 1b). Posteroanterior akci er grafisi ise normaldi. Acil ünitesinde yapılan indirect laringoskopide subglottik stenoz alanı net olarak gözlemlendi. Bilgisayarlı tomografide trakea ba langıcında bulunan 22 mm uzunlu unda ve en dar yerinde 3,5 mm çapında olan stenoz alanı izlendi (Resim 2a ve 2b).
Resim 1a ve 1b. Anterior-posterior ve lateral boyun
grafilerinde trakeal stenoz alanı görülmektedir (Beyaz oklar).
Resim 2a ve 2b. Bilgisayarlı tomografide trakea
ba langıcındaki stenoz alanı görülmektedir (Siyah ve beyaz oklar).
Gö üs cerrahisi klini ine yatırılan olgunun anestezi ekibi tarafından yapılan rutin preoperatif de erlendirmesinde zor hava yolu tanısı konuldu. Operasyonda olguya premedikasyon amacıyla 2 mg midazolam intravenöz yolla uygulandı. Anestezi indüksiyonu 2 mg/kg propofol ve 1µg/kg fentanil ile sa landı. Olgu entübasyon için gerekli olan anestezi derinli i olu uncaya kadar uygun boyutta yüz maskesi ve %100 oksijen ile kontrollü olarak solutuldu. Sonrasında kas gev etici ilaç verilmeden fiberoptik bronkoskop yardımıyla 7.0 spiralli endotrakeal tüp ile entübasyon gerçekle tirildi. Entübasyon tüpü darlı ın proksimalinde sabitlendi ve stenozun trakea ba langıcında olmasından dolayı kafı i irilmedi. Buna ra men tolere edilebilir düzeyde hava kaça ı vardı. Anestezi idamesi için %50 oksijen ve %50 hava karı ımı ile
Resim 3a ve 3b. Perioperatif stenotik alanın görünümü (Siyah ok) ve rezeke edilen trakea segmenti (Siyah ok).
Resim 4a ve 4b. Postoperatif anterior-posterior ve
lateral boyun grafileri normal olarak görülmektedir.
%2 sevofluran kullanıldı. Bu a amadan sonra 0.02 mg/kg dozunda vekuronyum ile kas gev emesi sa landı.
Cerrahi giri im için kollar insizyonu ile trakeaya ula ıldı. Krikoid kıkırda ın hemen distalinde ve trakeanın ba langıcında yakla ık olarak 2 cm boyutunda olan stenotik alana ait daralmı ve fibrotik hale gelmi bölge ortaya çıkarıldı (Resim 3a). Trakea anteriordan serbestle tirildi ve stenozun distalinden kesildi. 8.0 endotrakeal tüp operasyon sahasından distal trakeaya yerle tirilerek kafı i irildi ve olgu sahadan ventile edilmeye ba landı. Orotrakeal yerle tirilen tüp ise biraz geri çekilerek yerinde bırakıldı. Stenotik trakea rezeke edildi (Resim 3b) ve trakea proksimal ve distali 4.0 PDS absorbabl monofilaman diki materyalinin kullanıldı ı tek tek atılan sütürlerle uç uca anastomoz yapıldı. Anastomozun posterior ve her iki lateral kısımları tamamlandıktan sonra anterior duvardaki sütürler dü ümlenmeden önce trakea distalindeki endotrakeal tüp çıkarıldı ve ilk yerle tirilen orotrakeal tüp cerrahi sahayı geçip trakeanın distaline kadar ilerletildi. Bundan sonra
kalan anastomoz diki leri de dü ümleri trakeanın dı ında kalacak ekilde ba landı. Bu a amada çalı ılan arter kan gazında pH: 7.43, PO2: 226
mmHg, SO2: %99.5, PCO2: 41.1 mmHg, HCO3:
27.2 mEq/L ve Baz excess: 3.3 mEq/L olarak tespit edildi. Cerrahi i lemin bitiminde olguya fleksibl bronkoskopi yapılarak sekresyonlar temizlendi ve anastomoz hattı kontrol edildi. Postoperatif dönemde ani ekstansiyon hareketlerinin önlenmesi amacıyla olgunun çenesi kalın bir sütür ile sternumun üzerine dikildi. Olgu ekstübe edilerek yo un bakım ünitesine alındı. Altıncı gün lokal anestezi ve sedasyon altında fleksibl bronkoskopi tekrarlandı ve anastomoz hattının sorunsuz oldu u görüldü. Postoperatif dönemde komplikasyon geli meyen olgu 7. gün taburcu edildi. Olgu 1 yıllık takibin sonunda klinik olarak asemptomatik ve radyolojik olarak normaldir (Resim 4a ve 4b).
