Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı I, 1998
FARKLI ORANLARDA EPINEFRİN HCL İÇEREN %4 ARTİKAİN HCL'ÜN DİŞ
VE DİŞETİNİN KANLANMASI ÜZERİNDE OLAN ETKİLERİNİN LASER
DOPPLER FLOWMETRY TEKNİĞİ İLE
İNCELENMESİ
Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK*, Dt.Serkan POLAT**, Prof.Dr. Derviş YILMAZ*
ÖZET
Laser Doppler Flowmetri (LDF) hareket halindeki bir nesneden yansıyan radyasyonun, frekansında meydana gelen doppler kaymasının ölçülmesi temeline dayanan yeni hır tekniktir. Bu teknik düşük güçlü monokromatik laser ışını taşıyan bir optik prob ile, doku kan akımının sürekli ve non invasiv ölçümünün mümkün kılmaktadır. Literatürde LDF tekniğinin; çürüğün, diş preparasyonunun, travmanın, osteotomilerin, ortodonik hareketlerin diş ve çevre dokuların kanlanması üzerinde etkisinin incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir.
Araştırmamızda, kliniklerimizde kullanılan farklı oranlarda epinefrin HCL içeren %4 Artikain HCL'in diş dokularına etkisi LDF tekniği ile incelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Laser Doppler flowmetry, pulpal kan akımı, gingival kan akımı.
SUMMARY
Laser Doppler Flowmetry (LDF) is a technique on measurement of Doppler shift formed in the frequency of Doppler shift formed in the frequency of radiation that is reflected by a moving object. This techni-que, with a optic probe carrying low power monochromatic laser ray, allows measurement of tissue blood flow, in a continues and non invasive manner. In the literatüre, it is stated that the LDF technique is used in examining the effect of caries, teeth preparation, trauma, osteotomies, orthodontic movements of teeth and the tissues around it. In this research, examined of the effects of % 4 Artikain HCL with various amounts of epinephrine HCL on teeth and gingiva by LDF technique. Key Words: Laser Doppler flowmetry, pulpal blood flow,gingival blood flow.
GİRİŞ
Laser Doppler flowmetry metodu, Doppler kay-masından yararlanarak, mikrodolaşımdaki kan akı-mının sürekli ve noninvasiv ölçümü amacıyla kulla-nılan yeni bir tekniktir12. Bu teknikte, düşük güçlü monokromatik laser ışını taşıyan, bir optik prob kul-lanılmakladır. Ölçüm probu içerisinde, ışını dokuya taşıyan verici fiber ve dokudan geri saçılan ışınları, fotodedektöre taşıyan toplayıcı fiber bulunmaktadır. Işın demeti probla dokuya iletildiğinde, ışının bir kısmı dokuda absorbe olurken, büyük bir kısmı do-kudan yansımaktadır. Işığı yansıtan statik nesneler dalgaboyunu değiştirmezken, ışığı yansıtan hareketli kan hücreleri Doppler kaymasına neden olmaktadır. Doppler kayması meydana gelmiş olan ışın demeti, sinyalleri oluşturarak bu sinyallerden elde edilmeyen değerler perfüzyon olarak tanımlanmaktadır2,34,5.
LDF cihazları 4 temel bölümden oluşur'. Bunlar: 1. Lazer Işını Kaynağı
2. Fotodedektörler 3. Fiber Optik Düzen 4. Sinyal İşlemci
Ayrıca LDF cihazlarından 4 ayrı veri elde edile-bilir1. Bunlar:
1. Hareketli Kan Hücrelerinin Konsantrasyonu (CMBC)
2. Hız (Velocity)
3. Perfüzyon Ünitesi (PU) 4. Total Backscatter (TB)
Normal bir deride Ölçüm derinliği 0.5 ile 1 mm arasındadır. Ayrıca lazerin dalga boyu kısaldıkça. penetrasyon yeteneği azalmaktadır, ölçülen derinlik, kapiller yatağın yapısı ve yoğunluğu gibi doku özelliklerine, ışığın dalga boyuna ve probdaki fiber-ler arası uzaklığa bağlıdır 3,5.
Cihazın ölçüm derinliği 1 mm civarında olması-na rağmen, daimi dişte ortalama 2 ile 3.5 mm kalın-lıkta olan mine ve denlin aşılarak, bir dişin pulpası-nın kan akımı ölçülebilmektedir. Bu çekilmiş dişler-de, pulpa boşluğuna yerleştirilmiş kanül vasıtasıyla, farklı hızlarda ve yoğunlukta kan pompalaması ile elde edilen kayıtlarda gösterilmiştir6. Pulpadaki kan akımım saptama yeteneğinin bir kısmı,dentin tübül-lerinin ışık rehberliği etkisine dayandırılmıştır7.
