Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999
TME KAPSÜL İÇİ RAHATSIZLIKLARINDA OKLÜZAL
REHBERLİĞİN ÖNEMİNİN ARAŞTIRILMASI
Dr.Özlem YAVUZ* Dr.Nergis YILMAZ* Prof. Dr. Melahat ÖĞÜTCEN TOLLER**
ÖZET
TME kapsül içi rahatsızlıklarının etyolojsinde oklüzal fak-törlere gösterilen ilgi, son günlerde klinik çalışmalarla yeniden gündeme gelmiştir. Bu çalışmanın amacı, temporomandibular eklemin kapsül içi rahatsızlıklarında oklüzal rehberliğin (kanin korumalı ve grup fonksiyonu rehberliği) etkisinin olup olmadığını araştırmaktır. Temporomandibuler eklem kapsül içi rahatsızlığı teşhis edilen kırk beş hasta ve otuz üç adet normal birey sahip oldukları oklüzal rehberlik açısından klinik olarak muayene edildiler. Hasta grubunda grup fonksiyonuna % 40 gibi bir oran-Ia kanin korumalı ve her iki tip oklüzyonun birlikte görülebildiği kombine tip oklüzvondan daha sık rastlandı.
Hasta ve kontrol gruplarında kaydedilen oklüzal rehberlik şekilleri arasında istatistiksel açıdan önemli bir farklılık bulun-madı ( Khi kare testi, P > 0.05). Bulgular arasındaki farklılık is-tatistiksel olarak anlamlı olmasa bile, hasta grubunda grup fonksiyonuna rastlanma oranının (40 % ) görece olarak yüksek bulunması klinik açıdan incelemeye değer görülmüştür .
Sonuç olarak TME rahatsızlığı olan bireylerde okluzal rehberliğin yeniden restorasyonunun gerekli olduğu durumlarda posterior dişlere gelen kuvveti azaltıcı etkisi olan kanin korumalı oklüzyona öncelik verilmesi gerektiği kanısına varılmıştır.
Anahtar Kelimeler:Oklüzal rehberlik, TME rahatsızlığı
SUMMARY
The great importance previously attached to occlusal fac-tors in the etiology of internal derangement of TMJ has lately been seriously questioned on the basis of clinical studies. The purpose of this study was to investigate whether occlusal gui-ding pattern (canine protected or group function occiusion) inf-luences internal derangement of temporomandibular joints or not.
Fourty five patients with TMJ disorder and thirty three nonpatients group were examined clinically tor determination of canine guidance, group function and mix type guıdance which they can be seen together. Group function was relatively found more than canine guidance and mix type guidance (this can be seen together) with 40 % in patient group. The difference bet-ween the occlusal guidance patterns in each group was not fo-und statistically significant ( Chi square test, P > 0.05}. Altho-ugh the findings were not significant, the prevalance (40%) of group function in patient group may be regarded clinically signi-ficant.
It has been concluded that canine protected guidance shoud be preffered when restoration of occlusal guidance is re-guired in internal derangement of TMJ so that the forces gene-rated to posterior teeth reduced.