Tartı ma
Klinikte sık olarak kar ımıza çıkabilen trakeal stenozların ço unlu u entübasyon tüp kafının trakeaya a ırı basınç uygulaması ile trakeal kartilajın lokal iskemik nekrozu ve bu bölgede olu an yo un granülasyon dokusu sonucunda meydana gelmektedir. Teknolojik geli meler ve yo un bakım olanaklarındaki artı lara kar ın iyatrojenik trakeal stenozların görülme sıklı ı % 0.6–21 arasında de i mektedir (2,3).
Dean ve arkada larına ait 75 olgudan olu an bir çalı mada 42 olguda endotrakeal tüp kafına ba lı, 22 olguda trakeostomi sonrası, 3 olguda bu her iki durumun bir arada oldu u ve 8 olguda ise nedeni tespit edilemeyen trakeal stenozlar bildirilmi tir (4). Bizim olgumuzdaki trakeal stenozun nedeni yo un bakım ünitesinde kullanılan endotrakeal tüp
kafının a ırı i irilmesi ile olu an yüksek basınca ba lıydı. Bu yüksek basıncın trakea mukozasında mekanik hasara neden olarak inflamasyonu
ba lattı ını ve olu an doku iskemi-nekrozunun bölgesel granülasyon dokusuna ve fibrozise neden oldu unu dü ünmekteyiz. Aslında geni volümlü ve dü ük basınçlı kaf içeren entübasyon tüplerinin kullanılması ile bu komplikasyonda azalma sa lanabilecektir. Bununla birlikte entübe olgularda belirli aralıklarla kaf basıncının kontrol edilmesi ve basıncın minimal hava kaça ına izin verecek derecede dü ük tutulması trakeal stenozun olu masını önlemek için yeterlidir ve yo un bakım ünitelerinde rutin bir uygulama halini almalıdır (5). Trakeal stenoz trakea lümeninde % 70 ve üstünde darlık olu turdu u zaman olgular semptomatik hale gelmektedirler. Ba lıca semptomlar ilerleyici nefes darlı ı, öksürük, balgam çıkaramama, siyanoz ve çabuk yorulma eklindedir. Bu semptomlarla ba vuran ve anamnezinde entübasyon öyküsü olan olgularda kapsamlı bir fizik muayene yapılması ve trakea stenozundan üphelenilmesi tanı konulma sürecinin ilk a amalarıdır. Trakea stenozunda en iyi tanı bronkoskopide direkt olarak stenoz alanının görülmesi ile konulmaktadır. Radyolojik tetkiklerden direkt boyun grafileri, bilgisayarlı tomografi ve sanal bronkoskopi ise stenozun anatomik yapısı, boyutu, çapı ve e lik edebilen ek problemlerin saptanması açısından detaylı görüntülenmeyi sa lamaktadır. Whyte ve arkada ları helikal tomografinin trakeal stenozu % 83 duyarlılık ve % 100 özgüllük ile gösterdi ini bildirmi lerdir (6). Bizler ciddi nefes darlı ı ile acil servise getirilen bu olguda anamnezde entübasyon öyküsünün olması ve fizik muayenede inspiratuvar wheezing ve stridor tespit edilmesi üzerine endoskopik muayene ve radyolojik tetkikler ile trakea stenozu tanısını koyduk.
