Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008
160
Olgu Sunumu / Case Reports
HIV Negatif Genç Eriflkin Hastada Kandidal
Özefajit Olgusu Nedeni ile Literatürün
Gözden Geçirilmesi
Özgür Tanr›verdiAdnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dal›, Ayd›n
ÖZET
HIV negatif genç eriflkin hastada kandidal özefajit olgusu nedeni ile literatürün gözden geçirilmesi
S›kl›kla HIV seropozitif hastalarda görülen candidal özefajit HIV seronegatif hastalarda farkl› etyolojik nedenlere ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. Bu olgu ile sa¤l›kl› genç bir erkekte kandidal özefajit tan›s› ve etyolojik faktörlerin araflt›r›lmas› literatür bilgileri kullan›larak sunulmak istenmifltir. HIV seronegatif olguda a¤›r emosyonel stres ve depresyonun da ba¤›fl›kl›k sistemi üzerine olumsuz etki ile özofageal candidiasis etyolojisinde yer alabilece¤i tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Kandidal özefajit, immunsupresyon, depresyon
ABSTRACT
Review of the literature for a case with candidal esophagitis at HIV negative young adult patient
Candidal esophagitis, frequently seen in HIV seropositive patients, may develop in HIV seronegative patients due to various etiologic reasons. In this case, investigation of esophagitis diagnosis and the etiologic factors were aimed to be presented by using literature data. The potential contribution of severe emotional stress and depression to the etiology of esophageal candidiasis in a HIV seronegative case via the negative impact on the immunologic system was discussed.
Key words: Candidal esophagitis, immune suppression, depression Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:160-162
G‹R‹fi
K
andidal özefajit oldukça nadir görülen bir durum ol-mas›na ra¤men özellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lan-m›fl olan flah›slarda giderek artan bir s›kl›¤a sahiptir (1-3). Bu nedenle, özofageal kandidiazis için immünitesi bozul-mufl hastalarda en s›k karfl›lafl›lan f›rsatç› infeksiyonlar-dan birisidir, demek do¤ru olacakt›r (1). Kandida cinsleri-nin ço¤u, sa¤l›kl› eriflkinlerin yaklafl›k %20’sinde özefa-gusta kolonize olan gastrointestinal sistemin floras›na ait mikroorganizmalard›r (1-4). Özefajite neden olan candida türleri ise daha virulan ve f›rsatç› organizmalard›r fakat s›kl›kla kolonizasyon ile infeksiyonu ay›rt etmek zordur. Bu nedenle candida ve di¤er mantar türlerinin kültürde üretilmesi rutin birer tan› yöntemi de¤ildir (3). Ba¤›fl›kl›k sistemini etkileyen birçok faktör kandidal özefajitinet-yolojisinde önemli yer almaktad›r (1,2). Bu durumlar›n en s›k olan› halen AIDS olarak bildirilmekle birlikte HIV sero-negatiflerde de s›kl›¤› giderek artmaktad›r (1,2). HIV ne-gatif hastalarda kronik infeksiyonlar, a¤›r seyreden akut sistemik infeksiyonlar, kanser ve özefagus mukozas›n›n lokal olarak etkilendi¤i akalazya, motilite bozukluklar› gi-bi hastal›klar ile baz› antigi-biyotikler ve inhale steroidler mantar infeksiyonlar›n› kolaylaflt›ran nedenlerdir (2).