Key Words: Occlusal guiding, TMJ disorder GİRİŞ
Stomatognatik sistemin elemanları içinde yer alan; dişlerin çiğneme yüzeyleri kompleksi, periyo-dontal dokular, temporomandibuler eklemler (TME) ve nöromuskuler sistem arasında işlevsel bir bütünlük söz konusudur. Bu sistemin elemanla-rından herhangi birisinde görülen rahatsızlığın di-ğer elemanları doğrudan da ya da dolaylı etkilemesi kaçınılmaz bir sonuçtur16. TME rahatsızlıkları ile ilgili pek çok araştırma yapılmış ve bunların içinde oklüzal faktörler gerek klinik, gerek epidemiyolojik gerekse nörofizyolojik çalışmalarla kapsamlı şekli-de incelenmiştir.1,6,7,8,12,19,24,25,26
Oklüzal rehberliğin mandibuler hareketi etki-lediği bilinmektedir. Yazarlar oklüzal rehberlik için iki kavramdan söz ederler. Birincisi mandibulanın lateral ekskürsif hareketlerinde sadece çalışan taraf kaninlerinin temas ettiği, kanin korumalı (KK) oklüzyon, ikincisi ise yine ekskürsif hareketlerde çalışan taraf posterior dişlerinin de temas ettiği grup fonksiyonudur (GF)1. TME nin kapsül içi ra-hatsızlıklarından olan redüksiyonlu anterior disk
* S.D.Ü. Diş. Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Ab. D
**O.M.Ü. Diş. Hek. Fak. Diş Çene Cerrahisi Ab.D
deplasmanı (RluADD) nda mandibulanın açma ka-pama hareketleri sırasında kondil diski bir noktada yakalayabilir ve bu sırada eklem sesi oluşma olası-lığı fazladır. Zamanla kondilin disk arkası bağlara yaptığı baskı sonucu durum redüksiyonsuz anteri-or disk deplasmanı (RsuzADD) şekline dönü-şür19,20. Mandibulanın açma kapama hareketlerinde TME de sese rastlanmayan bu durumun deva-mında ortaya çıkan ses bulgusu krepitasyon-dur.19,20,21,25
Araştırmamızda TME rahatsızlığının ulaştığı evre manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekni-ği ile kesin olarak belirlenmiş olan hastalar çalışma grubunu oluşturmaktadır. MRG tekniği ile redüksi-yonlu ve redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı tanısı konan bireylerde oklüzal rehberlik çeşitleri-nin (KK, GF, KK-GF) TME rahatsızlıklarındaki ola-sı etkisinin araştırılmaola-sı bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır
MATERYAL VE METOD
Araştırmamızda kontrol grubu olarak 33 nor-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI:
mal birey ve 45 TME problemli birey yer almıştır. TME problemli bireyler seçilirken, mandibuler loko-motor sistem hastalıklarının olmamasına, romatoid artrit gibi çiğneme sistemini etkileyecek rahatsızlık-larının bulunmamasına ve daha önceden herhangi bir nedenle oklüzal tedavi görmemiş olmalarına dikkat edildi. Araştırmamızdaki bireylerin oklüzal rehberlik şeklini net olarak teşhis edebilmek ama-cıyla kanin rehberliğinin kaybedilmiş olduğu ön grup diş eksiklikleri, oklüzyonun dikey boyutunun doğal olarak belirlenemeyeceği şekilde diş eksikliği bulunan bireyler çalışma dışı bırakıldılar. MRG tek-niği ile TME kapsül içi rahatsızlığı teşhisi konmuş olan hasta grubu ve kontrol grubundaki bireyler, sı-rası ile sahip oldukları oklüzal rehberlik (KK veya GF oklüzyonu) açısından klinik olarak muayene edildiler.
KK oklüzyon değerlendirilirken, hastalardan alt çenelerini; aynı taraf alt üst kanin dişler başa-baş konumda temas edinceye kadar laterale doğru kaydırmaları istendi. GF oklüzyonunun varlığı tespit edilirken, mandibulanın lateral hareketinde çalışan tarafta alt üst posterior dişler arasında temas bulunması göz önüne alındı. Bu işlemler sağ ve sol lateral hareketler için ayrı ayrı yaptırılarak kay-dedildi.
BULGULAR
Araştırmamızda yaş ortalamasının hasta grubunda 28 kontrol grubunda 25 olduğu sap-tandı. Hasta grubunda TME kapsül içi rahatsızlık-larının oranı tek kondilde veya her iki kondilde, re-düksiyonlu veya redüksiyonsuz oluşlarına göre tablo I de gösterilmiştir. Tek taraflı redüksiyonlu disk deplasmanı patolojisine % 44 ile en yüksek oranda rastlanırken, bunu sırası ile çift taraflı re-düksiyonlu anterior disk deplasmanı ve çift taraflı redüksiyonsuz anterior disk deplasmanının izlediği ve en düşük oran ise % 8 ile tek taraflı redüksiyon-suz anterior disk deplasmanında gözlendi.(Tablo I).