Trakeal stenozlara yakla ım konusunda son yıllarda bir fikir birli i olu mu tur. Bu olgularda stenoz alanı stabil hale gelinceye kadar yakın gözlem yapılması tavsiye edilmektedir. Bu süreçte uygulanacak endoskopik yakla ımlarla stenozlarda cerrahi tedavi artları olu uncaya kadar güvenli hava yolu pasajının devamı sa lanabilir (7). Genel olarak rijit bronkoskopi ve bujilerin kullanıldı ı mekanik dilatasyon i lemleri, lazer, argon plazma koagülasyonu ve stent implantasyonu gibi tedavi metotları cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyon ile elde edilen sonuçlara ula amamaktadır (8). Cerrahinin bu yüksek ba arısında stenoz bölgesinin boyutu ve yerle im yeri, rezeksiyon sonrası patolojik dokunun ve rezidü darlı ın kalmaması, anastomoz alanında olu acak anastomoz gerilimi ve kullanılan diki materyalleri önemlidir. Ba arılı, kalıcı ve emniyetli bir anastomoz için trakeal mukozanın inflamasyon içermeyen normal yapıda olması gerekmektedir (9).
Olu abilecek komplikasyonlar arasında yara yeri enfeksiyonu, trakeal sütürlerde açılma, kanama,
rekürren laringeal sinir paralizisi ve aspirasyon pnömonisi yer almaktadır. Sık görülen ve önemli bir mortalite nedeni olabilen bron sistemine as-pirasyon sorunu operasyon esnasında distal trakeanın kan ve yıkama mayilerinden korunması ve operasyon bitiminde yapılacak bronkoskopi ile bron iyal sekresyonların aktif temizli i ile önlenebilir. Postoperatif dönemde anastomoz bölgesinde olu abilecek granülasyon dokusu ve restenoz ise hasta ve cerrah için oldukça sıkıntı yaratabilecek bir problemdir ve önlenmesi için absorbabl sütür materyallerinin kullanılması ve anastomoz sonrası hiperekstansiyon ile anastomoz geriliminin artmasını engelleyecek çene diki leri ile boyun fleksiyonu yapılması gereklidir (2,10). Aslında operasyonun ba arısız olmasında olguların diabetes mellitus, konnektif doku hastalıkları ve beslenme bozuklukları gibi komorbid problemlerinin bulunması en büyük etkendir. Genel olarak trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon giri imlerinin mortalite oranları % 2–3 arasında de i mektedir (2,11). Komplikasyon ve mortaliteyi azaltmak için cerrah, anestezist ve yo un bakım uzmanlarının yakın i birli i içinde oldu u multidisipliner bir yakla ım olumlu sonuçlar vermektedir (12,13).
Sonuç olarak entübasyon sonrası geli en trakeal stenoz ciddi bir klinik tablodur ve hastaların ya am kalitesinin ileri derecede bozulmasına yol açmaktadır. Tedavi seçenekleri arasında bulunan stenotik segmentin rezeksiyonu ve uç uca anastomoz tekni i yapılabilecek en etkin uygulamadır. Etkili bir anestezi yönetimi ve postoperatif bakımla dü ük morbidite ve mortalite sahip olan bu operasyon sonrası hastalar normal ya amlarına dönebilirler.
Kaynaklar
1. Anand VK, Alemar G, Warren ET. Surgical considerations in tracheal stenosis. Laryngoscope 1992; 102:237–43.
2. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ et al. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 109:486–92.
3. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70:65–76.
4. Donahue DM, Grillo HC, Wain JC et al. Reoperative tracheal resection and reconstruction for unsuccessful repair of postintubation stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 114:934–8. 5. Othersen HB Jr. Subglottic tracheal stenosis.
6. Whyte RI, Quint LE, Kazerooni EA et al. Helical computed tomography for the evaluation of tracheal stenosis. Ann Thorac Surg. 1995; 60:27– 30.
7. Rea F, Callegaro D, Loy M et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 22:352–6.
8. Mansour KA, Lee RB, Miller JI Jr. Tracheal resections: lessons learned. Ann Thorac Surg. 1994; 57:1120–4.
9. D'Amico D, Bassi N, Favia G. Inflammatory stenosis of the trachea. Int Surg. 1982; 67:209– 13.
10. Dedo HH, Fishman NH. Laryngeal release and sleeve resection for tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1969; 78:285–96.
11. Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Arch Otolaryngol. 1974; 99:255-60.
12. Türkyılmaz A, Aydın Y, Ermancık M ve ark. Post-entübasyon trakeal stenozun cerrahi tedavisi. EAJM. 2007; 39:189–93.
13. Sa ıro lu G. Trakea rezeksiyonu uygulanan 42 olgunun analizi. Dicle Tıp Derg. 2010; 37: 375– 81.