*Cumhuriyet Ün. Dişhek. Fak. A.D.Ç.H ve Cer A.B.D Öğretim Üyesi **Cumhuriyet Ün. Dişhek. Fak. A.D.Ç.H. Ve Cer. A.B.D. Araştırma Görevlisi
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998
MATERYAL VE METOD
Çalışmamıza yaşlan 16 ila 18 arasında değişen, medikal yönden sağlıklı olan 6'sı kız 7'si erkek top-lam 13 birey dahil edilmiştir.
Bireylerin seçimi sırasında üst santraller için aşağıdaki kriterler göz önünde bulundurulmuştur:
1. Travma hikayesi bulunmayan, 2. Çürüksüz,
3. Semptomsuz, 4. Restorasyonsuz,
5. Periodontal açıdan sağlıklı.
Çalışmaya dahil edilen bireylerin onayları alın-dıktan sonra, üst santral dişlerinin, radyolojik kont-rolleri ve elektrikli pulpa testleri yapılmıştır. Tüm bu kriterlere uyan, canlı dişlere sahip bireyler çalış-maya dahil edilmiştir.
Çalışma, klinikte kullanılan, farklı oranlarda epi-nefrin HCL içeren %4 Artikain HCL'ün diş ve dişe-linin kanlanması üzerine olan etkilerini karşılaştır-mak amacıyla 2 gruba ayrılmıştır. Gruplarda kullanı-lan maddeler aşağıda sırakullanı-lanmıştır.
1. Grupta %4 Artikain HCL + Epinefrin HCL(6µg/ml)(Ultracain® DS HOECHST),
2. Grupta %4 Artikain HCL + Epinefrin HCL (12 µg/ mI)(Ultracain® DS Forte, Hoechst),
ölçüme başlamadan önce, tüm bireyler en az 10 dakika dinlendirilmiş ve tüm ölçümler, konumu sa-bit olan aynı fotöy üzerinde yapılmıştır.
Ölçümler, band genişliği 20 Hz.-20 kHz ve prob ucu çıkış gücü 1 mW olan bir Iaser Doppler flowme-ter cihazı (Periflux 4001 Masflowme-ter, Perimed AB, Swe-den) ile yapılmıştır. 90° açılı, ucunda stoper bulunan özel bir dental prob kullanılmıştır.
Lazer Doppler probunun ucunu sabitlemek ama-cıyla, ölçü kaşığı kullanılarak, silikon esaslı(Trecosil RTV 6135 G, Treco) ölçü maddesi ile alınmıştır.Öl-çünün, posterior bölgede, en az 1. molar dişlerin me-sialine kadar uzanmasına dikkat edilmiştir.
Elde edilen ölçüler üzerinde, üst santral dişlerin kronlarının servikal 1/3 bölgesinin vestibülünde ve dişeti marjinin yaklaşık 3 mm apikalinde sağ ve sol taraflarda, prob ucunun sıkı şekilde oturabildiği de-likler açılmıştır.
Enjeksiyon yapılmadan Önce, sağ ve sol tarafta-ki diş ve dişeti değerleri ölçülmüştür.
Enjeksiyon sağ üst santral dişin apikal hizasında, submukozal bölgeye 0.5 cc solüsyon ile yapılmıştır. Enjeksiyonu takibeni., 5., 10., 15., 20. ve 30. dakika-larda ölçümler yapılmıştır.
Yapılan ölçümün verileri, Laser Doppler cihazına bağlı olan bilgisayar ekranında anında görüntülen-miştir. Ölçüm sırasında elde edilen sinyalin kalp atış traselerini gösterdiğinden emin olunmuş ve her böl-gede yaklaşık 10 sn’lik kayıtlar alınmıştır. Bu
kayıt-lardaki Perfüzyon değerinin (PU) ortalamaları, kul-landığımız Laser Doppler cihazı için özel olarak ge-liştirilmiş olan bir yazılım (Presoft, versiyon 5.1, Gastrosoft Inc.) aracılığıyla hesaplanmıştır.
Gruplardaki bireylerin yaş ortalamalarının ista-tistiksel olarak önemini değerlendirmek amacıyla Kruskal-Wallis varyans analizi kullanılmıştır.
Enjeksiyon öncesi, diş ve dişetinden yapılan, sağ ve sol ölçüm değerleri Wilcoxon eşleştirilmiş iki ör-nek testi ile değerlendirilmiştir.