Bu olgu kandida özefajiti saptanan genç bir erkekte literatür bilgileri kullan›larak etyolojik faktörlerin gözden geçirilmesi amac›yla sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
‹ki gündür giderek fliddetlenen ve aniden geliflen ret-rosternal yanma flikayeti ile poliklini¤imize baflvuran 27 yafl›ndaki erkek hastan›n ailesinde erken aterosklerotik hastal›k öyküsü haricinde özellik yoktu. Özgeçmiflinde herhangi bir hastal›k, t›bbi ilaç, sigara ve yabanc› madde kullan›m› saptanmad›. Kan bas›nc› 110/70 mmHg, nab›z 98 idi ve fizik muayenede patolojik özellik yoktu, vücut ›s›s› normaldi. Elektrokardiyografik incelemesi normal
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Özgür Tanr›verdi
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dal›, Ayd›n Telefon / Phone: +90-532-391-7928
Elektronik posta adresi / E-mail address: info@anamnez.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 2 Aral›k 2007 / December 2, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 26 Ocak 2008 / January 26, 2008
Ö. Tanr›verdi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008 161
olan ve akci¤er grafisinde patoloji saptanmayan hasta-n›n tam kan say›m› (TKS), eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) ve kardiyak enzimleri (kreatin fosfokinaz- MB, tro-ponin T, trotro-ponin I) normaldi. Hasta atipik gö¤üs a¤r›s› olarak kabul edilerek ekokardiyografik inceleme için kardiyoloji birimine yönlendirildi. Hasta bir gün sonra mevcut yak›nmalar›na disfaji ve odinofajinin eklenmesi nedeni ile yeniden poliklinikte görüldü ve fizik muaye-nesinde özellik saptanmad›. Sistemik sorgulamada özel-likle kat› g›dalara karfl› disfaji haricinde baflka bir özellik yoktu. Endoskopik incelemede özefagus mukozas›n›n %50’sinden fazla alanda yer yer beyaz, mukozadan ka-bar›k çok say›da plak tarz›nda lezyon görüldü. Hastan›n iste¤i üzerine tan›mlanan lezyonlardan histopatolojik in-celeme için numune al›namad›. Endoskopik bulgularla kandidal özefajit tan›s› konulan hastaya flukonazol 200 mg ve nistatin solüsyon (100000Ü/ml, 8 saat ara ile birer ölçek) ile tedavi baflland›. Hastan›n tedavisi 7 gün sürdü-rüldü ve tedavinin beflinci gününden itibaren tüm yak›n-malar› kayboldu. Onuncu gün yap›lan endoskopik ince-lemede herhangi bir patolojik lezyon izlenmedi.
Hastan›n tedavisi sürerken kandidal infeksiyonu için kolaylaflt›r›c› etkenler aç›s›ndan ay›r›c› tan› için rutin ve özellikli tetkikler istendi. Sorgulamas›nda flüpheli cinsel iliflki öyküsünün, t›bbi ilaç ya da yabanc› madde kullan›-m›n›n olmad›¤› belirlendi. A¤›z ve difl muayenesinde pa-toloji yoktu. HIV için serolojik testi negatif saptanan has-tada tekrarlanan TKS, ESH, C-reaktif protein ile elektrolit-ler, hepatik, renal, tiroid fonksiyon testleri normaldi. He-patit B, heHe-patit C, Brucella, Salmonella, Enfeksiyöz Mono-nükleoz, Herpes Simpleks, Sitomegalovirüs için ELISA ile yap›lan testlerde IgM negatifti. Açl›k kan flekeri normal olan hastan›n oral glukoz tolerans testi ile diyabet ve bo-zulmufl glikoz tolerans› ekarte edildi. Romatolojik sorgu-lamas› normal olan hastan›n anti-nükleer antikor, C3, an-ti-ds DNA ve antikardiyolipin antikor testlerinde anor-mallik yoktu. Gö¤üs ve kar›n tomografisinde patoloji saptanmad›. Tedavinin üçüncü günü flikayetleri gerile-yen hastan›n PPD testi 14 mm idi. ‹mmünglobulin serum düzeyleri normal saptanan hastan›n “flow sitometri” ile lenfosit popülasyonu oranlar›nda patoloji tespit edilme-di.
Son bir ayd›r yorgunluk, uykusuzluk, s›k›nt› hissi ta-n›mlayan hastadan istenilen psikiyatri konsültasyonun-da a¤›r emosyonel stres ve depresyon tan›s› konuldu. Ci-talopram 20 mg/gün bafllanan hastan›n alt› ay ve bir y›l sonra yap›lan muayene ve tetkiklerinde herhangi bir
pa-tolojik bulgu tespit edilmedi. TARTIfiMA
Candida özefajiti birbiri ile iliflkili olan özefageal kolo-nizasyon ve epitelyal bariyerin invazyonunu içeren iki sü-reç ile ortaya ç›kar. Bu iki sürecin birisinde ortaya ç›kan herhangi bir bozukluk kandidal özefajit için risk oluflturur. Kolonizasyon konak defans›n› sa¤lar ve salivasyon, özefa-geal lümen içeri¤inin klirensi, sa¤lam mukozal bariyerin varl›¤› normal bakteriyel ve fungal floran›n süreklili¤i ile iliflkilidir. Kolonizasyonun ortaya ç›kt›¤› hastalarda bozul-mufl hücresel immünite epitelyum bariyerinin invazyo-nunu kolaylaflt›r›r ve infeksiyon ortaya ç›kar. ‹mmün sis-temi bozulmufl hastalarda s›k olarak görüldü¤ü bilinen candida özefajiti ba¤›fl›kl› sistemi sa¤lam flah›slarda nadir olarak rapor edilmifltir. Baz› yazarlar candida özefajitinin prevalans›n› %1.2’den daha az olarak bildirmifller ve ço-¤unlukla disfaji, odinofaji ve gö¤üs a¤r›s› s›k olmak üzere semptomatik oldu¤unu belirtmifllerdir (1-3,5).