Tanı Hasta (n) Hasta (%)
Tek taraflı RADD 20 44
Çift taraflı RADD 14 32
Tek taraflı RsuzADD 4 8
Çif taraflı RsuzADD 7 16
Tablo I: Hasta grubunda TME kapsül içi rahatsızlıklarının oranı
Hasta ve kontrol grubuna ait oklüzal mua-yene bulguları tablo II de izlenmektedir. Bu verilere göre hasta grubunda en sık rastlanan oklüzal reh-berlik türünün %40 ile çift taraflı grup fonksiyonu
olduğu, %36 ile bir taraf kanin korumalı iken diğer tarafın grup fonksiyonu olduğu kombine tip (KK-GF) oklüzyon türünün ikinci sırayı izlediği ve en az rastlanan oklüzal rehberliğin ise % 24 ile çift taraflı kanin korumalı oklüzyon olduğu saptandı. Kontra grubunda ise kombine tip oklüzyon türüne % 39 ile en fazla oranda rastlandı bunu GF oklüzyonunun takip ettiği belirlendi (Tablo II).
Muayene bulguları Hasta (n) Hasta (%) Kontrol Kontrol (n) (%) Çift taraflı KK 11 24 8 23 Çift taraflı GF 18 40 12 38 KK-GF 16 36 13 39
Tablo II: Oklüzal muayene bulgularının hasta ve kontrol grubundaki oranı
Her üç (KK, GF, KK- GF) oklüzal rehberlik türünün kontrol ve hasta gruplarında rastlanma oranları arasındaki farklılığın istatistiksel olarak an-lamlı olup olmadığını saptamak için Khi kare testi uygulandı (tablo. III). KK oklüzyon, GF rehberliği ve her ikisinin birlikte olabildiği KK-GF oklüzyonu-nun görülme sıklığının hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturmadığı tesbit edildi (P>00.5).
Oklüzal
rehberlik türü (n=45) Hasta
Kontrol (n=33)
Çift taraflı KK okl * 11 8
Çift taraflı GF okl ** 18 12
KK-GF okl *** 16 13
Tablo III: Kontrol ve hasta gruplarında saptanan oklüzyon türlerinin khi kare testi ile değerlendirilmesi
*X2=0,005901 P >0.05 "X2= 0 P> 0,05 ***X2= 0,000206 P>0,05 TARTIŞMA
Oklüzal rehberliğin kas aktivitesini değiştirdiği yönünde bir çok çalışma olmasına rağmen bu çalışmalarda çoğunlukla spesifik olmayan hasta grupları incelenmiştir.1,12,26 Bu nedenle TME ra-hatsızlıklarında oklüzal rehberliğin spesifik etkisi- nin gizli kalmış olabileceği düşünülerek çalışma-mızda sadece RluADD ve RsuzADD teşhisi konara hastalar incelenmiştir. Droukas4, incelediği TME hastalarının %52'sinin RluADD, %30'unun ise RsuzADD gösterdiğini bildirmiştir. İncelediğimiz hasta grubunda benzer şekilde luADD oranın 18
C.Ü. DİŞHEKİMLİGI FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
RsuzADD oranından daha fazla bulduk.
Yazarlar populasyonda iki ayrı oklüzal reh-berliğe rastlandığı konusunda aynı fikirdedir-ler 11,17,18,22,26 Literatürde kanın korumalı oklüzyona ve grup fonksiyonuna rastlanma oranlarına ilişkin çalışmalar yer almaktadır2,13,23,29 Wein-berg29 incelediği olguların %81 inde grup fonksiyonu, %19 unda kanin korumalı oklüzyona rastlarken Woda ve arkadaşları30, çift taraflı kanin rehberliğinin ve çift taraflı grup fonksiyonunun tek başlarına nadir olarak görüldüğünü inceledikleri bireylerde çoğunlukla tek taraflı KK oklüzyon veya tek taraflı GF rehberliğine rastladıklarını bildirmişlerdir. Oysa Beyron3, Avrupa ve Avusturalya populasyonunda grup fonksiyonuna daha büyük bir oranda rastla-mıştır.