Ölçüm yapılan her iki grubun kendi içlerindeki değişimlerin önemliliğini değerlendirmek amacıyla tekrarlı ölçümlerde varyans analizi yöntemi kullanıl-mıştır.
Daha sonra anlamlı değişim gösteren gruplarda da Tukey testi ile hangi dakikalar arasındaki farklılı-ğın önemli olduğu saptanmıştır.
BULGULAR
Gruplar yaş ortalamaları yönünden karşılaştırıl-dığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur(p>0,()5) (Tablo 1).
Grup1 Grup 2
X± Sx
16.28+0.18 17.16+0.40Tablol. Grupların yaş ortalamaları
Enjeksiyon Öncesi, diş ve dişetinden yapılan, sağ ve sol ölçüm değerleri Wilcoxon eşleştirilmesi iki örnek testi ile değerlendirilmiştir. Sonuçta, enjeksi-yon öncesi sağ ve sol taraftan yapılan ölçümler ara-sındaki farklılık istatistiksel olarak önemsiz bulun-muştur(p>0.05).
Grup 1 'de (Ultracain® DS) sağ diş kan akımı öl-çüm değerleri karşılaştırıldığında, değişim istatistik-sel olarak önemli bulunmuştur(p<0.05).
Daha sonra ölçüm değerleri birbirleri ile karşı-laştırıldığında, enjeksiyon yapılmadan önceki değer-le, enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. dakika-larda yapılan ölçüm değerleri arasındaki değişim is-tatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). 1. dakika ile 20. dakika kan akımı ölçüm değerleri ara-sındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatis-tiksel olarak önemsiz bulunmuştur(p>0.05) (Tablo 2)
Grup 2'de (Ultracain® DS Forte) sağ diş kan akımı ölçüm değerleri karşılaştırıldığında, değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05).
Daha sonra bu gruptaki değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında, enjeksiyon yapılmadan önceki değer ile enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. da-kikalar arasındaki farklılık istatistiksel olarak
önem-CİLT: 1, SAYI : 1 Grup1 X ± S x Grup 2 X ± S x Önce 10.28+1.32 9.55±0.57 1 dakika sonra 7.95±1.5 8.08±0.92 5 dakika sonra 6.6±1.23 6.03±1.12 10 dakika sonra 6.76+1.49 4.92+0.62 15 dakika sonra 6.3+1.3 5.51±0.82
20 dakika sonra 5,65+1.01 6.26±Î.O9 30 dakika sonra 6,82±1.41 6.61+1.14
F=11.99 P<0.05
F=9.16 P<0.05
Tablo 2. Sağ diş kan akımı ölçüm değerleri
li bulunmuştur (p<0.05). Enjeksiyon sonrası I. daki-ka ile 10. ve 15. dakidaki-ka arasındaki farklılık istatis-tiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur (p>0.05)
Grup 1’de (Ultracain® DS) sağ dişeti kan akımı ölçüm değerlen karşılaştırıldığında, ölçüm değerle-rindeki değişim istatistiksel olarak önemli bulun-muştur (p<0.05).
Daha sonra ölçüm değerleri ikişerli olarak birbir-leri ile karşılaştırıldığında enjeksiyon yapılmadan öncesi değerle, enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda yapılan ölçüm değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatis-tiksel olarak önemsiz bulunmuştur(p>0.05)(Tablo3)
Grup 2’de sağ dişeti kan akımı ölçüm değerleri karşılaştırıldığında,ölçüm değerlerindeki değişim is-tatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0,05)
Daha sonra bu gruptaki değerler ikişerli olarak birbirleri ile karşılaştırıldığında, enjeksiyon yapıl-madan önceki değer ile enjeksiyon sonrası 1., 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalar arasındaki farklılık istatis-tiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0,05).
Enjeksiyon sonrası 1. dakika ile 10. ve 15. dakika arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulun-muştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur (p>0.05)(Tablo3).
Sol diş ve dişeti kan akımı ölçüm değerlerindeki değişim her iki grupta da istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur (Tablo4-5).