Kandidal özefajit etyolojisinde AIDS haricinde bilinen en s›k nedenler aras›nda kronik düflkünlük yaratan has-tal›klar, genifl spektrumlu antibiyotik, oral ve inhaler ste-roidler, immünsupresif ilaçlar, proton pompa inhibitörle-ri, H2 reseptör blokerlerinin kullan›m›, vagotomi ile iliflki-li hipoklorhidri, gastroözefageal reflü hastal›¤›, peptik ül-ser, özefagus motilite bozukluklar›, oral kavite ve difllerin kötü hijyeni, maligniteler say›labilir. Bununla birlikte kli-nik pratikte her olguda mantar infeksiyonu için haz›rla-y›c› ve kolaylaflt›r›c› faktörün belirlenmesi oldukça zor-dur. HIV negatif olgularda özellikle CMV ve Herpes simp-lex virüs infeksiyonlar›n›n yeri önemlidir (2,3,6).
A¤›r emosyonel stres ve depresyonda baz› hormonal de¤iflikliklerin ve sitokinlerin immün sistem üzerinde olumsuz etkiler oluflturaca¤› varsay›l›r (7). Baz› araflt›rma-c›lar depresyon tan›s› olan hastalarda hücresel immüni-tede bozukluklar›n ortaya ç›kt›¤›n› fakat immün sistemi oluflturan hücrelerde say›sal de¤iflikliklerin s›k olmad›¤›-n› bildirmifllerdir (7). Bu nedenle özellikle depresyon ve anksiyete olmak üzere psikolojik bozukluklarda immün sistemin bozulmas› nedeni ile s›k tekrarlayan infeksiyon-lar›n gözlendi¤i ve baz› hastalarda aç›klanamayan ne-denlerle f›rsatç› infeksiyonlar›n dahi geliflti¤i bildirilmifltir (7). Kandida infeksiyonlar› da bunlar aras›nda yer al›r ve immün sistemi sa¤lam olan eriflkinlerde ortaya ç›kan özefageal candidiasiste depresyon etyolojik nedenler aras›nda say›labilir.
HIV negatif genç eriflkin hastada kandidal özefajit olgusu nedeni ile literatürün gözden geçirilmesi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008
162
Sunulan bu HIV negatif olguda hematolojik, biyokim-yasal, serolojik ve immünolojik göstergeler ile görüntüle-me yöntemleri kullan›larak haz›rlay›c› ve kolaylaflt›r›c› nedenler olan infeksiyonlar, maligniteler, lokal gastro-özefageyal hastal›klar, romatolojik ve hematolojik hasta-l›klar ekarte edilmifltir. Ayr›ca detayl› sorgulamada
anti-biyotik, steroid, H2 reseptör blokeri, PPI gibi ilaçlar›n kul-lan›lmad›¤›, difl hekimi konsültasyonu ile normal a¤›z ve difl hijyeninin oldu¤u kan›s›na var›lm›flt›r. Psikiyatri kon-sültasyonu ile depresyon tan›s› konulmufl ve takibe al›n-m›fl olan bu hastan›n bir y›ll›k izleminde d›fllanal›n-m›fl olan haz›rlay›c› nedenlere iliflkin bir veri elde edilmemifltir.
KAYNAKLAR
1. Scott BB, Jenkins D. Gastro- oesophageal candidiasis. Gut 1982; 23: 137-139.
2. Mimidis K, Papadopoulos V, Margaritis V, et al. Predisposing factors and clinical symptoms in HIV-negative patients with Candida oesophagitis: are they always present? Int J Clin Pract 2005; 59: 210-213.
3. Underwood JA, Williams JW, Keate RF. Clinical findings and risk factors for Candida esophagitis in outpatients. Dis Esophagus 2003; 16: 66- 69.
4. Yakoob J, Jafri W, Abid S, et al. Candida esophagitis: risk factors in non- HIV population in Pakistan. World J Gastroenterol 2003; 9: 2328-2331.
5. Aleman C, Alegre J, Surinach JM, Jufresa J, Falco V, Fernandez de Sevilla T. Esophageal candidiasis in patients without cellular immunity changes. Report of 7 cases, Rev Clin Esp 1996; 196: 375-377.
6. Ortuno Cortes JA, Tovar Martinez A, Ruiz Riquelma J, Garcia Garcia A. Esophageal candidiasis in HIV negative patients. Rev Esp Enferm Dig 1997; 89: 503-510.
7. Pace TW, Mletzko TC, Alagbe O, et al. Increased stress-induced inflammatory responses in male patients with major depression and increased early life stress. Am J Psychiatry 2006; 163: 1630-1633.