Bu kavramlardan birisinin diğerine üstünlüğü konusunda net veriler olmamasına rağmen, TME rahatsızlığı olan olgularda oklüzyonun kanin reh-berlikli oklüzyon şeklinde yeniden düzenlenmesi yönündeki çalışmalar daha ağırlıklıdır.10,14,15,28 Kanin rehberliği veya kanin fonksiyonu olarak da bilinen kanin koruyuculu oklüzyonun; restoratif diş-hekimliğinde, mandibuler lökomotor sistem hasta-lıklarının ve disfonksiyonlarının düzeltilmesinde ka-lıcı bir öneme sahip olduğunu onaylayan araştır-malar da mevcuttur18,28. Benzer şekilde çeneyi kapatan kasların kasılma aktivitesini azaltmak için yapıları çalışmalarda kanin rehberliğinin grup fonk-siyonuna üstünlüğü belirtilmiştir.13,19 Beyron2, grup fonksiyonunu çok sayıda düz temas rehberliği olarak tanımlamış ve dişlerdeki aşınmayı arttırdığı-nı ve sonuçta kuvvetlerin dişin uzun eksenine açılı iletimi gibi gerek doğal dişler gerekse protetik res-torasyonlar açısından istenmeyen bir durumun oluşmasına neden olduğunu bildirmiştir. Shupe ve arkadaşları26, grup fonksiyonu saptanan bireylerde çiğneme sırasında masseter ve anterior temporal kas aktivitesinin, kanin rehberliği gösteren bireyle-re göbireyle-re istatistiksel olarak anlamlı debireyle-recede arttığını bulmuşlardır. Solberg27 ve Butler4 ise TME pa-tolojileri, eklem sesleri ve çiğneme kaslarındaki hassaslık arasında herhangi bir ilişki bulamamış-lardır, Oklüzyon ile dişlerdeki aşınma arasındaki ilişki de bazı yazarların ilgisini çekmiştir. Woda ve arkadaşları30 abrazyon ile oklüzal rehberlik arasında herhangi bir ilişkinin olup olmadığı sorusunu gündeme getirmişler, aynı konuda Scaife ve Holt23, KK oklüzyon gösteren bireylerde abrazyon yüzeylerinin oranını sadece % 13,8 bulurlarken, GF lu bireylerde bu oranı % 52,8 olarak bildirmiş-lerdir. Bu sonuç GF gösteren bireylerde parafonk-siyonel alışkanlıklara bir yatkınlığın olduğunu akla
getirebilir.
Droukas8,TME problemli hastalarda %58 oranında çift taraflı grup fonksiyonuna rastlamış ancak TME rahatsızlığı ile oklüzal temas şekli ara-sında herhangi bir ilişki bulamamıştır. Çalışmamı-zın sonuçları Droukas8’ın bulguları ile paralellik göstermektedir.
Donegan ve arkadaşları6, TME problemli hastalarda ve kontrol grubunda çift taraflı kanin rehberliğinin aynı oranda görüldüğünü bulurken TME de ses bulgusuna rastladıkları bireylerde ka-nin rehberliği oranını kontrol grubundan daha fazla bulmalarına rağmen aradaki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını belirtmişlerdir. Aynı araş-tırmacılar pek çok vakada TME kapsül içi düzen-sizliklerinin TME sesleri ile ilişkili olduğunu göz önüne alarak; TME rahatsızlıklarının oklüzal reh-berlik ve TME seslerinin varlığı ya da yokluğu ile tahmin edilmesinin olası göründüğünü savunmuş-lardır.6
Farrar9 ve Coffey5, sadece kanin rehberliği gösteren bireyleri inceledikleri çalışmalarında mak-siller kaninlerin distal tüberkül eğiminin aynı taraf-taki kondilde posterior bir yer değiştirmeye neden olarak aynı taraf TME de kapsül içi bir rahatsızlığa sebep olabileceğini ve bunun tersine maksiller ka-ninlerin mezyal tüberkülünün izlediği yolun TME de ağrıyı ve kapsül içi rahatsızlıkları önlediğini ileri sürmüşlerdir.