Elde edilen verilere göre, kan akımındaki azalma miktarı yüzde olarak ifade edilmiş ve bu değerlere
Grup 1 X ± S x Grup 2 X ± S x Önce 13.96±2.18 16.9±2.14 1 dakika sonra 10.86+1.10 11.81±1.45 5 dakika sonra 9.42±0.93 10.46±0.82 10 dakika sonra 9.74±1.06 9,35±1.04 15 dakika sonra 9.49±1.38 9.84±1.46 20 dakika sonra 9±1.04 9.4±1.10 30 dakika sonra 9.73±0.39 9.49+1.40 F=3.41 P<0.05 F=7.11 P0.05
Tablo 3. Sağ dişeti kan akımı ölçüm değerleri Grup 1 X ± S x Grup 2 X + S x Önce 10.16±l.24 9.29±1.21 1 dakika sonra 9.16±1.73 6.72±1.29 5 dakika sonra 7.69±1.2 7.47±1.24 10 dakika sonra 8.75+1.44 6.57±0.68 15 dakika sonra 8 67±1 31 7.02±0.95 20 dakika sonra 8.35±1,52 7.51±1.34 30 dakika sonra 9.83+1.57 6.9±1 32 F=1.48 p>0.05 F=1.3 p>0.05
Tablo 4. Sol diş kan akımı ölçüm değerleri
Grupl X± S x Grup 2 X ±S x Önce 13.58±2,74 17.95±3.53 1 dakika sonra 14.37ݱ2.5 14.93±2.83 5 dakika sonra 13.95±2.33 13.32±2.67 10 dakika sonra 14.6l±1.98 12.7±l.72 15 dakika sonra 13,26±2.1 13.73±l.66 20 dakika sonra 14.08±2.16 13.98±12.46 30 dakika sonra 14,57±2.43 14.36±2.99 F=0.13 p>0.05 F=1.47 p>0.05 Tablo 5. Sol dişeti kan akımı ölçüm değerleri 2\
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ
göre grafik çizilmiştir.
1. Grupta (Ultracain® DS) anlamlı değişim gös teren sağ diş ve sağ dişeti değerleri incelenmiştir. Buna göre sağ diş pulpal kan akımı ölçüm değerle- rindeki maksimum azalma, %46 ile 20. dakikada meydana gelmiştir. Sağ dişeti kan akımı ölçüm de- ğerlerindeki maksimum azalma ise % 30 ile yine 20. dakikada meydana gelmiştir (Grafik 1).
2. Grupta (Ultracain® DS Forte) anlamlı deği- şim gösteren sağ diş ve dişeti değerleri incelenmiş tir. Buna göre sağ diş pulpal kan akımı ölçüm
1 D a 1 D a 5 D a 1 0 D a 1 5 D a 2 0 D a 3 0 D a önce
Grafik 1. %4 artikain + 6 µg/ml adrenalin içeren Ultracain® DS
grubundan elde verilerdeki değişimin % olarak ifadesi
1 D a 1 D a 5 D a 1 0 D a 1 5 D a 2 0 D a 3 0 D a önce
Grafik 2. %4 artikain + 12 µg/ml adrenalin içeren Ultracain® DS Forte dan
elde edilen verilerdeki değişimin % olarak ifadesi.
lerindeki maksimum azalma, %48 ile 10. dakikada meydana gelmiştir. Sağ dişeti kan akımı ölçüm de-ğerlerindeki maksimum azalma ise %42 ile 10. daki-kada meydana gelmiştir. Bununla beraber 15., 20. ve 30. dakikalarda azalma oranlan sırasıyla % 40, %42, %41 olarak ölçülmüştür (Grafik 2).
TARTIŞMA
Olgart ve Gazelius'un8 1977'de µg/ml adrenalin içeren 20 mg/ml lidokainin diş pulpasının kanlan-ması ve duyu siniri aktivitesi üzerine etkilerini ince-ledikleri bir çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre, adrenalin+ lidokain birkaç dakika içinde kanlanmayı ve ardından duyu siniri aktivitesi-ni belirgin olarak azaltmıştır.
Boutault ve arkadaşlarının9 1989 yılında dişeti kan akımı ölçümünde LDF'yi kullanmışlar ve
gingi-val kan akımının değerlendirilmesinde çok İyi bir araç olduğu görüşüne varmışlardır.
Pitt Ford ve arkadaşlarının10 1993 yılında yayın-lanan bir çalışmasına göre, 1/80,000'lik adrenalin İçeren %2 lignokain solüsyonunun pulpal kan akı-mını %3 1 oranında azalttığı ve bu azalmanın toplam 68.5 dakika sürdüğünü belirtmişlerdir. Ayrıca anes-tezi süresi adrenalinsiz solüsyonda 25.1 dakika olur-ken, adrenalin uygulandığında bu süre 100 dakikaya çıkmıştır.
Musselwhite ve arkadaşları11 1997 yılında yap-tıkları bir çalışmada, infiltrasyon anestezisinde kul-lanılan epinefrinin, pulpal kan akımında meydana getirdiği değişimlerin LDF ile ölçülebildiğini ifade etmişlerdir. Ayrıca atım hacminin ve ortalama akı-nım, nabız atışı ile senkron bir şekilde etkilendiğini belirtmişlerdir.