Görüldüğü gibi yapılan araştırmalar, TME ra-hatsızlıkları ile oklüzal rehberlik arasında kesin bir ilişki olduğu yönünde kanıtlar sunamamaktadır. Çalışmamızdaki bulgular da bunu destekler görül-mekle beraber TME hasta grubumuzda GF oklüz-yonuna görece olarak daha fazla rastlanması ve bu tip bir oklüzal rehberlikte posterior dişlerin late-ral kuvvetlere maruz kalma olasılığının artması özellikle kassal kökenli TME rahatsızlıklarım ne-denleri açısından grup fonksiyonunun daha detaylı araştırılmasının gereğini ortaya koymaktadır. Nö-rofizyolojik araştırmalar kanin dişlerinin oklüzyon-daki spesifik fonksiyonunu açıklıkla belirtmektedir. Kanin dişlerin en ufak basınç değişikliklerine bile hassas olması,*bu dişlerin özel proprioseptif reh-berliğinden kaynaklanmaktadır. Ait çenenin lateral hareketlerinde alt ve üst kanin dişler temasa gele-rek, yan dişler arasında en azından 0,5 mm. lik bir aralığın oluşmasını sağlarlar. Böylece lateral ve la-teroprotrüsif hareketlerde dişlerin birbirleri üze-rinden kayma olanakları ortadan kalkar ve posteri-or dişlere yalnızca uzun eksenleri boyunca yük binmesi sağlanmış olur16. Bu bilgilerin de ışığı al-tında TME rahatsızlıklarında stomatognatik siste-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI; 1
min fonksiyonel bütünlüğüne özellikle diş ve diş komponentlerinin zarar verdiğinin anlaşıldığı yani oklüzal rehberliğin restorasyonunun gerekli olduğu durumlarda posteriorda oluşan devirici kuvvetleri azaltan kanin rehberliği oklüzyonuna öncelik veril-mesine ve bu tip bir tedavide oklüzal splintlerle ye-tinilmeyip sağlanan oklüzyonun sabit protetik res-torasyonlarla da pekiştirilmesi gerektiğine inan-maktayız.
KAYNAKLAR
1. Akören AC, Karaağaçlıoğlu L: Comparison of the electromyographic activitiy of individuals with canine guidance and group function occlusion. Journal of oral rehabilitation. 22: 73-77, 1995.
2. Beyron H.L: Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation cusp guidance J.Am Dent Assoc.48: 648-653,1954.
3. Beyron HL: Occlusal relations and mastication in Australian aborigines. Açta Odontol Scand 22: 597-603.1964.
4. Butier JH, Folke LEA, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with myofacial pain dysfunc- tion syndrome. J Am Dent Assoc, 90: 635-639, 1975.
5. Coffey JP, Mahan PE, Gibbs CH, Weisch BB: A preli- minary study on the effects of tooth guidance on working-side condylar movement. J Prosthet Dent. 62: 157-162, 1989.
6. Donegan S.J , Christensen L.V , McKay D.C: Canine tooth guidance and temporomandibular joint sounds in nonpati- ents and patients. Journal of oral rehabilitation 23: 799-804, 1996.
7. Droukas B, Lindee C, Carlsson GE: Relationship bet- ween occlusal factors and signs and symptoms of mandibular dysfunction. Acta Odontol Scand. 42: 277-283, 1984.
8. Droukas B, Lindee C, Carlsson G.E. Occluston and mandibular dysfunction: A clinical study of patients referred for functional disturbances of the masticatory system. J Prosthet Dent. 53(3): 402-406, 1985.