Ahn ve arkadaşları12 1998 yılında yaptıkları ça-lışmada, 1/100,000 epinefrin içeren %2 lidokainin pulpal ve gingival kan akımını belirgin olarak azalt-tığını bildirmişlerdir. Ayrıca pulpal kan akımındaki azalmanın, gingival kan akımındaki azalmadan daha fazla olduğu da ifade edilmiştir.
Çalışmamızda, Ahn ve arkadaşlarının12 ve Mus-selwhite ve arkadaşlarının" önerdiği silikon ölçü materyalinden elde edilen stabilizatörü kullanmamı-za rağmen, mukokullanmamı-zanın gömülebilirliğini elimine et-mek ve ölçümlerin daha sağlıklı yapılmasını sağla-mak amacıyla, Boutault ve arkadaşlarının kullandığı inter oklüzal splint'in kullanılmasının daha uygun olabileceğini düşünmekteyiz.
Bizim çalışmamızda, diğer çalışmalarda olduğu gibi, lokal anestezik maddelerin pulpal ve gingival kan akımını azalttığı, ancak bu sürenin 1/100,000'lik epinefrin içeren solüsyonun, enjek-siyon yapıldığı andan itibaren kanlanmayı azalttığı, ancak bunun 10. dakikada maksimuma ulaştığı, 1/200,000 epinefrin içeren solüsyonun ise 20. dakikada maksimuma ulaştığı görülmüştür. Ayrıca Ultracain DS'in, Ultracain DS Forte'taki gibi bir pik yapmadığı dikkati çekmiştir.
Sonuç olarak uyguladığımız lokal anestezi tek-niğinde, Ultracain DS ve Ultracain DS Forte ile en-jeksiyon yapılan taraftaki, diş pulpası ve dişetinde kanlanma istatistiksel olarak anlamlı şekilde azal-mıştır. Komşu diş pulpası ve dişetinin kanlanmasın-daki azalma istatistiksel olarak önemsizdir.
22 DİŞ SOL DIŞ SAĞ DİŞETİ SOL DİŞETİ SAĞ DİŞ SOL DIŞ SAĞ DİŞETİ SOL DİŞETİ SAĞ
Cilt:1, SAYI : 1
KAYNAKLAR
1. Adnan RJ.: Selected Papers on Laser Doppler Velocimetry. II. Series. SPIE Optical Engineering Press, 1993.
2. ErdemM.: Klinik Tanıda LazerDoppler Flowmetry Metodundan Yarar-lanılması. Doktora Tezi.a, Ankara, 1997.
3. Users's manual. Stocholm: Perimed, 1991. 4. Periflux Systems. System 4000, Perimed.
5. Öberg P.A.: Laser-Doppler Flowmetry. Critical Reviews in Biomedical Engineering.18(2): 125-163, 1990.
6. Vongsavan N., Matthews B.: Experimenis on Exiracted Teeth in to the validity of Using Laser Doppler Techniques For Recording Pıılpal Blood Flow. Archs. Oral Biol. 38(5): 431-439, 1993.
7. Matthevvs B., Vongsavan N.: Advantages and limitations of laser Doppler Flow meters. Int. Endod J. 26(1): 9-10,1993.
8. Olgart L., Gazelius B.: Effects of adrenaline and felypressin (Octapressin) on blood flow and sensory nerve activity in the tooth. Açta Odont. Scand. 35: 69- 75. 1977.
9. Boutault F., Cadenal H.. Hibert P.J.: Evaluation of Gingival Microcir- ulation by a Laser-Doppler Flowmeter J. Cramo-Max. -Fac. Surg. 17: 105-109. 989.
10. Pitt Ford T.R., Seare M.A., McDonald F.: Action of adrenaline on the ef- fect of dental local anaeshetic solutions. Endod Dent Traumatol, 9: 31-35, 1993.
11. Musselwhite J.M., Klitzman B., Maixner W.. Burkes E.J.: Laser Doppler Flowmetry: A clinical test of pulpal vitality Oral Surgery. Oral Medicine, Oral Pat- hology, Oral Radiology, Endodontics. 84: 411-419, 1997.
12. Ahn J., Pogrel M.A.P.: The effects of 2% lidocaine with 1:100,000 Epinephrine on pulpal and gingival blood flow. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology, Endodontics. 85: 197-202. 1998.
YAZIŞMA ADRESİ
YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ A.D.Ç.H. ve Cerrahisi Anabilim Dalı Kampüs - SİVAS