9. Farrar WB: Diagnosia and treatment of painful tem- poromandibular joints. J Prosthet Dent. 20: 245-251, 1968.
10. Forsell H, Kirveskari P, Kangasniemi P: Response to occlusal treatment in headache patients previously treated by mock occlusal adjustment. Açta Odontol Scand 45:77- 80,1987
11. Gillings B.R.D , Grahatn CM. Ducmanton N.A : Jaw movement in young adult man during chewing. J Prosthet Dent. 29: 616-621.1973.
12. Graham G.S, Rugh J.D- Maxillary splint occlusal gu idance patterns and electromyographic activity of the jaw clo- sing muscles, Journal of Prosthelic Dentistry 59. 73-78.1988.
13. Ingervall B.Tooth contacts on the functional and non functional side in children and young adults. Arch Oral Biol 17:191-196.1972
14. Kerstein RB. Farrell S: Treatment of myofascial pa- in-dysfunction syndrome with occlusal squilibration. J Prosthet Dent 63:695-700. 1990.
15. Kopp S. Wenneberge B: Effects of occlusal treat ment and intra articular injections on TMJ pain and dysfunction. Acta Odontol Scand 39: 87-96. 1980.
16. Köylüoğlu AÖ: Yeni terimler ve tanımlar ile oklüzyon teorileri. Ege Üniversitesi basımevi. Bornova-izmir. S: 1-3.1985.
17. Kydd W.L. Sanders A.A: Study of posterior mandi bular movements from intercuspal position. J Dent Res 40:419- 423,1961.
18. MacNamara D.C. Henry P.J. Terminal hinge contact in dentitions. Journal of Prosthetic Dentistry 32:405-500. 1974.
19. Öğütcen M. Temporomandibuler eklem kapsül içi disfonksiyonunda muayene bulgularının değerlendirilmesi. I. Klinik muayene, G.Ü Dişhek.Fak.Der. 4(2): 43-57.1987.
20. Öğütcen M. Temporomandibuler eklem kapsül içi disfonksiyonunda muayene bulgularının değerlendirilmesi. II. Radyolojik muayene. G.Ü Dişhek.Fak.Der. 4(2): 59-70,1987.
21. Pederson A. Hansen HJ; Internal derangement of the temporomandibular joint in 211 patients: Symptoms and tre atment. Communıty Dent Oral Epidemiol 15: 339-343. 19B7
22. Saizar P: Le mouvement mandibulaire retrusif Ac- tual Odontostomat. 58: 187-193. 1962.
23. Scaife R.R , H.olt J.E: Naturel occurenco of The Jo urnal of Prosthetic Dentıstry 22- 290-294.1969
2.4. Seligman DA, Pullinger AG: The role of intercuspal occlusal relationships in temporomandibular disorders: a revi-ew. Journal of craniomandibular disorders: facial and oral pain 5(2): 96-105.1991.
25. Seligman DA. Pullinger AG: The role of functional occlusal relationships in temporomandibular disorders: A revi ew. Journal of craniomandibular disorders: facial and oral pain. 5(4): 265-279, 1991.
26. Shupe R.J, , Mohamed S E. Christensen L.V, Fın- ger I.M. VVeinberg R. Effects of occlusal guidance on jaw musc- le activity. J Prosthet Dent 51(6): 811-818,1984.
27. Solberg Wh. Fiint FT, Branter JP: Temporomandi bular joint pain and dysfunction. A clinical study of emotional and occlusal components. J Prosthet Dent. 28: 412-427. 1972.
28. Vallon D, Ekberg EC. Nilner M, Kopp S: Short-term effect of occlusal adjustment craniomandibular disorders inclu- ding headaches. Açta Odontol Scand.49: 89-96.1991
29. Weinberg L.A: A cinematic study of centric and ec- centric occlusions. J Prosthet Dent. 14: 290, 1 964.
30. Woda A, Vigneron P, Kay D, Nonfunctional and functional occlusal contacts: A rewiew of the literatüre. J Prost- het Dent. 42(3): 335-341,1979.
